ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

Definicja

Zator tętnicy płucnej

Stanem chorobowy wynikający z zamknięcia tętnicy płucnej lub jej gałęzi przez materiał zatorowy różnego pochodzenia.

Zatorowi tętnicy płucnej towarzyszą zwykle:

• zaburzenia krążenia

• oddychania

O różnym nasileniu, łącznie ze wstrząsem kardiogennym.

Powoduje on ostrą niewydolność hipoksemiczną.

Etiopatogeneza

Materiałem zatorowym jest najczęściej skrzeplina z układu żył głębokich kończyn dolnych i miednicy.

Powstanie skrzepliny w układzie żylnym warunkują:

• uszkodzenie śródbłonka,

• zwiększona krzepliwość krwi

• zwolnienie przepływu krwi

Możliwy jest jednak także inny charakter zatoru,

• tłuszczowy (złamania),

• powietrzny (przetaczanie płynów),

• wodami płodowymi (poród).

Czynnikami ryzyka zatoru tętnicy płucnej są :

• wiek >40 lat,

• długotrwałe unieruchomienie,

• po zabiegach operacyjnych

• choroby przewlekłe

• przebyta żylna choroba zakrzepowo - zatorowa,

• nowotwory złośliwe i leczenie przeciwnowotworowe,

• duże zabiegi operacyjne w obrębie jamy brzusznej i miednicy,

• urazy miednicy i kończyn,

• otyłość,

• żylaki kończyn dolnych,

• niewydolność krążenia III i IV stopnia wg NYHA,

• obecność cewników naczyniowych w dużych żyłach,

• czerwienica, nadpłytkowość,

• ciąża i połóg,

• stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych i hormonalna terapia zastępcza

W obszarze unaczynienia tętnicy płucnej, zamkniętej zatorem może dojść do

• martwicy, której towarzyszą objawy

• zapalenia płuc (zawał płuca).

Zamknięcie dużej tętnicy - ostra prawokomorowa niewydolność krążenia.

Przebyty masywny zator tętnicy płucnej lub nawracające mikrozatory prowadzą do :

• utrwalonego nadciśnienia płucnego

• przewlekłej niewydolności prawokomorowej.

Rozpoznanie

Objawy przedmiotowe i podmiotowe zależą od nasilenia i rozległości procesu zatorowego. Najczęściej występują :

• kołatanie serca,

• duszność,

• niepokój,

• kaszel,

• krwioplucie,

• ból w klatce piersiowej.

W masywnym zatorze tętnicy płucnej rozwijają się objawy wstrząsu kardiogennego.

Badania diagnostyczne :

1. rtg klatki piersiowej

• wyklucza inne choroby,

• wskazuje obszar niedokrwionego płuca oraz zawału płuca

• zacienienie miąższu płuca,

• płyn w jamie opłucnowej

ekg - odzwierciedla zaburzenia patofizjologiczne, np.:

• przeciążenie prawego przedsionka,

• blok prawej odnogi pęczka Hisa),

• gazometria - umożliwia ocenę stopnia zaawansowania niewydolności oddechowej:

• triada zatorowa

• hipoksemia,

• hipokapnia,

• zasadowica oddechowa

• ECHO serca informuje o:

• morfologii prawej komory,

• obecności skrzeplin w sercu i naczyniach,

• funkcji skurczowej prawej komory,

• scyntygrafia płuc,

• arteriografia tętnicy płucnej, ujawnia:

• zator jako ubytek wypełnienia w świetle naczynia,

• obszary słabego unaczynienia,

• tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny.

Leczenie :

1. unieruchomienie chorego w pozycji półsiedzącej,

2. tlenoterapia (po uprzednim oznaczeniu pO2),

3. zapewnienie dostępu do żyły i

• podawanie leków działających inotropowo dodatnio,

• np. glikozydy nasercowe

• zmniejszających obciążenie wstępne,

• np. azotany,

• celem leczenia przyczynowego jest:

• usunięcie skrzepliny,

• udrożnienie tętnicy płucnej

• przywrócenie niezaburzonego przepływu krwi

• przeciwdziałanie nawrotom zatorowym

• zmniejszenie ryzyka utrwalenia się nadciśnienia płucnego,

• leczenie przeciwzakrzepowe :

• uprzednio badania laboratoryjne:

• grupa krwi,

• morfologia krwi,

• czas kaolinowo - kefalinowy APTT,

• czas protrombinowy PT,

• międzynarodowy współczynnik znormalizowany INR,

• czas trombinowy TT,

• stężenie fibrynogenu,

• stężenie produktów degradacji fibrynogenu D-dimer,

• badanie ogólne moczu,

• kał na krew utajoną

• w monitorowaniu leczenia wykonuje się oznaczanie

• APTT

• PT (INR);

• przed rozpoczęciem leczenia należy:

• wykluczyć przeciwwskazania bezwzględne i względne;

• leczenie prowadzi się podawaniem

• heparyny w bolusie a potem kroplowym wlewie ciągłym,

• drobnocząsteczkowe pochodne heparyny

• kontynuacją leczenia:

• doustne leki przeciwzakrzepowe przez kilka miesięcy;

• leczenie fibrynolityczne - polega na rozpuszczeniu skrzepliny w wyniku aktywacji plazminogenu; stosuje się:

• streptokinazę

• tkankowy aktywator plazminogenu,

• a następnie leczenie kontynuuje się heparyną;

• embolektomia płucna - rozważa się ją u chorych z:

• potwierdzoną proksymalną zatorowością płucną

• obecnością skrzeplin w prawej połowie serca,

• niestabilnych hemodynamicznie mimo leczenia farmakologicznego,

• u których występują przeciwwskazania do leczenia fibrynolitycznego lub takie leczenie nie dało pozytywnych efektów;

• umieszczenie filtra w żyle głównej dolnej.

4

---