Wykład 2 (22.02.2010)

PATOLOGIA SUTKA (dotyczy tak kobiet, jak i mężczyzn)

OBJAWY KLINICZNE:

• Zmiany zapalne lub widziane w metodach obrazowania( USG, mammografia)

• Wydzielina z brodawki

• Zmiany makroskopowe na skórze sutka

• Palpacyjne badanie guzka lub zgrubienia

BUDOWA:

Tkanka łączna
Tkanka gruczołowa	}decydują o wielkości sutka, duży może mieć dużo tłuszczu, mało gruczołów, a mały dużo gruczołów
Tkanka tłuszczowa

SUTKI RÓŻNIĄ SIĘ ZALEŻNIE OD FAZY CYKLU

• Sutki małej dziewczynki podobne do sutka mężczyzny

• Najbardziej rozwinięty w okresie ciąży, karmienia; zmiany złośliwe mogą się przyspieszyć podczas ciąży

SAMOKONTROLA PIERSI:

• Zwrócić uwagę na kształt, wielkość, symetrię, zgrubienia, guzki

• Naciekanie: powierzchnia sutka przypomina skórkę pomarańczową (zaciąganie sutka)

• Asymetria może być wrodzona

• Badanie robić między 7-10 dniem cyklu; po miesiączce (u kobiet miesiączkujących; u reszty ten sam dzień każdego miesiąca) (po owulacji do miesiączki często obrzęk, naturalna bolesność)

• Pierś - pacjentka żyjąca; sutek po wycięciu (nomenklatura)

• Badanie dołu pachowego: na ewentualne powiększone węzły

• Badanie węzłów nadobojczykowych

Algorytm diagnostyczno- terapeutyczny przy podejrzanym wyniku badania palpacyjnego sutka

PODEJRZANY WYNIK BADANIA KLINICZNEGO:

MAMMOGRAFIA:

1. Wynik prawidłowy

Okresowa kontrola

1. Utrzymujące się zmiany palpacyjne USG piersi

2. Wynik nieprawidłowy

b)+c) – punkcja cienkoigłowa

1. *Komórki łagodne

*Okresowa kontrola

1. *Komórki złośliwe

*Leczenie

1. *Komórki podejrzane; USG i lokalizacja zmiany

*Wycięcie zmiany z marginesem

*ocena histopatologiczna

• Zmiany łagodne (okresowa kontrola)

• Zmiany złośliwe (leczenie uzupełniające)

CO POWINNO ZANIEPOKOIĆ?:

• Powiększone węzły chłonne pod pachami

• Odmienny wygląd piersi podczas równoczesnego podnoszenia obu rąk do góry

• Pojawienie się wydzieliny z brodawki (krwista lub surowicza)

• Obrzęk zapalny

• Zmiana kształtu lub powiększenie jednej piersi

• Pomarszczona skóra

• Wciągnięta brodawka

• Maleńki guzek lub stwardnienie piersi

ZMIANY PATOLOGICZNE W SUTKU:

1. Zmiany nowotworowe

2. Zmiany łagodne

3. Nowotwory złośliwe

*przerzuty (czasem)

I ZMIANY NIENOWOTWOROWE:

1. Wady rozwojowe

• Nadmierny przerost jednego sutka

• Przemieszczenie tkanki gruczołowej poza pierś

• Dodatkowa brodawka

1. Zapalenia

• Pourazowa martwica tkanki tłuszczowej

• Zapalenia plazmatyczno-komórkowe (zaleganie wydzieliny w przewodach, liczne plazmocyty)

• Zapalenie ropne

1. Zmiany włóknisto-torbielowate

• Rozszerzenie przewodów (ectasia dictum)

• Zwłóknienia (fibrosis) – rozrost włóknistej tkanki łącznej

• Gruczołowatość (adenosis) - zwiększona liczba cewek, ich światło poszerzone

• Torbiele (cystes) - rozdęcie przewodów, metaplazja apokryfowa nabłonka, spłaszczenie lub jego zanik

Te zmiany nie są przyczyną zmian złośliwych

1. Choroby rozrostowe sutka

• Gruczołowatość z włóknieniem zrębu (adenosis sclerosans) - zwiększona liczba zniekształconych małych i uciśniętych cewek

• Umiarkowany lub nasilony gruczolakowłokniakrozrost nabłonka z atypią lub bez (epithelioplasia)- zwiększenie liczby warstw komórek nabłonka

Choroby rozrostowe sutka to choroby o zwiększonym ryzyku zachorowania na raka. Przyczyna - podwyższony poziom estrogenu (jak i przy raku sutka)

II NOWOTWORY ŁAGODNE:

1. gruczolakowłókniak (fibroadenoma)

• guz liściasty (tumor phyllodes)

• mięsak (mesenchymoma malignum)

1. brodawczak wewnątrzprzewodowy (papilloma intraductale)

2. tłuszczak (lipoma)

3. gruczolak (adenoma)

(i inne)

1. może dotyczyć obu piersi jednocześnie

2. zrąb obfitszy niż w raku wewnątrzprzewodowym, komórki zmienione z atypią w raku skąpy zrąb

III NOWOTWORY ZŁOŚLIWE:

Raki

Mięsaki

Przerzuty do sutka

1. RAKI

• Rak pageta z nabłonka wielowarstwowego, może być i na wargach sromowych

• Rak zrazikowy (carcinoma lobulare) i w zrazikach; pęcherzykach wydzielniczych

• Rak przewodowy (carcinoma ductale); z przewodów

KWADRANTY SUTKÓW:

	Częstość raka: (w kwadrantach)
Górny zew.	górny wew.
Dolny zew.	Dolny wew.

*rak zapalny

RAKI PRZEDINWAZYJNE:

1. Rak przedinwazyjny przewodowy (carcinoma ductale in situ, carcinoma intraductale), 80%

• Rak czopiasty (comedo carcinoma) rosnąc do światła, masa ulega naciekaniu - martwicy serowatej

• Rak lity (carcinoma intraductale solidum): upakowane, podobne komórki, występują cechy atypii, ale są podobne do siebie, jednolita budowa

• Rak sitowaty (carcinoma cribriforme); komórki rosną pasmami, przedzielonymi oczkami, w obrazie mikroskopowym przypomina sito, występują cechy atypii, powiększone jądra , nadbarwliwość jąder

• Rak brodawczakowaty (carcinoma papillare) przypomina brodawczaka wewnątrzprzewodowego, występują cechy atypii, są większe, mają większe jądra, barwią się

2) Rak przedinwazyjny zrazikowy (carcinoma lobulare in situ); 20%

RAKI NACIEKAJĄCE:

• Rak przewodowy naciekający ( carcinoma ductale infiltrans);

• Rak zrazikowy naciekający (carcinoma lobulare infiltrans); komórki układają się w postaci koncentrycznych pierścieni wokół normalnych przewodów

Rak przewodowy naciekający: ( mniej złośliwe niż rak przewodowo naciekający ogólny)

• Rak śluzowy (carcinoma mucinosum); komórki raka produkują śluz, jądro na obwodzie

• Rak rdzeniasty (carcinoma medullare); rak miękki, późne przerzuty, nieznaczna tylko atypia

• Rak brodawkowaty (carcinoma papillare); rozrost wokół zrębu, tworząc struktury brodawkowate

• Rak kanalikowy (carcinomatubulare); ze struktur niczym kanaliki, nabłonek atypowy, często kilka jąder

• Rak gruczołowo-torbielowaty; ma struktury cewkowe, komórki atypowe, czasem torbiele

• Rak apokrynowy (carcinoma apocrinale); cechy atypii, ale mniejsza, nietypowe jądro, figury podziału

1. MIĘSAKI:

• Angiosarcoma

• Liposarcoma

• Leiomyosarcoma ( z tkanki mięśniowej gładkiej)

• Chondrosarcoma

• Osteosarcoma

PATOLOGIA SUTKA MĘSKIEGO:

1. Rak piersi mężczyzn (w podeszłym wieku - 125 razy rzadziej niż u kobiet). Szybkie przerzuty, zagrożenie życia - u mężczyzn brak tkanki tłuszczowej, mała ilość podścieliska. Carcinoma ductale invasium; rak przewodowy naciekający.

2. Ginekomastia (nadmiar estrogenów, zmiana nienowotworowa)

Przyczyny:

• Marskość wątroby

• Guzy feminizujące

• Leczenie estrogenami

1. PRZERZUTY DO SUTKA:

• Czerniaki (bardzo rzadko)

• Raki narządu rodnego

• Rak żołądka

• Raki płuca

• U mężczyzn - rak stercza

RAK SUTKA PRZERZUTY DROGĄ NACZYŃ CHŁONNYCH (PRELEKCJE)

• Inwazja do naczyń chłonnych w pobliżu guza

• Zajęcie pachowych naczyń i węzłów chłonnych

• Najczęściej pojawiają się w węzłach okołosutkowych i dołu pachowego

• Następnie w dołach pod- i nadobojczykowych i przymostowych

• Pojawiają się także w węzłach wewnątrz klatki piersiowej

RAK SUTKA PRZERZUTY DROGĄ NACZYŃ KRWIONOŚNYCH( PRELEKCJE):

• Do kości – powodują bóle, ale lepiej rokują, częściej reagują na hormonoterapię, często występują złamania patologiczne i hiperkalcemia

• Do płuc- objawiają się w postaci duszności, widoczne jako okrągłe zmiany w rtg, zmianom towarzyszy płyn w jamie opłucnej

• Do wątroby i mózgu- rosną szybko zagrażają życiu i wymagają agresywnej chemioterapii

DIAGNOSTYKA;

• Markery nowotworowe: antygen rakowo płodowy (CEA), CA 153

• Badanie histopatologiczne, pooperacyjne

• Badanie histopatologiczne, śródoperacyjne

• BAC (badanie cytologiczne)

• Badanie mammograficzne; dla starszych kobiet, po 40,45 roku życia

• USG

• Samokontrola (badanie palpacyjne) (najpierw kobieta potem lekarz)

Nawet po 10 latach może pojawić się wznowa - późne przerzuty

MAMMOGRAFIA:

• Wykonuje się je, gdy istnieją racjonalne wskazania medyczne u młodych kobiet

• Nie jest ono obojętne dla organizmu człowieka

• Jest radiologicznym badaniem sutka (gruczołu piersiowego)

1. Pozwala na uwidocznienie mikrozwapnień, których rozpoznanie ma bardzo duże znaczenie w diagnostyce raka sutka

2. Pozwala wykryć raka piersi w najwcześniejszej jego fazie (guzek 3 mm); widać na zdjęciu od 3 do 5 lat wcześniej, zanim będzie można wykryć go palcami (fizykalnie)

WSKAZANIA DO MAMMOGRAFII:

• Podejrzenie procesu złośliwego

• Podejrzenie procesu łagodnego, w celu dokładniejszej diagnostyki

• Ból sutków

• Badanie profilaktyczne kobiet po 40 roku życia

• Wyciek z brodawki sutkowej

• Przed hormonoterapią, np. leczenie zastępcze w okresie menopauzy

• Zlokalizowanie zmian przed planowaną operacją

• Kontrola skuteczności leczenia operacyjnego, chemicznie i radioterapii

CZYNNIKI RYZYKA:

• Liczba porodów (częściej u kobiet, które nie rodziły, nie karmiły - np. zakonnice)

• Wczesna pierwsza miesiączka, późna menopauza

• Wpływy geograficzne - USA, Europa północna

• Rak chorego sutka lub rak endometrium

• Choroba rozrostowa sutka

• Wiek

• Antykoncepcja przed pierwszym porodem

• Długotrwale stosowana hormonoterapia zastępcza

• Rodzinne występowanie

• Hiperestrogenizm (lub podwyższony poziom prolaktyny)

• Otyłość - po menopauzie źródło estrogenów

• Późny poród - po 35 roku życia

MUTACJE W GENACH:

Rak piersi i jajników- mutacje w genie BRCA1 i BRCA2

Dzięki dynamicznemu rozwojowi diagnostyki molekularnej, można określić predyspozycje genetyczne do rozwoju raka piersi i jajników na podstawie analizy mutacji w genie BRCA1 i BRCA2 zwłaszcza u osób, u których w rodzinach pojawiły się te nowotwory.

LECZENIE:

• Hamowanie receptora czynnika wzrostu, proteaz zrębu i angiogenezy

• Leczenie hormonalne lub chemioterapia przed lub po mastektomii

• Pooperacyjne naświetlanie

• Mastektomia lub częściowe usunięcie sutka (czasem z rozszerzeniem dołu pachowego)

• Zabiegi chirurgiczne

RECEPTORY ESTROGENOWE I/LUB PROGESTERONOWE :

Badanie jest wykonywane ?

Badanie na obecność receptorów estrogenowych i/lub progesteronowych wykonuje się w celu ustalenia leczenia farmakologicznego w nowotworach sutkach. Ich poziom umożliwia ocenę odpowiedzi na określony sposób leczenia choroby.

SPOSOBY PZEPROWADZANIA REKONSTRUKCJI (PRELEKCJE):

• Rekonstrukcja przy użyciu implantu

• Rekonstrukcja z użyciem tkanek własnych pacjentki (płat skóry, mięśnia i tkanki tłuszczowej z grzbietu lub brzucha pacjentki przenoszony jest na klatkę piersiową gdzie odtwarzana jest brakująca pierś (płat zostaje przyłączony do miejsca, z którego został wypreparowany)

• Rekonstrukcja z wykorzystaniem wolnego płata (płat skóry i tkanka tłuszczowa z podbrzusza zostaje przeszczepiony w miejsce brakującej piersi) Płat ten jest całkowicie wyjęty ze swojego pierwotnego miejsca (przy pomocy mikrochirurgii tworzy się nowy system ukrwienia wypreparowanego płata)