DIAGNOSTYKA CHORÓB NADNERCZY

Nadczynność kory nadnerczy

1. Hiperaldosteronizm pierwotny → zespół Conna

2. Hiperkortyzolemia → choroba Cushinga, zespół Cushinga

3. Hiperandrogenizm nadnerczowy

• guzy wirylizujące nadnerczy

• wrodzony przerost kory nadnerczy

• choroba i zespół Cushinga

Nadczynność rdzenia nadnerczy

Guz chromochłonny (pheochromocytoma)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

HIPERALDOSTERONIZM

Hiperaldosteronizm pierwotny – zespół Conna

Przyczyny

• gruczolak kory nadnerczy (~ 45%)

• obustronny przerost nadnerczy ( > 50%)

• rodzinny hiperaldosteronizm typu I ( < 1%)

• rodzinny hiperaldosteronizm typu II ( >1%)

• rak nadnerczy (~1%)

• ektopowe wytwarzanie aldosteronu ( guz nerki, guz jajnika)

BADANIA LABORATORYJNE

• stężenie potasu we krwi

• wydalanie potasu z moczem

• stężenie aldosteronu we krwi

• wydalanie aldosteronu z moczem

• aktywność reninowa osocza – ARO

• stężenie reniny we krwi

• test diagnostyczne

- test pionizacji

- test z 0,9% NaCl

- test z fludrokortyzonem

• 18-hydroksykortykosteron

Przed badaniami hormonalnym należy:

- wyrównać niedobory potasu, kontrolować podaż sodu

- odstawić leki: 4 - 6 tygodni spironolakton; 2 tygodnie β-adrenolityki, metyldopa,

inhibitory ACE, diuretyki, antagoniści receptora AT1 angiotensyny

Kontrola ciśnienia tętniczego w trakcie badań:

antagoniści wapnia długodziałające (diltiazen), α-adrenolityki

Rozpoznanie hiperaldosteronizmu pierwotnego

• wzrost aldosteronu we krwi

• niska ARO

• nadmierne wydalanie aldosteronu z moczem

• podwyższony iloraz stężenia aldosteronu w surowicy / ARO

• podwyższony iloraz stężenia aldosteronu / reniny we krwi

Normokaliemia nie wyklucza hiperaldosteronizmu pierwotnego - występuje u 50% chorych !!!

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

HIPERKORTYZOLEMIA

Jest to stan zaburzeń ustrojowych spowodowany podwyższonym stężeniem kortyzolu we krwi

ETIOLOGIA

I. Zespół Cushinga ACTH – zależny (80 – 85%):

• gruczolak przysadki ok. 70% - choroba Cushinga

• ektopowe wydzielanie ACTH ( ok.15%) i/lub CRH

(rak płuca, rakowiak, grasiczak, rak trzustki, rak rdzeniasty tarczycy)

II. Zespół Cushinga ACTH – niezależny (15-20%)

• gruczolak nadnercza 10 – 15%

• rak nadnercza < 5%

III. INNE PRZYCZYNY

• zespół oporności na glikokortykoidy

• hiperkortyzolemia jatrogenna

• rzekomy zespół Cushinga (depresja, anoreksja, alkoholizm)

DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA ZESPOŁU CUSHINGA

BADANIA HORMONALNE - Cele

• potwierdzenie rozpoznania (hiperkortyzolemii)

• różnicowanie postaci:

  • ACTH - zależne

  • ACTH – niezależne

ZABURZENIA HORMONALNE

• nadmierne wydzielanie kortyzolu

• wzmożone wydalanie kortyzolu i jego metabolitów z moczem

• zniesienie dobowego rytmu wydzielania kortyzolu

BADANIA PRZESIEWOWE - I rzutu

• Oznaczenie wolnego kortyzolu w moczu

• Test hamowania 1 mg deksametazonu

• Oznaczenie wolnego kortyzolu w ślinie

BADANIA II rzutu

• Test hamowania 2 mg deksametazonu

• Rytm dobowy kortyzolu

• Oznaczenie kortyzolu w surowicy o 24.00

Po potwierdzeniu zespołu Cushinga należy wykonać badania różnicujące postacie:

ACTH – zależne, ACTH - niezależne

• Oznaczenie ACTH

• Test hamowania 8 mg deksametazonu

• Test stymulujący z CRH

BADANIA RÓŻNICUJĄCE

Oznaczenie ACTH w surowicy ( krew pobieramy rano do probówki z EDTA)

ACTH < 10 pg/ml (2 pmol/l) Zespół ACTH - niezależny

ACTH > 20 pg/ml (4 pmol/l) Zespół ACTH - zależny

< 200 pg/ml – raczej przysadkowe;

> 400 pg/ml – raczej ektopowe

10 – 20 pg / ml wynik wątpliwy → test z CRH

BADANIA RÓŻNICUJĄCE

Test stymulujący z CRH (100 µg lub 1 µg/kg mc):

ACTH i kortyzol w surowicy – , , , ,

• u zdrowych - ↑ ACTH i kortyzolu o 15 - 20%

• ACTH - niezależny – niskie ACTH wstępne, brak wyrzutu

• ACTH – zależny

- przysadkowe – wstępne ACTH prawidłowe lub wysokie

wyrzut ACTH > 30% - 50% ; wyrzut kortyzolu > 20%

- ektopowe – wstępne ACTH wysokie; brak lub niewielki wyrzut po CRH

Cewnikowanie zatok skalistych z testem z CRH:

• obustronne wprowadzenie cewników do zatok i jednocześnie wkłucie do żyły obwodowej

• podanie CRH (100 µg lub 1 µg/kg mc)

• oznaczenie ACTH i ocena gradientu stężeń między zatoką i żyłą obwodową oraz gradientu stężeń w zatoce pomiędzy prawą a lewą stroną

Cewnikowanie zatok skalistych jest bardzo trudnym technicznie badaniem, wykonywanym obecnie bardzo rzadko ( nowoczesne metody wizualizacji guza – RMI o dużej rozdzielczości)

najczęściej w przypadkach reoperacji.

Rozpoznanie zespołu Cushinga

• Objawy kliniczne hiperkortyzolemii

• Stężenie kortyzolu w surowicy po 1 mg deksametazonu > 1,8 mg/dL
  i/albo wolny kortyzol w moczu dobowym (3 x) > 10 µg/dobę

ACTH	prawidłowe/ podwyższone	niskie	wysokie
ACTH po CRH	przyrost	brak odpowiedzi	brak odpowiedzi
Test z deksametazonem 8mg	hamowanie	brak hamowania	brak hamowania
TK nadnerczy	prawidłowe /powiększone obustronnie	guz	prawidłowe/ powiększone obustronnie
RM przysadki	guz	prawidłowe	prawidłowe/przerost
Rozpoznanie	guz przysadki	guz nadnercza	ektopowy guz wydzielający ACTH/CRH

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Wzmożona czynność androgenna nadnerczy

występuje głównie u kobiet - hirsutyzm/wirylizacja

• guzy wirylizujące nadnerczy

diagnostyka: DHEAs, , całkowity testosteron (frakcja wolna testosteronu lub indeks wolnych androgenów bardziej swoiste oznaczenia), androstendion

• wrodzony przerost kory nadnerczy

( gł. niedobór 21-hydroksylazy – oznaczenie 17OH-progesteronu – stężenie podstawowe i po stymulacji ACTH )

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

Guz chromochłonny

Badania biochemiczne

I. Aminy katecholowe i/lub ich metabolity we krwi i w moczu

Metody oznaczania

Wysokosprawna chromatografia cieczowa ( HPLC) – katecholaminy w osoczu i w moczu,

wolne metoksykatecholaminy w osoczu, metoksykatecholaminy w moczu (oznaczane oddzielnie)

Metoda spektrofotometryczna – kwas wanilinomigdałowy w moczu,

metoksykatecholaminy w moczu (oznaczane łącznie)

Obecnie za najbardziej czułą metodą diagnostyczną uważa się oznaczanie wolnych metoksykatecholamin w osoczu (głównie metoksynoradrenaliny), jednakże ze względu na małą dostępność zaleca się wykonywanie pomiaru stężenia metoksykatecholamin w dobowej zbiórce moczu ( badanie powtórzyć 2-3x).

Oznaczanie kwasu wanilinomigdałowy w DZM charakteryzuje się wysoką swoistością, ale małą czułością – daje wiele wyników fałszywych ( dodatnich i ujemnych)

	Czułość Swoistość
metoksykatecholaminy w osoczu	96% 97%
adrenalina i noradrenalina w osoczu	71% 86%
adrenalina i noradrenalina w moczu	74% 96%
metoksykatecholaminy w moczu	65% 95%
kwas wanilinomigdalowy w moczu	47% 100%

Czynniki zmieniające oznaczenia pochodnych katecholamin

• związki zawarte w pokarmach - czekolada, wanilia i inne: kawa, banany, cytrusy, etanol

• leki: tetracycliny, lewodopa, metyldopa, kofeina, fenoksybenzamina,

β-blokery, blokery kanałów wapniowych, klofibrat

• stres

Krew pobieramy u osób pozostających w pozycji leżącej min. 20 minut

przez wcześniej założone wkłucie dożylne !!!

II. Chromogranina A

- białko ludzkie o masie 49 kDa

- zbudowana z 439 aminokwasów

- prekursor biologicznie czynnych peptydów

- występuje w ziarnistościach wydzielniczych razem z aminami katecholowymi (KA)

- nie jest białkiem swoistym dla komórek syntezujących KA

Metoda oznaczania

ELISA - metoda immunoenzymatyczna N: 2 – 18 U/L

w pheochromocytoma – chromogranina > 100, najczęściej > 500 U/L

Diagnostyka: guz chromochłonny, rakowiak, neuroblastoma

- podwyższona także w raku rdzeniastym tarczycy, gruczolaku przytarczyc

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Incidentaloma nadnercza

• Guz nadnercza wykryty przypadkowo w czasie badania obrazowego

o innym przeznaczeniu diagnostycznym

• częstość guzów nadnerczy w TK – 1%

• częstość guzów nadnerczy w badaniach sekcyjnych:

- 1 % - poniżej 30 r. życia; 7% - powyżej 70 r. życia

• guzy pierwotne i przerzutowe

• guzy mają charakter: nowotworowy, zapalny, ziarniczy , torbieli pierwotnej lub rzekomej, w zaburzeniach metabolicznych: skrobiawica, hemochromatoza

Ustalenie etiologii

• guz nieczynny lub czynny hormonalnie

• guz łagodny lub złośliwy

Postępowanie diagnostyczne:

I. Badania wstępne

• ocena ciśnienia tętniczego ( nadciśnienie, hipotensja ortostatyczna) – diagnostyka w kierunku hiperaldosteronizmu pierwotnego i pheochromocytoma

• pomiar stężenia potasu w surowicy - hiperaldosteronizm pierwotny

• pomiar stężenia kortyzolu w surowicy po 1mg deksametazonu –zespół Cushinga

• ocena morfologii guza w TK (np.: gęstość, szybkość wypłukiwania kontrastu) – podejrzenie raka, przerzutów

II. Badania szczegółowe – dla ustalenia czynności hormonalnej

- postępowanie jak w diagnozowaniu hiperaldosteronizmu pierwotnego,

zespołu Cushinga, pheochromocytoma, hirsutyzmu pochodzenia nadneczowego

Cechy sugerujące raka

I. Cechy kliniczne

• wiek chorego powyżej 60 r. życia

• chudnięcie

• stany podgorączkowe

• u kobiet objawy wirylizacji

II. Cechy morfologiczne guza

• średnica powyżej 6cm

• nieregularny kształt i nieostre granice

• ogniska martwicy i zwapnienia

• gęstość powyżej 20j. HU w badaniu TK

• opóźnione wypłukiwanie kontrastu w TK lub MRI

• niska zawartość lipidów w MRI

Wskazania do leczenia operacyjnego:

• cechy nadczynności hormonalnej

• cechy złośliwości

• średnica powyżej 6 cm

• pojedyncze przerzuty