Udar mózgu

Udarem mózgu nazywamy zespół objawów klinicznych, które cechują się nagłym wystąpieniem ogniskowych lub uogólnione zaburzenia czynności mózgu. Utrzymują się, o ile wcześniej nie spowodują zgonu, dłużej niż 24 h i niemających innej przyczyny niż naczyniowa. Udary mózgu stanowią jedną z najczęściej spotykanych chorób układu nerwowego. Udar mózgu stanowi realne zagrożenie życia i wymaga pilnej hospitalizacji. Życie ludzi dotkniętych udarem staje się trudniejsze, bardziej wymagające i sprawia, że potrzebują oni wyciągnięcia pomocnej dłoni. Wszelkie czynności życia codziennego stają się wyzwaniem i to często na zawsze. Ograniczona sprawność fizyczna często jest następstwem obniżonego poczucia własnej wartości. Ważne jest, aby rodzina uczestniczyła w procesie rekonwalescencji, gdyż jej rola jest ogromna i może bardzo przyspieszyć powrót osoby po udarze mózgu do „normalnego” życia.

Szczyt zapadalności przypada wśród pacjentów w wieku powyżej 65 – 70 lat, częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet.

TYPY ORAZ PODZIAŁ UDARÓW

Udar mózgu niedokrwienny (zawał mózgu) – jest to stan ostrej niedomogi krążenia mózgowego spowodowany jest gwałtownym zatrzymanie krwi od mózgu. Może być wynikiem niedrożności tętnicy zaopatrującej lub niewystarczającym przepływem krwi przez dany obszar mózgu. Do zamknięcia tętnicy może doprowadzic zakrzep powstały w miejscu niedrożności lub materiał zatorowy, który przemieścił się do naczynia mózgowego.

W zależności od rozległości zawału mózgu dzielimy go na:

• TACI – zawał w obrębie całego przedniego unaczynienia (tętnicy środkowej i przedniej)

Główne objawy : niedowład lub porażenie połowicze, afazja, agnozja (problemy z rozpoznawaniem), zaburzenia otępienne, zaburzenia czucia

POCI - zawał w obrębie unaczynienia tylnego
Główne objawy : zawroty głowy, nagłe upadki na kolana, zaburzenia chodu, oczopląs, ataksja, drżenie zamiarowe. Kończą się zazwyczaj zgonem z powodu zmian w ośrodku oddechowym lub krążeniowym.

LACI – zawał mózgu zatokowy zlokalizowany w strukturach głębokich półkuli lub pnia Główne objawy : ruchowy niedowład połowiczy, deficyt czuciowy, nieduży deficyt mieszany ruchowo-czuciowy, niedowład spastyczno-ataktyczny, zespół dyzartrii-niezgrabnej ręki.

• PACI – częściowy zawał w obrębie tętnicy środkowej lub przedniej
  Główne objawy to występują dwa z następujących trzech objawów: deficyt ruchowy lub czuciowy, zespół zaniedbywania połowiczego lub problemy z mową, zaburzenia widzenia.

Udar krwotoczny mózgu – Występuje najczęściej między 50 a 70 rokiem życia. Stanowi około 1/5 przypadków wszystkich udarów. Spowodowany jest przedostaniem się krwi poza naczynia mózgowe. W konsekwencji doprowadza do niszczenia tkanki przez wynaczynioną krew. Ogniska krwotoczne tworzą się często we wzgórzu, moście, istocie białej półkul, jądrze podstawy oraz móżdżku.

Przebieg kliniczny udaru krwotocznego

Ostry – jej rokowania są najgorsze, w połowie przypadków kończy się zgonem. Początek nagły bez objawów zwiastujących.

Podostry - Występuje w 30% przypadków, ma nagły początek. Typowe objawy to bóle głowy, wymioty i niedowład.

Przewlekły – ma zdecydowanie łagodniejszy Przebieg niż powyższe postaci zbliżony do udaru niedokrwiennego. Większość osób przeżywa i wraca do normalnych czynności życia codziennego.

Typy

- śródmózgowy

- podpajęczynówkowy

Krwotok podpajęczynówkowy (podpajęczy) - krwotok do przestrzeni płynowych

otaczających mózg. Spowodowany nagłym pęknięciem tętniaka.

Przyczyny :

- naczyniak tętniczo-żylny

- pierwotne krwotoki mózgowe z wtórnym przebiciem do przestrzeni płynowych

- choroby krwi

- guzy mózgu

- ukrwotocznione zawały mózgu

- zakrzepy żył i zatok żylnych mózgu

Czynniki ryzyka udaru mózgu

Duża ilość czynników ryzyka, przyczynia się do przyspieszenia wystąpienia udaru. Spowodowało to, że zaczęto ją klasyfikować na różne sposoby. Jedną z bardziej klarownych klasyfikacji jest podział czynników na modyfikowalne (zależne od nas) i niemodyfikowalne (niezależne od nas).

Modyfikowalne

• Miażdżyca tętnic - może prowadzić do stopniowego zwężania tętnicy szyjnej, aż do całkowitego jej zamknięcia

• Nadciśnienie tętnicze

• choroba niedokrwienna serca

• zatory pochodzące z jam serca (głównie migotanie przedsionków, które powoduje zaburzenie prawidłowej kurczliwości krwi, co sprzyja powstawaniu skrzeplin krwi, które mogą następnie z prądem krwi dotrzeć do mózgu i zablokować przepływ krwi)

• cukrzyca

• nikotynizm- ryzyko udaru niedokrwiennego zależy od liczby wypalanych papierosów i może być nawet 6 razy większe w porównaniu z osobami niepalącymi

• alkoholizm

• otyłość

• nieprawidłowe nawyki żywieniowe

• niska aktywność fizyczna

Niemodyfikowalne

Wiek ( wraz z wiekiem wzrasta ryzyko zgonów)

• płeć męska

• rasa czarna oraz populacja latynoamerykańska

• pozytywny wywiad rodzinny

• status socjoekonomiczny

• czynniki genetyczne

Objawy udaru

Objawy udarowe pojawiają się zazwyczaj nagle i postępują bardzo gwałtownie, zależą też od tego, która tętnica została zamknięta.

• niedowład lub porażenie połowicze

• zaburzenia czucia najczęściej jednej strony ciała

• zaburzenia połykania

• dezorientacja połączona z utratą przytomności

• uczucie osłabienia, czkawka, nudności

• zaburzenia mowy oraz rozumowania słów

• zaburzenia widzenia, a także podwójne widzenie, zaburzenia ruchów gałek ocznych

• zaburzenia chodzenia z utratą równowagi i zawrotami głowy

• silny bólu głowy

• niedowład mięśni twarzy

Objawy udaru zależą od umiejscowienia uszkodzenia w mózgu oraz od jego rozległości. Nigdy nie należy lekceważyć pierwszych objawów gdyż udar mózgu wymaga pilnego leczenia, które powinno być podjęte w ciągu 4,5 godziny od incydentu wtedy rokowanie można zdecydowanie poprawić.

Profilaktyka

Zapadalność na udary mózgu w Polsce kształtuje się na średnim europejskim poziomie, natomiast umieralność należy do jednej z najwyższych i nie wykazuje tendencji spadkowej. Zasadniczą rolę w obniżeniu umieralności uzyskano dzięki efektywnej profilaktyce. Modyfikacja czynników ryzyka choroby nie tylko wpływa na obniżenie zapadalności, ale również ma zasadniczy wpływ na przebieg choroby.

Główne założenia profilaktyki:

• skuteczne obniżenie ciśnienia tętniczego (wartość graniczna 140/90, u osób chorych na cukrzycę 130/80, konieczna jest ścisła kontrola ciśnienia tętniczego)

• leczenie zaburzeń gospodarki węglowodanowej (dieta cukrzycowa, redukcja nadwagi)

• profilaktyka przeciwzakrzepowa u chorych z migotaniem przedsionków, z zaburzeniami układu krzepnięcia z wadami serca

• zmiana stylu życia: regularny wysiłek fizyczny, zaniechanie palenia papierosów unikanie spożywania nadmiernej ilości alkoholu

• zmniejszenie wagi ciała, pożądany BMI 27 kg/m2

• leczenie chirurgiczne zwężenia tętnic szyjnych – w przypadku gdy nie ma żadnych przeciwwskazań a zwężenie wynosi ponad 60%.

Rehabilitacja

Rehabilitacja powinna być kompleksowa i składać się z zespołu interdyscyplinarnego tj. fizjoterapeuty, psychologa, lekarza specjalisty, logopedy, ma to na celu przywrócenie pacjentowi maksymalnej do osiągnięcia sprawności fizycznej i psychicznej. Rehabilitacja po udarze mózgu jest niezbędnym czynnikiem, który wpływa na rokowania pacjenta. Czas odgrywa istotną rolę w procesie usprawniania, im szybciej osoby po przebytym udarze podejmą leczenie tym ich szanse na powrót do zdrowia zwiększają się.

Główne znaczenie ma terapia ułożeniowa. Gdy stan chorego ustabilizuje się, można rozpocząć właściwą rehabilitację, która w pierwszym okresie ma na celu zapobieganie wykształceniu nieprawidłowych wzorców ruchowych spowodowanych nierównomiernym rozkładem napięcia mięśniowego oraz przeciwdziałanie kompensacji zaburzonych ruchów przy pomocy zdrowej strony ciała. Docelowo zmierza się do przywrócenia choremu funkcjonalnej niezależności w domu i otoczeniu. Ważne jest odpowiednie zaplanowanie procesu rehabilitacji, poprzedzone oceną stanu zdrowia i możliwości chorego. 
W pierwszej kolejności wprowadza się ćwiczenia bierne, następnie czynne wspomagane i czynne. Ostatni etap stanowi wprowadzenie ćwiczeń oporowych, jednak można je wykorzystać w terapii dopiero wtedy, gdy pacjent jest w stanie samodzielnie ułożyć i utrzymać kończynę w określonej pozycji. 

Rehabilitacja:

W procesie rehabilitacyjnym wyróżnia się 3 okresy, których czas trwania jest zmienny.

Okres profilaktyki funkcjonalnej, rehabilitacja szpitalna	1 -14 – 21 dni
Okres rehabilitacji funkcjonalnej	Od 2 – 3 tygodni do 12 - 24 miesięcy
Okres adaptacji, rehabilitacji środowiskowej	Od 12 – 24 miesiące do 2 – 5 lat

Podział ze względu na okres udaru

Okres wiotkości	Do 3 tygodni
Okres spastyczności	6-12 miesięcy
Okres względnego wyzdrowienia	Do końca życia

Cele rehabilitacji :

• uzyskanie maksymalnej sprawności ruchowej i samodzielności w czynnościach życia codziennego,

• zapobieganie powikłaniom wynikającym z unieruchomienia chorego,

• zmniejszenie ryzyka wystąpienia w późniejszym okresie powikłań ze strony narządu ruchu, np. przykurczów stawowych,

• zmniejszenie ryzyka pojawienia się patologicznych wzorców ruchowych,

• zapobieganie nadmiernej spastyczności lub wiotkości,

• zapobieganie zaburzeniom ortostatycznym,

• wcześniejszy powrót funkcji psychomotorycznych,

• poprawę samopoczucia chorego, co zmniejsza ryzyko utraty poczucia własnej godności i związanej z tym postawy rezygnacji mającej wpływ na ostateczny efekt rehabilitacji

Główne zasady rehabilitacji po udarze mózgu

Odzyskiwanie sprawności przez osobę z porażeniem połowiczym obejmuje:

− przywracanie funkcji motorycznych,

− umiejętności życia codziennego,

− wykonywanie ruchów dowolnych.

Do funkcji motorycznych należą:

− przewracanie się z pozycji leżącej do siedzącej,

− utrzymanie równowagi podczas siedzenia,

− wstawanie z pozycji siedzącej do stojącej,

− stanie bez trzymanie,

− przejście z łóżka na krzesło,

− samodzielne chodzenie,

− chodzenie po schodach.

Usprawnianie po udarze odbywa się na 3 różne sposoby:

1) przywracanie funkcji;

2) ponowne ukształtowanie funkcji;

3) kompensacja (gdy nie uda się przywrócić funkcji, tworzy się mechanizmy zastępcze)

Etapy programu leczenia:

1.Pozycje ułożeniowe

2.Ćwiczenia bierne - zaniedbanie odpowiedniego ułożenia oraz brak ćwiczeń biernych w początkowym okresie zwiększa spastykę.

3.Ćwiczenia wspomagane

4.Ćwiczenia czynne

5.Ćwiczenia oporowe

6.Pionizacja

Przy pionizacji biernej zwiększamy kąt pochylenia i czas trwania, mierzymy ciśnienie,

mierzymy tętno na tętnicy szyjnej. Obserwujemy pacjenta i bierzemy pod uwagę typ udaru oraz choroby współistniejące. W przypadku udaru krwotocznego pionizacje przeprowadza się po 6 tygodniach. W przypadku udaru niedokrwiennego w 3-4 dobie.

Przy pionizacji czynnej pacjent współpracuje z fizjoterapeutą. Stopniowo przechodzi się z pozycji leżenia , do siadu płaskiego, siadu ze spuszczonymi nogami do stania. Ważna jest obserwacja pacjenta przy pionizacji tzn. pojawienie się potu na czole, nad wargami, zasinienie

ust, mroczki przed oczami)

7.Reedukacja chodu

8.Nauka czynności dnia codziennego

9.Rehabilitacja ręki- Przy usprawnianiu ręki , najpierw konieczne jest wznowienie ruchów w barku i łokciu w tym celu należy wzmocnić mięśnie porażonej kkg. Chory musi opanować umiejętności podpierania, utrzymywania i poruszania kg w różnych pozycjach. Dlatego usprawnianie ręki jest ściśle związane z usprawnianiem całej kończyny górnej.

Zalecenia we wczesnym etapie rehabilitacji

• Niedowładne kończyny powinny być ułożone w pozycji zapobiegającej przykurczom, 
  dla kończyny górnej :

• bark w odwiedzeniu około 60-90°,

• zgięcie w stawie łokciowym do kąta rozwartego, 90-120°,

• przedramię w lekkim odwróceniu,

• nadgarstek w lekkim zgięciu grzbietowym, około 15°,

• nieznaczne zgięcie palców, kciuk w wyproście, lekko odwiedziony;

kończyna dolna:

• pozycja wyprostna lub nieznaczna rotacja wewnętrzna w stawie biodrowym (zapobieganie rotacji zewnętrznej),

• staw kolanowy lekko zgięty (około 10-15°),

• - stopa zgięta grzbietowo pod kątem 90°.

Poprawne ułożenie kończyn zabezpiecza się podpórkami, wałkami, poduszkami, kocami, itp.

• Należy często zmieniać pozycję ciała chorego, co najmniej co 2 godziny.

• Planowane ćwiczenia rehabilitacyjne należy rozpocząć jak najwcześniej, w pierwszej lub najpóźniej w drugiej dobie choroby.

• Intensywność ćwiczeń, ich rodzaj oraz czas trwania powinny być indywidualnie dobrane do potrzeb i możliwości chorego. Najkorzystniejsze są ćwiczenia w krótkich, ale dość częstych seriach, np. 6 x 10-15 minut na dobę, ale łącznie nie mniej niż 45 minut. Mają one wówczas większą skuteczność w profilaktyce przeciwzakrzepowej i nie są zbyt obciążające dla chorego. Wykonuje się zarówno ćwiczenia kończyn niedowładnych, jak i kończyn po stronie przeciwnej.

• U chorych nieprzytomnych lub nie współpracujących z powodu zaburzeń funkcji poznawczych stosuje się ćwiczenia bierne z zachowaniem pełnej ostrożności podczas ruchów w stawie barkowym aby nie doprowadzić do podwichnięcia przednio-dolnego.

• Chorzy przytomni i wyrównani krążeniowo powinni być stopniowo uruchamiani począwszy od drugiej doby udaru mózgu. Uruchamianie należy rozpocząć od stopniowej pionizacji.

• Wszyscy chorzy, u których niedowład wyraźnie ogranicza ich zdolność do własnej aktywności ruchowej muszą mieć zapewnione ćwiczenia bierne i oklepywanie klatki piersiowej. Konieczna jest wczesna ocena pod kątem obecności zaburzeń uwagi. U chorych z zespołem zaniedbywania połowiczego może wystąpić objaw nieużywania kończyn, mimo zachowania w nich czucia i siły. Leczenie tych przypadków polega na stosowaniu bodźców akustycznych, wzrokowych i dotykowych kierujących uwagę chorego na "zaniedbywaną" stronę. Łóżko chorego powinno być ustawione tak, aby szafka, żywność, telewizor, personel medyczny, odwiedzający goście i inne obiekty zainteresowania pacjenta były umiejscowione po tej właśnie stronie.

Późniejszy etap rehabilitacji

Dalsza rehabilitacja jest kontynuacją dotychczasowych działań, rozszerzoną o nowe formy ćwiczeń i usprawniania, w tym o terapię zajęciową, wprowadzane stopniowo wraz z poprawą stanu klinicznego pacjenta.

Zalecenia:

1. Chorzy z dużym deficytem neurologicznym, wymagający częściowej lub całkowitej pomocy osoby drugiej, ale spełniający kryteria uczestnictwa w podstawowym programie rehabilitacyjnym oraz dysponujący dużą tolerancją wysiłku fizycznego, mogą być kwalifikowani do tzw. programu intensywnego (minimum 3 godziny ćwiczeń dziennie).

2. Chorzy, którzy z różnych powodów nie podejmują współpracy z terapeutą, mają bardzo duży stopień deficytu neurologicznego lub znacznego stopnia cechy niewydolności krążeniowo-oddechowej powinni być poddani odpowiednio dobranemu, indywidualnemu programowi rehabilitacji.

3. Przebieg rehabilitacji należy monitorować za pomocą odpowiednich skal, co najmniej raz na dwa tygodnie. Brak poprawy po upływie dwóch tygodni bez obecności dodatkowych czynników zakłócających przebieg rehabilitacji, np. zapalenia płuc, powinien prowadzić do zmiany trybu postępowania rehabilitacyjnego.

4. U wszystkich chorych, którzy tego wymagają należy rozpocząć lub kontynuować i intensyfikować terapię mowy i innych zaburzeń funkcji poznawczych.

5. Należy dążyć do zaangażowania rodziny chorego w proces rehabilitacji. Udział członków rodziny w sesjach terapeutycznych i przy modyfikacji planu rehabilitacji jest istotny dla uzyskania maksymalnej możliwej samodzielności chorych.

6. Celem terapii zajęciowej jest wyuczenie chorego podstawowych czynności życia codziennego, takich jak ubieranie się, toaleta, jedzenie, itp.

7. U chorych z dużym i nieodwracalnym deficytem neurologicznym usprawnianie należy skoncentrować na kompensacji utraconych funkcji.