Choroby układu moczowego w ciąży
Ocena moczu
- gęstość – prawidłowa 1,023 – 1,035 u osób poniżej 60 rż. (test 8h hydropenii)
- pH 4.8 - 8.0
- morfologiczne składniki moczu
* leukocyty do 5 wpw
* w ciąży zatykamy pochwę gazikiem
* krwinki czerwone
Mechanizmy obronne
- warstwa mukopolisacharydów powlekająca ścianę pęcherza (zapobieganie przyleganiu)
- mechanizm opróżnienia pęcherza
- flora okolicy ujścia cewki moczowej (lactobacillus, ew. gronkowce i paciorkowce skórne)
- immunoglobuliny w układzie moczowym
- częściej w II fazie cyklu
- częściej w menopauzie – hormony !!
Zmiany fizjologiczne w ciąży
- wzrost objętości nerek i kłębuszków nerkowych
* poszerzenie wnęki nerki, UKM-ów oraz moczowodów
* zwiększa się obj pęcherza nawet do 1000 ml
- Wzrost kielichów, miedniczek i moczowodów
* relaksacja mięśniwki gładkiej – zastój moczu
* hiperplazja tkanki łącznej
- Wzrost GFR
* obniżenie progu nerkowego dla glukozy
- Wzrost klirensu mocznika, kreatyniny i kwasu moczowego
- wzrost aktywności ukł renina – angiotensyna – aldosteron
* dodatni bilans sodu – zwiększenie obj osocza
*zwiększone wchłanianie wody w III trymestru – obrzęki ciążowe
Ucisk przez ciężarną macicę – po prawej stronie!!!
Poszerzenie moczowodów i miedniczek (progesteron)
Skutki zmian fizjologicznych w ciąży
- glikozuria
- aminoacyduria
- wzrost wydalania
* witamin rozpuszczalnych w wodzie
* białka
- hiperwolemia
- fizjologiczna anemia
- pozorna hipoalbuminemia
- obrzęki kończyn dolnych
Rozwój bakteriomoczu
- zastój moczu
- glikozuria
- działanie progesteronu
- ucisk wywierany na drogi moczowe przez macicę
- podwyższone pH moczu
- większy poziom estrogenów w moczu
Bakteriomocz
- posiew moczu wskazany u każdej ciężarnej
- koniecznie przy
* z.n.m. w wywiadzie (zapalenie nerek, moczowodów)
* w nadciśnieniu
* przy podejrzeniu kamicy
Typy zakażeń dróg moczowych
- bakteriomocz bezobjawowy
- ostre zapalenie cewki moczowej
- ostre zapalenie pęcherza moczowego
- ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
Bakteriomocz bezobjawowy
- znamienna bakteriuria > 10^5 /ml
- 6-10% pacjentek we wczesnym okresie ciąży
- z tego 25-40% rozwijają zakażenia objawowe, jeśli nie leczone
- etiologia E. coli, enterokoki, paciorkowce beta – hemolizujące, Klebsiella pneumoniae
- klebsiella, enterokoki,
- bakteriuria gbs nawet wyleczona w ciąży jest wskazaniem do antybiotykoterapii przy porodzie!!!
E. coli jako patogen
- 75-90% przypadków
- drogi szerzenia poprzez krocze z jelita grubego
- właściwości ułatwiające penetrację
* posiadanie fimbrii (przyleganie do nabłonka)
* odporność na kwaśne środowisko pochwy
* szybkie podziały w kwaśnym środowisku pochwy
* żurawinowa herbata na sikanie posłodzona miodem!!
* produkcja substancji hamujących prawidłową perystaltykę moczowodów
Leczenie
Leczenie celowane zgodne z antybiogramem!
- penicylina i półsyntetyczne pochodne – ampicyliny, amoksycylina
- pierwszy rzutem jest furagina, ale nie powyżej 35 Hbd nitrofurantoina
- cefalosporyna
- czas terapii
*cykle dwutygodniowe (leczy się minimum 7 dni ale można przedłużyć do 10 lub 14 dni)
* posiew kontrolny po tygodniu od zakończenia leczenia
* kontrola co 4 tygodnie
Określenia
- nawrót zakażenia
* ponowne wystąpienie bakteriurii spowodowanbej tym samym co uprzednio patogenem w ciągu 6 tygodni od pierwszej diagnozy
* 25% przypadków
* oznaczenie serotypów E. coli
Reinfekcja
- stwierdzenie w posiewach innego niż poprzednio czynnika etiologicznego po uprzednim całkowitym wyleczeniu poprzedniego zakażenia
Powikłania
- poronienia
- poród przedwczesny – wcześniactwo
- redukcja wagi urodzeniowej noworodka
- zwiększona śmiertelność okołoporodowa
- stan przedrzucawkowy
- anemia u matki
Ostre zapalenie pęcherza moczowego
- 75-90% W coli reszta Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, paciorkowce koagulazoujemne
- hematuria, leukocyturia, bóle okolicy nadłonowej, gorączka, dodatnie posiewy
- leczenie
* amoksycylina 500 mg co 8 h
* nitrofurantiona 100 mg co 6 H
* amoksycylina + kwas klawulanowy 625 mg co 8 h
> 2 tygodnie
> leczenie 3 dniowe lub jedną dawką nie jest polecane w ciąży
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
- 1-2% wszystkich ciąż
- diagnostyka
* ilościowe ocena bakteriurii
* ropomocz
- 30% chorych z objawami ma jałowe posiewy moczu, w tej grupie często występuje krwiomocz
- objawy: gorączka, dreszcze, bóle w okolicy lędźwiowej (promieniowanie do pachwiny, bóle mięśniowe, leukocytoza), podrażnienie otrzewnej
- głównie III trymestr
- 10% jako urosepsa
- 20% poród przedwczesny
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
Różnicowanie:
- kamica nerkowa (może współistnieć)
- infekcje wirusowe
- stany zapalne układu oddechowego
- toksoplazmoza
- appendictis
- kola żółciowa
- gastroenterolitis (zapalenie jelit i żołądka)
- odklejenie łożyska
Powikłania
- roponercze
- DIC (krwawi z nosa, dziąseł, z przewodu pokarmowego, jajpierw wzrost RR potem spadek)
- rozlane zapalenie otrzewnej
- wstrząs septyczny
- przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek
Leczenie
- hospitalizacja
- bilans płynów
- zakwaszenie moczu, ułożenie lewoboczne
- zgodnie antybiogramem
* amoksycylina + kwas klawulanowy 3x625 mg
* cefalosporyna I generacji 2gx1 dziennie (kuracja powinna trwać 14 – 21 dni)
- w leczeniu ambulatoryjnym
* Ampicilina 500 mg co 6 g
Kamica układu moczowego
- ok.0,5% kobiet w ciąży
- najczęstsza niepołożnicza przyczyna dolegliwości bólowych
- częściej wieloródki, druga połowa ciąży
- 2/3 złogów ulega samoistnemu wydaleniu
- leczenie
* cewniki moczowodowe double J, nefrostomia przezskórna jeśli cewnik źle tolerowany
* litotrypsja oczywiście p/wskazana (ciepło!!)
* nawodnienie, osłona p/bakteryjna, l p/bólowe i rozkurczowe
Nefropatia refluksowa
- częste infekcje dróg moczowych (często po raz pierwszy w ciąży)
- 70& pscjentek – nadciśnienie, białkomocz, objawowe zakażenie
- częściej:
* wcześniactwo
* poronienia
Wodonercze
- fizjologiczny ucisk może dawać obraz wodonercza i prowadzić do objawów charakterystycznych dla zakażeń układu moczowego
- wynik posiewów ujemne
- zmiana pozycji przynosi ulgę (na boku, kolankowo – łokciowa)
- częściej w przypadku wielowodzia i ciąży mnogiej
Wskazania do urografii po zakończeniu ciąży
- zakażenia objawowe lub bakteriuria oporna na leczenie
- utrzymujące się objawy bakteriurii po porodzie
- nie wcześniej niż 4 tygodnie po porodzie
Ostra niewydolność nerek
- znaczny spadek liczby przypadków (0,01% to przyczyny położnicze, w latach 1956 – 67 43%)
`Przyczyny:
- 12% odklejenie łożyska
- ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
- 14% stan przedrzucawkowy (zwłaszcza HELLP)
- 15% krwotok poporodowy
- 30% posocznica (poronienie septyczne)
- leczenie antybiotykami nefrotoksycznymi (gentamycyna)
- DIC
- HUS , ostre stłuszczenie wątroby
- idiopatyczna poporodowa niewydolność nerek ( 50% w skojarzeniu z kardiomiopatią)
Objawy ONN:
- aborcja w wywiadzie
- niepowściągliwe wymioty ciężarnych
- reakcje alergiczne na leki
- stan przedrzucawkowy
- oliguria
Hemodializa – wskazania:
- mocznica > 30-35 mmol/.
- HCO3 <13 mmol/l
- hiperkaliemia > 7mmol/l
- objawy: niepokój senność, uporczywe wymioty, biegunka, skaza krwotoczna, żółtaczka, oliguria
Przewlekła choroba nerek nie jest już bezwzględnym p.wskazaniem do zajścia w ciążę, ale bez nadciśnia!
Czynniki sprzyjające zaostrzeniu niewydolności nerek:
- zastój moczu
- ciążowa glikozuria
- zmiany ciążowe w obrębie układu moczowego (progesteron, mechaniczne)
- zmiany w składzie chemicznym moczu (podwyższenie pH, podwyższone stężenia estrogenów w moczu)
Postępowanie z ciężarnymi z niewydolnością nerek:
- do 32 Hbd wiziyty co 2 tyg. Potem co tydzień
- oprócz standardowej opiekim ocena w badaniach: kreatyninemii, białkomoczu dobowego
- wykrywanie i loeczenie nadciśnienia ( rozkurczowe w granicach 80-90 mmHg)
- wczesne wykrywanie stanu przedrzucawkowego
- wykrywanie i leczenie zakażeń układu moczowego
- monitowanie płodu już od 26 tygodnia ciąży
Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek
- ostre – bardzo rzadko
* popaciorkowcowe = poważne powikłania:
> rozlane kłębuszkowe
> ogniskowe szkliwni enie
> błoniaste – rozplemowe
- dobre rokowanie: submikroskopowe
Nefropatia cukrzycowa
- infekcje, obrzęki,m PIH, stan przedrzucawkowy
- noworodki 3x częściej – zaburzenia oddychania, żółtaczka, wady rozwojowe
- porody przedwczesne – 30-70%
- hipotrofia płodu
- białkomocz, nadciśnienia
Biopsja nerki
- ciążą jest względnym p/wskazaniem
- wskazania:
> na początku ciąży znaczny białkomocz, celem ustalenia leczenia
> znaczne pogorszenie czynności nerek pomiędzy 30 – 32 tyg bez uchwytnej przyczyny
- podejrzenie gwałtownie postępującego kłęb zap nerek
- zaawansowane zmiany w osadzie moczu u kobiet u których nigdy wcześniej nie rozpoznawana choroby nerek (sklerodermia, guzkowe zapalenie tętnic, toczeń)
Ciąża a przeszczep nerki
- warunki sprzyjające
> nie wcześniej niż dwa lata od przeszczepu
> stabilna praca narządu (kreatynina < 2mg%)
> brak danych wskazujących na czynny proces udrzucenia
> utrzymywanie ciśnienia (140/90 mmHg)
- białkomocz nieobecny lub <0,5g/dobę
> prawidłowy odpływ moczu bez cech wodonercza
> brak infekcji układu moczowego
> infekcji wirusowych (HCV, CMV)
> leczenie immunosupresyjne w dawkach podtrzymujących
- p/ciała poliklonalne i monolanalne
- 90% ciąż które przeżywają I trymestr kończy się sukcesem
- większe ryzyko : stanu przedrzucawkowego, infekcji, hypotrofii, porodów przedwczesnych
- u 30% pacjentek nadciśnienie tętnicze
Powikłania:
- ostre odrzucenie
- przewlekłe odrzucenie
- nefrotoksyczny efekt cyklosporyny
- infekcji oportunistyczne
- schorzenia jak w pozostałej populacji
Wpływ chorób nerek na jajo płodowe
- hypotrofia płodu
- małowodzie
- duży odsetek porodów przedwczesnych
- zmiany ogniskowe, naczyniowe i włókniste w łożysku
- obumieranie wewnątrzmaciczne płodów w ostatnich 4-6 tyg ciąży