Dysfunkcje kręgosłupa

KRĘGOSŁUP

• Podstawowym zadaniem kręgosłupa jest utrzymanie konstrukcji szkieletu jako stałego punktu odniesienia, dla ruchów głowy i kończyn, miejsca przyczepu mięśni oraz narządów wewnętrznych, ochrona rdzenia kręgowego

• Ważnym jest maksymalna stabilność kręgosłupa. Kręgosłup jest na tyle stabilny na ile jest to możliwe i na tyle ruchomy na ile to potrzebne

• Czynność kręgosłupa jest kompromisem pomiędzy największą stabilnością a pożądaną ruchomością.

• Za kontrolę ruchomości i stabilności odpowiedzialne są układ kostny, mięśniowy i więzadłowy

UKŁAD KOSTNY

• Układ kostny tworzą 33-34 nieparzyste kręgi, ułożone jeden nad drugim. Wydzielamy 7 kręgów szyjnych,12 piersiowych, 5 lędźwiowych, 5 krzyżowych 4-5kręgów guzicznych.

• Ruchomość w poszczególnych odcinkach kręgosłupa zależy od jednostki ruchowej kręgosłupa tzw „triada stawowa” zbudowana z wyrostków stawowych decydujących o kierunku ruchu i krążka międzykręgowego, który decyduje o wielkości zakresu ruchu.

UKŁAD MIĘŚNIOWY

• Zapewnia czynną stabilizację kręgosłupa i charakteryzuje się zmiennością napięć, uzależnioną od rozkładu segmentarnych środków ciężkości.

• Warunkiem zapewnienia równowagi mechanicznej jest aby środki ciężkości poszczególnych segmentów ciała –głowy, klatki piersiowej, miednicy równoważyły się.

• Przemieszczenie środka ciężkości jednego segmentu powoduje zaburzenia równowagi ogólnej i kompensacyjne przemieszczenie pozostałych segmentów

• Za czynną równowagę kręgosłupa odpowiadają mięśnie pośród których wyróżniamy: mięśnie krótkie –stabilizatory kręgosłupa, długie mięśnie grzbietu, mięsnie działające zarówno na kręgosłup jak kończyny dolne

UKŁAD WIĘZADŁOWY

• Jest odpowiedzialny za stabilizację kręgosłupa, ograniczenie jego nadmiernej ruchomości, oraz ochrona struktur wewnątrz kanałowych.

• Wyróżniamy:

- więzadło podłużne przednie i tylne – w niewielkim stopniu ograniczają ruchy kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej i poprzecznej (horyzontalnej)

- więzadła żółte i międzypoprzeczne – ograniczają ruchy w płaszczyźnie czołowej i poprzecznej

- więzadła międzykolcowe i nadkolcowe – ograniczają ruchy zgięcia w płaszczyźnie strzałkowej

KRZYWIZNY KRĘGOSŁUPA

• Wyróżniamy krzywizn: lordozę szyjną i lędźwiowa, kyfozę- piersiową i krzyżową

• Krzywizny szyjna i lędźwiowa o dużej ruchomości, piersiowa o małej ruchomości, krzyżowa nieruchoma.

• Punkty kluczowe kręgosłupa – punkty w których występuje zwiększona możliwość ruchów.

- połączenie głowowo-szyjne – zgięcie, prostowanie, zgięcie boczne, rotacje oraz ruchy wielopłaszczyznowe

- szyjno-piersiowe – ruchy jak wyżej, lecz w większym zakresie

- piersiowo-lędźwiowe – zginanie, prostowanie, zgięcie boczne, rotacja

- lędźwiowo-krzyżowe – zginanie, przeprost, zgięcie boczne

• W miejscach tych występują przeciążenia i choroba przeciążeniowa

URAZY KRĘGOSŁUPA

• Złamania kręgosłupa zwłaszcza połączone z uszkodzeniem rdzenia kręgowego pociągają za sobą największe koszty społeczne

• Na miejscu wypadku:

- zapewnienie drożności dróg oddechowych

- unieruchomienie kręgosłupa szyjnego

- przywrócenie należytej wentylacji

- utrzymanie ciśnienia tętniczego

- zapobieganie wstrząsowi neurogennemu

- badanie neurologiczne wstępne

• W szpitalu;

- ponowne dokładne badanie neurologiczne okolica annalno-genitalna

- cewnik do pęcherza u porażonych

- badanie radiologiczne

- ustalenie wskazań do leczenia operacyjnego

- leczenie operacyjne – odbarczenie rdzenia, lub korzeni, stabilizacja

- wczesne leczenie rehabilitacyjne,pionizacja

KRG SZYJNY

Przyczynami dysfunkcji tego odcinka kręgosłupa mogą być:

1. Urazy

2. Zmiany degeneracyjne

3. Stany zapalne

4. Zmiany nowotworowe

5. Infekcje

6. Bóle głowy

Przyczyny dolegliwości bólowych lub ograniczenia ruchomości kręgosłupa piersiowego

• Uraz

- złamanie wyrostka kolczystego, poprzecznego, łuku, trzonu kręgu

- złamanie z przemieszczeniem

- naderwanie więzadeł

- naciągnięcie mięśni

• Stany zwyrodnieniowe

- spondyloza

- spondyloartroza

- choroba Scheuermanna

• Zapalenie – ZZSK – zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

• Przyczyny metaboliczne

- osteoporoza

- choroba Pageta

- osteomalacja

• Infekcje

- gruźlica kręgosłupa

- discitis

- spondylitis

• Zmiany nowotworowe złośliwe i łagodne, przerzutowe

• Zespoły

- syndrom T4

- zespól górnego otworu klatki piersiowej

• Bóle kręgosłupa pochodzenia posturalnego

• Przeniesienie objawów

- z kręgosłupa szyjnego, lędźwiowego

- z organów wewnętrznych (woreczek żółciowy,trzustka, serce, śledziona, płuca, opłucna)

BÓLE GŁOWY

• Migrena

• Napięciowy ból głowy

• Klasterowy ból głowy

• Bóle głowy o zróżnicowanej etiologii

• Bóle pourazowe

• Bóle głowy związane z zaburzeniami naczyniowymi

• Bole głowy związane z określonymi substancjami

• W wyniki infekcji

• W przebiegu chorób metabolicznych

• Spowodowane chorobami czaszki

URAZY KRG SZYJNEGO

• Złamania kłykcia potylicznego

• Uszkodzenie czaszkowo-szyjne

• Złamanie kręgu szczytowego

• Niestabilność szczytowo-obrotowa

• Złamanie kręgu obrotowego

• Urazowy kręgozmyk kręgu obrotowego („złamanie wisielcze”)

• Uszkodzenie typu wyprostnego

• Uszkodzenie w wyniku kompresji pionowej

• Uszkodzenie zgięciowo-kompresyjne

• Uszkodzenie zgięciowo-rozrywające

• Uszkodzenie rozrywające

• Uszkodzenie wskutek kompresji bocznej

Kręgosłup piersiowy i lędźwiowy

• Odcinek piersiowy to Th3 –Th10, odcinek piersiowo-lędźwiowy Th11-L2 i lędźwiowo-krzyżowy L3-S1

• Odcinki te różnią się pod względem biomechanicznym i neurologicznym

KRG PIERSIOWY

• Jest narażony na negatywny wpływ momentu kifotycznego, który występuje w miejscu urazu wskutek przesunięcia w przód linii przenoszenia obciążeń

• Jest zabezpieczony przez stabilność jaką nadaje mu klatka piersiowa

• Na poziomie tym rdzeń kręgowy wypełnia cały kanał kręgowy, w przypadku urazu dochodzi do ciężkich ubytków neurologicznych, nawet przy nieznacznych przemieszczeniach

KRG PIERSIOWO – LĘDŹWIOWY

• Urazy zdarzają się tu częściej na wskutek przejścia sztywnego kręgosłupa piersiowego w ruchomy kręgosłup lędźwiowy

• Ze względu na przejściowy charakter jego budowy trudno jest leczyć zachowawczo złamania w tym odcinku

• Uraz na poziomie stożka rdzeniowego daje potencjalne ubytki neurologiczne od pełnego porażenia do izolowanych zaburzeń czynności jelita grubego lub pęcherza moczowego

KRG LĘDŹWIOWO – KRZYŻOWY

• Ze względu na budowę oś przenoszenia obciążenia jest przesunięta ku tyłowi, co sprzyja tylnemu wygięciu kręgosłupa

• Urazy na poziomie ogona końskiego, a więc na poziomie korzeni nerwowych

USZKODZENIA KRG PIERSIOWO – LĘDŹWIOWEGO

I. Uszkodzenia typu obciążenia osiowego

• Złamanie kompresyjne

• Złamanie typu wybuchowego- stabilne

• Złamanie typu wybuchowego- niestabilne

II. Uszkodzenia typu zgięciowego

• Złamanie Chance’a

• Uszkodzenie zgięciowo-dystrakcyjne

• Uszkodzenie wyprostne

III. Złamania z przemieszczeniem

URAZOWE USZKODZENIE RDZENIA KRG

• Po urazie kręgosłupa może wystąpić: wstrząśnienie, stłuczenie, ucisk, przerwanie rdzenia, uszkodzenie naczyń krwionośnych rdzenia.

ZMIANY ZWYRODNIENIOWE KRG

• Występują w prawie 50% populacji po 55 roku życia

• Prawie w 100% po 65 roku życia

• Zespoły objawów wywołanych przez zmiany zwyrodnieniowe krążka międzykręgowego określa się mianem zespołów bólowych kręgosłupa

LOKALIZACJA ZMIAN

• Połączenia międzytrzonowe – spondylosis

• Stawów między wyrostkami stawowymi- spondyloartrhrosis

• Stawów na tylno-bocznych powierzchniach trzonów ( Luschki)

• Wyrostków kolczystych – choroba Bastrupa

• Więzadeł z ich skostnieniem – choroba Forestiena-Rotès Quérol

PRZYCZYNY

• Nie fizjologiczne obciążanie – statyczno-dynamiczne

• Nadmierny długotrwały ucisk na ograniczone odcinki kręgosłupa ( skolioza, nadmierna kyfoza, lordoza)

• Wady w ustawieniu miednicy

• Uszkodzenia pourazowe

• Wady wrodzone

• Zmiany pozapalne

• Zwiększona podatność kręgosłupa (krzywica, osteomalacja, leczenie hormonami, akromegalia, okres przekwitania

OBJAWY

• Bóle miejscowe

• Bóle spowodowane uciskiem na korzenie

• Bóle imitujące dusznicę bolesną

• Zespół Méniere’a, Hornera

• Zaniki mięśniowe

LECZENIE

• nieoperacyjne

  • skuteczność u 90%

• operacyjne (1-10%)

  • discectomia endoskopowa

  • śródkrążkowa elektrotermalna anuloplastyka

  • proteza jądra miażdżystego

  • usztywnienie kręgosłupa

  • protezoplastyka całego krążka międzykręgowego

  • odnerwienie stawów międzykręgowych

  • chemonukleoliza

SKOLIOZY

ETYMOLOGIA

• jako pierwszy terminu tego użył Galen (131-201) określając wygięcia kręgosłupa:

  • kyphosis

  • lordosis

  • scoliosis

• z grec. σκολιος (skolios) – krzywy, wygięty

DEFINICJA

• rozwojowe zniekształcenie kręgosłupa i tułowia

• jedno z najdłużej znanych schorzeń ortopedycznych człowieka

• przyczyna nieznana

• trójwymiarowe zniekształcenie:

  • płaszczyzna czołowa – boczne wygięcie

  • płaszczyzna strzałkowa – zaburzenie fizjologicznego wygięcia (lordozy, kifozy)

  • płaszczyzna poprzeczna – rotacja osiowa kręgów

• rozwija się jednocześnie trójpłaszczyznowo

• wg Scoliosis Research Society (SRS) wygięcie, którego kąt wg Cobba na rtg w projekcji AP w postawie stojącej przekracza 10°

• pojawia się w czasie wzrostu kręgosłupa

• początkowo możliwa ewolucja w kierunku progresji lub regresji

• przekroczenie wartości granicznej – nieodwracalna progresja

• okresy progresji = okresy szybkiego wzrostu

• wtórnie zniekształcenia układu kostnego i organów

• czas = czwarty wymiar skoliozy

PODZIAŁ ETIOLOGICZNY SKOLIOZ

• Idiopatyczna (80%):

  • wczesnodziecięca (0-3 lata)

  • dziecięca (4 r.ż. – dojrzewanie)

  • młodzieńcza (dojrzewanie – dojrzałość kostna)

  • dorosłych

• Nerwowo-mięśniowa:

  • przepuklina oponowo-rdzeniowa (porażenna)

  • rdzeniowy zanik mięśni

  • dysautonomia (zespół Rileya-Daya)

  • inne

• Mięśniowa:

  • artrogrypoza

  • dystrofia mięśniowa (t. Duchenne’a, obręczowo-kończynowa, twarzowo-łopatkowo-ramienna)

  • hipotonia wrodzona

  • miotonia dystroficzna

  • inne

• Wrodzona:

  • zaburzenia formowania kręgów

    • jednostronne częściowe – kręg klinowy

    • jednostronne całkowite – półkręg

  • zaburzenia segmentacji

    • jednostronne – płytka kostna

    • obustronne – blok kręgowy

  • zaburzenia mieszane

  • z patologią układu nerwowego

    • przepuklina oponowa

    • przepuklina oponowo-rdzeniowa

    • wady dysraficzne

  • nerwiakowłókniakowatość

• Mezenchymalna:

  • zespół Marfana

  • homocystynuria

  • zespół Ehlersa-Danlosa

  • inne

• Urazowa:

  • złamanie, zwichnięcie

  • po radioterapii

  • inne

• Przykurcz tkanek miękkich:

  • ropniak opłucnej

  • oparzenia

  • inne

• Dysplazje kostne

• Nowotworowe

• Metaboliczne:

  • krzywica

  • osteoporoza młodzieńcza

  • wrodzona łamliwość kości

• Neurogenna:

  • zaburzenia górnego neuronu ruchowego

  • zaburzenia dolnego neuronu ruchowego

  • kręgozmyk

  • inne

• Torakogenna:

  • po torakoplastyce

  • po torakotomii

  • inne

• Czynnościowa:

  • posturalna

  • zaburzenie długości kończyn

  • wzmożone napięcie mięśniowe

  • inna

• Histeryczna

PODZIAŁ CHRONOLOGICZNY

wprowadzony przez Jamesa

• scoliosis infantilis (wczesnodziecięca) 0-3 r.ż.

• scoliosis iuvenislis (dziecięce) 3 r.ż. do okresu dojrzewania

• scoliosis adolescentium (młodzieńcze) w okresie dojrzewania

• skoliozy niemowlęce – często element asymetrii ułożeniowej bez trójpłaszczyznowej deformacji – samoistna regresja lub po leczeniu zachowawczym

PODZIAŁ LOKALIZACYJNY

1. Jednołukowe

jedno wygięcie pierwotne oraz dwa kompensacyjne (powyżej i poniżej)

• piersiowa

  • najczęstszy typ

  • Th₅-Th₁₂

  • kręg szczytowy Th₈ lub Th₉

  • 90% prawostronna

• piersiowa niska

  • jw.

  • kręg szczytowy Th₁₀, Th₁₁

• piersiowo-lędźwiowa

  • kręg szczytowy Th₁₂, L₁ lub krążek Th₁₂/L₁

  • P = L

• lędźwiowa

  • kręg szczytowy L₂, L₃ lub L₄

  • w 70% lewostronna

1. Dwułukowe

dwa wygięcia pierwotne oraz dwa wyrównawcze (powyżej i poniżej)

• piersiowa i lędźwiowa zrównoważone

  • oba wygięcia zbliżone

  • w odcinku Th w 90% prawostronne

  • w odcinku L lewostronne

  • kręg łączący Th₁₁

• piersiowa i lędźwiowa z przewagą piersiowej

  • piersiowe większe i mniej korektywne

  • w tym jedynym przypadku można dokonać selektywnej korekcji wygięcia Th

• piersiowa i lędźwiowa z przewagą lędźwiowej

  • lędźwiowe większe i mniej korektywne

• piersiowa podwójna

  • górne lewostronne Th_1-5 (uniesienie lewego barku i garb żebrowy piersiowy górny lewostronny)

  • dolne prawostronne Th₆-L₁

  • jedno z najtrudniejszych skrzywień do trójpłaszczyznowej korekcji

• piersiowa wysoka i piersiowo-lędźwiowa

  • krótkie piersiowe, L > P, przechodzące na kręgosłup szyjny

  • rzadki typ

PODZIAŁ GRUCY I WEISFLOGA

zaproponowany przez Grucę

rozwinięty w formule skoliotycznej przez Weisfloga

• I stopień

  • kąt Cobba <20°

  • obserwacja i ćwiczenia

• II stopień

  • kąt Cobba 20-40°

  • gorset i ćwiczenia

• III stopień

  • kąt Cobba >40°

  • leczenie operacyjne

SCOLIOSIS IDIOPHATICA

• boczne idiopatyczne skrzywienie kregosłupa

• z ang. idiopathic scoliosis

EPIDEMIOLOGIA

• największym problemem u dzieci jest ryzyko progresji zniekształcenia

• dolegliwości bólowe i zaburzenia układów krążeniowego i oddechowego dotyczą dorosłych

• ryzyko progresji

  • tym większe im wcześniej pojawia się skrzywienie

  • ♀ > ♂

  • większe w skoliozach pierwotnie dwułukowych

  • wzrasta wraz z utratą fizjologicznej kifozy piersiowej

  • wprost proporcjonalne do kąta Cobba

ETIOLOGIA

• przyczyna niewyjaśniona

• przyczyna uwarunkowana wieloczynnikowo

• etiologicznie jest to tylko objaw patologii, która może wystąpić w różnym wieku i w różnych miejscach u dziecka

• przejaw zdolności kompensacyjnych organizmu tj. próba utrzymania głowy i obręczy barkowej ponad miednicą (normalnej orientacji ciała)

• kształt tułowia = deformacja + kompensacja

• obecnie tzw. czynniki etiologiczne

• najbardziej prawdopodobna koncepcja wieloczynnikowa (też genetyczna) patologii OUN (ośrodkowego układu nerwowego), szczególnie „układu posturalnego”

  • układ poprzeczno-kolcowy

  • indywidualna podatność kręgosłupa na wystąpienie zniekształcenia

• progresja = czynniki wzrostowe + biomechaniczne

BADANIE

• Wywiad

  • początek

  • leczenie

  • występowanie rodzinne (także inne choroby)

  • dolegliwości bólowe (nietypowe dla skoliozy idiopatycznej)

  • tempo wzrostu w ostatnich 6 miesiącach

  • u ♀ - miesiąc i rok pierwszej miesiączki

• Badanie fizykalne

  • chory rozebrany do bielizny

  • postawa stojąca swobodna

  • ocena z przodu, boku i tyłu

  • pomiar kompensacji tułowia (pion spuszczony z wyrostka kolczystego C₇)

  • ocena korektywności skoliozy

  • test Adamsa (dla rozpoznania i lokalizacji)

Objawy skoliozy wg Weisfloga

• I rzędowe (kręgosłup)

  • skrzywienie pierwotne i wtorne

  • sklinowacenie trzonów

  • torsja kręgu

  • rotacja kręgosłupa

  • przemieszczenie boczne jąder miażdżystych krążków międzykręgowych w kierunku wygięcia

  • asymetria przestrzeni międzykręgowych

• II rzędowe (KLP, miednica)

  • garb żebrowy

  • zaklęśnięcie żeber (przednie i tylne)

  • rotacja KLP

  • sklinowacenie KLP

  • zniekształcenie miednicy

• III rzędowe (pozostałe odcinku narządu ruchu)

  • asymetria trójkątów talii

  • asymetria łopatek i barków

  • pozorne skrócenie kończyny

BADANIE OBRAZOWE

• badanie rtg AP i boczne

• TK

• NMR

• topografia powierzchniowa

RTG – TERMINOLOGIA

• centralna linia krzyżowa (CLK) – linia pionowa przechodząca przez środek kości krzyżowej

• kręgi krańcowe (KK) – inaczej graniczne, ograniczają obustronnie wygięcie pierwotne, leżą w pobliżu lub na przecięciu CLK, najbardziej nachylone do poziomu, najmniej zniekształcone torsyjnie, ze znikomą rotacją osiową

• kręg szczytowy (KS) – ustawiony poziomo, max. oddalony od CLK, nawiększa rotacja osiowa i torsja (sklinowacenie), czasami deformacja dotyczy dwóch sąsiednich kregów, a szczytem jest krążek międzykręgowy

• kręg przejściowy – wspólny kręg krańcowy dla dwóch wygięć

• kąt skrzywienia – mierzony metodą wg Cobba

• kąt przecięcia się dwóch stycznych do blaszek granicznych wygięcia

• dokładność dla kliszy rtg 2-3°

• rozpoznanie skoliozy min. 10°

• ocena rotacji osiowej kręgów wg metody Perdriolle’a

• ocena wieku kostnego na podstawie kostnienia grzebienia kości biodrowej – test Rissera

LECZENIE

• Zachowawcze (typ I):

  • obserwacja co 3-6 miesięcy

  • ocena progresji na podstawie badania RTG

  • leczenie rehabilitacyjne

• Zachowawcze (typ II):

  • kąt powyżej 20° - gorset

  • typ CTLSO (Milwaukee) i TLSO (Boston, Chêneau)

  • szansa w 60% na naturalny przebieg skrzywienia z zahamowaniem progresji

• Operacyjne (typ III)

  • Wskazania:

    • progresja skoliozy

    • duże wartości kąta Cobba 45-50°

    • kąt Cobba 40° + hipokifoza lub lordoza w odc. Th

    • duża deformacja kosmetyczna

    • dolegliwości bólowe

    • zaburzenia neurologiczne