Patologia sutka

Zapalenia

1. Ostre – najczęściej u położnic karmiących piersią, przyczyną jest bakteryjne zakażenie uszkodzonej mechanicznie brodawki, mogą wystąpić pojedyncze lub mnogie ropnie.

2. Przewlekłe

1. Plazmatyczno komórkowe – zwykle występuje po 40 roku życia, bezpośrednią przyczyną jest zaleganie wydzieliny w poszerzonych przewodach, bezbakteryjne.

2. Pourazowa martwica tkanki tłuszczowej – zwykle jednostronna, bezpośrednią przyczyną są uraz, zabieg chirurgiczny, lub radioterapia.

Zmiany włóknisto-torbielowate

1. Przyczyną są zaburzenia hormonalne z przewagą estrogenu.

2. Występuję u 50-75% kobiet zwykle po 40 r.ż.

3. W badaniu palpacyjnym stwierdza się nieostro odgraniczone ognisko jedno – lub obustronnie zwykle w kwadrantach górnych zewnętrznych często bolesne przed miesiączką.

4. Mogą mieć różne postacie histopatologiczne.

Postacie histopatologiczne zmian włóknisto – torbielowatych

1. Torbiele ich przyczyną jest silne rozdęcie przewodów często obustronne lub mnogie

2. Gruczołowatość – zwiększona liczba cewek gruczołowych w zraziku z poszerzeniem światła poszczególnych gruczołów.

3. Zwłóknienie – rozrost włóknistej tkanki łącznej rozwija się na podłożu pękniętej torbieli – uwolnienie zawartości do okolicznych tkanek – lokalne zapalenie i włókniste bliznowacenie

4. Rozszerzenie przewodów – zwykle między 40 50 R.Ż. u wieloródek może pojawić się zaciągnięcie skóry i gęsta wydzielina, rzadziej ból i zaczerwienienie.

Choroby rozrostowe sutka – umiarkowany lub nasilony rozrost nabłonka – czyli zwiększenie liczby warstw komórek, spowodowany zwiększoną proliferacją lub zaburzoną apoptozą, z atypią lub bez. Jeżeli liczba nakładających się warstw > 4 zwiększa się ryzyko wystąpienia raka.

Zalicza się do nich:

1. Brodawczaki małych przewodów – włóknisto – naczyniowy rdzeń uwypuklający się do światła przewodów najczęściej pokryty jest dwoma warstwami nabłonka. Występują w głębszych warstwach sutka, zwykle nie dają objawów.

2. Gruczołowatość z włóknieniem zrębu 0 zwiększona liczba zniekształconych i uciśniętych cewek gruczołowych. Są to małe zmiany, często widoczne w mammografii jako zwłóknienia. Mogą również mieć twardą chrząstko podobną konsystencję upodabniającą ją do raka.

Nowotwory sutka

Nowotwory zrębu

1. Gruczolakowłókniak – najczęstsza zmiana łagodna sutka, może występować w każdym wieku, szczyt około 30 r.ż. Jest okrągłym, dobrze odgraniczonym guzkiem, o średnicy 1-5 cm, przesuwalnym względem podłoża i skóry, najczęściej zlokalizowany w kwadrantach górnych zewnętrznych. Palpacyjnie wyczuwalny jako guzek lub widoczny w mammografii jako zagęszczenie.

2. Guz liściasty – najczęściej po 50 r.ż. ale może wystąpić w każdym wieku. Wywodzi się ze zrębu międzyzrazikowego. Na przekroju jest lity, mięsisty, dobrze odgraniczony, z półkolistymi szczelinami. Może dawać lokalną wznowę. Zmiany złośliwe w około 1/3 przypadków dają lokalną wznowę i odległe przerzuty drogą krwionośną. Rzadko przerzuty do węzłów chłonnych. Jest szybko rosnącym guzem o rozmiarach od Kiku cm do dużych zmian zajmujących cały sutek, ruchomy względem skóry i podłoża.

3. Mięsaki – postacie (angiosarcoma, rhabdomyosarcoma, liposarcoma, leiomyosarcoma, chondrosarcoma, osteosarcoma) Rozsiew następuję drogą krwionośną do płuc, przerzuty do węzłów chłonnych są rzadkie.

Nowotwory nabłonkowe

1. Brodawczak dużych przewodów – występuję w zatokach mlecznych i przewodach głównych. Zwykle jest pojedynczy o średnicy < 1 cm. Jest włóknisto naczyniowym rdzeniem pokrytym warstwami komórek mioepitelialnych i epitelialnych. W mammografii widoczny jako zagęszczenie. Podstawowym objawem jest surowicza lub krwista wydzielina z brodawki.

2. Rak sutka – najczęściej występujący proces złośliwy u kobiet. Ryzyko jest wystąpienia rośnie z wiekiem. Czynniki ryzyka – wiek, choroba rozrostowa sutka, rak drugiego sutka lub endometrium, radioterapia, wczesna pierwsza miesiączka, późna menopauza, nierodzenie, wiek w którym kobieta urodziła pierwsze dziecko ( > 30 r.ż.), otyłość po okresie menopauzy, rodzinne występowanie.

Obwodowa konwersja androgenów do estrogenów

1. Rak In situ

- Rak In situ przewodowy stanowi 50% mammograficznie wykrywanych raków. Mikroskopowo są to komórki o cechach złośliwych, nie naciekające, nie przechodzące przez błonę śluzową, nie dają Ce przerzutów. Dobre rokowanie w 80%.

- choroba Pageta – występuję w przewodach wewnątrz brodawkowych, rozprzestrzenia się na okoliczną skórę i otoczkę brodawki.

- objawy szczeliny w obrębie brodawki i otoczki, owrzodzenia, które mogą powodować całkowite zniszczenie brodawki, sączenie, obrzęk i zaczerwienienie.

- rak czopiasty – forma raka przewodowego In situ. Są to martwicze masy wypełniające nowotworowo zmienione przewody.

c) rak przewodowy In situ z mikroinwazją – mikroinwazja najczęściej występuje w raku czopiastym. Są to drobne około 0.1 cm ogniska nacieku w podścielisku.

d) rak In situ zrazikowy – rozrost w jednym lub kilku przewodach końcowych lub przewodzikach, w 50-70% obustronnie. Brak badalnego palpacyjnie guza, rokowanie dobre w 20%.

Rak naciekający

1. Naciekający rak przewodowy o nieokreślonym typie- 70-80% wszystkich raków inwazyjnych sutka. Jest słabo odgraniczoną, twardą zmianą o średnicy 1-2 cm, rzadko 4-5 cm. Na przekroju twardy, o chrząstkopodobnej konsystencji, z drobnymi ogniskami zwapnienia. Brak receptorów hormonalnych zależy od stopnia zróżnicowania. Objawy: unieruchomienie względem skóry, ściany klatki piersiowej i zaciągnięcie brodawki.

2. Naciskający rak zrazikowy – często występuje obustronnie, może być kilkuogniskowy. Jest słabo odgraniczony o gumowej, konsystencji. Rozsiane naciekanie utrudnia różnicowanie guza pierwotnego i ognisk satelitarnych. Dobrze zróżnicowane postacie wykazują obecność receptorów hormonalnych i maja lepsze rokowanie. Tyn typ raka częściej niż inne daje przerzuty do płynu mózgowego – rdzeniowego, jajnika, macicy i szpiku kostnego.

3. Rak cewkowy – zbudowany z dobrze ukształtowanych cewek. Niekiedy występuje lokalne zwapnienie. W 10-56% przypadków występuje wieloogniskowo w jednym sutku i w 9-38% przypadków dwustronnie. Z reguły o rozmiarach około 1 cm. Najczęściej występuję w wieku 45-49 lat.

4. Rak galaretowaty – występuje rzadko, głównie u starszych kobiet. Rośnie powoli na przestrzeni lat. Rokowanie dobre, przerzuty do węzłów chłonnych występują w < 20% przypadków. W większości przypadków wykazuje obecność receptorów hormonalnych. Miękki o konsystencji szaroniebieskiej, galarety zwykle, dobrze odgraniczony.

5. Rak rdzenia sty – występuję u kobiet około 40 r.ż., częściej u nosicielek genu BRCA1. Miękki na przekroju, mięsisty, dobrze odgraniczony, o średnicy 2-3 cm.

6. Naciekający rak brodawczakowaty – mniej niż 1% wszystkich raków inwazyjnych, objawy kliniczne jak w raku przewodowym.

Diagnostyka guzów sutka

1. Badanie palpacyjne

2. USG

3. Biopsja cienkoigłowa

4. Mammografia

5. Badanie histopatologiczne

Obraz kliniczny nowotworów sutka

1. Efekt skórki pomarańczowej – zaczopowanie głębokich naczyń chłonnych komórkami nowotworowymi powoduje często uogólniony obrzęk skóry, z równoczesnym jej zaciąganiem w miejscu torebek włosowatych.

2. Rak zapalny – zaczopowanie powierzchniowych naczyń chłonnych i krwionośnych powoduje typową reakcję zapalną.

3. Autoamputacja sutka – rak włóknisty, rozlegle rosnący, może powodować bliznowacenie i całkowitą deformację sutka.

4. Rak opancerzający – występuję u starszych kobiet, rozlegle rosnący, może obejmować Duzy obszar klatki piersiowej.

Przerzuty

1. U około 1/3 chorych w momencie diagnozy występują przerzuty do węzłów chłonnych

2. Guzy rozrastające się w kwadrantach zewnętrznych w 50% daję przerzuty do węzłów pachy

3. Guzy z części środkowej sutka i kwadrantów przyśrodkowych w 35% przerzutują do węzłów pachy a w 40% do węzłów pachy i śródpiersia.

4. Trzecim najczęstszym miejscem przerzutów są węzły nadobojczykowe

5. Odległe przeczuty drogą krwionośną mogą dotyczyć dowolnego narządu, najczęściej są to płuca, kości, wątroba, nadnercza, mózg i opony.

Stadium i przebieg kliniczny raka sutka

Stadium 0 – przewodowy lub zrazikowy rak In sity – 5-letnie przeżycie 92%

Stadium I – rak naciekający < 2cm śr. Bez zajęcia węzłów i przerzutów odległych – 5-letnie przeżycie 87%

Stadium II – rak naciekający < 5cm z zajętymi ale przesuwalnymi węzłami chłonnymi, bez przerzutów odległych lub guz > 5 cm bez zajęcia węzłów i przerzutów odległych – 5-letnie przeżycie 75%

Stadium III – guz > 5 cm, zajęte węzły chłonne, każdy rak z unieruchomionymi węzłami, każdy rak unieruchomiony względem skóry czy klatki piersiowej, rak w postaci zapalnej przy braku odległych przerzutów.

Stadium IV – każdy rak sutka z odległymi przerzutami – 5-letnie przeżycie 13%

Leczenie

1. Zabiegu chirurgiczne – mastektomia lub częściowe usunięcie sutka

2. Radioterapia pooperacyjna (współcześnie również przed)

3. Leczenie hormonalne lub chemioterapia przed lub po mastektomii po rozpoznaniu raka w BCI (biopsja cienkoigłowa)