Diagnostyka zaburzeń funkcji poznawczych i zaburzeń mowy
Funkcje poznawcze:
pamięć i uczenie się
procesy uwagi
myślenie abstrakcyjne
funkcje językowe
analiza wzrokowo – przestrzenna
gnozja i praksja
funkcje wykonawcze
Pamięć – zdolność do przechowywania i odtwarzania przeszłych doświadczeń, właściwość układu nerwowego warunkująca uczenie się.
Podstawowe procesy pamięciowe:
zapamiętywanie (rejestrowanie/kodowanie) – powstawanie śladu pamięciowego
pamiętanie (magazynowanie) – przechowywanie śladu pamięciowego
przypominanie (odtwarzanie) – odtwarzanie zakodowanego śladu pamięciowego
Etapy konsolidacji pamięci:
pamięć świeża
- sensoryczna (ultrakrótkotrwała) – wstępny etap procesu przetwarzania i bardzo krótki czas przechowywania informacji
- operacyjna (krótkotrwała) – czas przechowywanie informacji do kilkudziesięciu sekund, informacje przechowywane są z użyciem kodu słuchowego, wzrokowego itd.
pamięć długotrwała
- obejmuje informacje przyjmowane z zamiarem ich zapamiętania lub na skutek wielokrotnego powtarzania oraz czynności rutynowe, czas i pojemność przechowywania informacji jest nieograniczona
- z punktu widzenia treści informacji dzieli się na epizodyczną i semantyczną
Pamięć długotrwała epizodyczna:
obejmuje rejestr wydarzeń, które zdarzyły się w określonym miejscu i czasie
lokalizacja: części przyśrodkowe płatów skroniowych, głównie struktury formacji hipokampa (hipokamp, ciało migdałowate, kora śródwęchowa i około węchowa, zakręt parahipokampalny)
struktury lewego hipokampa: przyswajanie informacji słownych
struktury prawego hipokampa: przyswajanie informacji niewerbalnych (np. twarze, melodie, topografia, relacje przestrzenne)
Pamięć długotrwała semantyczna (skojarzeniowa):
nadrzędna, najbardziej złożona zdolność poznawcza
dotyczy ogólnej wiedzy o świecie i języku
łączy w grupy informacje o podobnym charakterze
lokalizacja:
przechowywanie – części przednio – boczne płatów skroniowych L > P
odtwarzanie – części dolne i tylno – boczne płatów czołowych oraz tylna część płata skroniowego lewej półkuli
Pamięć operacyjna a funkcje wykonawcze
Pamięć operacyjna:
Utrzymywanie operacji o pamięci krótkotrwałej i manipulowanie nimi
Podstawa funkcji wykonawczych
Funkcje wykonawcze:
Świadoma kontrola sytuacji i własnego zachowania
Integracja złożonych czynności poznawczych
Planowanie
Rozwiązywanie złożonych problemów
Plastyczność zachowania
Zaburzenia pamięci o nagłym początku (1)
Pacjentka 64 letnia, przywieziona na IP przez męża. Przed około 8 h w trakcie jazdy samochodem do domu w górach wystąpiły zaburzenia pamięci i zachowania. Pacjentka nie widziała dokąd jedzie, powtarzała te same pytania, zdziwienie budziły odpowiedzi męża, których nie zapamiętywała >Nie pamięta dokładnie co robiła i jak trafiła do szpitala. Podobne zdarzenie miało miejsce przed ok 2 laty, ustąpiło samoistnie po kliku godzinach . W wywiadzie npl jajnika (1998r).
Dynamika zmian
Zaburzenia pamięci wycofały się całkowicie
w ciągu pierwszej doby hospitalizacji
Przejściowa globalna amnezja TGA
-krótkotrwałe zaburzenie, o nagłym i niemożliwym do przewidzenia początku
-luka pamięciowa o obrazie amnezji wstecznej (dotyczy okresu czasu od kilku dni do kilku lat) i następczej (obejmuje przedział czasu od kilku do kilkunastu godzin, zwykle od 4 do 8)
-znaczna dezorientacja co do czasu (ponad 90% chorych) i miejsca (około 50% pacjentów)
-powtarzanie tych samych pytań (zwykle 1 lub kilku), głównie celem zorientowania się w sytuacji
-zachowana orientacja autopsychiczna, zdolność rozpoznawania innych osób, liczenia, wykonywania złożonych poleceń
-zaburzenia pamięci mają niespecyficzny charakter
-nie obserwuje się współtowarzyszących objawów neurologicznych
-najczęściej występuje w 7 dekadzie życia
-u 10-20% pacjentów po przebytym epizodzie TGA wystąpi kolejny epizod
Główne kryteria rozpoznania
-Obecność świadka napadu
-Niepamięć wsteczna
-Brak zaburzeń świadomości, dobra orientacja chorego co do własnej osoby
-Ograniczenie zaburzeń poznawczych do samej pamięci
-Brak objawów ogniskowych
-Nieobecność padaczki
-Ustępowanie objawów w ciągu 24 h
-Wykluczenie urazu głowy lub szyi
Możliwa etiologia
-Naczyniowa
-Padaczkowa
-Migrenowa
-Psychogenna
Zaburzenia pamięci o nagłym początku 2
Pacjent 73-letni, przywieziony na IP przez Zespół Pogotowia Ratunkowego, z powodu utrzymujących się od chwili obudzenia rano: dezorientacji co do czasu i miejsca, zaburzeń pamięci i kontaktu z otoczeniem. Żona relacjonuje, że pacjent „żyje od rana przeszłością” np. obecnego kota nazywa imieniem kota poprzedniego, jest przekonany, że córka, która zginęła w 1981r. nadal żyje.
W wywiadzie: choroba niedokrwienna mięśnia sercowego, stan po zawale mięśnia sercowego w 2009r., częstoskurcz napadowy nadkomorowy, HA, DM tII, dna moczanowa
Rozpoznanie:
Udar strategiczny
Udar niedokrwienny wzgórza lewego
Otępienie naczyniowe w przebiegu udaru strategiczny:
Rzadka postać otępienia naczyniowego, wynikająca z przebycia pojedynczego udaru, o lokalizacji w jednym z tzw. rejonów strategicznych:
wzgórze (zaburzenia uwagi, motywacji, funkcji wykonawczych, pamięci, spowolnienie, możliwa dyzartria, porażenie połowicze, porażenie spojrzenia ku górze)
jądro ogoniaste
podstawa przodomózgowia
zakręt kątowy
Udary lewostronne – amnezja, udary prawostronne – zaburzenia wzrokowo-przestrzenne
Zaburzenia pamięci o powolnej dynamice:
Badanie I – 2006r.
-Pacjentka z 82-letnia zgłosiła się sama na badanie pamięci
-u 2 sióstr chorej zdiagnozowano chorobę Alzheimera.
-W wywiadzie medycznym: łagodne nadciśnienie tętnicze
-Podaje okresowe trudności w koncentracji, okresowe zapominanie nazwisk znanych osób, okresowe trudności w odtworzeniu szczegółów faktów zaistniałych w przeszłości
-Badana mieszka sama i prowadzi samodzielnie swój dom
-MMSE - 28 punktów, CDT - 10 punktów, BVRT (1,-1) – w normie, AVLT – zmniejszona liczba zapamiętywanych w poszczególnych próbach i sumarycznie słów (odchylenia od norm w granicach 1 do 1.5 SD)
Agnozja
Definicja: Zaburzenie rozpoznawania za pomocą poszczególnych zmysłów (wzroku, słuchu, dotyku) znanych zjawisk, przedmiotów, osób, znaków itp.
Agnozja jest związana z zaburzeniem korowych procesów asocjacyjnych, a nie z deficytem spostrzegania.
Agnozja wzrokowa
Niemożność rozpoznawania za pomocą wzroku znanych zjawisk, przedmiotów lub osób mimo braku upośledzenia analizatora wzrokowego.
Lokalizacja:
Uszkodzenie wzrokowego obszaru kojarzeniowego w płacie potylicznym.
Agnozja słuchowa
Niemożność rozpoznawania za pomocą słuchu języka mówionego oraz dźwięków niewerbalnych i innych zjawisk akustycznych.
Lokalizacja:
Uszkodzenie kory kojarzeniowej płata skroniowego dominującej półkuli mózgu.
Agnozja czuciowa
Nieprawidłowość w odbiorze i analizie doznań czuciowych poszczególnych elementów ciała.
Zaburzenia rozpoznawania
-Schematu własnego ciała (autotopagnozja) płat ciemieniowy półkuli dominującej
-Przedmiotów (astereognozja)
płat ciemieniowy przeciwstronnie do objawów
-Zaniedbywanie (anozognozja)
płat ciemieniowy półkuli niedominującej
Pomijanie/zaniedbywanie stronne
-Zagubienie w przestrzeni”, która ma mniej lewej strony.
-Trudności w reagowaniu na bodźce:
- znaczące,
- przeciwstronne do lokalizacji uszkodzenia mózgowego / półkula prawa.
Zaburzenie poznawcze:
- wiązane z zaburzeniem uwagi.
Wymaga różnicowania z deficytami sensoryczno-motorycznymi, typu: niedowidzenie, niedowład,
- często współistnieją.
APRAKSJA
Definicja: Zaburzenia wykonywania celowych czynności lub ruchów według wyuczonego i utrwalonego w sieci neuronalnej planu, mimo iż chory rozumie polecenie i nie stwierdza się u niego niedowładów, zaburzeń uwagi, czucia lub rozumienia.
Lokalizacja: uszkodzenie kory kojarzeniowej – w okolicy czołowej przedruchowej oraz styku skroniowo-ciemieniowo-potylicznego.
Apraksja dynamiczna ruchowa
Niemożność naśladowania prostych czynności ruchowych.
-całkowita lub częściowa utrata wzorców pamięciowych danego ruchu
-plan ruchu jest zachowany
-cel zrozumiały
-ruchy są niezgrabne, nieskuteczne
-okolica przedruchowa lewego płata czołowego
Apraksja ideacyjna wyobrażeniowa
Utrata zdolności wyobrażania i planowania określonej złożonej czynności ruchowej.
-utrata planu złożonego aktu ruchowego
-poszczególne elementy ruchu są wykonywane prawidłowo
-powiązanie czynności w całość ulega zaburzeniu lub staje się niemożliwe
-uszkodzenie rozlane płata ciemieniowego półkuli dominującej
Apraksja ideomotoryczna wyobrażeniowo-ruchowa
Niemożność wykonania określonej czynności ruchowej na polecenie słowne i/lub naśladowanie demonstrowanych ruchów mimo zrozumienia polecenia i braku niedowładów.
-zachowana łatwość wykonywania ruchów spontanicznych
-uszkodzenie tylnej części płata ciemieniowego półkuli dominującej Apraksja konstrukcyjna???
ZABURZENIA MOWY
Rodzaje zaburzeń mowy
Afazja
Dysfonia jądra pnia
-Dyzartria
Mięśnie fonacyjne i artykulacyjne
Dysatria
Definicja:
Zaburzenie mowy wynikające z uszkodzenia aparatu wykonawczego mowy objawiające się upośledzeniem artykulacji dźwięków.(zakłócenia w napięciu mięśni biorących udział w akcie mowy, co powoduje zaburzenia kontroli i koordynacji czynności mięśni)
-zachowana zdolność rozumienia mowy
-prawidłowy dobór słów
-kłopoty z wypowiadaniem słów
A n a r t r i a - brak rozwoju mowy lub utrata mowy na skutek uszkodzenia układu pozapiramidowego, ośrodków pnia mózgu i dróg nerwowych unerwiających narządy mowy
Typy dyzartrii:
-Dyzartria spastyczna, piramidowa
-Występuje zwiększone napięcie mięśni aparatu mowy o charakterze spastycznym, kurczowym (scyzorykowym), które maleje przy powtarzaniu ruchów.
-Mówienie jest wolne i niepłynne, a wymowa wielu głosek zniekształcona.
-Występują: zmiany w tempie i melodii mówienia, zaburzenia oddechu, trudności w wytwarzaniu głosu.
-Dyzartria pozapiramidowa (podkorowa)
- hipertoniczną - wymowa jest usztywniona; pacjent mówi wolno i niewyraźnie, często nie kończy zdania i ma skłonność do mamrotania (objawy typowe dla choroby Parkinsona);
- hiperkinetyczną - ruchy narządów mowy są niezorganizowane i mało precyzyjne, a artykulacja niedokładna; mówienie jest powolne. Objawy te występują u osób dotkniętych atetozą, polegającą na nieregularnych zmianach napięcia mięśniowego.
-Dyzartria móżdżkowa (ataktyczna):
Charakteryzuje ją:
obniżone napięcie mięśniowe,
mowa skandowana - na skutek zaburzeń w koordynacji ruchów artykulacyjnych,
nierówne tempo mowy (najczęściej zwolnione),
niemożność zwolnienia przyspieszonych ruchów artykulacyjnych i niemożność szybkiej zmiany położenia języka.
Dysfonia
Definicja:Zaburzenie mowy obejmujące uszkodzenie aparatu wytwarzania mowy tj. strun głosowych
Przyczyny:
zapalenie strun głosowych
porażenie nerwu krtaniowego wstecznego
niedowład mm. oddechowych
Afonia (bezgłos) – całkowite zniesienie fonacji z zachowaniem artykulacji dźwięków (chory mówi szeptem).
Dysprozodia Definicja: Zaburzenia rytmu i barwy mowy, jej emocjonalnego zabarwienia, obejmujące ekspresję i modulację głosu. Występuje np. w zespołach parkinsonowskich, depresji.
AFAZJA
DEFINICJA: zaburenia rozumienia mowy,myślenia i znajdowania właściwych słów, związane z uszkodzenim różnych elementów korowego obszaru mowy.
AFAZJE POUDAROWE:
zaburzenia mowy, rozumienie, formułowanie wypowiedzi,
chory wcześniej opanował czynności mowy,
współistnieją z zaburzeniem innych funkcji językowych: cytania, pisania,
często objaw nacyniowego uszkodzenia mózgu.
NA MÓZGOWY OBSZAR MOWY SKŁADAJĄ SIĘ:
części tylne zakrętu czołowego środkowego i dolnego,
część dolna zakrętu przedśrodkowego,
części środkowe i tylne zakrętu skroniowego środkowego i górnego,
zakręt kątowy,
styk skroniowo-ciemieniowo-potyliczny,
przylegające do szczeliny Sylwiusza części płata ciemieniowego.
Okolica Broca: tylna, dolna część płata czołowego.
PAUL BROCA(1824-1880)
Zachowane rozumienie mowy na poziomie podstawowym; afazja Broca ruchowa, ekspresyjna, kodująca.
Zaburzenia płynności mowy, formułowanie wypowiedzi zwidocznym wysiłkiem.
Ośrodek Wernickiego: tylna, górna część płata skroniowego.
CARL WERNICKE (1848-1905)
Zaburzenie rozumienia mowy (innych, własnej).
Mowa płynna, wypowiedzi formułowane bez wysiłku, wielomówność.
Mowa znaczeniowo beztreściowa. Afazja Wernickiego, czuciowa, odbiorcza, dekodująca.
Afazja Brocka
Definicja: Afazja ruchowa – utrata zdolności mówienia i powtarzania usłyszanych słów z zachowaną zdolnością rozumienia mowy. Mowa spontaniczna jest niepłynna, zaburzone jest czytanie i pisanie.
Lokalizacja uszkodzenia:
Tylna część zakrętu czołowego dolnego półkuli dominującej
Afazja Wernickiego
Definicja: Afazja czuciowa objawiająca się trudnością w rozumieniu mowy oraz zaburzeniami wypowiadania się i utratą zdolności powtarzania słów. Mowa jest płynna z licznymi parafazjami, neologizmami. Mowa niezrozumiała dla słuchacza i chorego.
Lokalizacja uszkodzenia:
Zakręt nadbrzeżny płata ciemieniowego oraz tylne części zakrętów górnego i środkowego płata skroniowego.
Afazja przewodzeniowa
Zachowane rozumienie mowy i mowa spontaniczna
Utrata zdolności powtarzania usłyszanych słów
Uszkodzenie pęczka łukowatego
Afazja transkortykalna
Czuciowa - trudność rozumienia mowy, zachowana zdolność powtarzania słów bez ich rozumienia
Ruchowa - zachowana zdolność rozumienia mowy i powtarzania słów, ale zaburzenia w spontanicznym wypowiadaniu zdań
Afazja amnestyczna
Definicja: Zaburzenie mowy objawiające się trudnością w znajdowaniu właściwych słów dla określenia nazw przedmiotów, charakterystycznym objawem jest posługiwanie się opisami.
Lokalizacja uszkodzenia: zakręt kątowy i nadbrzeżny na styku skroniowo-ciemieniowo-potylicznym półkuli dominującej
Mutyzm
Mutyzm funkcjonalny (psychogenny)
zanik mowy niezwiązany z uszkodzeniami funkcji ośrodków mowy i aparatu wykonawczego mowy.
klasyfikowany jako zaburzenie konwersyjne – motoryczne.
występuje najczęściej w psychozach, histerii, śpiączce.
Mutyzm organiczny (akinetyczny)
występuje w obustronnym uszkodzeniu tworu siatkowatego, wzgórza, zakrętu obręczy,
chory jest przytomny, otwiera oczy, fiksuje wzrok, ale nie nawiązuje żadnego kontaktu z otoczeniem, brak reakcji ruchowych