POSTEPOWANIE Z RANAMI

RANA - przerwanie struktury i ciągłości tkanki lub narządów

wywołane przez czynniki mechaniczne, termiczne lub chemiczne

Podział ran wg czynnika sprawczego

1. Rany mechaniczne - urazowe

- otarcie naskórka

- cięta

- tłuczona

- kłuta

- szarpana

- rąbana

- kąsana

- postrzałowa

- miażdżona

2. Rany termiczne

3. Rany chemiczne

Tatuaze, rana szarpana wymaga wyciecia postrzepiionych brzegów i niezdolnych do życia tkanek, płatowa najtrudniejsza do zeszycia(całkowicie oderwane płaty nie nadaja się do reimplantacji chyba ze po usunieciu z nich tluszczu). Rana miażdzona często znaczny ubytek tkanki, kt poczatkowo wydaje się zdolna zo zycia

PODZIAŁ RAN wg KRYTERIUM SKAŻENIA

Klasa I. - Rany czyste - rany chirurgiczne bez otwarcia p. pokarmowego, dróg moczowych itp..

Klasa II. - Rany czyste - skażone - rany powstałe podczas zabiegów z otwarciem dróg moczowych, p. pokarmowego, bez dużego zakażenia

Klasa III. - Rany skażone - świeże rany urazowe, rany operacyjne z uchybieniami aseptycznymi, otwarcie p. pokarmowego z dużą ilością treści

Klasa IV. - Rany brudne - skażone - stare rany urazowe, rany z wydzielinami, martwicą, ropą

POSTĘPOWANIE CHIRURGICZNE A PODZIAŁ RAN

Klasa I. - Rany czyste - szew pierwotny rany

Klasa II. - Rany czyste - skażone - szew pierwotny szew pierwotny odroczony

Klasa III. - Rany skażone - szew pierwotny szew pierwotny odroczony

Klasa IV. - Rany brudne - skażone - gojenie przez ziarninowanie szew wtórny

STOSOWANIE ANTYBIOTYKÓW W LECZENIU RAN wg American College of Surgeons

Rany klasy I: profilaktyczna antybiotykoterapia

Rany klasy II: antybiotykoterapia lecznicza/profilaktyczna

Rany klasy III: antybiotykoterapia lecznicza

Rany klasy IV: antybiotykoterapia lecznicza

POSTĘPOWANIE Z RANAMI

1. Ocena ogólnego stanu chorego, leczenie wstrząsu, profilaktyka

antybiotykowa, postępowanie p-tężcowe, zgoda pacjenta.

2. Sala operacyjna: obmycie antyseptykiem okolicy rany

3. Znieczulenie

4. Usunięcie z rany skrzeplin i ciał obcych

5. Przepłukanie jałowym roztworem 0,9% NaCl

6. Wycięcie tkanek martwiczych, brzegów rany

7. Zaopatrzenie krwawiących naczyń krwionośnych

8. Zeszycie przerwanych elementów np. ścięgien, nerwów

9. Zeszycie rany, ew. pozostawienie do gojenia przez ziarninowanie,

ew. pokrycie przeszczepem skórnym

10. Opatrunek

PRZYGOTOWANIE

• oczyszczenie z ciał obcych przez umycie roztworem przeciwbakteryjnym i przepłukanie dużą ilością soli fizjologicznej.

• „umycie” pola operacyjnego roztworem antyseptyku

• Obłożenie jałowymi serwetami, aby zapewnić sterylność pola operacyjnego.

• Konieczne są jałowe rękawiczki, czapka, maska, ew. fartuch chirurgiczny.

ZNIECZULENIE

!!! Pacjenta należy zapytać o znane uczulenie lub niepożądane reakcje na środki znieczulające !!!

• 0,5% lub 1% lidokaina (Xylocainum 2%, Lignocainum hydrochloricum 1%, 2%).

• Bupivacainy (długie działanie znieczulające).

CHIRURGICZNE ZAOPARZENIE RANY

Znieczulenie Wycięcie brzegów rany Hemostaza

HEMOSTAZA

• Najlepiej uzyskać hemostazę uciskając przez pewien czas opatrunkiem krwawiące miejsce, ewentualnie łapiąc krwawiące naczynie kleszczykami lub zakładając szew tzw.podkłucie.

• Przed rozpoczęciem zszywania rana powinna być sucha.

Podwiązanie naczynia

Narzędzia

• Podstawowe narzędzia umożliwiające szycie ran, to:
  - imadło,
  - pęseta chirurgiczna z ząbkami,
  - pęseta anatomiczna,
  - kleszczyki hemostatyczne (ewentualnie kleszczyki Kochera z ząbkami),
  - nożyczki i ostrze skalpela.

• Do zszycia prostej rany wystarczy imadło oraz pęseta

IGŁA W IMADLE

Igłę chwyta się imadłem w 2/3 jej długości. Chwycenie igły zbyt blisko uszka może spowodować jej złamanie, natomiast uchwycenie jej w pobliżu ostrego końca uniemożliwia prawidłowe wykłucie z tkanek.

WKŁUWANIE I WYKŁUWANIE IGŁY

Usuwanie szwów

Okres utrzymywania szwów skórnych zależy od okolicy ciała poddanej zabiegowi, stopnia napięcia tkanek, rodzaju wykonanej operacji oraz jakości gojenia rany. Po tym czasie szwy należy usunąć. Przeciętnie wynosi on 5-7 dni.

RODZAJE SZWÓW SKÓRNYCH

Szew węzełkowy Szew ciągły Szew materacowy Szew Donatiego
poziomy pionowy

RODZAJE SZWÓW SKÓRNYCH

Szew ciągły szew ciągły szew poziomy szew śródskórny klamerki metalowe

„na okrętkę” przekładany materacowy

RODZAJE SZWÓW SKÓRNYCH c.d.

Szew materacowy pionowy Szew węzełkowy

INNE SPOSOBY ZAMYKANIA RAN

• Staplery – metalowe klipsy

• Stripy – plasterki

Klej tkankowy umożliwia szybsze w porównaniu z tradycyjnym szyciem zamknięcie ciętych ran urazowych i chirurgicznych, zapewniając podobny wygląd kosmetyczny blizny. Czas potrzebny do zamknięcia małych ran urazowych jest krótszy niż w przypadku tradycyjnych sposobów.

Kleje cyjanoakrylowePierwsze kleje do tkanek wyprodukowano w latach sześćdziesiątych.

Okazało się jednak, że są one w pewnym stopniu toksyczne. Praktyczne wykorzystanie klejów przyniosła pierwsza połowa lat siedemdziesiątych. Stosuje się je do klejenia tchawicy, oskrzeli, nerwów lub mocowania wszczepów kostnych.

Opatrunek

• Chroni ranę

• Stabilizuje powierzchnię

• Równomiernie uciska

• Wchłania wszelkie wydzieliny

• Estetycznie wygląda

Usunięcie szwów

Twarz 3 dni

Tułów 7 dni

Kończyny 7 dni

Stawy 7-10 dni

Grzbiet 14 dni

Estetyczna blizna

-technika szycia

-unikanie słońca (filtry uV)

-masaż, ucisk

-unieruchomienie

-maści (Contratubex, Cepan)

KIEDY NIE SZYJEMY RAN?

• Po 12 h od wypadku.

• Kłutych

• Kąsanych

• Postrzałowych

• Silnie zabrudzonych

Zakażone !!!

Kłute bez zaopatrzenia po ocenie leżacych głebiej struktur. Gdy istnieja uzasadnione watpliwosci co do stopnia rozwoju flory bakteryjnej i bezpieczeństwa zamkniecia rany, najrozsadniej jest zaczekac i wykona zamkniecie odroczone. Można wtedy rane ponownie oczyscic obnizajac zawartosc bakterii

SPOSOBY GOJENIA SIĘ RAN

1. Przez rychłozrost (gojenie doraźne)

rany czyste, o zdrowych ścianach

2. Przez ziarninowanie (gojenie opóźnione)

rany brudne, o znacznym ubytku, z martwicą, ciałami obcymi

RODZAJE POWIKŁAŃ W GOJENIU SIĘ RAN

* Zakażenie: bakterie tlenowe, beztlenowe, flora mieszana

* Rozejście się brzegów rany i wytrzewienie (ewenteracja)

- obfity wyciek treści surowiczo-krwistej

- „zianie” brzegów rany

* Krwiak

- niedokładna hemostaza

- zazwyczaj w I dobie pooperacyjnej

* Wysięk surowiczy

* Przepuklina w bliźnie pooperacyjnej

OBJAWY ZAKAŻENIA RANY

* ból rany i okolicznych tkanek

* stan zapalny brzegów rany (zaczerwienienie, obrzęk, ucieplenie)

* wysięk surowiczy, krwisty, ropny

* brak lub fragmentaryczny zrost rany

* charakterystyczny zapach

* gorączka, leukocytoza

METODY WSPOMAGAJĄCE GOJENIE SIĘ RAN

1. Irygacja rany (0,9% NaCl)

2. Oczyszczanie z martwych tkanek

- chirurgiczne

- irygacja pod ciśnieniem

- detergenty

- enzymatyczne: kolagenaza, fibrolizyna, DNA-za

3. Miejscowe podawanie antybiotyku ? - słabe efekty

4. Miejscowe stosowanie cynku ?

5. Odpowiednie opatrunki

6. Właściwe żywienie chorego

7. Terapia próżniowa

V.A.C. Therapy Vacuum Assisted Closure Therapy

* nieinwazyny, dynamiczny system wspomagający gojenie ran

* doprowadza do rany ujemne ciśnienie

* ujemne ciśnienie zasysa wysięk, usuwa zainfekowaną treść

* zmniejsza obrzęk rany

* poprawia ukrwienie, stymuluje ziarninowanie

* zmniejsza wielkość rany

V.A.C. Therapy Vacuum Assisted Closure Therapy

Wskazania:

* rany przewlekłe (odleżyny, stopa cukrzycowa)

* zakażenia ran pooperacyjnych

* rany brzuszne

* rany urazowe

Przeciwwskazania:

* nowotwór w ranie

* przetoki pokarmowe

* zapalenia kości i szpiku

* ostrożnie w ranach z krwawieniem

STOPA CUKRZYCOWA

Czynniki predysponujące do wystąpienia owrzodzenia:

- niedokrwienie tętnicze

- neuropatia obwodowa

Klasyfikacja zmian w stopie cukrzycowej

0 - brak owrzodzenia

I - owrzodzenie pełnej grubości skóry

II - owrzodzenie skóry i tk.podskórnej sięgające kości, stawów

III - zapalenie szpiku i kości, ropień

IV - sucha lub rozpływna martwica palców

V - sucha lub rozpływna martwica stopy

ZASADY LECZENIA STOPY CUKRZYCOWEJ

- podłużne nacięcie wzdłuż ścięgien, nerwów

- usunięcie martwych tkanek miękkich i kości

- amputowanie jedynie martwych i funkcjonalnie nieużyteczych

fragmentów stopy na granicy martwicy skóry

- nieamputowanie stopy i goleni, o ile nie mamy do czynienia

z martwicą całej stopy z odczynem ogólnoustrojowym

- antybiotykoterapia

- poprawa mikrokrążenia

OWRZODZENIA ŻYLNE GOLENI

- najpoważniejsze powikłanie przewlekłej

niewydolności żylnej

- zwykle występują pojedynczo, może być kilka

- brzegi zaokrąglone, dno wypełnione

tk.martwiczą, włóknistą lub ziarniną

- występowanie obrzęków tkanek otaczających

- owrzodzeniom goleni często towarzyszą

jatrogenne miejscowe uczulenia skóry

LECZENIE ŻYLNYCH OWRZODZEŃ GOLENI

1. Leczenie zachowawcze:

- aktywność fizyczna

- wysokie ułożenie kończyny

- unikanie długotrwałego stania

- kompresjoterapia (opaski, pończochy, rajstopy)

- leki flebotropowe, naczyniorozszerzające

2. Leczenie rany:

- mechaniczne lub enzymatyczne oczyszczenie rany

(opatrunki hydrokoloidowe, hydrożelowe, alginianowe)

- niestosowanie alkoholu lub alkoholowych roztworów jodu

na brzegi i dno owrzodzenia

- siatkowe przeszczepy skóry własnej