PIELEGNIARSTWO CHIRURGICZNE

WYKŁAD 1 – 19.02.2014

Egzamin: Forma pisemna – mamy się zastanowić. Są pytania (zagadnienia) podane przez Panią prowadzącą.

Samokształcenie: Proces pielęgnowania pacjenta operowanego z powodu… ( wybieramy sobie na zajęciach praktycznych) – w oparciu o modele opieki pielęgniarskiej.

Obecność obowiązkowa, jak się komuś przydarzy nie być to musi przygotować temat dla wszystkich obowiązujący.

Proces pielęgnowania a organizacja prazy w oddziale chirurgicznym jako czynnik decydujący o jakości usług pielęgniarskich.

1. Cel zmian

• Umiejętność dostrzegania oczekiwań społecznych związanych z opieką zdrowotną,

• Wprowadzenie nowych, doskonalszych procedur medycznych

• Wdrażanie skutecznych mechanizmów podnoszących jakość opieki i dbałość o dobro pacjenta, i jakość życia (zbiór obiektywnych i subiektywnych czynników, wpływających na życie pacjenta w chorobie) pacjenta:

  • Wymiar fizyczny: ból, nudności, wymioty

  • Wymiar psychiczny: samo poczucie pacjenta, poczucie osamotnienia i izolacji, obraz własny w chorobie,

  • Wymiar społeczny: praca, kino, kontakty społeczne

  • Wymiar duchowy: potrzeby wyższe (religijność), sens życia

1. Opieka medyczna na oddziale chirurgicznym

• Schemat opieki uwarunkowany jest sposobem leczeni i obejmuje typowe okresy (całość to okres około operacyjny):

  • Przygotowanie do zabiegu operacyjnego

  • Zabieg

  • Opieka pooperacyjna z okresem zdrowienia i rekonwalescencji

• Czas tych okresów jest różnie długi, a realizacja opieki nie zawsze w oddziale.

1. Zmiany organizacyjne

• Przejście od pielęgnowania tradycyjnego do stosowania nowych teorii i nowych technik

• Przejęcie części zadań przez lecznictwo otwarte

• Leczenie chirurgiczne w systemie tzw. „jednego dnia”

1. Nowe umiejętności

• W pracy pielęgniarki na plan pierwszy wysuwają się umiejętności związane z :

  • Organizowaniem i prowadzeniem procesu pielęgnowania

  • Ustaleniem diagnozy pielęgniarskiej

  • Organizacja pracy własnej, zespołów pielęgniarskich i całych zespołów psychoterapeutycznych.

1. Więzi organizacyjne

• Dyrektor ds. Pielęgniarstwa – pielęgniarka przełożona – pielęgniarka oddziałowa – pielęgniarką – Wieź służbowa

• Pielęgniarka – lekarz- ordynator – wieź funkcjonalna

1. Marketing wewnętrzny – obejmuje całokształt działań realizowanych na oddziale i skierowanych do pracowników mających kontakty z pacjentami i ich rodzinami oraz pracowników ich wspierających w celu stworzenia wysokiego poziomu obsługi nabywców.

2. Elementy marketingu wewnętrznego:

• System wewnętrznej komunikacji

• Odpowiednia współpraca miedzy komórkami

• System szkoleń

• System motywacji

1. Program marketingu wewnętrznego

• Wyznaczanie aktualnego poziomu obsługi pacjenta/klienta przez pryzmat przyjętych standardów jakościowych

• Określenie pożądanego poziomu obsługi

1. Najważniejsze to stwierdzić, jaki jest aktualny – praktyczny poziom obsługi pacjentów

• Trzeba się edukować

1. Jakość

• Books (1989) jakość odnosi się do ciągłego procesu doskonalenia w realizacji celów działania

• Wiewióra sklasyfikowała jakość jako:

  • Obiektywną – widzianą oczyma pacjenta

  • Techniczna – określoną nauką medyczną, umiejętnościami lekarza, pielęgniarki, technologią pracy

  • Możliwą – zależną od systemu Służby Zdrowia

1. Standard

• To profesjonalny, uzgodniony poziom wykonania jakiegoś działania stosownie do potrzeb, który jest osiągalny, obserwowalny, pożądany i mierzalny

• W literaturze pielęgniarskiej najczęściej standard określa się jako pewne normy, które wyrażają określony poziom doskonałości oferowanej opieki.

1. Proces pielęgnowania

• Jest metodą pracy wymagającą od pielęgniarki własnej inicjatywy w zakresie pielęgnacji, umiejętności podejmowania samodzielnych i przemyślanych decyzji, wykonywania sensownych i aktywnych działań

• Takie pojmowanie roli zawodowej pielęgniarki wytwarza podmiotowy stosunek do pracy daje poczucie satysfakcji zawodowej.

1. Etapy procesu pielęgnowania

• Najczesciej przyjmuje się cztery lub piel etapów procesu pielęgnowania. W zależności od ich liczby wyodrebnia się nastepujace czynności:

  • Rozpornanie, plan opieki, realizacja i ocena

  • Gromadzenie danych, diagnoza …

Przygotowanie do operacji.

• Planowy

  • Przygotowanie dalsze

    • Psychiczne

    • Fizyczne

  • Przygotowanie bliższe

    • Fizyczne

    • Psychiczne

• Nagły, ostry

  • Dalsze

    • Psychiczne

    • FIzyczne

  • Bliższe

    • Psychiczne

    • Fizyczne

• Chirurgia „jednego dnia”

  • Fizyczne

  • Psychiczne

  • Dalsze

    • Psychiczne

    • fizyczne

1. Przygotowanie do operacji

• Przygotowanie fizyczne dalsze:

  • Rutynowe czynności i badania diagnostyczne:

    • Badania krwi

    • RTG klatki piersiowej

    • EKG

    • Badania specjalistyczne, np.: USG, gastroskopia, bronchoskopia, kolonoskopia, RTG jamy brzusznej, TK, angiografia, biopsja cienkoigłowa.

  • Różnice w przygotowaniu zalezą od rodzaju zaburzeń wywołanych przez chorobę zasadniczą, jak też współistnienia chorób dodatkowych wymagających leczenia.

• Przygotowanie fizyczne i psychiczne bliższe:

  • Przygotowanie o operacji zaczyna się już z chwila przyjęcia chorego do oddziału. Jest to czas uściślania współpracy pomiędzy zespołem lekarzy i pielęgniarek na rzecz chorego.

  1. Badania

• Rutynowo przed każdym większym zabiegiem chirurgicznym należy oznaczyć: grupę krwi, skład morfologicznych krwi, stężenie elektrolitów w surowicy (sodu, potasu), stężenie glukozy w surowicy, czynniki układu krzepnięcia (czas krzepnięcia, wskaźnik protrombinowy, liczba płytek krwi)

• Wykonuje się także, badanie ogólne moczu, elektroradiologiczne badanie serca, radiologiczne badanie klatki piersiowej. Należy pamiętać, że liczb wykonywanych badań może zostać ograniczona w sytuacjach nagłych (zagrażających życiu)

  1. PRZYGOTOWANIE PRZEWODU POKARMOWEGO

• Przez cały okres przedoperacyjny chory dostaje wiedze właściwą dla swojego schorzenia. W dniu poprzedzającym operacje pielęgniarka ustala wspólnie z chorym dogodną godzinę wykonania enemy. W uzasadnionych przypadkach można zaproponować zastosowanie mikro wlewki (5ml pasty w opakowaniu z aplikatorem) doodbytniczej. W dniu operacji chory pozostaje na czczo (może jeść do kolacji, a bez płynów 6-8 h).

  1. PREMEDYKACJA

• Przygotowanie chorego do znieczulenia ogólnego (anestezji) ma na celu złagodzenie lęku, skrócenie czasu podniecenia w narkozie, zahamowanie wydzielania gruczołów śluzowych.

• Pielęgniarka przygotowująca chorego powinna zorientować się dzień wcześniej, o której godzinie będzie operacja i szczegółowo przeanalizować zlecenia lekarza anestezjologa, aby dokładnie rozpisać co, i o której godzinie podać, i co należy dać wieczorem, aby chory przespał spokojnie noc dzielącą go od operacji.

• Premedykacja dzieli się na wieczorną i poranną. Dzień wcześniej przychodzi do pacjenta anestezjolog, który po wywiadzie wypełnia kartę premedykacji (najważniejsza jest zgoda na rodzaj znieczulenia)

• Przed podaniem premedykacji należy sprawdzić historie choroby i upewnić się, że znajduje się tam pisemna zgoda pacjenta na zabieg operacyjny.

• Dawkowanie leków w premedykacji zależy od wieku, stanu ogólnego chorego, choroby podstawowej, czasu i rodzaju operacji, jak również drogi podania.

• Podanie leku dożylnie lub domięśniowo zapewnia szybkość i skuteczność działania leku.

• Po podaniu leku pielęgniarka obserwuje stan ogólny chorego: jego świadomość, oddychanie, ciśnienie tętnicze i tętno, Zaleca pozostanie w łóżku.

• Pielęgniarka musi pamiętać, że najlepsza premedykacja nie zastąpi życzliwej rozmowy z chorym.

  • Tabletka relanium jest ostatnią rzeczą w ciągu dnia – ponieważ będzie śpiący. Premedykacja ma kończyć procedury każdego dnia (wieczorna wieczorem, ranna rano)

  1. PRZYGOTOWANIE SKÓRY PACJENTA

• Przygotowanie pola operacyjnego przez pielęgniarkę polega na pozbawieniu skóry owłosienia wokół planowanego cięcia, jak też polecenie pacjentowi lub samodzielne przez nią wykonanie toalety, najlepiej całego ciała, ze szczególnym uwzględnieniem miejsca planowanego cięcia.

• Procedura: ocena stanu higienicznego, edukacja pacjenta, wieczorna kąpiel z zastosowaniem mydła antybakteryjnego, poranna kąpiel z zastosowaniem mydła antybakteryjnego – pozbawienie skóry owłosienia wokół planowanego ciecia ( nie wcześniej niż 2 h przed operacją, następnie zdezynfekować, następnie ubrać w jałową koszule)

  1. Profilaktyka przeciw zakrzepowa

• U niektórych chorych koniecznie jest profilaktyczne postepowanie przeciwzakrzepowe. Są to chorzy z żylakami kończyn, zakrzepowym zapaleniem żył, przewlekłą niewydolnością krążenia oraz chorzy, u których operacja będzie bardzo rozległa.

• W zależności od indywidualnego zlecenia lekarza prowadzącego razem z poranną premedykacją pacjent otrzymuje lek przeciwzakrzepowy.

• Przed operacją zakłada się specjalne elastyczne opaski – pończochy lub bandażuje kończyny dolne bandażem elastycznym, rozpoczynając od palców i posuwając się do pachwin. Należy pamiętać o równomiernym docisku opaski.

• Bandażowanie stosowanie opasek zmniejsza zastój krwi w żyłach kończyn dolnych i zmniejsza groźbę choroby zakrzepowo – zatorowej.

  • Dopasowywanie pończoch: mierzymy długość od biodra do kostki, udo (u góry), nad kolanem.

  • Dopasowujemy stopnie ucisku: stopni IV – od profilaktyki do leczniczej.

  • Procedura bandażowania:

    • Wykonana w dwie pielęgniarki, rano w łóżku.

    • Wysokość 40 stopni (aby chłonka spłynęła).

    • Bandażujemy od paluszków (odkrytych) do góry do pachwiny

    • Jednakowym uciskiem’

• Informujemy, aby po zabiegu pacjent ruszał nogami, kręcił się, oraz o tym, aby jak najszybciej pionizować pacjenta po zabiegu.

  1. ANTYBIOTYKOTERAPIA PRZED OPERACYJNA

• Jednym z kluczowych problemów trafnego i skutecznego leczenia antybiotykami jest wiec wspólne ustalenie z zakładem mikrobiologii lub odpowiedniej komisji, antybiotyku „wskazanego” w danej placówce do profilaktyki okołooperacyjnej.

• Podany w dniu zabiegu na oddziale lub na sali operacyjnej, lub z wieczorną premedykacją.

  1. Zabezpieczenie rzeczy pacjenta

• Sztuczne uzębienie, protezy słuchowe, biżuteria i pieniądze chorego musza zostać odpowiednio zabezpieczone i przechowane w sejfie lub niedostępnej innym chorym szafce.

  1. Transport na salę operacyjną

• Pielęgniarka powinna towarzyszyć choremu zawsze

  1. CEWNIKOWANIE PECHERZA MOCZOWEGO

• Tylko w uzasadnionych sytuacjach, już na sali operacyjnej (po znieczuleniu ogólnym)

  1. Przygotowanie pacjenta to także:

     • Dokładne oczyszczenie jamy ustnej i zębów w celu zmniejszenia ilość bakterii przed wprowadzeniem rurki intubacyjnej ustno – gardłowej do tchawicy.

     • Uczesanie włosów (zaplecienie długich włosów, peruki usunięte i schowanie ich pod czepek.

     • Usunięcie makijażu.

     • Usunięcie lakieru z paznokci

     • Usuniecie protez: zębowe, mostków, koron, protez ocznych (soczewek kontaktowych)

     • ODZIEŻ: pacjent powinien mieć jałową koszule operacyjną, niektórzy zalecają bawełniane skarpety (białe)

WYKŁAD 2 – 26 II 2014

WYPOSAŻENIE GABINETU ZABIEGOWEGO – OPATRUNKOWEGO

1. Co to jest sala opatrunkowa?

• Sala opatrunkowa to pomieszczenie przeznaczone do zakładania i zmieniania opatrunków oraz odpowiedniej pielęgnacji różnego rodzaju ran

• Znajduje się w każdym szpitalnym oddziale, a także w przychodni

• Podział sal na (dawny):

  • „brudne” – opatrunki na ranach brudnych (zakażonych)

  • „Czyste” – opatrunki na ranach czystych

• Podział sal – określa to wielkość Sali

1. Wyposarzenie Sali opatrunkowej

• Wózek opatrunkowy

• Kozetka

• Lampa do oświetlania rany (bez cieniowa)

• Środki dezynfekcyjne

• Umywalka (taka do mycia rąk + taka umywalka, komora do płukania misek nerkowatych)

• Szafki

1. Powierzchnia gabinetu opatrunkowego powinna wynosić dla:

• Gabinetu badań lekarskich co najmniej 12m2

• Gabinetu przygotowawczo- zabiegowego, gabinetu zabiegowego, w którym nie wykonuje się znieczulenia ogólnego, z wyłączeniem gabinetów dentystycznych, co najmniej 15 m2

• Gabinetu zabiegowego, w którym wykonuje się znieczulenie ogólne, co najmniej 20 m2

• Gabinetu pobierania prób do analiz – co najmniej 6 m2

1. Wózek opatrunkowy:

• Na wózku znajduje się sprzęt niezbędny do prawidłowego założenia lub zmiany opatrunku:

  • Rękawice jednorazowego użytku (jałowe i nie jałowe)

  • Materiał opatrunkowy w pakietach jednorazowych

  • Środki odkażające ranę np. Octenisept, Kodan

  • Zestawy do założenia i zmiany opatrunku, kleszczyki Peana, nożyczki, pinceta

  • Środki znieczulające np. Lignokaina

  • Pojemniki na zużyte materiały i narzędzia

1. Literatura -rozporządzenie ministra zdrowia z 2010 roku

Co jest ważne?

- Nie muszą być dwa gabinety (czysty i brudny), może być jeden gabinet, lecz należy tak podzielić pracę, zaczynając od najczystszych następnie przechodząc do prawdopodobnie zakażonych. Po każdej zmianie opatrunku (brudnego), gdy jedziemy na sale należy wózek umyć i doprowadzić do czystości. Zalecane są dwa wózki – do opatrunków czystych i brudnych. Jadąc do pacjenta z raną czystą to bierzemy czysty a brudna to brudna.

- droga czysta, droga brudna – sala dla pacjenta zakażonego nie powinna być na końcu oddziału, bo zwiększa to możliwość roznoszenia zakażenia, jak najbliżej zabiegowego lub punktu administracyjnych. Sala ta powinna mieć „śluzę”, gdzie musze umyć ręce i zdezynfekować.

- pacjenci przedoperacyjni i pooperacyjni powinni leżeć na oddzielnych salach odpowiednio: przedoperacyjnej, pooperacyjnej. Dzieje się tak spowodu możliwości skolonizowania skóry przed pacjenta pooperacyjnego szczepami szpitalnymi.

- pacjent pooperacyjny (2 doby po operacji) – a zerową dobę pacjent powinien spędzić na Sali pooperacyjnej przy bloku operacyjnym.

- pacjent wierzący, nie wierzący –nie ma pytania o wyznanie, bo to wkraczanie w jego intymność, ale możemy zapytać: Gdyby Panu coś się stało to czy Pan życzy sobie ostatniego namaszczenia?

Zakażenia szpitalne.

• Jest jedną z głównych współczesnych chorób zakaźnych i dotyczy wszystkich szpitali na świecie, nawet w najbardziej rozwiniętych krajach.

• Zakażenia szpitalne nie są tak zwanym problemem akademickim, ale przejawem codziennego funkcjonowania szpitala.

• Zakażenie zakładowe (szpitalne) – zakażenie, które zostało nabyte w czasie pobytu w zakładzie opieki zdrowotnej, a które nie było w okresie inkubacji w chwili przyjęcia do zakładu

1. Zakażenia szpitalne u pacjenta !!

EGZOGENNE	ENDOGENNE	NIESKLASYFIKOWANE
Każde zakażenie, które niebyło stwierdzone przy przyjęciu do szpitala oraz nie było w okresie wylęgania, a wystąpiło w okresie pobytu w szpitalu lub po wypisaniu do domu z uwzględnieniem okresu wylęgania – zakażenia te wywołane są przez florę szpitalną, nabytą od innego pacjenta lub za pośrednictwem personelu medycznego 48 h od przyjęcia lub wypisu Dłuższe okresu dla HBV, HCV, HIV, gruźlicy	Każde zakażenie, które nie było stwierdzone przy przyjęciu do szpitala, oraz nie było w okresie wylegania a wystąpiło w okresie pobytu w szpitalu i zostało spowodowane przez własną florę pacjenta.	Np. wewnątrz maciczne, okołoporodowe

1. Zakażenia szpitalne u personelu medycznego

• Każde zakażenie, które wystąpiło u pracowników opieki zdrowotnej w związku z wykonywaniem obowiązków zawodowych. (zakłucia lub inne sytuacje mogące być sytuacją zagrożenia)

1. Czynniki ryzyka zakażeń szpitalnych

   1. Związane z drobnoustrojem: zjadliwość, zaraźliwość, oporność na antybiotyki

   2. Związane z pacjentem: wiek, choroba podstawowa

   3. Związane z leczenie:

      • Inwazyjne tech diagnostyczne lub lecznicze

      • Obecność ciał obcych

      • Leczenie immunosupresyjne i antybiotykoterapia

2. Czynniki etiologiczne zakażeń szpitalnych ( najczęstsze)

• S.aureus

• Enterrococcus

• Enterobacter

• E. coli

• Pseudomonas

• Acinobacter

• Candida

1. Drogi przenoszenia zakażeń

   1. Bezpośrednie: kontakt bezpośredni (przez dotyk)

   2. Pośrednie: droga pokarmowa, droga powietrzno – kropelkowa np. skażona woda do respiratorów, droga krwi (krwiopochodna)

   3. Drogi krzyżowe (bezpośrednie i pośrednie): pacjent pacjent, personel personel, pacjent personel

2. Zapobieganie zakażeniom szpitalnym

• Jedną z najskuteczniejszych metod zapobiegania zakażeniom szpitalnym jest mycie i dezynfekcja rąk

• Bakteriologiczna czystość rąk jest najważniejszą powinnością personelu szpitalnego; ogranicza infekcje krzyżowe, zmniejsza ryzyko infekcji związanych ze stosowaniem inwazyjnych technik diagnostycznych lub leczniczych.

1. Higiena rąk – zasady ogólne

• Obetnij krótko paznokcie – drobnoustroje chętnie kolonizują obszar pod paznokciami

• Nie wycinaj skórek 0 mogą powstawać uszkodzenia sprzyjające kolonizacji

• Nie zakładaj pracy pierścionków i obrączek – stanowią schronienie dla drobnoustrojów

• Nie noś sztucznych lub lakierowanych paznokci

• Nie pracuj w odzieży w długim rękawem – utrudnia to mycie i dezynfekcje nadgarstków i przed ramion w przypadku ich skażenia podczas pracy

• Myj dokładnie wszystkie powierzchnie rąk szczególnie uwagę zwracając na zakończenia palców, kciuki i przestrzenie międzypalcowe

• UWAGA: w przypadku uszkodzeń skóry osłoń je wodoopornym…

1. Przerwanie dróg szerzenia się zakażeń

   1. Droga krzyżowa

• Izolacja pacjentów zakażonych

• Mycie rąk po każdym kontakcie z pacjentem

• Dezynfekcja fonoendoskopu po każdym zbadaniu pacjenta !!!

• Dezynfekcja mankietów od aparatów RR (pacjent zakażony) !!

  1. Droga pokarmowa

• Izolacja pacjentów z uporczywymi biegunkami

  1. Droga przez przerwaną ciągłość tkanek

• Prawidłowe przygotowanie pola operacyjnego

• Prawidłowa antybiotykowa profilaktyka okołooperacyjna

• Prawidłowa opieka nad raną operacyjną

• Pielęgnacja i monitorowanie miejsca wkłucia

• Jak najszybsze ( w miarę możliwości0 usunięcie cewnika lub wenflonu

1. Najczęstsze zakażenia nabyte w szpitalu na chirurgii

• Zakażenia rany pooperacyjnej

• Zakażenia dróg oddechowych

• Zakażenia dróg moczowych

• Zakażenia nabyte drogą naczyń krwionośnych

1. Zakażenia ran operacyjnych

• Najczęstsze powikłanie (obecność odczynu zapalnego, nacieku ropnego, wydzielin)

• Niepowikłane – drenaż oraz pielęgnacja rany (drenowanie loży operacyjnej- pielęgnujemy miejsce drenowania drenu)

• Powikłanie – głębokie – mogą dawać odległe przerzuty, ropnie wewnątrz brzuszne

1. Klasyfikacja ran chirurgicznych

• Czyste

• Czyste zanieczyszczone

• Zanieczyszczone

• Brudne

1. Dostanie się bakterii (drobnoustrojów) do rany nie przesądza o zakażeniu, decyduje o tym: liczba, zjadliwość, stan odporności pacjenta

2. Czynniki usposabiające

• Poważna choroba podstawowa – cukrzyca, nowotwór

• Masa ciała – otyłość

• Isnienie jeszcze innego ogniska zakażenia

• Wydłużony pobyt przedoperacyjny w szpitalu

• Sposób depilacji skóry (golenie 5,6% zakażeń, kremy depilujące (10x mniej bo mniejsze uszkodzenie naskórka)

• Czas operacji – wydłużony czas zabiegu to (od 2 h wzrasta ryzyko):

  • Większa kontaminacja przez bakterie

  • Większe uszkodzenie tkanek

  • Większe niedotlenienie

  • Większe zaburzenia odżywcze (utrata krwi)

  • Upośledzenie mechanizmów obronnych

  • Zmęczenie zespołu operującego

• Technika operacji

• Doświadczenie operatorów

• Rodzaj operacji (planowany, nagły, ze wskazań życiowych)

1. Zapobieganie zakażeniom pooperacyjnym

• Skórecenie czasu pobuty chorego w szpitalu (czas przedoperacyjny)

• Wcześniejsze leczenie ewentualnych zakażeń w warunkach ambulatoryjnych

• Jeśli chory ma cukrzyce, powinien być operowany w okresie wyrównania

• Kąpiel (prysznic) z dodatkiem środków antyseptycznych chloroheksasdyna lub mycie mydłem przeciw bakteryjnym na krótko przed zabiegiem

• Jeśli wskazane jest usunięcie owłosienia przed operacją, to należy wykonać bezpośredni przed zabiegiem najlepiej kremem depilacyjnym (golić koniecznie sprzętem jednorazowego użytku)

• Właściwe myce i odkażanie skóry bezpośrednio przed operacją (jodyna, glukonian chlorheksyny)…

• Właścia osłona pola operacyjnego

1. Zakażenie ran oparzeniowych

Zakażenia wyst prawie u wszystkich chorych z głębokimi oparzeniami. Spowodowane są przede wszystkim obecnością tk martwiczej stanowiącą bardzo dobrą pożywkę dla bakterii.

Zapobieganie:

• Reżim sanitarnyc w przestrzeganiu zasad aseptyki podczas pielęgnacji chorych oparzonych

• Eliminacja warzyw z diety ( źrółdo pseudomonas)

• Kontrola środowiska

• Miejscowe stosowanie antybiotyków

• Izilacja pacjentów.

WYKŁAD 3 – 5 III 2014

Postępowanie pielęgniarki w zaburzeniach układu pokarmowego.

1. Cel układu trawiennego

2. Trawienie – przerabianie pobranego pokarmu przez ustrój pokarmu. W początkowym okresie tego procesu pokarm musi być poddany mechanicznej przeróbce, zostaje rozdrobniony i zwilżony, a następnie przekształcony na związki prostsze, które mogą już być wchłonięte do krwi.

3. Praca przewodu pokarmowego:

• Pozostaje przez cały czas pod wpływem układu nerwowego przywspółczulnego i współczulnego

• Układ przywspółczulny, a więc nerw błędny, zwiększa wydzielanie wszystkich zaczynów w przewodzie pokarmowym i przyspiesza przechodzenie pokarmu przez przewód. Nerw współczulny ma działanie przeciwne.

1. Definiowanie podstawowych zaburzeń:

• Zaburzenia czynności pp mogą polegać na zaburzeniu przyjmowania pokarmów i wszystkich czynności fizjolog z tym związanych. Zakłócenia te mogą objawiać się w postaci różnorakich stanów chorobowych.

• Niespecyficzne objawy ogólne chorób pp to:

  • Zaburzenia połykania

  • Zgaga

  • Odbijanie

  • Nudności i wymioty

  • Zaburzenia w oddawaniu stolca i gazów

  • Krwotoki wewnętrzne

  • Wodobrzusze

1. Zaburzeni apołykania ( EGZ!! – fazy połykania)

• Połykanie jest złożonym aktem, w którym nbierze udział jama ustna, gardło i przełyk, odbywającym się w trzech fazach: ustnej, gardłowej i przełykowej, przy czym faza ustna ma charakter dowolny, natomiast gardłowa i przełykowa – odruchowy.

1. DYSFAGIA

• Zab połykania (dysfagia) nazywamy trudności w formowaniu kęsa pokarmowego oraz przechodzeniu pokarmów płynnych i stałych z jamy ustnej do dalszych odcinków pp.

• Dysfagia stanowi wiarygodny objawy chorobowy występujący jedynie w trakcie samego aktu połykania, zależny od zaburzeń jego odpowiedniej fazy

• Dysfagii mogą towarzyszyć bóle związane z przełykaniem ( odynofagia)

1. PRZYCZYNY ODYNOFAGII

• Nowotwory:

  • Głowy

  • Szyi i śródpiersia

• Przebyte zabiegi chirurgiczne:

  • Języka

  • Policzka

• Radioterapia, która powoduje włóknienie tkanej i zmniejszenie ich ruchomości

• Grzybica jamy ustnej

• Schorzenia neurologiczne ( stwardnienie rozsiane, po zabiegach neurochirurgicznych)

• Zniesienie odruchu połykania ( u chorych nieprzytomnych)

• Schorzenia nie związane z nowotworem:

  • Zwężenia przełyku

  • Niedobór żelaza

• Zaburzenia psychiczne

• Inne przyczyny

  • Odleżyny po długotrwałym stosowaniu drenaży żołądkowo- nosowego

  • Zwężenia pozapalne i powrzodowe wywołane lekami ( np. KCl, chinidyna)

  • Tabletki połykane bez popijania mogą przylgnąć do błony śluzowej przełyku i spowodować owrzodzenie ( szczególnie salicylany, preparaty potasu, tetracykliny)

1. PRZYCZYNY ODYNOFAGII POŁĄCZONEJ Z DYSFAGIĄ

• Po urazach i w zapaleniu przełyku (ostre, bakteryjne, wirusowe i grzybicze zapalenia gardła, zapalenie migdałków podniebiennych)

• Spożycie zbyt gorących potraw i płynów

• Delikatne urazy przełyku związane z połykaniem źle przeżytych lub suchych i twardych pokarmów

• Nowotwory złośliwe jamy ustnej i gardła

• Przewlekłe infekcje grzybicze ( kandydoza przełyku u chorych z AIDS) lub po chemioterapii lub radioterapii.

1. ZGAGA

• Subiektywne odczuwane wrażenie bólu lub pieczenia za mostkiem , promieniującego niekiedy z okolicy wyrostka mieczykowatego ( od dołu) do okolicy gardła ( ku górze), a nawet do pleców, barków, a niekiedy do szczęk.

• Przyczyny zgagi:

  • Przepełnienie żołądka – nadmierne

  • Zarzucanie treści żołądkowej do dolnego odcinka przełyku

  • Niewystarczająca ilość soku żołądkowego (?)

  • Przepuklina rozworu przełykowego

  • Choroba wrzodowa żołądka

  • Nacieczenie rozrostowe żołądka

  • Resekcji żołądka

  • Choroby dróg żółciowych

  • Ciąża

  • Zaburzenia psychonerwicowe

1. ODBIJANIA

• Odruchowe i spontaniczne wydalanie z żołądka nadmiaru nagromadzonefo tam powietrza

• Stany chorobowe: bezsoczność żołądka, zwężenie odźwiernika. Pokarm może wówczas znaczeni dłużej zalegać w żołądki w związku z tym procesem trawienia i gnicia pacjent może odczuwać zmieniony smak w ustach

1. CZKAWKA

• Przyczyny czkawki:

  • Nadmierne rozciągnięcie żołądka ( przejedzenie

  • Zabiegi operacyjne w obrębie j brzusznej

  • Zapalenie otrzewnej

  • Niedrożność jelit

  • Krwawienie z przewodu pokarmowego

  • Zapalenie wątroby

  • Choroby toczące się w obrębie klatki piersiowej ( tętniak aorty, zapalenie śródpiersia)

  • Zmiany w mózgu ( guzy mózgu, wylewy krwawe, zap opon mózgowych)

  • Toksyczne (ostre zatrucie alkoholowe, mocznica)

  • Podłoże nerwicowe

1. WYMIOTY

• Wyrzucanie zawartości żołądka przez przełyk jamę istną.

• Mechanizm sterowania wymiotami odbywa się poprzez ośrodek wymiotny w rdzeniu przedłużonym

• Przyczyny:

  • Następstwo zdrowego mechanizmu obronnego:

    • Po spożyciu nieodpowiednich pokarmów, alkoholu, przepełniineg żołądka

  • Jako następstwa zaburzeń:

    • Bezpośrednie podrażnienie mózgu , np. w urazach głowy, zatruć, chemioterapii

    • Pośrednie podrażnienie mózgu, np. w w przebiegu zaburzeń żołądkowo jelitowych, , chemipterapii

    • Mechaniczne utrudnienia w odprowadzeniu treści pokarmowej np. skórcz odźwiernika, niedrożność porażenna

    • Niewyjaśnione wymioty, np. ciąża

    • wymuszone wymioty, np. po podaniu słonej wody

• Przed wysąpieniem wymiotów można zaobserwować: pocenie się, zimne poty, niepokój, przyspieszony oddech, płytkie oddechy lub pogłębione, bladość powłok skórnych, zawroty głowy, wzmożone ślinienie, nudności.

1. NUDNOŚCI

• Przyczyny:

  • Nowotwór rozwijający się w obrębie pp

  • Nowotwór trzustki

  • Zastój treści pokarmowej w żołądku będący wynikiem powiększenia wątroby, obecności płynu w jamie otrzewnej

  • Choroba wrzodowa żołądka

  • Leczenie morfiną i innymi opioidami przeciwbólowymi

  • Podrażnieni błony śluzowej żołądka ( po stosowaniu NLPZ, glikosyeroidów, preparatów żelaza, po alkoholu i po infekcji)

  • Zaburzenia metaboliczne ( toksyny wydzielane przez guz, mocznica, za wysoki poziom wapnia w surowicy)

  • Wzmożone ciśnienie środczaszkowe ( guzy pierwotne i przerzutowe w mózgu(

  • Zaburzenia psychiczne (lęk, niepokój, depresja)

1. BIEGUNKA

• przyczyny biegunki:

  • infekcje przewodu pokarmowego

    • infekcje bakteryjne

    • infekcje wirusowe ( rotawirus, norwo)

  • odżywianie przez gastrostomie

  • terapia lekami: przeczyszczającymi, antybiotykami

W przypadku niepełnej niedrożności występuje na przemian biegunka i zaparcie.

• inne: cukrzyca, nadczynność tarczycy, zespół drażliwego jelita

• błędy dietetyczne: ostre przyprawy, alkohol, otręby owoce

1. Wzdęcia

• Przyczyny:

  • Niestrawności

  • Choroby trzustki

  • Choroby pęcherzyka żółciowego

  • Zaparcia

  • Niedrożność jelit

  • Fizjologicznie wzdęcia wstępują po spożyciu produktów bogatych w błonnik.

1. ZPARCIA STOLCA

• Przyczyny zaparć:

  • Dieta ubogoresztkowa

  • Zmniejszona ilość przyjmowanych płynów i pokarmów

  • Zmniejszona aktywność

  • Brak intymnych warunków defekacji

  • Przyjmowanie leków przeciwbólowych

  • Żylaki odbytu

  • Obecność guza w przewodzie pokarmowym

  • Rak okrężnicy i odbytu

  • Zniedołężnienie związane z chorobą nowotworową

  • Zaburzenia neurologiczne związane z uszkodzeniem odcinka lędźwiowego rdzenia kręgowego

  • Zaburzenia psychiczne (nasilony lęk i depresja)

1. Sztuczny odbyt (przetoki, stomie)

• Rak okrężnicy i odbytu jest w Polsce drugą najczęstszą przyczyną śmierci po raku piersi

• Wcześnie wykryty zwiększa szansę przeżycia chorego. Leczenie jednak często wiąże się z koniecznością wyłonienia stomii

• Podział:

  • Stomia jelita cienkiego

  • Stomia jelita gruego

• Podział nr II

  • Czasowe

  • Stałe

• Stomia – chirurgiczne wytworzenie nowego ujścia jelita w celu wydalania kału, w sytuacji, gdy zmiany chorobowe w jelicie cienkim lub grubym uniemożliwiają prawidłowe funkcjonowanie przewodu pokarmowego

• Kolostomia i ileostomia – umiejscowienie sztucznego odbytu

1. KOLOSTOMIA

• Umiejscowiona jest a okrężnicy w lewym doel biodrowym lub w prawym dole biodrowym i powinna być wypukła ponad powłoki brzuszne o 0,5 – 1,5 cm…

1. Krwawienie z przewodu pokarmowego

• Stanowi zagrożenie życia chorego

• Dzieli się na:

  • Krwawienie z górnegoodcinka pp – GOPP

  • Krwawienia z dolnego odcinka pp – DOPP

• Przyczyny krwawienia GOPP:

  • Wrzód żołądka, wrzód dwunastnicy

  • Zapalenie lub wrzód przełyku

  • Nieżyt żołądka lub nadżerki

  • Żylaki przełyku

  • Nowotwory (raki, mięsaki, chłoniaki)

  • Zaburzeni krzepnięcia i skazy naczyniowe

  • Przepukliny rozworu przełykowego lub …

• Przyczyny krwawienia DOOP:

  • Uchyłkowatość

  • Angiodysplazja

  • Polipy i guzy

  • Zapalenie jelita ( colitis ulcerosa, Choroba Crohna)

  • Żylaki odbytu

1. WODOBRZUSZE

• Przyczyny:

  • Nowotwory

    • Jajnika

    • Błony śluzowej trzonu macicy

    • Gruczołu piersiowego

    • Jelita grubego

    • Żołądka

    • Trzustki

Wymienione nowotwory stanowią około 80% puchliny brzusznej.

• Rzadsze:

  • Mesothelioma

  • Chłoniaki nieziarnicze

  • Rak stercza, szpiczak mnogi

  • Czerniak złośliwy

• Zmiany o charakterze łagodnym

  • Choroby wątroby z nadciśnieniem wrotnym

  • Zakrzepica żuły wrotnej

  • Zastoinowa niewydolność krążenia

  • Zespół nerczycowy

  • Zapalenie trzustki

  • Gruźlica

  • Perforacja jelita

FROMUŁOWANIE PROBLEMÓW PIELĘGNACYJNYCH NA ODDZIALE CHIRURGICZNYM.

1. Diagnoza pielęgnowania:

• Jasne i zwięzłe określenie stanu pacjenta, jego potrzeb i problemów zdrowotnych, na które swoją interwencją może wpłynąć pielęgniarka, to warunkiem poprawnego sformułowania diagnozy pielęgniarskiej, z czego wynikają dalsze fazy procesu pielęgnowania.

• Diagnoza wg. Carpenito:

  • Wprowadza dwa określenia dotyczące problemów zdrowotnych pacjenta,

  • Podział

    • Collaobtarive problems – pojęcie nie mające dobrego odpowiednika w jezyku polskim – określane jako problem wspólne, tj. takie których rozwiązanie wymaga współpracy pielęgniarki, lekarza i ewentualnie innych członków zespołu. Do rozwiązania problemów wspólnych jest potrzebny pielęgniarka i lekrza.

      • Zlecenie pochodzi od lekarza, a udział pielęgniarki polega na wykonaniu oraz samodzielnym zaplanowaniu działań pielęgniarskich.

Przykład: Ryzyko wystąpienia po zabiegu krwotoku, zakrzepowego zapalenia żył.

Pielęgniarka: - edukacja - gimnastyka - Wczesna pionizacja	Lekarz: - przepisywanie leków

Pacjent odczuwa nudności

• IB ułożenie pacjenta w pozycji grzbietowej lub wysokim z odchylenie głowy na bok

• Zalecenie głębokich oddechów przez usta

• Podanie do picia wody

Pacjent wymiotuje treścią nadtrawioną

• Ułożenie w pozycji grzbietowej z odchyleniem głowy

• Zapewnienie pomocy w czasie wymiotów, jeżeli pacjent siedzi podtrzymać głowę

• Zapewnienie naczynia oraz ligniny

• Zapewnienie płynu do płukania ust

• Obserwowanie i zapisywanie ilości i rodzaju treści wymiotnej, pokazanie treści wymiotnej lekarzowi

• Podanie do ssania małych kostek lodu

DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA: U pacjenta występują wzdęcia o nie ustalonej etiologii

• Wykluczenie posiłków ciężkostrawnych

• JEŻELI NIE MA PRZECIWSKAZAŃ – zastosować ciepło (termofor, poduszka elektryczna) na brzuch

• Wprowadzenie do odbytu suchej rurki..

• Rozmowa z pacjentem o ruchu i odżywianiu i wydalaniu

• Podanie wody przegotowanej na czczo.

• Masowanie w okolicy pępka delikatnymi ruchami okrężnymi w kierunku wskazówek zegara przez 5 – 8 minut, dwa razy dziennie przez jedzeniem

• Na życzenie pacjenta …

Udział pielęgniarki w wykonywanych badaniach diagnostycznych i leczeniu – to nie jest diagnoza pielęgniarska, bo nie jest to rozpoznanie problemu pacjenta, rodziny i społeczeństwa. !!!!!!

DIAGNOZA PIELEGNIARSKA: Niepokój spowodowany przyjęciem chorego do oddziału. – nie jest to standardowa diagnoza.

• Wprowadzenie chorego na oddział

• Przydzielenie Sali i zapoznanie z innymi chorymi

• Zapoznanie z topografią oddziału i personelem

• Umożliwienie kontaktu z rodziną wyjaśnienie postepowania odnośnie planów badań diagnostycznych.

1. OCENA

• Chory zaakceptował pozostanie w szpitalu i przydzieloną sal

• …

PROBLEM: Możliwość powikłań ze strony układu oddechowego (potencjalny problem)– zaleganie wydzieliny w drzewie oskrzelowym (problem obecny).

• Nacieranie i oklepywanie pleców

• Gimnastyka oddechowa

• Zabezpieczenie chorego w butelkę do dmuchania

• Nauczenie chorego samodzielnego odkrztuszania

• Pomoc w odkrztuszaniu

• Zabezpieczenie chorego w pojemnik za spirytusem skażonym do plwociny (pojemnik: zakręcany)

• inhalacje

• higiena jamy ustnej – płyn do płukania ust, pasta i szczoteczka.

• Lignina - do przetarcia ust

• W razie potrzeby leki przeciwbólowe

PROBLEM: Ból w okolicy w okolicy założonego drenu.

• Dogodne ułożenie – pozycja pół wysoka

• Zabezpieczenie skóry

• Pouczenie chorego na temat postepowania z drenem.

PROBLEM: Możliwość powikłań wynikających z założonego drenu.

PROBLEM: NIebezpieczęństwo zakażenia miejsca operowanego .

PROBLEM: Nie bezpieczeństwo krwawienia po zabiegu operacyjnym

PROBLEM: Problemy z oddawaniem moczu.

PROBLEM: Ryzyko zakażenia układu moczowego

DRENAŻ JAMY OPŁUCNEJ

1. Kto spotyka się z sytuacjami wymagającymi założenia drenu?

• Chirurg

• Torakochirurg

• Pulmonolog

• Anastezjolog

• Lekarz medycyny sądowej

1. Co każdy musi wiedzieć

• Jakie sa wskazania do założenia drenażu

• Jakie badania należy przeprowadzić przed przystąpieniem do zakładania drenu

• Technika zakładania drenaż

• Kto może zakładać a kto prowadzić usuwanie drenu

1. Wskazania do drenażu:

• Jamy opłucnej

  • Powietrze (odma otwarta, zamknięta, prężna)

  • Płyn (wysięk, krew, ropę, chłonka)

• Pneumothorax

• Hydrothorax – płyn w jamie opłucnowej

  • Krew – krwiak pourazowy, jatrogenny

  • Wysiek – nowotwory

  • Ropa – ropniak opłucnej

  • Chłonka

• Diagnostyka na zdjęciu rtg różnicujemy 150 ml płunu

1. Przygotowanie od zabiegu:

• Objaśnienie i uzyskanie zgody na zabieg ( przez lekarza)

• Ustalenie miejsca wprowadzanie drenu

• Premedykacja

• Ułożenie chorego

• Wybór średnicy drenu

Zakładanie drenu odbywa się w warunkach jałowych.

Zakładanie drenu jest bolesne (50% pacjentów odczuwa ból na skali VAS 9-10 pkt)\

Zawsze należy nakłuć opłucną przed planowanym założeniem drenu.

1. Rodzaje drenażu

• Drenaż bierny – wykorzystywane ciśnienie hydrostatyczne

• Drenaż czynny – mamy siłę ssania..

1. Usuwamy dren, gdy:

• Brak przecieku powietrza

• Aseptyczne

• Choremu poleca się wykonanie próbę Valsalvy, w tym czasie wysuwa się dren a operator zaciska węzeł szwu.

• Całkowicie rozprężone płuco w obrazie rtg

• Jałowy, jasny drenaż < 200 ml/24 h

WYKŁAD 4 – 12 III 2014

Drenaż elektroniczny.

1. Drenaż torakochirurgiczny jest przeznaczony do usuwania powietrza, cieczy i ciał stałych z jamy opłucnej.

2. Każde otwarcie klatki piersiowej (praktycznie) jest wskazaniem do zastosowania drenażu (torakochirurgia)

3. Zastosowanie:

• Anstezjologia

• Medycyna ratunkowa

• Kardio

• Pulmono

• Torako

• Inne zabiegi

1. Rodzaje odmy

• Odma pourazowa

• Odma prężna

1. System jednokomorowy ( zawór wodny

• W zbiorniku mamy trochę wody, w której zanurzamy rurkę od kl piersiowej pacjenta

1. System dwukomorowy

• Płyny zbierają się w pierwszym zbiorniku

• Powietrze przepływa do drugiego zbiornika

Ciśnienie regulowane wysokością słupa wody ( około 20 cm dla dorosłego – wysokość słupa) !!

(Rozpisać po co dwie butle a po co trzy i co to znaczy, bo Pani nie powiedziała po co ta trzecia butla jest)

1. Elektroniczne zestawy pozwalają na monitorowanie nie tylko ilości drenowanej treści, ale także wyrażenie przecieku powietrza w ml/min.

2. Składniki pompy (tego całego urządzenia)

• Podstawowa cześć – pompa drenażowa

• Kanister

• Dren

• Akcesoria (opaska, zasilacz, zatyczka do drenu itp.)

1. Dane techniczne:

• Waga ok. 1 kg

• Czas pracy na akumulatorze mi 4 h

1. Funkcje kanistra – medela (wstawić zdjęcie z neta)

• Filtr hydrofobowo / antybakteryjny

• Komora bezpieczeństwa

• Komora na wydzielinę

• Komora na proszek żelujący

• Skala

1. Istnieje możliwość transferu danych do komputera poprzez łącze USB. Max 40 dni ciągłej terapii. Po przegraniu danych pamięć automatycznie jest kasowana.

• Wykres z terapii: drukowanie, wykresy ze wszystkimi danymi.

1. Funkcje – regulacja podciśnienia

• Ciśnienie jest mierzone blisko klatki piersiowej pacjenta i utrzymywane na stałym poziomie.

• Na wyświetlaczu zostają wyświetlane komunikaty ostrzegawcze:

  • Poziom baterii – 401

  • Pełni kanister – 306

  • Tryb czuwania – 405

  • Połączenie USB 402

  • Przeciek – 404

Alarmy:

• Wyczerpanie baterii- 305

• System zatkany 302

• Przeciek w systemie – 301

• Autotestowanie nie powiodło się – 311

• Filtr zatkany – 313

1. Zawór zwrotny w pompie pełni funkcje pełni funkcje zaworu wodnego.

2. CO 5 minut przepłukiwany dren jest powietrzem.

3. Tradycyjne systemy nie zapewniają stabilnego podciśnienia dostarczanego pacjentowi

TERMOABLACJA

1. Wykorzystywanie prądu o wysokim częstotliwości do niszczenia komórek nowotworowych

2. Wykorzystywana w narządach:

• Wątroba

1. Rak wątrobowokomórkowy

• Najczęstszym podłożem jest marskość wątroby

• Przeszczep wątroby:

  • Jeden guz o średnicy do 5 cm lub 3 mniejsze o średnicy do 3 cm) – miejscowa ablacja pozwala ograniczyć wzrost guza i przedłużyć szanse na definitywne leczenie

1. Termoablacja – polega na wprowadzeniu elektrody w kształcie igły i niszczeniu chorych komórek wysoką temperaturą. To nowoczesny zabieg, któremu poddawani są pacjenci z rakiem wątroby

2. Alkoholizacja – wprowadzenie do zmian alkoholu bardzo wysoko stężonego ( przestarzała metoda)

3. Chemmoembolizacja

4. Dobór pacjentów do termoablacji:

• Chorzy mający przeciwskazania do klasycznych operacji:

  • CHARAKTER OGÓLNY niewielka rezerwa czynności wątroby

  • CHARAKTER MIEJSCOWY - nie reelekcyjność zmian

• Większość ośrodków nie kwalifikuje do leczenia za pomocą tej metody chorych

  • Z rozsianym procesem nowotworowym ( jednak pojedyncze ogniska metatatyczne w innych narządach, możliwe do leczenia np. w płucach – nie sa przeciw wskazaniem)

  • Ze zmianami zajmującymi więcej niż 1/4 3 miąższu wątroby

  • Z licznymi zmianami (więcej niż 4-8)

  • Z posoczniczą

  • Ze znacznymi zaburzeniami krążenia

Akceptowalne jest stosowanie metody w celu cytoredukcji w przypadkach nowotworów lepiej poddających się…

1. Technika prowadzenia zabiegu:

• Zabieg termoablacji prądem wysokiej częstotliwości - na drodze aplikacji podczas laparotomii, laparoskopii lub przez skórnie

• W typowych przypadkach zabieg przez skórny wymaga hospitalizacji niewiele dłuższej niż 24 godziny, a w niektórych przypadkach może być prowadzony ambulatoryjnie

• Nawet przeprowadzony w znieczuleniu ogólnym, bez konieczności intubacji chorego – jest mniej obciążający niż operacja otwarta lub laparoskopowa.

1. Niezależnie od sposobu wprowadzenia elektrody do wątroby warunkiem przeprowadzenia zabiegu ( i jej skuteczności ) jest prawidłowe umiejscowienie elektrody w obrębie guza.

2. Niewielkie ogniska o śr mniejszej niż obszar działania elektrody mogą być leczone za pomocą pojedynczej aplikacji prądu pod warunkiem centralnego wkłucia do zmiany.

3. Większe wymagają wielokrotnego przekłuwania elektrody, tak, aby obszar nakładających się stref ablacji pokrył całą objętość guza z marginesem ok. 0,5 – 1 cm.

WYKŁAD 5 19 III 2014

Prezentacja: Katarzyna Szreder - medycyna bariatryczna

• Zespół bariatryczny: lekarz + psycholog (brak pielęgniarki)

• Oczekiwania pacjentów przed zabiegiem:

  • Wiedza, przełożona na język zrozumiały, szczególnie z zakresu powikłań i możliwych nieprzyjemnych następstw.

• Metoda nie wymieniona w prezentacji:

  • Balon z solą fizjologiczną

Prezentacja: Karolina Ruska – przyjęcie pacjenta w stanie nagłym

- Janina Jagielska - Stomia

Microjejunostomia – stomie odżywcze

Gastrostomia – stomia odżywcza

Torakostomia – stomia klatki piersiowej

(blat do wymiany worka – co jest potrzebne do zmiany worka ( łącznie z nożyczkami), worek do odpadów mokrych, lub jeżeli może to do toalety)

Zmiana obrazu pacjenta w chorobie – wykorzystujemy lustro, przyklejamy woreczek pacjentowi i staramy się aby pacjent wzrokowo się oswoił z widokiem siebie w chorobie.

Podczas ćwiczeń w celu zapobiegania przepuklinom stosujemy pasy brzuszne ( z otworem stomijnym) – forma Pani Tereska.

- Kornelia laska – przeszczep twarzy

MIASTENIA

• Jest to przewlekła choroba charakteryzująca się osłabieniem i zmęczeniem …

• Występuje około 3- 7 przypadków na 100 000 ludności

• Częście chorują kobiety (3:2).

• Historia: 1672 – Thomas Wilis – czasowa utrata siły głosu, „niema jak ryba”

• Leczenie:

  • Lata 80- te: steroidy i leki immunosirpresyjne

  • Tymektomia – usunięcie grasicy

• Grasica – budowa i funkcja

  • Niezbędna dla rozoju odporności organizmu. Komórki wędują z układem limfatycznym.

• Rokowanie:

  • Poprawa 57 – 86 %

• Wskazania bezwzględne

  • Podejrzenie pierwotnego grasiczaka

  • Guz w śródpiersiu przednim

• Wskazania Wzgledne

  • Miastenia oporna na leczenie farma

  • Postać oczna – oporna na leczenie

  • Gwałtownie postępujące objawy

  • Młodzi pacjenci ( 20- 40 rż)

• Wskazania kontrowersyjne:

  • Retymektomia

  • Postać oczna

• Pytanie jaka operacja – dostęp przez klatke piersiową, lub tymektomia rozszerzona, metoda laparoskopowa

• Mało grupa musi być przez sternotomie ( przecięcie mostka)

Przygotowanie:

• Chirurgiczna diagnostyka przedoperacyjna:

  • Bad tomokomputerowe

  • MRI ( nie rutynowo)

  • PET

  • Spirometria

  • Specjalistyczna konsultacja internistyczna w przypadku chorób towarzyszących

• Przygotowanie neurologiczne:

  • Lepsze wczesne wyniki tymektomii

  • Mniejsze ryzyko powikłań oddechowych w pacjentek przyjmujących sterydy w stopniach powyżej IIA

Taktyka leczenie miastemii

• O rodzaju zabiegu powinien decydować torakochirurg wraz z neurologiem, radiologiem,…

• Możliwością tez jest wideotymektomia – robot „Da Vinci”

• Videotymektomia jest bezpieczną metodą operacyjną

WYKŁAD 5 – 26 III 2014

Działanie nowelizujące ból:

1. Ocena bólu na skali VAS – karta monitorowania bólu

2. Podanie leków p/bólowych

3. Ocena bólu na skali VAS – karta monitorowania bólu

4. Ocena satysfakcji z leczenie p/bólowego

Postepowanie przeciwzakrzepowe – ryzyko większe:

• Antykoncepcja - kobiety

• Wiek (im większy tym gorzej)

• Długość zabiegu operacyjnego

• Ułożenie na stole operacyjnych z kończynami poniżej poziomu serca

• Choroby: nadciśnienie, żylaki, nowotwory, zakrzepica.

• Operacje: zabiegi rozlegli w obrębie jamy brzusznej, zabiegi ortopedyczne

Skleroterapia – znaleźć !!

Miażdżyca zarostowa kończyn dolnych – choroba tętnic a nie żył – miażdżyca obecna w tętnicach, NIE WOLNO STOSOWAĆ MATERIAŁÓW UCISKOWYCH!

CRP – białko ostrej fazy

Krwawienie, krwotok – inne pojęcia

Tężyczka – mrowienie, objaw widoczny przy usunięciu przytarczyc, z powodu na obniżone stężenie wapnia we krwi. Uzupełnianie wapnia w podaży i.v, jest ważne po operacjach usunięcia tarczycy.

Lekarz foniatra w przypadku uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego może być wezwany na konsultacje, w celu oceny możliwego uszkodzenia.

Ocena w celu zaobserwowana krwotoku po usunięciu tarczycy:

• Opatrunek

• Ilość wydzieliny w drenie redona

• Objawy ogólne: bladość, przyspieszone tętno.

• Powiększenie obwodu szyi