DNA MOCZANOWA

Podagra = moczanowe zapalenie stawów (arthritis urica)

• Dotyczy około 1% dorosłej populacji

• Przyczyną podwyższone stężenie kwasu moczowego (norma dla kwasu moczowego: 6 mg% we krwi)

• Powyżej stęż. 7 mg% zaczynają wytracać się kryształy kw. moczowego w tkankach o małej przemianie materii np. chrząstkach.

• Kryształy są fagocytowane przez leukocyty, ponieważ są traktowane jako coś obcego ->rozpad leukocytów -> uwalniane są enzymy lizosomalne -> proces zapalny

• Dwa rodzaje:

1. Dna pierwotna – najczęściej dotyczy mężczyzn w wieku średnim i zaawansowanym.

Przyczyny:

1. Nadmierne tworzenie kwasu moczowego w procesach przemiany materii

2. Upośledzone wydzielanie kwasu moczowego przez nerki (częściej występuje ponieważ zaburzone wydalanie polega na zmniejszeniu sekrecji w kanalikach nerkowych np. w wyniku otyłości, alkoholu, inne czynniki . Najczęściej dotyczy to mężczyzn w wieku średnim i zaawansowanym)

1. Dna wtórna; przyczyny:

1. Upośledzone wydalanie kwasu moczowego –zmniejszenie wydalania

2. w wyniku niewydolności tkanek (nerek)

3. Białaczka w wyniku radio-, chemioterapii

• 3 Etapy choroby - rozpoznanie:

1. Ostry napad dny - występuje nagle, najczęściej w nocy. Pierwszym miejscem, które dotyka dna to paluch stopy. Ostry napad to jeden z najgorszych stanów bólowych jakie mogą dotknąć człowieka

2. Fala międzynapadowa – trwa od tygodni do kilku lat

3. Przewlekła faza choroby – nasilenie objawów jest mniejsze, rzadsze są napady choroby, ale rzadko dochodzi do ich całkowitego ustąpienia.

• Inaczej leczymy ostry napad a okres międzynapadowy

Leczenie ostrego stanu zapalnego:

Robimy wszystko, żeby opanować ból bo jest on nie do wytrzymania.

1. NLPZ (oprócz salicylanów, bo te zmniejszają wydalanie kw. moczowego) 1-wszy rzut leczenia podajemy od razu!!:

• Indometacyna – najsilniejszy, 300 mg w 3 dawkach podzielonych (co 8 godzin), po pierwszym dniu 100-150 mg w dawkach podzielonych; podajemy 2-4 dni (napad powinien już ustąpić a nie rozwiną się jeszcze działania niepożądane, np. uszkodzenie szpiku)

• fenylobutazon – rzadko ze względu na działania niepożądane

• naproksen

• diklofenak – najczęściej w max. dawkach

• ibuprofen – przez ok. 4dni, potem dawki zmniejszamy

• ketoprofen

• piroksikam

1. w przypadku kiedy NLPZ nie działają:

• kolchicyna (Ziemowit jesienny):

• hamuje aktywność fagocytarną leukocytów (hamuje mitozę) i przerywa reakcję zapalną

• silnie wiąże się z białkami (kumulacja)

• początkowa dawka 1,0-1,5mg, a potem co 1-2h 0,5-1,0 mg aż do ustąpienia bólu; max. dawka dobowa: 8mg

• bardzo toksyczna, dawka śmiertelna: 20 mg

• Zatrucie: pieczenie, drapanie w jamie ustnej, trudności w przełykaniu, bolesne, wodniste biegunki, duszność, częstoskurcz, wstrząs

• Gdy objawy nie zostaną opanowane – śmierć w ciągu 2-3 dni w wyniku porażenia czynności oddechowej lub niewydolności krążeniowej

• Brak odtrutki, leczenie objawowe podobnie do zatrucia tj. podtrzymanie krążenia, oddychania, stabilizacja pacjenta za wszelką cenę, utrzymujemy podstawowe procesy życiowe

• Rzadko stosowana

• Działania niepożądane już w dawkach terapeutycznych:

  • silne biegunki (objaw ostrego zapalenia żołądka i jelit)

  • W przewlekłym leczeniu niedokrwistość aplastyczna

• świetnie przerywa napad dny, ale działania niepożądane warunkują jej stosowanie jako lek rezerwowy

1. Glikokortykosteroidy (rzadko)

• Prednizolon

• Średnie dawki p-zapalne to 20-40mg (stosowane doustnie)

• Przy przedłużaniu się ostrego napadu dny o przebiegu wielostawowym

• czasem dożylnie, gdy dotyczy jednego stawu

Leczenie w okresie międzynapadowym:

• Polega na obniżeniu stężenia kwasu moczowego (poniżej 6-7mg%) boimy się, żeby napad się nie przedłużał więc zmniejszamy stężenie kwasu moczowego poniżej dawki wyzwalającej, żeby się nie odwidziało

• Stosuje się:

1. odpowiednią dietę:

• ubogą w puryny, które są metabolizowane do kwasu moczowego (mięso czerwone, nerki, wątróbka, serce)

• ograniczenie alkoholu

• obniżenie wagi ciała u otyłych (obniżenie ilości dostarczanych kalorii)

• ** w przypadki skazy moczanowej dieta nie ma znaczenia!! (skaza moczanowa niezależnie od diety powoduje powstawanie i utrudnianie wydalania kw. moczowego)

1. leki hamujące/obniżające syntezę kwasu moczowego

2. leki nasilające wydalanie kwasu moczowego

• Napad dny jest wywoływany przez zmiany stężenia kwasu moczowego.

• Jeśli podczas leczenia w okresie międzynapadowym występuje atak, nie należy odstawiać leków obniżających stężenie kwasu moczowego – nie można zmieniać stężenia kwasu moczowego , wtedy łatwiej opanować napad.

• Podczas pierwszego napadu nie można rozpocząć podawania leków z grup 2 i 3, podawanie rozpoczyna się dopiero po 4 tygodniach, aby gwałtownie nie zmienić stężenia podajemy standardowe leki ostrej fazy

Leki:

2. Hamujące/obniżające syntezę kw. moczowego:

ALLOPURINOL (Milurit)

• Inhibitor oksydazy ksantynowej (enzym utleniający hipoksantynę poprzez ksantynę do kwasu moczowego, w małych dawkach – kom petycyjny inhibitor, w dużych dawkach – niekometycyjny inhibitor)

• Okres półtrwania: 2-3h, max. stężenie po 1 godzinie

• Aktywny metabolit OXYPURINOL (długi okres półtrwania – do 18h) –odpowiedzialny za uzyskiwane efekty

• Dawkowanie: 100 mg, później zwiększa się do 300mg, raz na dobę (ze względu na aktywny metabolit)

• Działania niepożądane:

  • zaburzenia żołądkowo-jelitowe,

  • rzadko alergiczne odczyny skórne

  • gwałtowny wzrost stęż. kwasu moczowego – najpierw „leczone” złogi moczanowe mogą ulec mobilizacji czyli zostać uwolnione z tkanek do krwi, co grozi ostrym napadem (po ok. 1 tyg. poziom kwasu stabilizuje się, do tego czasu aby temu zapobiec napadom podaje się go z kolchicyną)

  • hipertermia polekowa

• Stosowany w innych chorobach z podwyższonym poziomem kwasu moczowego np. przy chemioterapii białaczek, nowotworów

• Interakcje z tiazydami (hamują działanie allopurinolu)

2. Urykozuryczne (nasilające wydalanie kw. moczowego z moczem):

PROBENECID

• Hamuje zwrotne wchłanianie kwasu moczowego

• Działa sam, jak i jego aktywne metabolity

• Okres półtrwania 4-6 godzin

• Najpierw mniejsza dawka (500 mg), potem podwajamy

• „problem” – możliwość wypadania krsyształów moczanu sodu w nerkach; żeby temu zapobiec podajemy wodorowęglan sodu, cytrynian potasu oraz zwiększamy podaż płynów (żeby wyplukać)

• W początkowym okresie gdy mogą wystąpić zawahania stężenia kwasu podaje się razem z NLPZ (z wyjątkiem salicylanów)

• Brak działania p/bólowego (nie nadaje się do ostrych napadów)

• Działania niepożądane:

• zaburzenia żołądkowo-jelitowe,

• skórne reakcje alergiczne,

• uszkodzenia nerek, wątroby, układu krwiotwórczego

• Interakcje z:

- salicylanami

- antybiotykami β-laktamowymi (zmniejsza ich wydalanie, zwiększa ich stężenie we krwi)

- wydalanymi przez nerki kwasami organicznymi (bo wykorzystuje te same nośniki w obrębie kanalików)

BENZOBROMARON

• Hamuje wchłanianie zwrotne kwasu moczowego w kanalikach

SULFINPIRAZOL

• Hamuje wchłanianie zwrotne kwasu moczowego w kanalikach

• Słabe działanie p/bólowe i antyagregacyjne

inna wersja: wszystkie te leki (2,3 grupa) są przeciwwskazane w ciąży

Przeciwwskazane w ciąży:

• Kolchicyna

• Sulfinpirazol

• Allopurinol

• Benzobromaron