Intensywna terapia w urazach centralnego układu nerwowego

urazy czaszkowo - mózgowe

• Najczęstsza przyczyna zgonów i ciężkiego inwalidztwa ludzi do 25 roku życia ( do 45 roku życia?)

• Duże obciążenie ekonomiczne społeczeństwa- leczenie jest najdłuższe i najkosztowniejsze ze wszystkich rodzajów hospitalizacji.

• Wstrząśnienie mózgu

• Krwiaki nadtwardówkowe

• Krwiaki podtwardówkowe i śródmózgowe

• Stłuczenie i obrzęk mózgu

• Shearing syndrome – uraz aksonalny

• Pierwotne uszkodzenie mózgu- powstaje w chwili urazu-postępowanie medyczne nie ma na nie wpływu

• Wtórne uszkodzenie mózgu –powstaje później-prowadzi do niedotlenienia mózgu-w pewnym stopniu można mu zapobiegać i je leczyć

Wewnątrzczaszkowe przyczyny wtórnego uszkodzenia mózgu

• Nadciśnienie śródczaszkowe

• Spadek mózgowego przepływu krwi

• Skurcz naczyniowy

• Wgłobienie mózgu

Przyczyny Ogólne wtórnego uszkodzenia mózgu

• Zbyt niskie średnie ciśnienie tętnicze (MAP) – hypotensja

• Niedotlenienie - hypoksemia

• Retencja dwutlenku węgla - hyperkapnia

• Zbyt niska prężność dwutlenku węgla - hypokapnia

• Gorączka

• Zaburzenia poziomu cukru w krwi –hypoglikemia, hyperglikemia

• Cele terapeutyczne leczenia wtórnego uszkodzenia mózgu

• Prawidłowa prężność tlenu w krwi

• Prawidłowa prężność dwutlenku węgla w krwi

• Utrzymanie średniego ciśnienia krwi (MAP) powyżej 80 mmHg

• Utrzymanie prawidłowej temperatury ciała

• Zapobieganie dreszczom, prężeniom i drgawkom

Postępowanie w okresie przedszpitalnym

-Ocena stanu neurologicznego.

-Ocena stanu oddychania i zapewnienie drożności dróg oddechowych.

-Ocena stanu krążenia, resuscytacja płynowa.

-Leczenie osmotyczne - mannitol

-Analgezja, sedacja

Ocena stanu świadomości – skala Glasgow (Glasgow coma scale)

• Reakcja słowna

• Reakcja otwarcia oczu

• Reakcja ruchowa

Skala Glasgow – reakcja słowna

• 1 brak

• 2 niezrozumiałe dźwięki

• 3 pojedyncze słowa

• 4 splątanie

• 5 logiczna odpowiedź

Skala Glasgow - reakcja ruchowa

• 1 brak

• 2 patologiczna wyprostna

• 3 patologiczna zgięciowa

• 4 w odpowiedzi na bodziec bólowy zgina i cofa kończynę

• 5 lokalizuje bodziec bólowy

• 6 celowe ruchy, spełnia polecenia

Skala Glasgow – reakcja otwarcia oczu

• 1 brak

• 2 na bodziec bólowy

• 3 na głos

• 4 spontanicznie

Skala Glasgow – interpretacja wyniku

• 8 punktów i mniej: śpiączka

• 9-12 punktów: umiarkowane zaburzenia świadomości

• 13-15 punktów: lekkie zaburzenia świadomości

Urazy czaszkowo-mózgowe postępowanie szpitalne

• Leczenie operacyjne

• Normowentylacja – pH, pCO2 i pO2 w granicach normy

• Normowolemia – utrzymanie prawidłowej objętości krążącej

• Utrzymywanie MAP > 80 mmHg

• Leczenie osmotyczne – mannitol

• Adekwatna analgezja i sedacja

• Zapobieganie drgawkom i prężeniom

• Unikanie kaszlu

• Wysokie ułożenie wezgłowia – pod kątem 35 -45 stopni

• Leczenie żywieniowe, normoglikemia

• Rehabilitacja ruchowa

Następstwa urazów czaszkowo - mózgowych

• Wyzdrowienie ad integrum

• Przetrwałe minimalne ubytki neurologiczne – samodzielność

• Inwalidztwo – niedowłady, porażenia, zaburzenia rozumienia mowy i mówienia, zaburzenia zachowania, zaburzenia pamięci

• Stan wegetatywny

• śmierć mózgu

Stan wegetatywny

• Brak świadomości własnego istnienia

• Obecne odruchy pniowe

• Zachowany rytm snu i czuwania

Śmierć mózgu

• Śpiączka

• Brak odruchów z pnia mózgu

• Trwały bezdech

Śmierć mózgu i opieka nad dawcą narządów

Obwieszczenie MZ 2007

• Śmierć ogarnia narządy i tkanki w różnym czasie

• W niektórych przypadkach śmierć obejmuje mózg przy zachowanym krążeniu krwi

• W uszkodzeniach nadnamiotowych pień mózgu umiera jako ostatnia jego część

• Stwierdzenie nieodwracalnego braku funkcji pnia mózgu

Rozpoznanie śmierci mózgu - stwierdzenia

• Chory jest w śpiączce

• Sztucznie wentylowany

• Przyczyna znana

• Upływ czasu-uszkodzenie jest nieodwracalne

Rozpoznanie śmierci mózgu - wykluczenia

• Zatruci i pod wpływem różnych środków farmakologicznych

• Hipotermia

• Zaburzenia metaboliczne i endokrynne

• Noworodki poniżej 7 dnia życia

Rozpoznanie śmierci mózgu – badanie kliniczne

• Nieobecność odruchów pniowych (reakcja źrenic na światło, odruch rogówkowy, spontaniczne ruchy gałek ocznych, ruchy gałek ocznych przy próbie kalorycznej, odruch oczno-mózgowy, odruch kaszlowy, odruch wymiotny, reakcja ruchowa na bodźce bólowe)

• Trwały bezdech

Rozpoznanie śmierci mózgu – badania instrumentalne

• Elektroencefalogram - eeg

• Multimodalne potencjały wywołane

• Ocena krążenia mózgowego – aortoarteriografia naczyń mózgowych

Hemodynamiczne kategorie dawców narządów

• Stabilny, bez katecholamin, prawidłowa diureza

• Chwiejny, reaguje na katecholaminy

• Chwiejny, słabo reaguje na katecholaminy

• Niestabilny, nie reaguje na katecholaminy, skąpomocz/bezmocz

Opieka nad dawcą narządów

• Monitorowanie ekg i parametrów hemodynamicznych

• Monitorowanie wypełnienia naczyń krwionośnych

• Utrzymanie prawidłowej perfuzji krwi przez narządy

• Podaż glukozy dla podstawowego zużycia

• Normowentylacja

• Utrzymanie prawidłowej temperatury ciała

• Heparyna

• Profilaktycznie antybiotyk

Sepsa

SIRS systemic inflammatory response syndrome =zespół uogólnionej reakcji zapalnej

• Hypotermia < 35 stopni C lub gorączka > 38,5

• Przyspieszenie czynności serca > 90/min

• Leukocytoza >10 000/mm3 lub leukopenia<4000

• Tachypnoe, pCO2 < 35 mmHg lub niewydolność oddychania wymagająca wentylacji mechanicznej (nie z innych przyczyn)

Posocznica i sepsa

• Sepsa =SIRS + zakażenie.

• Bakteriemia, fungemia lub wiremia= stan, w którym bakterie i ich toksyny, grzyby lub wirusy krążą w krwi, powodując zakażenia w miejscach odległych od pierwotnego źródła i tzw. ropnie przerzutowe.

• W sepsie tylko w ok. 50 % przypadków można potwierdzić bakteriemię, fungemię lub wiremię.

Ciężka sepsa=SIRS + dysfunkcja narządów

• Dysfunkcja oddychania

• Dysfunkcja krążenia

• Uszkodzenie nerek

• Nieprawidłowości hematologiczne-małopłytkowość

• Uszkodzenie wątroby-żółtaczka

• Owrzodzenia stresowe górnego odcinka przewodu pokarmowego

• Kwasica metaboliczna.

Wstrząs septyczny

• SIRS

• Zakażenie

• Dysfunkcja narządów

• Hypotensja mimo prawidłowej płynoterapii i konieczność stosowania leków naczynioskurczowych- amin katecholowych (noradrenalina, dopamina, wazopresyna)

Jelita jako motor niewydolności wielonarządowej

• Skurcz naczyń krezkowych w odpowiedzi na hypowolemię

• Obniżenie pH błony śluzowej żołądka

• Przesiękanie przez błonę śluzową przewodu pokarmowego

• Spadek ekstrakcji tlenu przez przewód pokarmowy

• Translokacja bakterii i endotoksyn przez nieuszkodzoną ścianę jelita

Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym

• Pakiet resuscytacyjny

• Kontrola źródła zakażenia

• Płynoterapia

• Leczenie naczynioskurczowe i poprawiające kurczliwość mięśnia serca

• Kortykosteroidy

• Preparaty krwiopochodne

• Mechaniczna wentylacja

• Kontrola glikemii

• Leczenie nerkowspomagające

• Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich

• Profilaktyka owrzodzeń stresowych przewodu pokarmowego

Pakiet resuscytacyjny=terapia ukierunkowana na cele

• Ośrodkowe ciśnienie żylne 8 – 12 mmHg

• Średnie ciśnienie tętnicze >65 mmHg

• Diureza > 0,5 ml/kg/h

• Wysycenie hemoglobiny z krwi żylnej centralnej tlenem(saturacja) >70 %

• Poziom mleczanów

• Częstość akcji serca

Kontrola źródła zakażenia

• Pobranie materiału do badania bakteriologicznego

• Szerokozakresowa antybiotykoterapia rozpoczęta w ciągu pierwszej godziny

• Nacięcie i drenaż ropnia, laparotomia, usunięcie zakażonych cewników naczyniowych, etc.

Płynoterapia

• Krystaloidy, nie koloidy

• Bolusy płynowe: 500-1000 ml krystaloidów przez 30 min

• na tym etapie bilans płynów nieprzydatny do oceny skuteczności terapii

Leki obkurczające naczynia i poprawiające kurczliwość mięśnia serca

• Dostęp do żyły centralnej

• Bezpośredni pomiar ciśnienia tętniczego krwi

• Lek pierwszego rzutu: noradrenalina

• Jeśli nieskuteczna: można rozważyć wazopresynę

• Jeśli mały rzut serca (monitorowanie hemodynamiczne) mimo adekwatnej płynoterapii: dobutamina

Kortykosterydy

• Hydrokortyzon 150-300 mg/dobę

• Test stymulacji kory nadnerczy z ACTH

• Zmniejszenie dawki

• Zakończenie sterydoterapii

Preparaty krwiopochodne

• Masa erytrocytarna jeśli hemoglobina< 7 g%

• Utrzymywać hemoglobinę 7 -9 g%

• Nie stosować erytropoetyny

• Nie stosować osocza dla korekty zaburzeń wykrywanych laboratoryjnie

• Płytki krwi: jeśli < 5000/mm3-przetaczać, jeśli 5 000-30000-przetaczać w razie krwawienia, do operacji-przetaczać, jeśli <50 000/mm3

Wentylacja oszczędzająca płuca

• Wolutrauma

• Barotrauma

• Biotrauma

• Wentylacja małą objętością oddechową (5-6 ml/kg)

• Cisnienie końcowowdechowe (plateau) < 30 cm H2O

• Permisywna hyperkapnia (pH>7,2)

• PEEP

• Ułożenie wezgłowia pod kątem 35-45 stopni

• Ułożenie na brzuchu

• Protokół odstawiania mechanicznej wentylacji

Kontrola glikemii

• Częste oznaczenia poziomu cukru w krwi- początkowo co 1 godz, następnie co 4 godziny

• Glikemia w granicach poposiłkowych ( ok. 150 mg%)

• Odpowiednie żywienie: dojelitowe, suplementarne lub całkowite pozajelitowe

Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich

• Heparyna standardowa

• Heparyny drobnocząsteczkowe

• Pończochy o stopniowanym ucisku

• Urządzenia o zmiennym ucisku kończyn dolnych

Profilaktyka owrzodzeń stresowych

• Blokery receptora H2 ( ranitydyna)

• Inhibitory pompy protonowej (omeprazol)

• Żywienie drogą przewodu pokarmowego

Nie zaleca się

• Aktywowane białko C (Xigris)

• Wodorowęglan sodowy celem korekcji kwasicy mleczanowej

• Leki zwiotczające mięśnie

Majaczenie w OIT

Różne nazwy, ten sam stan

• Zespół majaczeniowy/delirium

• Encefalopatia toksyczna/metaboliczna

• Odwracalna demencja

• Ostry stan splątania

• Psychoza OIT/syndrom OIT

• Ostra niewydolność mózgu

• Egzogenna psychoza

Epidemiologia

• W OIT występuje z częstością od 20% u chorych niewentylowanych do 80% u wentylowanych Średnio w szpitalu ogólnym 10% - w 500 łóżkowym szpitalu codziennie majaczy 50 pacjentów! Nierozpoznanych zostaje nawet 90% przypadków majaczenia

Następstwa majaczenia

• Upadki

• Odleżyny

• Brak kontroli nad wydalaniem moczu i kału

• Konieczność unieruchomienia

• Dodatkowe leczenie farmakologiczne

• Przedłużona hospitalizacja

• Ponowna hospitalizacja

Następstwa majaczenia

• Przetrwałe upośledzenie funkcji poznawczych-również po wypisaniu ze szpitala

• Niemożność wykonywania codziennych czynności-również po wypisaniu ze szpitala

• Konieczność przeniesienia pacjenta do domu opieki po wypisaniu ze szpitala-obciążenie ekonomiczne systemu opieki zdrowotnej

• Zgon

Czynniki ryzyka majaczenia

• Wiek, niedosłuch, niedowidzenie, obce otoczenie

• Zaburzenia snu

• Wcześniejsze upośledzenie funkcji poznawczych

• Zastoinowa niewydolność serca

• Odwodnienie, niedożywienie, zaburzenia elektrolitowe i metaboliczne

• Stan po operacji (szczególnie nagłej, długotrwałej, ortopedycznej )

• Zakażenie

• Unieruchomienie , cewnik w pęcherzu moczowym

• Włączenie do leczenia więcej niż 3 nowych leków!

Rozpoznanie majaczenia

• Ostry początek – godziny lub dni

• Fluktuacje w ciągu doby

• Zaburzenia myślenia

• Zaburzona świadomość otoczenia

• Zaburzenia uwagi

• Deficyt pamięci

• Rozkojarzenie, splątanie

Typ hyperaktywny majaczenia

• Występuje rzadziej

• Zwykle związany z odstawieniem leków/alkoholu

• Objawy: niepokój, nadaktywność ruchowa, utrata kontroli nad aktywnością ruchową

• Rokowanie zwykle dobre, możliwe całkowite ustąpienie objawów

Typ hypoaktywny majaczenia

• Występuje częściej

• Zwykle związane z niedotlenieniem, zaburzeniami elektrolitowymi, lekami antycholinergicznymi

• Objawy: spowolnienie ruchowe, brak aktywności, powolna mowa, brak zainteresowania otoczeniem

• Złe rokowanie, długa hospitalizacja, zwiększone ryzyko utrwalenia zmian, większa śmiertelność

Zapobieganie majaczeniu

• Właściwa podaż tlenu

• Równowaga płynowo-elektrolitowa

• Leczenie bólu

• Ograniczenie farmakoterapii do niezbędnej

• Właściwe żywienie

• Regulacja czynności wydalniczych

• Wczesne uruchamianie i rehabilitacja

• Utrzymanie rytmu snu i czuwania

• Właściwe rozplanowanie czasu zabiegów

• Zachowanie ciszy w nocy

• Rozmowa o sprawach bieżących z pacjentem lub uporządkowana reminiscencja

• Zapewnienie komunikacji z pacjentem

• Okulary/ aparat słuchowy jeśli pacjent niedowidzi/niedosłyszy

Leczenie majaczenia

• Maksimum analgezji, minimum sedacji

• Ostrożnie z benzodwuazepinami, ketaminą, sewofluranem, antycholinergikami – mogą promować rozwój majaczenia

• Użyteczne: remifentanyl, deksmedetomidyna, klonidyna

• Konsultacja psychiatry jeśli nie można kontrolować pobudzenia, przy przetrwałym majaczeniu, u chorych planowanych do wypisu z OIT

Ostra niewydolność nerek

• Obniżenie stopnia filtracji kłębuszkowej uniemożliwiające zachowanie homeostazy wodno – elektrolitowej, kwasowo - zasadowej i metabolicznej

• W warunkach fizjologii przez nerki przepływa 20 % rzutu serca, z tego 80% to perfuzja kory nerek

• Prężność tlenu w aktywnej metabolicznie części nerki (ramię zstępujące pętli Henlego) wynosi 10 mmHg

Kryteria AKI-ostrego uszkodzenia nerek

Kreatynina

1. Wzrost 1,5-2 x wartość wyjściowa lub >0,3 mg%

2. Wzrost 2- 3 x wartość wyjściowa

3. Wzrost > 3 x wartość wyjściowa lub wartość > 4 mg% lub dializa

Diureza

1. Poniżej 0,5 ml/kg/h przez 6 godzin

2. Poniżej 0,5 ml/kg/h przez 12 godzin

3. Poniżej 0,3 ml/ kg/h lub anuria >12 godzin

Klasyfikacja RIFLE

Kreatynina

• R risk: wzrost 1,5 x

• I injury: wzrost 2 x

• F failure: wzrost 3 x lub kreatynina > 4 mg% lub gwałtowne narastanie o > 0,5mg%

• L loss: brak funkcji nerek > 4 tygodni

• E end-stage: konieczność dializy > 3 miesięcy

Diureza

R: < 0,5 ml/kg/h przez 6 godzin

I: < 0,5 ml/kg/h przez 12 godzin

F: < 0,3 ml/kg/h przez 24 godziny lub anuria przez 24 godziny

Śmiertelność w ONN pacjentów w OIT

Bez niewydolności nerek 8-10 %

R: 20-25%

I: 45-55 %

F: 50-70 %

Pacjenci przewlekle dializowani, jeśli hospitalizowani w OIT śmiertelność jak F

Przyczyny ONN

Przednerkowa – hypoperfuzja

Nerkowa – zmiany w obrębie naczyń nerkowych i w kanalikach

Pozanerkowa – utrudnienie odpływu moczu

Przyczyny przednerkowej ONN

• Hypowolemia: wstrząs krwotoczny, obfite wymioty, biegunka, wielomocz, obfite pocenie się

• Redystrybucja objętości krążącej: zapalenie otrzewnej, ostre zapalenie trzustki, wstrząs septyczny, wstrząs anafilaktyczny

• Niewydolność serca jako pompy: zawał serca, tamponada serca, częstoskurcze z małą objętością napełniania

Przyczyny nerkowe ONN

Patologia kłębuszków nerkowych: zapalenie kłębków

Patologia kanalików nerkowych i śródmiąższu nerek: zapalenie, uszkodzenie niedokrwienne, zespół zmiażdżenia, toksyny(grzyby, alkohole, NLPZ, aminoglikozydy, środki kontrastowe)

Patologia naczyń: zator tętnicy nerkowej, zmiany w małych naczyniach w nadciśnieniu

Przyczyny pozanerkowe ONN

Na poziomie moczowodu: kamień, guz, skrzep krwi, ropnie uciskające z zewnątrz, podwiązanie w czasie operacji

Na poziomie pęcherza: przerost prostaty, guz pęcherza, kamienie, skrzepy krwi

Na poziomie cewki moczowej: zwężenie

Sytuacja szczególna-rabdomioliza. Przyczyny

Zespół zmiażdżenia-uszkodzenie urazowe

Duży wysiłek fizyczny

Udar cieplny i gorączka złośliwa

Drgawki i delirium tremens

Leki-sukcynylocholina, aminofilina

Używki-alkohol, kokaina

Rabdomioliza objawy

• Ból i obrzęk mięśni

• Osłabienie siły mięśniowej

• Ciemne, czerwonawe zabarwienie moczu

• Ostra niewydolność nerek

Rabdomioliza postępowanie

Utrzymanie odpowiedniej objętości krążącej

Utrzymanie wysokiej diurezy 100-200 ml/h

Mannitol, furosemid

Alkalizacja moczu wodorowęglanem sodowym pod kontrolą pH krwi

Leczenie miejscowe

Leczenie nerkozastępcze

Sytuacja szczególna-pokontrastowe uszkodzenie nerek

• Przed podaniem kontrastu konieczne zbadanie funkcji nerek

• U chorych z dużym ryzykiem niewydolności nerek kontrast niejonowy

• Podanie dożylne 0,9% NaCl 1-1,5 ml/kg/h na 3-12 h przed podaniem kontrastu oraz kontynuacja po badaniu

• acetylocysteina

Objawy kliniczne ONN

• Spadek ilości wydalanego moczu

• Obrzęki obwodowe

• Obrzęk płuc

• Narastanie poziomu mocznika, kreatyniny, potasu

• Narastanie kwasicy metabolicznej

• Spadek poziomu wapnia

• Niedokrwistość

Prewencja ONN-postępowanie niefarmakologiczne

Utrzymanie odpowiedniej objętości krążącej

Utrzymanie odpowiedniego ciśnienia perfuzyjnego (średnie ciśnienie krwi)

Odpowiednie utlenowanie tkanek

Unikanie substancji potencjalnie nefrotoksycznych

Prewencja ONN – postępowanie farmakologiczne

Furosemid: zwiększa ilość moczu, nie poprawia funkcji nerek

Dopamina w tzw dawkach diuretycznych: nie poprawia funkcji nerek

Leki blokujące kanał wapniowy: nie udowodniono poprawy funkcji nerek

Teofilina: w niektórych badaniach zmniejszała ryzyko pokontrastowej ONN

Cele leczenia ONN

Utrzymanie odpowiedniej objętości krążącej-bez przewodnienia i odwodnienia

Leczenie hyperkaliemii

Zwalczanie kwasicy metabolicznej

Utrzymywanie prawidłowego poziomu wapnia zjonizowanego

Leczenie niedokrwistości

Terapie nerkozastępcze

Hemodializa Oczyszczanie krwi przez dyfuzję. Substancje z krwi dyfundują do płynu dializacyjnego zgodnie z różnicą stężeń.

Hemofiltracja Oczyszczanie krwi przez konwekcję. Woda osoczowa przedostaje się przez błonę półprzepuszczalną przenosząc wszystkie rozpuszczone w niej składniki.

Terapie nerkozastępcze

przerywane

Szybkie oczyszczanie

Duże wahania ciśnienia i tętna

Dłuższy okres dializowania w ONN

Lepsza mobilność chorego

ciągłe

Powolne oczyszczanie

Dobra stabilność hemodynamiczna

Krótszy okres dializowania w ONN

Konieczność długotrwałego unieruchomienia

W zaleceniach EBM obie metody są porównywalne, ale pojawia się trend w kierunku lepszej skuteczności metod ciągłych.

Standard znieczulenia

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą 

Standard aparatu do znieczulenia

aparat do znieczulenia ogólnego z respiratorem anestetycznym; aparaturę anestezjologiczną stanowiska znieczulenia ogólnego z zastosowaniem sztucznej wentylacji płuc wyposaża się także w:

• alarm nadmiernego ciśnienia w układzie oddechowym,

• alarm rozłączenia w układzie oddechowym,

• urządzenie ciągłego pomiaru częstości oddychania,

• urządzenie ciągłego pomiaru objętości oddechowych

Wyposażenie stanowiska znieczulenia I

• worek samorozprężalny i rurki ustno-gardłowe;

• źródło tlenu, powietrza i próżni;

• urządzenie do ssania;

• zestaw do intubacji dotchawicznej z rurkami intubacyjnymi i dwoma laryngoskopami;

• defibrylator z możliwością wykonania kardiowersji i elektrostymulacji – co najmniej 1 na zespół połączonych ze sobą stanowisk znieczulenia lub wyodrębnioną salę operacyjną;

• wyciąg gazów anestetycznych;

• zasilanie elektryczne z systemem awaryjnym;

• znormalizowany stolik (wózek) anestezjologiczny;

Wyposażenie stanowiska znieczulenia II

• źródło światła;

• sprzęt do dożylnego podawania leków;

• fonendoskop lub dla dzieci stetoskop przedsercowy;

• aparat do pomiaru ciśnienia krwi;

Monitorowanie na stanowisku znieczulenia

termometr;

pulsoksymetr;

monitor stężenia tlenu w układzie anestetycznym z alarmem wartości granicznych;

kardiomonitor;

kapnometr;

monitor zwiotczenia mięśniowego – 1 na stanowisko znieczulenia;

monitor gazów anestetycznych – 1 na stanowisko znieczulenia;

sprzęt do inwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi;

Wyposażenie stanowiska znieczulenia III

urządzenie do ogrzewania płynów infuzyjnych;

urządzenie do ogrzewania pacjenta – co najmniej 1 na 3 stanowiska znieczulenia;

sprzęt do szybkich przetoczeń płynów;

sprzęt do regulowanych przetoczeń płynów;

co najmniej 3 pompy infuzyjne.

Wyposażenie Sali poznieczuleniowej/Sali budzeń

• wózek reanimacyjny i zestaw do konikotomii;

• defibrylator z możliwością wykonania kardiowersji;

• respirator z możliwością regulacji stężenia tlenu w zakresie 21-100 % – co najmniej 1 na salę nadzoru poznieczuleniowego;

• stanowiska nadzoru poznieczuleniowego:

  • źródło tlenu, powietrza i próżni,

  • aparat do pomiaru ciśnienia krwi,

  • monitor EKG,

  • pulsoksymetr,

  • termometr;

• elektryczne urządzenia do ssania – co najmniej 1 na 3 stanowiska nadzoru poznieczuleniowego;

• zapewnia się możliwość obserwacji bezpośredniej lub przy użyciu kamer wyposażonych w funkcje autostartu, w szczególności możliwość obserwacji twarzy.

Zestaw do trudnych dróg oddechowych

• laryngoskop z łopatką z łamanym zakończeniem;

• rękojeść krótka;

• maski krtaniowe w różnych rozmiarach;

• prowadnica długa i sprężysta (typ bougie);

• prowadnica światłowodowa lub video laryngoskop;

• rurki ustno-gardłowe

• rurka krtaniowa;

• zestaw do konikopunkcji;

• zestaw do tracheotomii.

Trudne drogi oddechowe

Trudna/niemożliwa intubacja dotchawicza

Trudna/niemożliwa wentylacja

Przyczyny trudnych dróg oddechowych

• Gruba szyja

• Krótka szyja

• Ograniczone otwarcie ust

• Ograniczona ruchomość kręgosłupa szyjnego

• Wystające zęby

• Cofnięta żuchwa

• Duży język

Skala mallampati

Ostra niewydolność oddychania

Zadania układu oddechowego

• Funkcje oddechowe

• dowóz tlenu

• eliminacja dwutlenku węgla

• Funkcje pozaoddechowe

• funkcja filtracyjna

• funkcja obronna (makrofagi, odpowiedź zapalna)

• funkcje wydzielnicze (surfaktant, prostaglandyny)

• inaktywacja substancji (leków, anestetyków, hormonów, substancji humoralnych)

Patomechanizmy niewydolności oddychania

• Zaburzenie stosunku wentylacji do perfuzji-daremna wentylacja

• Przeciek krwi nieutlenowanej przez płuca-daremna perfuzja

• Zaburzenia dyfuzji gazów przez błonę pęcherzykowo-włośniczkową

Postacie niewydolności oddychania

• Postać obturacyjna - zwężenie lub niedrożność dróg oddechowych

• Postać restrykcyjna - upośledzenie elastyczności płuc

• Postać hypodynamiczna - upośledzenie funkcji mięśni oddechowych

Przyczyny ostrej niewydolności oddychania

• Niewydolność płuc

• Ostra niewydolność serca-obrzęk płuc

• Ciężkie zaburzenia świadomości

• Patologia śródczaszkowa (udar, krwotok)

• Zatrucia egzogenne i endogenne

• Niewydolność narządu ruchu

• Urazy klatki piersiowej i rdzenia kręgowego

• Schorzenia nerwowo-mięśniowe (zespół Guillain-Barre, SLA, miastenia, dystrofie mięśniowe)

• Tężec, botulizm

Objawy ostrej niewydolności oddychania

• Duszność-subiektywny brak powietrza

• Przyspieszenie lub zwolnienie częstości oddychania

• Wysiłek oddechowy, zaangażowanie dodatkowych mięśni oddechowych

• Dodatkowe szmery oddechowe (świsty, stridor)

• Pocenie się, zaczerwienienie skóry, sinica powłok

• Niepokój, pobudzenie psychoruchowe, apatia

Gazometria krwi tętniczej

• pH 7,35-7,45

• pCO2 35-45 mmHg

• pO2 75-100 mmHg

• HCO3 22-26 mmol/l

• BE +/- 2,5 mmol/l

Regulacja: szybka, oddechowa - płuca,

wolna, metaboliczna - nerki

Metody postępowania w ostrej niewydolności oddychania

• Fizjoterapia, tlenoterapia bierna

• Wentylacja mechaniczna nieinwazyjna

• Wentylacja mechaniczna inwazyjna-wspomaganie oddychania

• Wentylacja mechaniczna inwazyjna-oddech kontrolowany (zastępczy)

• Pozaustrojowe metody natleniania i eliminacji dwutlenku węgla

Tlenoterapia bierna

• Maski twarzowe

• Cewniki donosowe

• Namiot tlenowy

• Inhalacje

• Wysokie ułożenie pacjenta (wezgłowie pod kątem 35 -45 stopni)

• Nawilżanie gazów wdechowych

• Rehabilitacja oddechowa (wspomaganie kaszlu, drenaż ułożeniowy, rozprężanie płuc, oklepywanie, ćwiczenia oddechowe, nauka skutecznego kaszlu)

• Zapobieganie odleżynom

• Ćwiczenia bierne i czynne wspomagane

• Żywienie – ograniczenie węglowodanów prostych

• Częsta ocena stanu podmiotowego i przedmiotowego

Wentylacja mechaniczna

• Częściowe lub całkowite przejęcie pracy oddychania przez respirator.

• Respirator spełnia rolę mięśni oddechowych.

• Celem jest zapewnienie płucnej wymiany gazowej

Wskazania do wentylacji mechanicznej

• paO2 <50 mmHg przy oddychaniu powietrzem

• paO2 <60 mmHg przy tlenoterapii biernej

• Częstość oddechów >35/min lub<8/min

• paCO2 >55 mmHg

Wentylacja mechaniczna nieinwazyjna

• Maski ustno-nosowe (twarzowe)

• Maski nosowe

• Cewniki donosowe z gąbką uszczelniającą

• Hełmy

Wentylacja nieinwazyjna – opieka nad pacjentem

• Kontrola szczelności i położenia maski

• Kontrola stanu skóry i błon śluzowych

• Częsta ocena staniu podmiotowego , szczególnie stanu świadomości

• Ocena, czy nie dochodzi do połykania powietrza (aerofagii), wzdęcia brzucha, wymiotów

• Kontrola laboratoryjna – gazometria

• Rehabilitacja oddechowa, profilaktyka odleżyn

• Żywienie-dieta lekkostrawna, bogatobiałkowa, z ograniczeniem węglowodanów prostych

Wentylacja nieinwazyjna-nastawy respiratora

• stężenie tlenu w mieszaninie wdechowej

• dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych CPAP

• wspomaganie własnego oddechu (PAV, PS)

• alarmy (dolna granica pojemności oddechowej, czas wdechu)

Wentylacja nieinwazyjna-działania niepożądane

• - zapalenie spojówek

- uszkodzenie skóry twarzy, odleżyny

- połykanie powietrza

- wymioty

Wentylacja inwazyjna-dostęp do dróg oddechowych

• Urządzenia nadgłośniowe

• Maski krtaniowe

• Rurki krtaniowe

• Rurki intubacyjne

• Z odsysaniem z przestrzeni podgłośniowej

• Rurki tracheostomijne

• Z odsysaniem z przestrzeni podgłośniowej

• Typu fome cuff

• Z możliwością mówienia

Wentylacja inwazyjna – opieka nad pacjentem

• Wysokie ułożenie wezgłowia – kąt 35 – 45 stopni

• Profilaktyka odleżyn – zmiana ułożenia co 2 godziny, odciążanie miejsc wrażliwych, natłuszczanie i osuszanie skóry

• Ocena stanu świadomości/stanu sedacji

• Ocena bólu

• Ustalenie sposobu komunikacji

• Częsta ocena stanu przedmiotowego pacjenta, nastawów respiratora, realizowanej wentylacji

Wentylacja inwazyjna – żywienie pacjenta

• Preferowana droga enteralna

• W obecności rurki intubacyjnej dożołądkowo

• W obecności rurki tracheostomijnej możliwe karmienie doustne

• Dieta bogatobiałkowa

• Ograniczenie węglowodanów prostych

• Kontrola perystaltyki, wypróżnień

• Unikanie rozstrzeni żołądka

Wentylacja inwazyjna-tryby wentylacji-kiedy kończy się wdech

• Wentylacja sterowana objętością

• Wentylacja sterowana ciśnieniem

• Wentylacja sterowana czasem

Wentylacja inwazyjna-nastawy respiratora

• Wentylacja sterowana objętością

• Objętość oddechowa

• Częstość oddechów

• Czas wdechu

• PEEP

• FiO2

• Wentylacja sterowana ciśnieniem

• Ciśnienie wdechowe

• Czas wdechu

• Częstość oddechów

• PEEP

• FiO2

Wentylacja inwazyjna – opieka nad drogami oddechowymi

• Kontrola położenia rurki – po każdej zmianie ułożenia (osłuchiwanie, kapnografia)

• Zmiana umocowania rurki codziennie

• Zmiana opatrunku na tracheostomii min. codziennie

• Odsysanie z tchawicy i oskrzeli co 4 godziny lub częściej w razie potrzeby

• Wymiana filtra HME wg zaleceń producenta lub częściej w razie widocznej wydzieliny, krwi, etc.

• Nie stosować rutynowej wymiany układu respiratora

Ryzyko wentylacji mechanicznej

• Wolutrauma-uraz objętościowy płuc

• Barotrauma- uraz ciśnieniowy płuc

• Biotrauma-reakcja zapalna w tkance płuc

Wentylacja inwazyjna-działania niepożądane

• Zapalenie zatok

• Zapalenie płuc związane z wentylacją mechaniczną VAP

• Odleżyny, przetoka tchawiczo-przełykowa

• Rozmiękanie ściany tchawicy

• Krwotoki z dróg oddechowych

VAP

VAP (Ventilatory assisted pneumonia- zapalenie płuc związane z wentylacją mechaniczną

• Wczesne (do 5-7 doby)- flora ambulatoryjna, zwykle z dobrą wrażliwością na antybiotyki

• Późne – flora szpitalna, oporna

• Zaciekanie z przestrzeni podgłośniowej

• Płaskie ułożenie

• Rozstrzeń żołądka i regurgitacje

• Leki zwiększające pH treści żołądkowej

Postępowanie w VAP

• Odsysanie z przestrzeni podgłośniowej

• Higiena jamy ustnej i gardła

• Karmienie dożołądkowe w małych porcjach , częściej lub wlew ciągły z kontrolą zalegań w żołądku

• Antybiotyki

Technika odsysania z dróg oddechowych

• Natlenić pacjenta 100% O2 przez 2 min

• Zachowanie aseptyki

• Cewnik odpowiedniej średnicy

• Włożyć cewnik do rurki delikatnie do oporu, następnie podciągnąć 1 cm, usuwać jednostajnym ruchem, nie dłużej niż 15 s.

• Rozprężenie płuc po odessaniu

• Wizualna ocena ilości i wyglądu wydzieliny

Zamknięte systemy odsysania

• Zmniejszają ilość zużytych cewników i rękawic

• Umożliwiają zachowanie parametrów wentylacji (szczególnie PEEP)przy wentylacji sterowanej ciśnieniem

• Nie zmniejszają częstości zakażeń dróg oddechowych

• Mogą zmniejszać narażenie personelu i innych pacjentów na aerozol z dróg oddechowych

Toksyczność tlenu

• Wolne rodniki tlenowe

• Uszkodzenie komórek śródbłonka i pęcherzyków płucnych

• Niedodma absorbcyjna

• Zniesienie odruchowego skurczu naczyń w odpowiedzi na hipoksję – przeciek płucny

• Obrzęk i włóknienie błony pęcherzykowo-włośniczkowej

• Zmienność osobnicza (wiek, stan odżywienia-selen, aminokwasy siarkowe, stan metabolizmu – funkcja tarczycy

Zmniejszanie ryzyka powikłań wentylacji mechanicznej

• Odsysanie podgłośniowe

• Higiena i dekontaminacja jamy nosowo-gardłowej

• Kontrola ciśnienia w baloniku uszczelniającym

• Prawidłowa technika odsysania z dróg odechowych

• Wczesna tracheostomia?

• Wysokie ułożenie chorego

• Niedopuszczanie do rozstrzeni i przepełnienia żołądka

• Poprawa perystaltyki przewodu pokarmowego

Odzwyczajanie od respiratora

• Stabilny układ krążenia

• Dobra oksygenacja przy FiO2 <0,5 i PEEP <8

• Dobry stan świadomości

• Codzienna ocena przy wyłączonej lub minimalnej sedacji

Komfort pacjenta

• Ustalenie zasad komunikacji jeśli możliwe

• Ocena natężenia bólu

• Ocena stopnia uspokojenia (sedacji)

• Informowanie o wszystkich czynnościach

• Dociekanie przyczyn niepokoju (duszność, ból, wzdęcie, zimno, gorąco, niewygodnie, sen przerywany, zmęczenie, co się stało?, gdzie jestem?, czy moi bliscy wiedzą?)

• Codzienne informowanie o dacie, miejscu pobytu, przyczynach hospitalizacji

Skala bólu NRS

• Bez bólu 0

• Ból lekki 1 -2

• Ból umiarkowany 3 -4

• Ból silny 5 – 6

• Ból bardzo silny 7 -8

• Ból nie do zniesienia 9 - 10

Skala oceny sedacji Ramseya

• 1 niespokojny, pobudzony

• 2 spokojny, zorientowany, współpracujący

• 3 senny, budzi się na głos

• 4 śpi, żywo reaguje na bodziec bólowy

• 5 śpi, leniwie reaguje na bodziec bólowy

• 6 śpi, nie budzi się na bodziec bólowy

Skala RASS-Richmond agitation sedation scale+ ocena pobudzenia

• +4 bardzo agresywny, może być niebezpieczny, kopie, bije, gryzie

• +3 bardzo wzburzony, wyrywa cenniki, ekstubuje się

• +2 wzburzony, nie współpracuje

• +1 zaniepokojony, lękliwy

• 0 czujny i spokojny

Skala RASS- ocena uspokojenia

• 0 czujny, spokojny

• -1 senny, świadomy, nawiązuje kontakt wzrokowy, reaguje na głos

• -2 lekka sedacja:na krótko wybudza się na głos, nawiązuje kontakt wzrokowy <10 s

• -3 umiarkowana sedacja: porusza się w odpowiedzi na głos, nie nawiazuje kontaktu wzrokowego

• -4 głęboka sedacja: reaguje tylko na dotknięcie lub bodziec bólowy

• -5 brak reakcji na bodźce

Leki sedatywne

• Benzodwuazepiny (midazolam, diazepam, lorazepam)

• Propofol

• Agoniści receptora presynaptycznego alfa 2 (klonidyna, deksmedetomidyna)

• Opioidy

• Barbiturany

• Leki przeciwpsychotyczne

Monitorowanie pacjentów w OIT

Oddychanie monitorowanie bezprzyrządowe

• Częstość oddechów(prawidłowa, zwolniona, przyspieszona)

• Tor oddychania(piersiowy, brzuszny, oddech paradoksalny)

• Wysiłek oddechowy (dodatkowe mięśnie oddechowe, stridor, duszność wydechowa)

• Zabarwienie skóry (sinica, jeśli hemoglobina odtlenowana > 5 g%, zaczerwienienie, poty)

Oddychanie monitorowanie przyrządowe

• Pulsoksymetria

• Kapnografia

• Spirometria

• Monitorowanie wentylacji

• Gazometria krwi tętniczej

Pulsoksymetria

Metoda nieinwazyjna, przezskórna, mierzy wysycenie hemoglobiny tlenem, tylko w składowej tętniącej. Urządzenie składa się z dwóch diod emitujących światło czerwone o długości fali 660 nm (czerwone) i 940 nm (podczerwone), detektora (fotokomórki) i procesora z ekranem. Hemoglobina utlenowana (HbO2) lepiej odbija światło czerwone, odtlenowana (Hb) podczerwone. Procesor wylicza saturację wg wzoru:

Saturacja (%)=HbO2/(HbO2 + Hb) x 100

Pulsoksymetria

zalety

• Metoda nieinwazyjna, prosta, tania

• Szybciej informuje o spadku saturacji niż wizualna obserwacja

• Podaje częstość tętna

wady

Ograniczenie metody w sytuacjach:

• Obecności hemoglobin patologicznych

• Niedokrwistości

• Poruszania się pacjenta

• Obkurczenia naczyń (wychłodzenie, wstrząs, leki)

• Użycia diatermii

• Dodatkowe źródła światła

• Czarny lub niebieski lakier, grzybica paznokci

Kapnografia

Kapnometria: pomiar wydechowego stężenia lub zawartości procentowej dwutlenku węglaKapnografia: graficzne przedstawienie wyniku pomiaru W warunkach fizjologii wartość końcowowydechowego CO2 (ETCO2)dobrze odpowiada prężności CO2 (paCO2) w krwi tętniczej (różnica 2-5 mmHg): norma paCO2 35-45 mmHg, norma ETCO2 30-43 mmHg

Układ krążeniamonitorowanie bezprzyrządowe

• Częstość tętna

• Wypełnienie tętna

• Miarowość/ niemiarowość akcji serca

• Pomiar czasu wypełnienia włośniczkowego

• Zabarwienie powłok

• Pomiar diurezy

Ocena stanu pacjenta przed znieczuleniem i przygotowanie do znieczulenia i zabiegu operacyjnego

Skala ASA (american Society of anesthesiologists)

I pacjent zdrowy

II pacjent z chorobami dobrze kontrolowanymi, bez upośledzenia codziennej aktywności, np. choroba niedokrwienna serca CCS I-II, dobrze kontrolowana POChP

III pacjent z poważną chorobą ogólną, zmniejszającą aktywność, np. przebyty zawał serca, zaawansowana choroba niedokrwienna serca (CCS>II), cukrzyca, wiek >70 (80) lat ?

IV pacjent z poważną chorobą układową, skracającą życie, np. terminalna niewydolność nerek, zastoinowa niewydolność serca, cukrzyca z wieloma powikłaniami

V pacjent nie rokujący przeżycia > 24 godzin (jeśli operacja nie zostanie przeprowadzona)

VI zmarły dawca narządów do procedury eksplantacji

Interpretacja skali ASA

• Ryzyko ciężkich powikłań, z których połowa kończy się zgonem w zależności od klasy ASA:

• I 0,03%

• II 0,4%

• III ok. 4 %

• IV ok. 16 %

• Zabieg operacyjny ze wskazań nagłych (E) podwaja ryzyko ciężkich powikłań, z których połowa kończy się zgonem

Skala ASA a przygotowanie do zabiegu operacyjnego

• ASA I - nie wymaga dodatkowego przygotowania

• ASA II – nie wymaga dodatkowego przygotowania, kontynuacja leczenia farmakologicznego w okresie okołooperacyjnym

• ASA III – najczęściej konieczne dodatkowe przygotowanie farmakologiczne przed zabiegiem operacyjnym celem optymalizacji stanu chorego

• ASA IV – niezbędne szerokie przygotowanie farmakologiczne i /lub zabiegowe , kwalifikacja do zabiegu wyłącznie z bardzo poważnych wskazań

Sercowe Ryzyko okołooperacyjne w zależności od rodzaju zabiegu operacyjnego

Ryzyko duże: zabiegi naczyniowe, operacje torakochirurgiczne, zabiegi dotyczące więcej niż jednej jamy ciała (ryzyko zgonu z powodów sercowych >5%)

Ryzyko średnie: operacje w nadbrzuszu, nienaczyniowe operacje neurochirurgiczne, wymiana stawu kolanowego / biodrowego (ryzyko zgonu z powodów sercowych 1 -5 %)

Ryzyko małe: zabiegi w powłokach ciała, usunięcie zaćmy, operacja naprawcza przepukliny pachwinowej (ryzyko zgonu z powodów sercowych < 1%)

Ciężkie powikłania w okresie okołooperacyjnym

• Zakrzepowe zapalenie żył i zator tętnicy płucnej

• Ostry zespół wieńcowy (zawał serca)

• Udar mózgu, przemijające niedokrwienie mózgu

• Dysfunkcja oddychania, krążenia i nerek

• Zespoły majaczeniowe

Następstwa ciężkich powikłań w okresie okołooperacyjnym

• Przedłużona hospitalizacja

• Konieczność hospitalizacji w oddziale intensywnej terapii

• Konieczność powtórnej hospitalizacji

• Przetrwałe inwalidztwo

• Przetrwałe pogorszenie stanu zdrowia/funkcji narządów

• Zgon

Przedoperacyjna Ocena stanu pacjenta – wywiad (badanie podmiotowe)

• Przebyte operacje/znieczulenia

• Tolerancja wysiłku, kaszel

• Refluks żołądkowo-przełykowy

• Jakość snu, chrapanie, bezdech śródsenny

• Choroba lokomocyjna

• Uczulenia

• Nawyki, uzależnienia

• Kobiety w wieku rozrodczym-ciąża

• Choroby przeszłe i aktualne

• Przyjmowane leki, aktualnie i w ciągu ostatniego roku, ze zlecenia lekarza lub bez zlecenia

• Przyjmowane suplementy diety, zestawy witamin, substancje ziołowe

Przedoperacyjna ocena stanu pacjenta – badanie fizykalne (przedmiotowe)

• Osłuchanie klatki piersiowej, szmery oddechowe, tony serca, częstość tętna, ciśnienie tętnicze

• Żylaki, obrzęki

• Ruchomość kręgosłupa i kończyn

• Stan neurologiczny

• Stan uzębienia, ocena trudności intubacji

Badania dodatkowe i konsultacje

Badania i konsultacje należy zlecać wyłącznie jeśli ich wyniki mają wpływ na postępowanie okołooperacyjne

Badania laboratoryjne – morfologia krwi, mocznik, kreatynina, elektrolity, cukier, hemoglobina glikozylowana, hormony tarczycy

Ekg

Badania obrazowe – rtg klatki piersiowej

Grupa krwi

Konsultacje lekarzy innych specjalności – kardiolog, neurolog, pulmonolog, laryngolog, etc

Przygotowanie przedoperacyjne

• Głodzenie przedoperacyjne – 6-8 godzin pokarmy stałe, 6 godzin płyny nieklarowne (np. mleko, napoje mleczne), 2 godziny płyny klarowne (woda niegazowana, słaba herbata, rozcieńczony wodą sok winogronowy lub jabłkowy)

• Przygotowanie przewodu pokarmowego w przypadku operacji brzusznych

• Przygotowanie pola operacyjnego – golenie/depilacja nie wcześniej niż 2 godziny przed nacięciem skóry

• Umycie całego ciała mydłem z/bez środka dezynfekcyjnego

• Higiena jamy ustnej – wyszorowanie zębów, wypłukanie ust wodą

Premedykacja

• Działanie przeciwlękowe i uspokajające

• Działanie przeciwbólowe, jeśli chory odczuwa ból

• Blokada nerwu błędnego, jeśli konieczna (atropina)

• Profilaktyka zakażenia rany operacyjnej wg aktualizowanych wytycznych

• Profilaktyka przeciwzakrzepowa wg aktualizowanych wytycznych

Farmakologia środków znieczulenia ogólnego

• Benzodwuazepiny

• Brak działania przeciwbólowego

• Podnoszą próg drgawkowy-działanie przeciwdrgawkowe

• Działają uspokajająco

• Powodują niepamięć

• Mały wpływ na czynność układu krążenia

• W większych dawkach niedomoga oddychania

Benzodwuazepiny

• Diazepam: do premedykacji 2-10 mg, działa powoli i długo

• Midazolam: do premedykacji 0,2-0,5 mg/kg, do dawki 7,5 mg u dzieci, do dawki 15 mg u dorosłych

• Możliwe paradoksalne pobudzenie: w skrajnych grupach wiekowych, u uzależnionych

Barbiturany

• Brak działania przeciwbólowego

• Obniżają próg bólowy

• Działają uspokajająco i nasennie

• Zmniejszają siłę skurczu mięśnia serca

• Rozszerzają naczynia

• Tiobarbiturany działają przeciwdrgawkowo

• Oksybarbiturany mogą powodować mioklonie i drgawki

• Tiopental: bolesność przy podawaniu, dawki anestetyczne 3-5-7 mg/kg, kumuluje się

• Metoksybarbital: mniejsza bolesność, mniejsza kumulacja, dawki anestetyczne 1-2 mg/kg

• Tiobarbiturany przeciwwskazane w astmie

• Barbiturany przeciwwskazane we wstrząsie

• Przy podaniu dotętniczym martwica w zakresie unaczynienia

Etomidat

• Nie ma działania przeciwbólowego

• Powoduje mioklonie pochodzenia rdzeniowego

• Dobra stabilność układu krążenia

• Roztwór wodny bolesny przy podawaniu

• Dawki anestetyczne 0,2-0,4 mg/kg

Ketamina

• Silne działanie przeciwbólowe, ale nie znosi bólu trzewnego

• Powoduje sen i niepamięć

• Podnosi ciśnienie tętnicze

• Powoduje tachykardię

• Powoduje ślinienie

• Działanie psychozomimetyczne

• Dawki anestetyczne 1-2 mg/kg i.v., 5-10 mg/kg i.m., przeciwbólowo 0,2-0,5 mg/kg i.v.

Propofol

• Nie ma działania przeciwbólowego

• Działa uspokajająco i nasennie

• Powoduje krótkotrwały bezdech

• Obniża ciśnienie tętnicze

• Zwalnia akcję serca

• Dawki anestetyczne: 1-3 mg/kg, mniejsze w ASA III lub więcej

Opioidy

• Silne działanie przeciwbólowe

• W dużych dawkach wywołują sen

• Silne działanie przeciwkaszlowe

• Stabilność układu krążenia

• Spłycają i zwalniają oddech aż do niewydolności oddychania

• Mogą powodować sztywność klatki piersiowej

Środki zwiotczające mięśnie

• Depolaryzujące

1. Sukcynylocholina (suksametonium)

• Niedepolaryzujące

1. Atrakurium i cisatrakurium

2. Wekuronium

3. Pankuronium

4. Rokuronium

5. Pipekuronium

6. Miwakurium

Środki depolaryzujące

• Łączą się z receptorem acetylocholiny powodując skurcz mięśni

• Rozkładane przez pseudocholinesterazę

• Nie ma antidotum

• Powodują ślinienie, bradykardię

• Mogą wywoływać hypertermię złośliwą

• Hyperkaliemia

Środki niedepolaryzujące

• Łączą się z receptorem acetylocholiny bez skurczu mięśni

• Konkurują z acetylocholiną o receptor

• Działanie można odwrócić przez podanie inhibitorów pseudocholinesterazy

• Antidotum dla sterydowych środków niedepolaryzujących (rokuronium, wekuronium): sugammadeks

Wziewne środki znieczulenia ogólnego

• Podtlenek azotu

• Halotan

• Izofluran

• Sewofluran

• Desfluran