BIAŁACZKI

BIAŁACZKA SZPIKOWA PRZEWLEKŁA

Białaczki

• nieleczone, nieuchronnie prowadzą do śmierci

• choroby nowotworowe ukł. krwiotwórczego, dochodzi do niekontrolowanej proliferacji najczęściej jednego rodzaju krwinek białych z jednoczesnymi zaburzeniami:

różnicowania

dojrzewania

funkcji komórek

BIAŁACZKI TO ZESPOŁY PROLIFERACYJNE

• Mieloproliferacyjne

• Limfoproliferacyjne

• Nieprawidłowe komórki uwalniane są ze szpiku kostnego oraz z innych tkanek krwiotwórczych do krwi

obwodowej.

• Przemiana nowotworu zaczyna się od pojedynczej komórki i może nastąpić na każdym etapie rozwoju danej

linii komórkowej

• We krwi obwodowej pojawiają się niedojrzałe komórki tego układu.

• Następuje akumulacja komórek nowotworowych co prowadzi do niewydolności układu

• Pojawiają się nacieki narządowe jako wynik hematopoezy pozaszpikowej ( w innych narządach niż szpik

kostny, węzły chłonne) śledziona, wątroba, (kiedyś czasowo pełniły tę funkcje)-> wtedy obraz szpiku i krwi

obwodowej nie pasują do siebie.

ETIOLOGIA BIAŁACZEK

• nie ma 1 czynnika odpowiedzialnego za rozwój białaczek

CZYNNIKI WIĄZANE Z ROZWOJEM BIAŁACZEK

• promieniowanie jonizujące

los ofiar w Hiroszimie i Nagasaki

prześwietlenie kobiet w ciąży

rentgenolodzy

pacjenci dostający środki cieniujące

• środki chemiczne

benzen

cytostatyki ( stosowane w leczeniu, ale nie działają wybiórczo)- uboczne działanie na szpik kostny

rozpuszczalniki

pestycydy

Zmiany genetyczne

Myleoblastic

Promyelocytic t(15, 17)

Myleomonocytic (M4) mixed granulocytic and monocytic features

Monocytic (M5) t(9;11)

CZYNNIKI I MECHANIZMY ZWIĄZANE Z BIAŁACZKAMI

• zaburzenie regulacji wzrostu komórek przez czynniki hematopoezy (regulujące ten proces np. EPO)

• wirusy onkogenne

wirusy transformujące (retrowirusy)

wirusy z grupy opryszczki

ROLA WIRUSA EPSTEINA-BARRA- wywołuje:

• w naszej szerokości geograf.: mononukleoza zakaźna

• w Afryce równikowej ->chłoniak Burkita

• w Hong-Kongu -> rak jamy nosowo-gardłowej

BADANIA CYTOCHEMICZNE I CYTOENZYMATYCZNE W BIAŁACZKACH POMAGAJĄ:

• rozpoznać komórki

• ustalić stopień dojrzałości komórki

PODZIAŁ BIAŁACZEK:

tworzenie podziałów białaczek jest uzasadnione względami:

• dydaktycznymi

• klinicznymi

NAJBARDZIEJ PRZYDATNE PODZIAŁY BIAŁACZEK SĄ OPARTE NA OCENIE CECH MORFOLOGICZNYCH KOMÓREK:

• są najstarsze, sprawdzone, akceptowane

• są proste i łatwo dostępne

• wymagają oceny cytomorfologicznej preparatu

• ocena preparatu wymaga dużego doświadczenia

• wada: subiektywizm w ocenia

W ZALEŻNOŚCI OD PRZEWAGI OKREŚLONYCH KRWINEK BIAŁYCH WYRÓŻNIA SIĘ:

• białaczki szpikowe -> zespoły mieloproliferacyjne (Myelosis)

• białaczki limfatyczne ->zespoły limfoproliferacyjne (Lymphadenosis)

PODZIAŁ BIAŁACZEK ZE WZGLĘDU NA PRZEBIEG:

a) białaczki ostre (Acuta) – dynamika zmian jest bardzo szybka, nieleczona białaczka prowadzi w krótkim czasie

do śmierci.

b) białaczki przewlekłe (Chronica) rozwijają się powoli

Do ostrych zespołów mieloproliferacyjnych należy:

• MLA –białaczka szpikowa ostra (Myelosis leucaemia acuta )

• LLA- białaczka limfoblastyczna ostra (Lymphadenosis leucaemia acuta )- ostry zespół limfoproliferacyjny

Do przewlekłych zespołów mieloproliferacyjnych należy:

• MLC- białaczka szpikowa przewlekła (Myelosis leucaemia chronica

• LLC- białaczka przewlekła limfatyczna (Lymphadenosis leucaemia chronica)- przewlekły zespół limfoproliferacyjny

BIAŁACZKI DOROSŁYCH

Najczęściej chorują osoby w wieku 35-40 lat.

RODZAJE BIAŁACZEK DOROSŁYCH

• 50% białaczki ostre

40% białaczki szpikowe

10% białaczki ostre limfatyczne

• 50% białaczki przewlekłe

35% białaczki limfatyczne

15% białaczki szpikowe

BIAŁACZKI DZIECI- NAJCZĘŚCIEJ MIĘDZY 2-5 R.Ż

RODZAJE BIAŁACZEK U DZIECI:

• 80%ostre białaczki limfoblastyczne i niezróżnicowanokomórkowe

• 10% ostre białaczki mieloblastyczne

• 5% ostre białaczki monocytowe

• 5% przewlekłe białaczki szpikowe

BIAŁACZKA SZPIKOWA PRZEWLEKŁA MLC( myelosis leukaemia chronica ;leukaemia granulocytica chronica)

Wg WHO: Białaczka szpikowa przewlekła należy do przewlekłych zespołów mieloproliferacyjnych

Do przewlekłych zespołów mieloprolif. należy także:

• nadpłytkowość samoistna (prawdziwa)

• przewlekła samoistna mielofibroza

• czerwienica prawdziwa

MLC

Pierwsza opisana białaczka. Ok. 40% przypadków rozpoznaje się na etapie zmian laboratoryjnych, kiedy brak objawów klinicznych

CECHY MLC

• Niepohamowane hiperplazja ukł. granulocytowego

Stem cell

Myeloid stem cell

Myeloid blast

Ercs płytki monocyt granulocyt

• Spaczenie dojrzewania i różnicowania komórek

• Metaplazja pozaszpikowa (wątroba i śledziona)- komórki krwi produkowane w wątrobie czy śledzionie, co powoduje, że są one powiększone, uciski na żebra

KONSEKWENCJĄ PROLIFERACJI UKŁ. GRANULOCYTOWEGO JEST STŁUMIENIE POZOSTAŁYCH UKŁADÓW Z WTÓRNĄ

• niedokrwistością

• trombocytopenią

NAJCZĘŚCIEJ CHORUJĄ LUDZIE

• między 45-60 rokiem życia

• częściej mężczyźni niż kobiety

• częściej mieszkańcy miast niż wsi

BIAŁACZKA SZPIKOWA PRZEWLEKŁA MLC

• Ma charakterystyczne zaburzenia chromosomowe – tzw. chromosom Philadelphia (Ph) na poziomie

wielopotencjalnej komórki macierzystej

• Od momentu mutacji upływa 6-8 lat zanim pojawią się objawy kliniczne

CHROMOSOM PH

• Połączenie drugiego egzonu BCR na chromosomie 22 z egzonem genu ABL zlokalizowanym na długim

ramieniu chromosomu 9

• Na 22 chromosomie powstaje hybryda BCR-ABL

WYSTĘPOWANIE CHROMOSOMU PH U CHORYCH NA MLC

• Ma go 90-95% chorych (Ph+)

• Niewielka grupa pacjentów nie ma chromosomu Ph (Ph-) – ta postać ma ostrzejszy przebieg kliniczny

ANOMALIA PH(+) WYSTĘPUJE W

• Granulocytach

• Monocytach

• Komórkach układu czerwonokrwinkowego

• Komórkach układu płytko twórczego

• Limfocytach B

CHARAKTERYSTYCZNE CECHY MLC

• Zwiększenie masy proliferujących komórek układu granulocytowego

• Przechodzenie do krwi obwodowej niedojrzałych granulocytów

• Te granulocyty mają wydłużony czas przebywania w krążeniu

OBRAZ KLINICZNY MLC

• Ogólne osłabienie będące skutkiem anemizacji

• Stany podgorączkowe

• Poty

• Bóle kostne (mostek, kości długie)

• Skłonność do siniaków

• Podatność na zakażenia

• Bóle brzucha (powiększona śledziona)

WYNIKI BADAŃ LABORATORYJNYCH- krew obwodowa

• Leukocytoza 20-30x10⁹/l

• Może też być hiperleukocytoza 300-500x10⁹/l

ROZMAZ KRWI OBWODOWEJ

• Ważne badanie

• Obraz przypomina prawidłowy szpik, obecne wszystkie komórki szeregu granulocytowego

• Wzrost liczby granulocytów, najczęściej obojętnochłonnych

• Przesunięcie obrazu granulocytów w lewo

• Morfologiczne zmiany granulocytów dotyczą:

Jądra

Cytoplazmy (wodniczki, ziarnistości)

Mieloblasty i promielocyty- 1-5%

AKTYWNOŚĆ FOSFATAZY ALKALICZNEJ GRANULOCYTÓW FAG W KOMÓRKACH BIAŁACZKOWYCH

• W fazie przewlekłej choroby jest bardzo niska lub nieoznaczalna

• W fazie akceleracji i przełomu blastycznego obserwuje się wzrost aktywności

• Przełom blastyczny- obraz coraz mocniej przesuwa się w lewo, pojawiają się coraz młodsze kom. i coraz

więcej – rzut mieloblastyczny

ROZMAZ KRWI C.D.

• Granulocyty są na wszystkich szczeblach dojrzewania

• Blasty+ Bazofilia→białaczka

Bazofile różnią się znacznie wielkością

• Mogą pojawić się granulocyty kwasochłonne

• Pojawiają się duże metamielocyty i pałki (tzw. metamielocyty Tempki-Browna)

• Limfopenia

• Mogą pojawić się erytroblasty

• Nadpłytkowość 400-500x10^9/l

• Mogą być płytki olbrzymie, liczba płytek prawidłowa lub zmniejszona

SZPIK KOSTNY

• Potwierdza rozpoznanie

• Bogatokomórkowy

• Dominuje układ białokrwinkowy nad czerwonokrwinkowym 10:1- co najmniej

• Dominuje układ granulocytowy

• Przesunięcie obrazu granulocytów w lewo

• Stłumienie innych układów

• Zaznaczona jest bazofilia i eozynofilia

• Na początku wzrost liczby megakariocytów a potem spadek

• Wzrost liczby form podziałowych (mitoz), mieloblasty i promielocyty <30%

ETAPY CHOROBY- przebieg kliniczny

• Faza wstępna – okres przedbiałaczkowy, przypuszczalnie trwa 3-5 lat

• Faza przewlekła – okres pełnoobjawowy, trwa całe lata (4-5 lat)

• Faza akceleracji – przyspieszenia- 9-12 miesięcy

• Faza schyłkowa ( transformacji blastycznej) – zaostrzenie blastyczne, tzw. rzut mieloblastyczny, zazwyczaj trwa kilka

miesięcy (3-6 miesięcy)- (obraz przypomina ostrą białaczkę szpikową)

OKRES ZAOSTRZENIA

• Odmłodzenie obrazu

• Liczba komórek blastycznych we krwi i we szpiku >10%

• W okresie schyłkowym pojawia się rzut mieloblastyczny

• Gdy rzut to obraz przypomina:

o MLA(ostrą białaczkę szpikową) 70-80% przypadków

o LLA (ostrą białaczkę limfoblastyczną)20-30% przypadków

PRZEBIEG CHOROBY KOMPLIKUJĄ

• Niedokrwistość

• Skaza małopłytkowa

• Zakażenia

• Oporność na leczenie

RZADZIEJ WYSTĘPUJĄCE BIAŁACZKI SZPIKOWE PRZEWLEKŁE

• Kwasochłonna

• Zasadochłonna

PRZEWLEKŁA BIAŁACZKA SZPIKOWA KWASOCHŁONNA (MYELOSIS LEUCAEMIA EOSINOPHILICA CHRONICA)

• Występuje bardzo rzadko

• 60-80% stanowią eozynofile we wszystkich stadiach rozwojowych

• Leukocytoza

• Niedokrwistość i małopłytkowość

• Kończyć się może rzutem mieloblastycznym

PRZEWLEKŁA BIAŁACZKA SZPIKOWA ZASADOCHŁONNA (MYELOSIS LEUCAEMIA BASOCYTOPHILICA CHRONICA)

• Bardzo rzadka postać, występuje rzadziej niż kwasochłonna

• Hiperplazja granulocytów zasadochłonnych

• Na koniec rzut mieloblastyczny

BADANIA CYTOCHEMICZNE, IMMUNOLOGICZNE I GENETYCZNE

W chorobach układu krwiotwórczego rozpoznanie komórek krwi obwodowej lub szpiku kostnego może być trudne.

BADANIA SPECJALISTYCZNE STANOWIĄCE UZUPEŁNIENIE BADAŃ CYTOMORFOLOGICZNYCH

• Cytochemiczne

• Cytoenzymatyczne

• Immunologiczne

• Genetyczne

SŁUŻĄ DO

• Identyfikacji komórek

• Ustalenia stopnia dojrzałości komórek

• Oceny aktywności komórek

• Ustalenia zaburzeń metabolicznych na poziomie komórek

BADANIA CYTOCHEMICZNE

• Tymi metodami najczęściej bada się blasty w białaczkach

• Wykrywa się w komórkach krwi lub szpiku związki, które są w komórce

• Do ich wykonania potrzebne są rozmazy materiału biologicznego przygotowane na szkiełkach podstawowych

• Z każdej próbki badanego materiału należy sporządzić co najmniej 6 preparatów

PREPARATY DO BADAŃ CYTOENZYMATYCZNYCH I CYTOCHEMICZNYCH

• Cienkie rozmazy z krwi lub szpiku kostnego

• Preparat z osadu komórek z płynu mózgowo – rdzeniowego

• Preparat odbitkowy z węzła chłonnego

• Preparat z komórek po biopsji innego narządu, gdy podejrzewa się hematopoezę pozaszpikową

SUDAN CZARNY B

SUDAN CZARNY B BARWI

• Tłuszcze obojętne

• Fosfolipidy

• Cerebrozydy

WYNIKI BARWIENIA SUDANEM CZARNYM B

• w miejscu gdzie są lipidy występują zielonoczarne ziarnistości.

• najwięcej lipidów zawierają neutrofile.

• komórki dodatnie : od promielocyta do segmenta

Mieloblasty :

Są ujemne albo stwierdza się w nich kilka luźnych ziarenek zlokalizowanych koło jądra.

Promielocyty : (dodatnie) mają ziarnistości

Mielocyty i pozostałe komórki : mają coraz więcej grubszej ziarnistości.

Stężenie lipidów wzrasta w miarę dojrzewania komórek.

Eozynofile : w całym szeregu dojrzewania ziarnistości są na obwodzie cytoplazmy z niezabarwionym centrum.

Bazofile : (+/-) reakcja zmienna od ujemnej do dodatniej

Monocyty : ujemne lub zawierają drobną rozproszoną ziarnistość w części komórki

Limfocyty - ujemne

Erytroblasty - ujemne

Megakariocyty – ujemne

REAKCJA Z SUDANEM CZARNYM B JEST POMOCNA W RÓŻNICOWANIU OSTRYCH BIAŁACZEK

• mieloblastycznych

• mielomonocytowych

• limfoblastycznych

W ostrej białaczce szpikowej ok. 5% blastów

W białaczce promielocytowej – ponad 7,5% komórek (+)

Brak reakcji w ostrej białaczce limfatycznej OBL (-)

REAKCJA PAS (Periodic Acid Schiff)

Pozwala wykryć w komórkach obecność glikogenu i kilka innych grup węglowodanów.

W warunkach fizjologicznych komórki krwi i szpiku zawierają głównie glikogen, innych cukrów jest niewiele.

W warunkach patologicznych w komórkach mogą pojawić się :

• glikopolisacharydy

• mukopolisacharydy

Reakcję PAS można wykonać metodą Mac Manusa z użyciem odczynnika Schiffa.

WYNIK REAKCJI PAS

• Czerwone ziarnistości w cytoplazmie w miejscu gdzie jest glikogen.

• W cytoplazmie pojawia się czerwone zabarwienie.

• Im więcej jest glikogenu w komórce tym intensywność zabarwienia większa.

Mieloblasty : mają jednolite czerwone wybarwienie cytoplazmy- charakter dyfuzyjny

Neutrofile: reakcja dyfuzyjna wzrasta wraz z dojrzewaniem od promielocyty (bardzo słaba) do segmenta (najsilniejsza)

Eozynofile : dodatnia dyfuzyjna

Bazofile : dość liczne ziarna

Im więcej jest glikogenu w komórce tym intensywność zabarwienia większa

Monocyty : drobne lub średnie ziarnistości

Limfocyty i komórki siateczki : zawierają niewielką ilość glikogenu

Megakariocyty : dość silna reakcja dyfuzyjna lub drobnoziarnista

REAKCJA PAS BADANIE KONTROLNE

• dodatni wynik reakcji PAS poza glikogenem dają także niektóre polisacharydy

• badanie kontrolne polega na przeprowadzeniu reakcji PAS w preparacie poddanym działaniu amylazy

trawiącej wyłącznie glikogen

• jeżeli w preparacie kontrolnym po trawieniu nie stwierdza się obecności substancji PAS (+) można przyjąć, że

dodatnia reakcja w badanym preparacie dotyczy tylko glikogenu

• reakcja PAS służy głównie do różnicowania ostrej białaczki limfoblastycznej i mieloblastycznej. W

limfoblastach glikogen odkłada się w postaci ziarnistości

• limfoblasty w OBL „nie T, nie B” wykazują obecność dużej ilości materiału PAS (+) w postaci grubych ziaren koloru czerwonego

• limfoblasty w wariancie „T” OBL ziaren jest mało i są drobne, słabo zabarwione

REAKCJA PAS

• Przewlekła białaczka szpikowa (MLC):

W granulocytach reakcja jest osłabiona

• Białaczka limfatyczna przewlekła(LLC) :

W limfocytach jest zwiększona zawartość glikogenu

Erytroblasty : prawidłowe erytroblasty nie zawierają glikogenu

W erytroleukemii i talasemiach : w erytroblastach stwierdza się obecność glikogenu

WYNIK REAKCJI PAS

• zaznaczyć odsetek blastów PAS (+)

• podać charakter reakcji :

bloki ziarnistości

gruba lub drobna ziarnistość

reakcja dyfuzyjna

REAKCJA LEPEN’A

• pozwala ocenić proces hemoglobinizacji

• wykrywa hemoglobinę w krwinkach układu czerwonokrwinkowego

• kolor zielonkawy cytoplazmy wskazuje na obecność hemoglobiny

BADANIA CYTOENZYMATYCZNE

• ocenia się aktywność na poziomie komórek, a nie wykrywa się enzymu

• aktywność zależy od :

typu komórki

stopnia dojrzałości komórki

• aktywność enzymu wyraża się zmianą przyrostu produktów reakcji barwnej określonych substratów

AKTYWNOŚĆ ENZYMÓW WYRAŻA SIĘ PRZEZ :

1. Podanie odsetka komórek dodatnich

2. Ustalenia stopnia nasilenia reakcji enzymatycznej :

• W skali (-) (+) (++) (+++) (++++)

• Za pomocą wskaźnika „score”

(-) 0 pkt

(+) 1 pkt

(++) 2 pkt

(+++) 3 pkt

(++++) 4 pkt

• Za pomocą skali „score” określa się tzw. total score

• Metoda polega na ustaleniu aktywności enzymu w skali 0-4 oceniając 100 kolejnych komórek

• Total score to suma iloczynów stopnia aktywności enzymu pomnożony przez liczbę komórek o tym samym

stopniu aktywności

PRZYKŁAD OCENY AKTYWNOŚCI :

70 x aktywność 0 70 x0 =0

8 x aktywność 1 8 x 1 =8

10 x aktywność 2 10 x2 =20

12 x aktywność 3 12 x 3 =36

=64

ENZYMY KTÓRYCH AKTYWNOŚĆ JEST BADANA

• Peroksydaza (POX)

• Esteraza nieswoista i swoista

• Fosfataza kwaśna

• Fosfataza alkaliczna granulocytów FAG

• Końcowa transferaza deoksynukleotydowa (TdT)

PEROKSYDAZA (POX)

Peroksydazy są lizosomalnymi enzymami hemoproteinowymi stanowiącymi częśd kompleksu prostetycznego

żelazoporfiryny.

W obecności nadtlenku wodoru katalizuje utlenianie.

Metoda Grahama – Knolla do oceny aktywności POX. Jako substratu używa się benzydyny, która utlenia się.

Komórki, które wykazują aktywność POX mają w cytoplazmie żółtobrązowe lub zielono-brunatne ziarnistości.

Benzydyna, która jest substratem w reakcji POX ma właściwości potencjalnie rakotwórcze i trzeba z nią pracować

ostrożnie.

WYSTĘPOWANIE POX

• Komórki macierzyste na ogół nie mają aktywności POX, wyjątkiem są pałeczki Auera w mieloblastach, które są POX (+)

• Neutrofile i Eozynofile – silnie dodatnia reakcja, gruba ziarnistość, od promielocyta do segmenta

• Bazofile - reakcja dodatnia w młodych i dojrzewających postaciach, a potem słabnie

• Monocyty: nieliczne, delikatnie rozproszone ziarnistości, w części komórek brak reakcji POX (+/-)

• Limfoblasty, limfocyty, erytroblasty, megakariocyty: reakcja ujemna POX (-)

Badanie aktywności POX ma znaczenie w klasyfikacji ostrych białaczek.

Pomaga w różnicowaniu ostrej białaczki mieloblastycznej (+) i ostrej białaczki limfoblastycznej (-)

ESTERAZY

W diagnostyce hematologicznej najszersze zastosowanie znalazła metoda Lederera z użyciem jako substratów :

• Octanu α- naftylu

• Chloro octanu AS-D naftolu

Badanie przydatne do identyfikacji rozrostów z mieloblastów.

OZNACZANIE AKTYWNOŚCI ESTERAZ

• Esterazy należą do hydrolaz, nieswoistych enzymów działających na wiązanie estrowe

1. BADANIE AKTYWNOŚCI ESTERAZY Z UŻYCIEM α- Naftylu

Wynik :

• jądra komórek są niebieskie

• aktywność esterazy widoczna jako ciemnobrązowe zabarwienie cytoplazmy

AKTYWNOŚD ESTERAZY α-Naftylu W KOMÓRCE

Wszystkie komórki układu czerwonokrwinkowego wykazują aktywność

• monocyty : najsilniejsza reakcja

• granulocyty (neutrofile)

od promielocyta do segmenta są dodatnie, mieloblasty są ujemne

pojedyncze mieloblasty czasem mają kilka ziarenek, więcej mogą mieć starsze mieloblasty

• limfocyty : słaba reakcja, pojawiają się pojedyncze ziarenka wokół jądra

• Eozynofile: reakcja (-)

• Bazofile : reakcja (-)

• Erytroblasty : punktowa reakcja (+) w części komórek

• Megakariocyty : reakcja (+) w większości komórek

ESTERAZA α-Naftylu :

Aktywność wykazują :

• Blasty w ostrej białaczce z limfocytów T

• Erytroblasty w zespół di Guglielmo

• Erytroblasty w niedokrwistości megaloblastycznej

2. Oznaczanie aktywności esterazy chlorooctanu AS-D Naftolu :

• Barwienie metodą Fast Blue BB

• Wynik reakcji – niebieska ziarnistość

ESTERAZA AS-D Naftolu :

Aktywność enzymatyczną mają tylko niektóre komórki :

• Granulocyty od promielocyta w dół

Słaba lub brak:

• Monocyty

• Eozynofile

• Bazofile

• Plazmocyty

• Erytroblasty

• Megakariocyty

Prawidłowe Mieloblasty są zwykle ujemne, w niektórych przypadkach MLA :

• Mieloblasty są (+)

• Pałeczki Auera są (+)

AKTYWNOŚĆ PODWÓJNEJ ESTERAZY

• W jednym preparacie można jednocześnie oznaczać aktywność esterazy

α-Naftylu

AS-D naftolu

• Barwienie :

Maślanem α-Naftylu

Fast Blue BB

WYNIK BARWIENIA AKTYWNOŚCI PODWÓJNEJ ESTERAZY :

• Pomarańczowo-brązowe ziarnistości w miejscu występowania esterazy α-Naftylu i niebieskie ziarnistości

Esterazy AS-D naftolu

Badania cytochemiczne dwóch grup esteraz pomocne w diagnostyce różnicowej:

• Ostrej białaczki mielomonocytowej

• Z ostrą białaczką szpikową, w której mieloblasty są podobne do monoblastów

FOSFATAZA KWAŚNA

• Enzym lizosomalny zdolny do działania w środowisku kwaśnym

• Występowanie: większość komórek jądrzastych krwi i szpiku wykazuje jej aktywność

• Aktywność fosfatazy kwaśnej wykrywa się w komórce – w miejscu hydrolizy substratu przez enzym tworzy się z solą dwuazową nierozpuszczalny barwny produkt

AKTYWNOŚĆ MOŻNA BADAĆ NA 2 SPOSOBY

• Bez hamowania kwasem winowym

• Z hamowaniem kwasem winowym

KWAS WINOWY

• Blokuje izoenzymy od 1 do 4 fosfatazy kwaśnej

• Nie blokuje izoenzymu 5 (oporny)

KWAŚNA FOSFATAZA

• Oznaczanie fosfatazy kwaśnej opornej na działanie kwasu winowego jest pomocne w różnicowaniu białaczki

włochatokomórkowej (hairy cell leukaemia)

• Struktury wykazujące odczyn oporny na blokowanie barwią się na kolor czerwony

AKTYWNOŚĆ FOSFATAZY KWAŚNEJ W KOMÓRKACH

• Silna :

osteoklasty,

makrofagi

• Mierna:

Plazmocyty

Megakariocyty

monocyty

• Słaba :

neutrofile (silniejsza reakcja (+ )w formach dojrzewających, słabsza w dojrzałych),

eozyno file,

bazofile

• Bardzo słaba:

limfocyty,

erytroblasty

Zwiększona aktywność fosfatazy kwaśnej

• Limfocyty – makroglobulinemia Waldenströma, mononukleoza zakaźna

• Limfoblasty T w białaczkach

Zmniejszona aktywność fosfatazy kwaśnej

• Limfoblasty B w chłoniakach złośliwych

Nie stwierdza się różnic aktywności enzymatycznej w plazmocytach osób zdrowych i plazmocytach osób ze

szpiczakiem plazmocytowym.

FOSFATAZA ALKALICZNA GRANULOCYTÓW (FAG)

• Należy do enzymów hydrolitycznych związanych z cytoplazmą komórek

• Jest fosfomonoesterazą i ma zdolność rozszczepiania jednego wiązania estrowego

Ważne!

Aktywność FAG w komórkach krwi i szpiku nie pozostaje w żadnej korelacji z aktywnością fosfatazy alkalicznej w

surowicy krwi.

METODA DWUFAZOWA OCENY AKTYWNOŚCI FAG

Etap I – hydroliza

• Kwaśny α-naftylofosforan jednosodowy ulega hydrolizie w obecności FAG

• W reakcji powstaje wolny α-naftyl, jego ilość zależy od aktywności FAG

Etap II – sprzęganie

• Wolny α-naftyl ulega sprzęgnięciu z komponentem barwnika Fast Blue RR

BARWIENIE FAG

Metoda dwufazowa

Wynik

• W cytoplazmie czerwona ziarnistość

FAG jest miarą dojrzałości granulocytów. Maksymalna aktywność FAG przy pH 9-10.

Aktywność fosfatazy alkalicznej w komórkach:

• Neutrofile – silna reakcja dodatnia wzrasta wraz z dojrzałością komórki

• Silna reakcja w granulocytach o jądrze podzielonym

• Czasem jest reakcja w granulocytach o jądrze pałeczkowatym i w meta mielocytach

• Młodsze postacie nie wykazują aktywności

Pozostałe komórki układu krwiotwórczego nie wykazują aktywności FAG.

AKTYWNOŚĆ FAG U OSÓB ZDROWYCH W POSZCZEGÓLNYCH KOMÓRKACH

• Dominuje aktywność 1

• Mniej komórek ma aktywność 2

• Nie spotyka się aktywności 4

Norma Instytutu Hematologii: total score= 15-65. Każde laboratorium musi ustalić własną normę.

FOSFATAZA ALKALICZNA:

• 1 punkt – słaba reakcja dyfuzyjna lub pojedyncze ziarnistości

• 2 punkty – reakcja dyfuzyjna i nieliczne ziarnistości

• 3 punkty – silna reakcja z licznymi ziarnistościami

• 4 punkty – bardzo silna reakcja z gęstą ziarnistością zakrywającą jądro

ZASTOSOWANIE FAG

• Różnicowanie zespołów hematologicznych

• Określenie fazy choroby

• Ocena skuteczności leczenia

• Wykrywanie powikłań, głównie zakażeń

WAŻNE!

Wartość diagnostyczna FAG jest ograniczona do przypadków przed leczeniem i bez zakażeń.

WZROST AKTYWNOŚCI FAG

• Kobiety w ciąży

• Okresy okołoporodowe

• Zakażenia ostre i przewlekłe (bez wirusowych) – bardzo duże wartości

• Urazy, zabiegi

• Leczenie ACTH i hormonami kory nadnerczy

• Aplazja szpiku

• Czerwienica prawdziwa – ponad 200

• Zwłóknienie szpiku – ponad 200

• Odczyn białaczkowy

• Nowotwory złośliwe

Wzrost aktywności w czerwienicy prawdziwej można wykorzystać do różnicowania z nadkrwistościami objawowymi, w których aktywność FAG jest prawidłowa.

SPADEK AKTYWNOŚCI FAG

• Przewlekła białaczka szpikowa MLC(często 0)

• Nocna napadowa hemoglobinuria

• Mononukleoza zakaźna

• U osób narażonych na działanie :

benzenu i

promieniowania jonizującego

W MLA aktywność FAG może rosnąć lub maleć.

W zespołach rozrostowych układu chłonnego aktywność FAG jest niecharakterystyczna.

AKTYWNOŚĆ KOŃCOWEJ TRANSFERAZY DEOKSYNUKLEOTYDOWEJ (TDT)

WYSTĘPOWANIE

• Niedojrzałe komórki limfoidalne, głównie tymocyty(kom. bardzo młode /te, które są w grasicy lub niedawno

ją opuściły)

• Małozróżnicowane komórki szpiku bliskie komórce macierzystej

KLASYFIKACJA OSTRYCH BIAŁACZEK Z WYKORZYSTANIEM BADAŃ CYTOCHEMICZNYCH.

• Trudno według kryteriów cytologicznych rozróżnić białaczki ostre.

KLASYFIKACJA OSTRYCH BIAŁACZEK WEDŁUG LÖFFLERA

• Ma duże znaczenie kliniczne:

Pozwala na dobór odpowiedniej terapii

Daje możliwość przewidywania przebiegu choroby

Pomocna przy ustaleniu rokowania

WEDŁUG LÖFFLERA 3 METODY SĄ WYSTARCZAJĄCE

• Reakcja PAS

• Reakcja POX

• Reakcja na esterazę z zastosowaniem α-naftylu jako substratu

STOSUJĄC TRZY METODY CYTOCHEMICZNE MOŻNA PODZIELIĆ BIAŁACZKI NA

1. Typ peroksydazowy (POX)

2. Typ peroksydazowo - esterazowy

3. Typ esterazowy

4. Typ PAS

5. Typ niezróżnicowany- nie daje żadnej reakcji

1) TYP PEROKSYDAZOWY DZIELI SIĘ NA 3 GRUPY

I. Typ peroksydazowy 1 – 3-5% blastów POX (+)

II. Typ peroksydazowy 2 – 5-65% blastów POX (+)

III. Typ peroksydazowy 3 – >65% blastów POX (+)

2) TYP PEROKSYDAZOWO – ESTERAZOWY

• Obok blastów z dodatnią reakcją POX spotyka się od 25% do 49% blastów z dodatnią reakcją esterazową

wykazujących aktywność (+++) lub (++++)

3) TYP ESTERAZOWY

• Ponad 50% blastów wykazuje aktywność esterazy (+++) lub (++++)

4) TYP PAS

• W komórkach blastycznych glikogen występuje w postaci ziarnistości

• Jednocześnie:

POX (-)

Esteraza nie może mieć (+++) lub (++++)

5) TYP NIEZRÓŻNICOWANY

• Nie stwierdza się dodatniej reakcji POX

• W komórkach macierzystych nie ma typowych ziaren glikogenu (PAS)

• Esteraza (+) lub (++)

PODZIAŁ CYTOCHEMICZNY BIAŁACZEK OSTRYCH ODPOWIADA NASTĘPUJĄCYM RODZAJOM CYTOMORFOLOGICZNYM

1. Białaczka mieloblastyczna – typ POX 1 i częściowo 2

2. Białaczka promielocytowa – typ POX 2 i 3

3. Białaczka mielomonocytowa – typ POX – esterazowy

4. Białaczka monocytowa – typ esterazowy

5. Białaczka limfoblastyczna – typ PAS

6. Białaczka niezróżnicowanokomórkowa

BADANIA GENETYCZNE

• U około 90-95% osób z MLC stwierdza się obecność chromosomu Ph w

neutrofilach,

erytroblastach i

megakariocytach

BADANIA IMMUNOLOGICZNE W HEMATOLOGII. IMMUNOFENOTYP KOMÓRKI.

• Komórki układu krwiotwórczego mają na:

błonie komórkowej

w cytoplazmie

cząsteczki różnicowania CD (Cluster Diffirentiation)

• CD są charakterystyczne

dla każdego szeregu komórek

dla stopnia dojrzałości krwinek

Immunofenotyp komórek oznacza się metodą cytometrii przepływowej za pomocą przeciwciał monoklonalnych o określonej swoistości.

CHARAKTERYSTYCZNE MARKERY

• Komórki macierzyste: CD34

• Granulocyty CD 13, CD15, CD17, HLA-DR

• Monocyty CD 14, CD 11a,b,c

• Erytroblasty CD 235, CD 236

• Megakariocyty CD41, CD42, CD62P

• Limfocyty T CD2, CD3, CD4, CD7, CD8

• Limfocyty B CD 10, CD19, CD20, CD22, CD79a

BIAŁACZKI OSTRE

CHARAKTERYSTYKA OGÓLNA BIAŁACZEK OSTRYCH

• Stanowią około 60% wszystkich białaczek

• Ostra białaczka jest chorobą nowotworową komórek bardzo młodych układu krwiotwórczego

KOMÓRKI BIAŁACZKOWE

• Zyskują zdolność niekontrolowanego namnażania się

• Równocześnie tracą zdolność dalszego różnicowania

• Zatrzymują się na szczeblu komórek niedojrzałych

• Następuje akumulacja komórek białaczkowych, co prowadzi do niewydolności układu krwiotwórczego

• Pojawiają się nacieki narządowe jako wynik hematopoezy pozaszpikowej

• Zarówno we krwi obwodowej jak i w szpiku dominują komórki bardzo młode – blasty.

• Mogą wyglądać jak krwinki prawidłowe

• Mogą być mocno zmienione (postacie para)

TYPOWA DLA BIAŁACZEK OSTRYCH JEST TZW. PRZERWA LEUKEMICZNA (HIATUS LEUCAEMICUS).

• W rozmazach krwi i szpiku:

Dominują komórki młode

Brak stadiów pośrednich

Niewiele jest komórek dojrzałych

PROCES NOWOTWOROWY DOPROWADZA DO

• Niewydolności układu krwiotwórczego

• Powstania objawów klinicznych

• Dynamika zmian jest bardzo szybka

• Białaczki, które nie są leczone w krótkim czasie mogą doprowadzić do śmierci

OBJAWY KLINICZNE

• Osłabienie, głównie z powodu rozwijającej się niedokrwistości

• Skaza krwotoczna małopłytkowa jako wynik upośledzenia funkcji układu płytko twórczego

• Zdarzają się infekcje o ciężkim przebiegu z powodu spadku odporności w wyniku upośledzenia funkcji układu

białokrwinkowego

• Około 50% chorych ma podwyższoną liczbę krwinek białych (leukocytoza)

• Około 25% chorych ma obniżoną liczbę krwinek białych – postać aleukemiczna

WAŻNE!

Ustalenie, która linia komórkowa uległa rozrostowi nowotworowemu i jaki jest stopień dojrzałości komórek

białaczkowych.

NOWOTWOROWO ZMIENIONE KOMÓRKI

• Naciekają szpik kostny

• Pojawiają się we krwi obwodowej

• Naciekają także inne narządy (hematopoeza pozaszpikowa)

• Początek choroby jest skryty, może przebiegać bezobjawowo.

• Ważna rola leukogramu we wczesnej diagnostyce białaczek.

Zatrzymanie komórek na różnym etapie dojrzewania, u każdego chorego daje niepowtarzalny obraz krwi i szpiku.

KOMÓRKI BIAŁACZKOWE POSZCZEGÓLNYCH CHORYCH RÓŻNIĄ SIĘ:

• Morfologią

• Mają różną kinetykę

• Mają odmienne markery powierzchniowe

• Mają zróżnicowaną aktywność enzymatyczną

PRZEBIEG PROCESU BIAŁACZKOWEGO

• Okresy zaostrzenia

• Okresy remisji

REMISJE MOGĄ BYĆ:

• Samoistne

• Indukowane

DIAGNOSTYKA OSTRYCH BIAŁACZEK

• Badanie podstawowe – morfologia krwi obwodowej

• Badania dodatkowe, które potwierdzają rozpoznanie:

o Szpik kostny

o Powiększone węzły chłonne- biopsja

CECHY KOMÓREK BIAŁACZKOWYCH

• Wielkość zróżnicowana

• Niski stopień zróżnicowania

• Przewaga jądra nad cytoplazmą

• Obecność w jądrze jąderek:

o Mieloblast ma ich kilka

o Limfoblast 2

• Zasadochłonna cytoplazma

• W cytoplazmie niektórych komórek są pałeczki Auera

BADANIA SPECJALISTYCZNE

• Ustalenie typu, podtypu białaczki.

• Ustalenie stopnia zaawansowania choroby.

• Poznanie receptorów błonowych komórek pozwala ocenić:

• Z jakiego układu jest dana komórka

• Pozwala określić stopień dojrzałości komórki

BADANIA SPECJALISTYCZNE:

• Cytogenetyczne

• Cytochemiczne

• Cytoenzymatyczne

DO OCENY KOMÓREK STOSUJE SIĘ BADANIA

• Immunologiczne- cytometria przepływowa

• Biologii molekularnej

PODZIAŁ BIAŁACZEK OSTRYCH ZE WZGLĘDU NA POCHODZENIE BLASTÓW:

• Szpikowe

• Limfoblastyczne

• Dwufenotypowe

• Niezróżnicowane

OSTRA BIAŁACZKA SZPIKOWA (Leucaemia myeloblastica acuta)- MLA- ostry zespół mieloproliferacyjny

Ostra białaczka limfoblastyczna- LLA- ostry zespół limfoproliferacyjny

W codzienne praktyce wystarcza podział białaczek ostrych uwzględniający kryteria:

• Cytomorfologiczne

• Cytochemiczne

PODZIAŁ BIAŁACZEK OSTRYCH WG BADAŃ CYTOMORFOLOGICZNYCH:

• Ostra białaczka limfoblastyczna

• Ostra białaczka mieloblastyczna

• Ostra białaczka mielomonocytowa

• Ostra białaczka monocytowa

• Erytroleukemia

• Ostra białaczka nie dająca się zróżnicować

OSTRA BIAŁACZKA SZPIKOWA

• Choroby nowotworowe wywodzące się z układu granulocytowego

• Średni wiek chorych ponad 50 lat

OBJAWY:

• Niedokrwistość

• Małopłytkowość

• Nawracające zakażenia

• Pozaszpikowe nacieki komórek białaczkowych mogą prowadzić do ich niewydolności

KREW OBWODOWA

• Najczęściej występuje hiperleukocytoza (ponad 20x10⁹/L)

• Rzadko postać aleukemiczna

ROZMAZ KRWI OBWODOWEJ

• Zależy od stopnia zaawansowania choroby

• We wczesnej fazie wykryć można pojedyncze komórki blastyczne

• Komórki blastyczne wykazują cechy niedojrzałości

• Zaburzenia dojrzewania

• W późniejszym okresie choroby w rozmazie przybywa blastów, a dojrzałe granulocyty są nieliczne

• Pojawia się przerwa leukemiczna (hiatus leucaemicus)

KREW OBWODOWA

• Blasty z komórek układu białokrwinkowego

• Mogą się pojawić blasty z układu czerwonokrwinkowego

WAŻNE!!!

O rozpoznaniu ostrej białaczki szpikowej decyduje badanie krwi obwodowej. Szpik potwierdza rozpoznanie.

OBRAZ SZPIKU

• Bogatokomórkowy

• Monotonny gdy dużo blastów

• Dominuje układ granulocytowy, ale są to głównie blasty

• Blasty stanowią 30-100% komórek szpiku

• Przerwa leukemiczna

• Blasty mogą być nietypowe (paramieloblasty)

• Liczba erytroblastów i megakariocytów bywa zmniejszona

JEDNORAZOWE BADANIE SZPIKU NIE ZAWSZE WYSTARCZA DO USTALENIA ROZPOZNANIA:

• We wczesnej fazie choroby liczba komórek nieprawidłowych jest mała

• Zmiany mogą mieć charakter ograniczony

PODZIAŁ OSTRYCH BIAŁACZEK SZPIKOWYCH WG FAB

• M0 niezróżnicowanokomórkowa

• M1 Mieloblastyczna bez cech dojrzewania

• M2 Mieloblastyczna z cechami dojrzewania

• M3 Promielocytowa

• M4 Mielomonocytowa

• M5 Monocytowa

• M6 Erytroleukemia

• M7 Megakariocytowa

0. BIAŁACZKA SZPIKOWA OSTRA NIEZRÓŻNICOWANOKOMÓRKOWA

• Komórki bardzo młode, nie są zróżnicowane

• W diagnostyce różnicowej białaczki M0 mogą być pomocne odczyny cytochemiczne i cytoenzymatyczne np.

POX

Mimo zastosowania nowoczesnej aparatury 7-10% białaczek pozostaje niesklasyfikowana.

1. BIAŁACZKA SZPIKOWA OSTRA MIELOBLASTYCZNA BEZ CECH DOJRZEWANIA

• Mieloblasty stanowią >90% komórek jądrzastych szpiku

• Jedna z częściej występujących białaczek

• Komórki białaczkowe mają wygląd zbliżony do mieloblastów, ale brak jest cech dojrzewania

• Ponad 3% blastów daje słabą reakcje POX(+), SBB(+)

CO PRZEMAWIA ZA M1

• Ziarnistości azurochłonne

• Pałeczki Auera ma co najmniej 3% blastów

• POX(+)

• CD65, CD13/CD33

2. BIAŁACZKA SZPIKOWA OSTRA MIELOBLASTYCZNA Z CECHAMI DOJRZEWANIA

• Komórki białaczkowe z cechami dojrzewania, część komórek dojrzewa do szczebla promielocyta

• Są blasty i promielocyty

• Mieloblasty 30-80% komórek

• Ponad 20% POX(+)

• Dość często są pałeczki Auera

NA M2 WSKAZUJE:

• Słaba aktywność esterazy nieswoistej

• U ponad 90% chorych jest ekspresja cząsteczki CD65

3. BIAŁACZKA OSTRA PROMIELOCYTOWA

• Rzadka postać

• Promielocyty stanowią >30% komórek jądrzastych szpiku

• Promielocyty z wyraźną ziarnistością

• Pałeczki Auera

• Ok. 70% chorych ma DIC indukowany rozpadającymi się komórkami

4. BIAŁACZKA OSTRA MIELOMONOCYTOWA

• Komórki białaczkowe wywodzą się z układu monocytowego, obecne monoblasty i mieloblasty

• Część komórek ma jądro monocyta, a część komórek ma cechy M1

Nacieki narządowe u 70% chorych obejmują:

• Skórę

• Dziąsła

• Narządy wewnętrzne

• Nacieki narządów wewnętrznych mogą pogorszyć rokowanie.

RÓŻNICOWANIE M4

• Bardzo silna aktywność esterazy nieswoistej

• CD14 przemawia za M4

5. BIAŁACZKA SZPIKOWA OSTRA MONOCYTOWA

• Ponad 20% monoblastów i promonocytów oraz ponad 20% mieloblastów i promielocytów

• W obu szeregach są cechy dojrzewania

• We krwi monocytoza

• Duże blasty z płatowym jądrem

• W M5 duża skłonność do nacieków narządowych

RÓŻNICOWANIE M5

• Trzeba z M2

• Silna reakcja eterazowa

• CD14

PODZIAŁ TYPU 5

• M5a – dominują monoblasty

• M5b – poza monoblastami są komórki starsze z tego układu

6. M6 ERYTROLEUKEMIA

• We krwi atypowe erytroblasty.

• Rzadka postać

• Erytroblasty stanowią > 30% komórek szpiku kostnego

• Mieloblasty stanowią >30% komórek szpiku kostnego

• W erytroblastach jest dodatnia reakcja PAS

• Nacieki w wątrobie i śledzionie

7. BIAŁACZKA SZPIKOWA OSTRA MEGAKARIOCYTOWA M7

Rzadka postać

Wczesne formy z układu płytkotwórczego odpowiadają pro megakariocytom, mikromegakariocyty

Liczba płytek może być prawidłowa lub podwyższona

Włóknienie szpiku może być przyczyną tzw. pustej biopsji

RZADKIE POSTACIE OSTRYCH BIAŁACZEK SZPIKOWYCH NIE OBJĘTE KLASYFIKACJĄ FAB

• Ostra białaczka eozynofilowa

• Ostra białaczka bazofilowa

OSTRA BIAŁACZA EOZYNOFILOWA

• Postać rzadka

• Obok małych atypowych eozynofilii, są mało zróżnicowane komórki białaczkowe o typie mieloblastów,

mielomonocytów lub monocytów

• Decyduje badanie szpiku

• Trzeba różnicować z odczynem eozynofilowym

OSTRA BIAŁACZKA BAZOFILOWA

• Rzadka postać

• Bazofile mają odmienne cechy od prawidłowych

• Konieczne jest różnicowanie z odczynem bazofilowym w przewlekłej białaczce szpikowej

OSTRE BIAŁACZKI LIMFATYCZNE (LIMFOBLASTYCZNE)

Leucaemia Lymphoblastica Acuta LLA

Występowanie:

• Głównie dzieci

• U dorosłych ok. 20%

Grupa nowotworów wywodzących się z układu limfatycznego – z wczesnych etapów rozwojowych limfocytów T lub

B.

Ze względu na pochodzenie ścisłe są związane z chłoniakami nieziarniczymi, bo wywodzą się z układu limfatycznego.

W białaczkach limfoblastycznych dominują zmiany:

• We krwi obwodowej

• W szpiku co decyduje o zaliczeniu białaczki limfatycznej ostrej do białaczek a nie chłoniaków

• Dość często powiększone węzły chłonne

KREW OBWODOWA:

• Leukocytoza – najwyższa w postaci T komórkowej

• Niedokrwistość – mniejsza niż w MLA

• Małopłytkowość – poniżej 100x10⁹/L u 70% chorych

ROZMAZ KRWI: komórki blastyczne – limfoblasty

SZPIK KOSTNY: obficie nacieczony limfoblastami

ROZPOZNANIE LLA:

• W rozmazach są cienie Gumprechta

• W przypadkach typowych nie nastręcza trudności

• Problemem może być różnicowanie mieloblastów i limfoblastów

DO POMOCY W ROZPOZNANIU STOSUJE SIĘ TESTY:

• Cytochemiczne

• Cytoenzymatyczne

• Immunologiczne

PODZIAŁ OSTRYCH BIAŁACZEK LIMFOBLASTYCZNYCH

Obecnie korzysta się z dwóch podziałów:

• Cytomorfologicznego który wyróżnia trzy podtypy

• Immunologicznego, co najmniej 5 typów

PODZIAŁ CYTOMORFOLOGICZNY WG FAB

Wyróżnia się trzy typy:

• L1 – mikrolimfoblastyczny

• L2 – pleomorficzny

• L3 – z komórek typu chłoniaka Burkita

1. OSTRA BIAŁACZKA MIKROLIMFOBLASTYCZNA

• Przewaga małych limfoblastów

• Występuje głównie u dzieci

• Małe limfoblasty jednakowej wielkości

• Jądro regularne

• Homogenna chromatyna jądrowa

• Jądro ma 1-2 jąderka trudne do dostrzeżenia

• Mały rąbek cytoplazmy słabo lub umiarkowanie zasadochłonnej, różny stopień wakuolizacji cytoplazmy

2. BIAŁACZKA OSTRA LIMFOBLASTYCZNA PLEOMORFICZNA L2

• Postać z limfoblastami różnej wielkości

• Częściej u dorosłych

• Mają mniej regularne jądro

• Chromatyna zmienna

• 1 lub więcej jąderek

• Różna ilość cytoplazmy, często dość obfita

• Różny stopień zasadochłonności cytoplazmy

• Różny stopień wakuolizacji cytoplazmy

Blasty: szpik: >20% blastów, populacja heterogenna

3. BIAŁACZKA OSTRA LIMFOBLASTYCZNA TYPU BURKITA L3

• Duże limfoblasty

• Jądro regularne, okrągłe lub owalne

• Struktura jądra homogenna

• 1 lub kilka jąderek

• Umiarkowanie obfita cytoplazma

• W cytoplazmie liczne wodniczki

• Gruba homogenna

• Mogą być komórki w trakcie mitozy

Klasyfikacja wg WHO

• pre-B

• pre-T

BADANIE IMMUNOLOGICZNE PRZYDATNE W RÓŻNICOWANIU LLA:

• Test rozetowy E z krwinkami barana pozwala na rozpoznanie limfocytów T

• Badanie Ig błonowych pozwala rozpoznać limfocyty B

• Wykrywanie łańcuchów μ dla IgM w cytoplazmie pozwala rozpoznać limfocyty pre-B

W klasyfikacji ostrych białaczek ważne są badania immunologiczne z użyciem przeciwciał monoklonalnych dzięki

którym można wykryć CD charakterystyczne dla:

• Danej krwinki

• Danego stadium dojrzewania

ROKOWANIE W LLA

Odmienne podtypy odmiennie rokują – najgorzej typ B komórkowy

Przyczyna zgonów:

• Najczęściej zakażenia

• Rzadko skaza krwotoczna

OSTRE BIAŁACZKI MAŁOZRÓŻNICOWANE

Stem cell leucaemia

Kilka kilkanaście % przypadków białaczek ostrych w których trudno określić z jakiej linii komórkowej pochodzą.

• To wynik transformacji nowotworowej na poziomie bardzo wczesnych komórek macierzystych

• Przydatny marker CD34 – komórki macierzyste, znika w miarę dojrzewania

• Obraz kliniczny podobny do innych białaczek ostrych

RZADKIE POSTACIE BIAŁACZEK

Dzięki zastosowaniu metod immunologicznych wykrywa się białaczki o niezwykłych fenotypach:

Dwuklonalne – mamiejsce rozrost dwóch linii komórkowych limfoblasta i mieloblasta (MLA i LLA)

Dwufenotypowe – komórki łączą w sobie cechy limfoblasta i mieloblasta

O zróżnicowanych komórkach – wykazują równolegle cechy linii granulocytowej, monocytowej,

erytrocytowej, megakariocytowej

• Ostra białaczka wrodzona – opisana w 1921 roku przez Smitha, rzadki zespół- 4,7/ 1 mln ludzi

o Stwierdzenie zaraz po urodzeniu lub w pierwszym miesiącu życia noworodka młodych niedojrzałych

komórek we krwi i szpiku

o Obecność komórek młodych w miejscach hematopoezy pozaszpikowej

o Wykluczenie odczynu białaczkowego

OBJAWY JAKIMI MOŻE UJAWNIAĆ SIĘ BIAŁACZKA WRODZONA:

• Skaza krwotoczna: krwawienia z pępowiny, przewodu pokarmowego, dróg moczowych, OUN

• Zmiany skórne- blada, nacieki, grudkowa

ROZPOZNANIE:

• Ocena morfologiczna komórek

• Ocena cytochemiczna

• Ocena immunologiczna krwi i szpiku

• Nieprawidłowości genetyczne:

o Trisomia 21,9

o Monosomia 7

o Translokacje (4,11)

BIAŁACZKI WTÓRNE

• Powstają w związku z poprzednio stosowaną chemio i radioterapią

• Szczyt zachorowań występuje 6-8 lat po ekspozycji

• Najczęściej są postacie MLA: M2 – M6