ŻYWIENIE W CHIRURGII

NIEDOŻYWIENIE - nadmiar, niedobór i zaburzenie

równowagi w składnikach odżywczych (makro- i mikroelementach)

„Stan wynikający z braku wchłaniania lub braku spożywania substancji żywieniowych, prowadzący do zmiany składu ciała, do upośledzenia fizycznej i mentalnej funkcji organizmu oraz wpływający niekorzystnie na wynik leczenia choroby podstawowej.” ESPEN

30 - 50% pacjentów niedożywionych w chwili hospitalizacji

25 - 30% pacjentów niedożywionych na skutek hospitalizacji

NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY NIEDOŻYWIENIA

1. DOMOWE 2. SZPITALNE

* wielkość podaży * choroba podstawowa

* ubóstwo * jakość diety szpitalnej

* niepełnosprawność (izolacja) * głodzenie diagnostyczne

* ostre i przewlekłe choroby * pobieranie krwi

* podeszły wiek > 65 r.ż. - 2 tyg. w OIT - 1,5 l

- 2 tyg. w odddz. Chir. 0,5 l

POSTACIE NIEDOŻYWIENIA

1. Marasmus (przewlekłe niedożywienie białkowo-kaloryczne)

* utrata tkanki tłuszczowej

* zaniki tkanki mięśniowej

* utrata masy narządów wewnętrznych

2. Kwashiorkor

* hipoalbuminemia

* stłuszczenie wątroby

* obrzęki, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej

* upośledzenie odporności

3. Postać mieszana

U KOGO PODEJRZEWAMY NIEDOŻYWIENIE ?

• znaczna niedowaga <80% należnej masy ciała lub nadwaga > 120%

• ubytek masy ciała > 10% w czasie 2-3 miesięcy przed hospitalizacją

• cechy hiperkatabolizmu (uraz, gorączka, zakażenia)

• zespoły złego wchłaniania, zapalenia jelit, przetoki, przewlekłe biegunki

• nowotwory, zwłaszcza górnego odcinka przewodu pokarmowego

• pacjenci po chemio- i radioterapii

• leczenie sterydami, antybiotykami, immunosupresja

• uzależnieni od alkoholu i narkotyków

• zakażonych HIV

• przewlekłe choroby wątroby, trzustki, płuc, układu krążenia

• ubóstwo

• wiek > 65 lat

NIEDOŻYWIENIE U CHORYCH Z NOWOTWORAMI

Trzustka 83%

Żołądek 83%

Przełyk 79%

Okrężnica 54%

Odbytnica 40%

Płuco 50-60%

Sutek 9-36%

Jądro 25%

Mięsaki 39%

Prostata 46%

OCENA STANU ODŻYWIENIA

1. WYWIAD

- zmiana masy ciała

- zmiana sposobu żywienia

- dysfunkcja przewodu pokarmowego

- rodzaj choroby podstawowej

- samodzielność

2. BADANIE FIZYKALNE

- utrata tkanki podskórnej

- zaniki tkanki mięśniowej

- obrzęki i wodobrzusze

OCENA STANU ODŻYWIENIA

3. BMI (body mass index) = masa ciała w kg / wzrost (m)²

- > 25 kg/m² - nadwaga

- 19-25 kg/m² - norma

- 17-19 kg/m² - niedożywienie umiarkowane

- < 17 kg/m² - niedożywienie ciężkie

- < 12 kg/m² - niedożywienie śmiertelne

4. BADANIA BIOCHEMICZNE

	Norma	Niedożywienie
		lekkie
albuminy	>35g/l	30-35
transferryna	>2,0g/l	1,5-2,0
limfocyty	>1500	1500-1200

METODY LECZENIA ŻYWIENIOWEGO

1. Żywienie pozajelitowe (parenteralne)

a. przez żyłę centralną (szyjną wewn lub podobojczykową) -

kontrola radiologiczna położenia kaniuli

b. przez żyłę obwodową

2. Żywienie dojelitowe (enteralne)

a. żywienie doustne

b. żywienie dożołądkowe

c. żywienie dodwunastnicze

d. żywienie dojelitowe

WSKAZANIA DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO

• niedożywienie

• zaburzenia trawienia i wchłaniania

• anoreksja

• choroba Crohna

• wrzodziejące zapalenie jelita grubego

• przetoki jelitowe

• zwężenia przełyku, żołądka lub jelit

• operacje na układzie pokarmowym (rozległe)

• urazy wielonarządowe

• oparzenia

• posocznica

• niewydolność wątroby, nerek

• ostre i przewlekłe zapalenie trzustki

• zespół „krótkiego jelita”

POWIKŁANIA ŻYWIENIA PARENTERALNEGO

1. Mechaniczne

- nakłucie tętnicy podobojczykowej

- odma opłucnowa

- zator powietrzny

- zakrzepica żylna

- niedrożność cewnika

- zator cewnikiem

2. Metaboliczne

- hipoglikemia, hiperglikemia

- niedobory witamin, elektrolitów, pierwiastków śladowych

- zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej

3. Septyczne

- zakażenie cewnika

PREPARATY STOSOWANE W ŻYWIENIU

POZAJELITOWYM (zasada kompletności)

* aminokwasy - niezbędne do syntezy białek

* węglowodany (glukoza 4 kcal/g)- energia, optymalne wykorzystanie

aminokwasów do syntezy białka

* emulsje tłuszczowe (9 kcal/g) - energia, żródło niezbędnych kwasów tłuszczowych

fosfolipidów i witaminy E. 25-50% całkowitego

zapotrzebowania energetycznego

* elektrolity, pierwiastki śladowe, witaminy, woda

* metoda „jednego worka” all in one: mieszanie substancji żywieniowych

w tzw. workach żywieniowych.

Jeden pojemnik, jedna linia infuzyjna, stała prędkość,

odciążony zespół pielęgniarski

mniejsza liczba powikłań

WSKAZANIA DO ŻYWIENIA ENTERALNEGO

• przygotowanie do operacji i stany pooperacyjne

• choroby onkologiczne

• zaburzenia połykania i świadomości w przebiegu chorób neurologicznych

• zaburzenia łaknienia

• urazy czaszkowo-mózgowe

• podeszły wiek i problemy z samoobsługą

PRZECIWWSKAZANIA DO ŻYWIENIA ENTERALNEGO

• niedrożność mechaniczna przewodu pokarmowego

• niedrożność porażenna przewodu pokarmowego

• okres wstrząsu

• nadwrażliwość na jeden ze składników diety

ZALETY ŻYWIENIA DOJELITOWEGO

* korzystny wpływ na budowę i czynność układu

pokarmowego

* zmniejszanie ryzyka zakażenia ogólnoustrojowego

pochodzenia jelitowego

* niższa cena w stosunku do preparatów żywienia

pozajelitowego

WADY ŻYWIENIA ENTERALNEGO

• przeciwwskazane w niedrożności przewodu pokarmowego

• (mechanicznej i porażennej)

• konieczna zachowana zdolność wchłaniania

• prowokowanie biegunek i kurczowych bolów brzucha

RODZAJE DIET

1. Diety domowe - szpitalne

2. Diety przemysłowe

a. Diety monomeryczne

b. Diety polimeryczne

CHARAKTERYSTYKA DIET DOMOWYCH (SZPITALNYCH)

• niska cena

• zmienny skład

• niska gęstość energetyczna

• trudna do oszacowania podaż składników odżywczych

• rosołki, buliony, przecierane zupki - „żywieniowa fikcja”

DIETY PRZEMYSŁOWE

* diety monomeryczne

- elementarne: aminokwasy, mono-, disacharydy, hydrolizowany tłuszcz

- peptydowe: dipeptydy, tripeptydy, niskocząsteczkowe maltodekstryny, Alitraq, Perative, Peptison.

* diety polimeryczne

- standardowe: Ensure, Ensure Plus, Nutrison, Nutrison Energy+, Peptison

- zmodyfikowane: wysokoenergetyczne (1,5-2,0 kcal/ml), wysokobiałkowe, wysokotłuszczowe, immunonutrition

- specjalistyczne: cukrzycowe (Glucerna), w niewydolności oddechowej bogatotłuszczowa (Pulmocare), w hiperkataboliźmie (Alitraq), w niewydolności nerek z ograniczeniem podaży białka

(Suplena) lub płynów (Nepro)

SPOSOBY ŻYWIENIA

* przez zgłębnik

- dożołądkowy

- dodwunastniczy

- dojelitowy

* przez stomię

- gastrostomia

- jejunostomia

- PEG (percutaneous

endoscopic gastrostomy)

Sposoby żywienia enteralnego

NET – nasoenteric tubes

PEG – percutaneous endoscopic gastrostomy

PEGJ – percutaneous endoscopic gastrojejunostomy

DPEJ – direct percutaneous endoscopic jejunostomy

Laparoskopowa gastrostomia

Laparoskopowa jejunostomia

ENDOSKOPIA W LECZENIU NIEDOŻYWIENIA

Zgłębnik nosowo-jelitowy nasoenteric feeding tube (NET)

Sposoby wprowadzania:

Przy łóżku chorego (na ślepo)

Pod kontrolą rtg

Śródoperacyjnie

Endoskopowo

Czas utrzymania do 30 dni

Łatwo ulegają okluzji

Powikłania:

Zapalenie zatok

Uszkodzenie śluzówki jamy nosowej, gardła

Regurgitacja, aspiracja

Biegunka

Powikłania metaboliczne

ENDOSKOPIA W LECZENIU NIEDOŻYWIENIA

PEG (Percutaneus endoscopic gastrostomy)
– Przezskórna endoskopowa gastrostomia

• metoda przeciągania „pull - through” – Ponsky i Gauderer 1980

• Brak konieczności znieczulenia ogólnego

• Wczesne rozpoczęcie żywienia po założeniu

• Zmniejszona chorobowość i śmiertelność

ENDOSKOPIA W LECZENIU NIEDOŻYWIENIA

Przezskórna endoskopowa gastrojejunostomia

PEGJ – percutaneous endoscopic gastrojejunostomy

Wskazania:

Brak tolerancji żywienia przez PEG

Stany po resekcji żołądka

Gastroparesis

Reflux, ryzyko aspiracji

Powikłania

Aspiracja

Zatkanie

Wsteczna migracja

• PEGJ - Przezskórna endoskopowa gastrojejunostomia

• DPEJ - Przezskórna endoskopowa jejunostomia

• Laparoskopowa gastrostomia

• Laparoskopowa jejunostomia

METODY PODAWANIA DIET

Żywienie dożołądkowe Żywienie dojelitowe

- porcje (bolusy) wlew od 20ml/h

do 125 ml/h

(pompa do żywienia jelitowego)

TAKTYKA ŻYWIENIA ENTERALNEGO

Żywienie dożołądkowe:

początkowo 1/3-1/2 planowanej objętości diety, 0.5 kcal/ml

w czasie 2-3 dni zwiększenie objętości, 1 kcal/ml

Żywienie dojelitowe:

w czasie 2-4 dni zwiększamy objętość z 20-30 ml/h do 100-120 ml/h,
zwiększamy stężenie od 0,3-0,5 kcal/ml do 1,0 kcal/ml

BŁĘDY W PROWADZENIU ŻYWIENIA DOJELITOWEGO

* zbyt szybka podaż

* zbyt duże stężenie lub osmolarność diety

* podawanie preparatu odżywczego o zbyt niskiej

temperaturze, źle przechowywanego, niejałowego

POWIKŁANIA ŻYWIENIA ENTERALNEGO

* mechaniczne

* metaboliczne

- hiper, hipoglikemia

- zaburzenia elektrolitowe

- odwodnienie

* septyczne

- zachłystowe zapalenie płuc

- zakażenie przewodu pokarmowego

* inne

- nudności

- wymioty

- biegunki

- bóle kolkowe brzucha

POWIKŁANIA MECHANICZNE ŻYWIENIA ENTERALNEGO

A. Żywienie przez zgłębnik

- wysychanie błony śluzowej j.ustnej, gardła, nosa

- nadżerki i martwica błony śluzowej

- zapalenie zatok i ucha środkowego

- perforacja przełyku (rzadko)

- zapętlenie zgłębnika, niemożność jego usunięcia

B. Jejunostomia

- podaż diety do jamy otrzewnej

- krwotok

- niedrożność mechaniczna jelit

- zapalenie skóry i tkanki podskórnej

POWIKŁANIA PO „PEG” lub gastrostomii

* zapalenie skóry i tkanki podskórnej

* zachłystowe zapalenia płuc

* zapalenie otrzewnej

* krwawienia

* przetoki

ŻYWIENIE PRZEDOPERACYJNE

Wytyczne European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN)

Chorzy nowotworowi z dużym ryzykiem żywieniowym odnoszą korzyści

z leczenia żywieniowego prowadzonego 10-14 dni przed dużą operacją,

nawet, jeśli ma ona być przez to odroczona (siła zalecenia A)

Preferuje się żywienie przez przewód pokarmowy, jeśli tylko jest możliwe

(siła zalecenia A)

U chorych z nowotworem górnego odcinka przewodu pokarmowego

zaleca się przedoperacyjne żywienie enteralne przez 5-7 dni niezależnie

od stanu odżywienia (siła zalecenia A)

PRZEDOPERACYJNA PODAŻ WĘGLOWODANÓW

Doustnie:

12.5 % maltodekstryny

Wieczór przed operacją – 800 ml

2 h przed operacją - 400 ml

Dożylnie:

20% glukoza - 5 mg/kg/min

PRZEDOPERACYNA PODAŻ WĘGLOWODANÓW

Zmniejsza powstawanie oporności na insulinę

Zmniejsza dyskomfort przedoperacyjny pacjenta

Zapobiega spadkowi masy mięśni szkieletowych

Zapobiega pooperacyjnym nudnościom i wymiotom