Leczenie operacyjne chorych reumatycznych

Łuszczka

• Jeden z najbardziej niszczących elementów stawów zajętych procesem zapalnym

• Inwazyjna, ziarninowa tkanka

• Łuszczka komórkowa – dobrze unaczyniona tkanka, złożona pierwotnie z fibroblastów i synowiocytów

• Łuszczka włóknista – złożona z pokrytej kolagenem tkanki chrzestnej

• Łuszczka powoduje inwazję tkanki chrzęstnej i uszkodzenie chrząstki wraz z kością. W wyniku procesów zapalnych dochodzi do sztywności stawów, obrzęku, bólu, a w końcu także do destrukcji stawowej

Fazy procesu reumatoidalnego

• W okresie proliferacji w stawach maziówkowych stwierdza się przerost błony maziowej – ból, wysięk

• Zmiany destrukcyjne stawów- degradacja chrząstki stawowej i ścięgien

• Proces włóknienia – zrosty włókniste, utrwalone deformacje

Zadania leczenia operacyjnego

• Zmniejszenie dolegliwości bólowych

• Zahamowanie, ograniczenie zmian destrukcyjnych

• Zachowanie / przywrócenie funkcji

• Zapobieganie inwalidztwu

• Uzyskanie ogólnej poprawy zdrowia

Wg badań 50% chorych z agresywną postacią RZS w ciągu 5 lat choroby staje się inwalidami, 90% w ciągu 20 lat od zachorowania.

• 25% chorych nie wymaga leczenia operacyjnego

• 25% chorych ma ograniczenie funkcji stawów małego stopnia

• 40% wymaga leczenia ortopedycznego i usprawniania

• 10% inwalidztwo

Techniki operacyjne:

• Synowektomia

• Debridement (rozszerzona synowektomia)

• Artroskopia

• Uwolnienie tkanek miękkich

• Rekonstrukcja ścięgien

• Osteotomia

• Artrodeza

• Endoprotezoplastyka

• Artroplastyka

Zabiegi ortopedyczne:

1. Profilaktyczne

2. Korekcyjno – rekonstrukcyjne

Zabiegi profilaktyczne:

• Ochrona stawu przed zniszczeniem (synowektomia)

• Ochrona stawu przed zniekształceniem (tendotomia)

Usunięcie zapalnie zmienionej, przerośniętej błony maziowej, działa przeciwbólowo i chroni chrząstkę i ścięgna przed dalszą destrukcją.

Zabiegi korekcyjno – rekonstrukcyjne:

Stosowane w przypadkach:

• Częściowego uszkodzenia powierzchni stawowej

• Utrwalonych przykurczów

• Trwałego zaburzenia osi kończyny

Typu zabiegów korekcyjno – rekonstrukcyjnych:

• Częściowe uszkodzenie powierzchni stawowej – resekcja plastyczna

• Całkowite zniszczenie chrząstki stawowej z bolesnym ograniczeniem ruchu – artrodeza (usztywnienie stawu)

• Całkowite zniszczenie stawu – endoprotezoplastyka 60% operacji u pacjentów reumatycznych

Wskazania do leczenia operacyjnego (w zależności od pilności):

1. Względne:

• Stale utrzymujący się wysięk w stawie, pochewce ścięgnistej lub kaletce stawowej

• Zesztywnienie stawu w nieprawidłowym ustawieniu

• Znaczne ograniczenie ruchu w stawie

1. Bezwzględne:

• Zmiany chorobowe zagrażające przerwaniem ciągłości ścięgna lub dokonanie jego zerwania

• Ucisk na pień nerwu

• Niestabilność odcinka kręgosłupa z objawami neurologicznymi

• Zniekształcenie stanowiące przeszkodę w pielęgnacji chorego

• Bolesne guzki reumatoidalne

• Obluzowanie endoprotezy

I etap choroby Ból, objawy wysiękowe w stawie	II etap choroby Utrwalony przerost błony maziowej	III etap choroby Częściowe uszkodzenie chrząstki, uszkodzenie ścięgien, przykurcze
Synowektomia chemiczna	Synowektomia chirurgiczna otwarta	Synowektomia rozszerzona – łącznie z usunięciem elementów utrudniających ruch w stawie – Debridement stawu
Synowektomia izotopowa	Synowektomia chirurgiczna artroskopowa	Techniki artroplastyczne
		Artrodezy
		Endoprotezoplastyki

Synowektomia chemiczna – synowiorteza:

• Stosowana w I etapie choroby (ból, objawy wysiękowe w stawie, przerost błony maziowej)

• Polega na opróżnieniu płynu ze stawu i podaniu preparatu powodującego martwicę naczyń błony maziowej

Synowektomia izotopowa:

• Stosowana w leczeniu zmian wysiękowo – przerostowych

• Najczęściej stosuje się izotop itru 90

• Polega na podaniu do stawu zmienionego chorobowo roztworu cytrynianu itru (⁹⁰Y)

• Najczęściej wykonywana w stawie kolanowym

Fizjoterapia po operacjach synowektomia, endoprotezoplastyce i artroskopii:

Ustalenie głównej przyczyny dysfunkcji kończyn oraz tułowia:

• Obserwacja pacjenta w ruchu

• Obserwacja sylwetki w spoczynku

• Obserwacja wykonywanie specyficznych czynności, które angażują operowaną okolicę

• Pomiary kątowe, linijne

Rehabilitacja przedoperacyjna (2-3 tygodnie przed zabiegiem):

• Relaksacja poizometryczną mięśni

• Wzmocnienie osłabionych grup mięśniowych

• Ćwiczenia stabilizacji tułowia

• Nauka korzystania z zaopatrzenia

• Ćwiczenia przeciwzakrzepowe i oddechowe

• Ćwiczenia ogólnokondycyjne

Rehabilitacja pacjentów po synowektomiach stawu

Synowektomia – polega na oczyszczeniu powierzchni stawowych ze zmienionej patologicznie tkanki. Oczyszczanie może być wykonane: chirurgicznie, chemicznie, izotopowo.

Niezależnie od sposobu wykonanie zabiegu obowiązuje 14 dniowe odciążenie operowanego stawu.

Wczesne postępowanie rehabilitacyjne:

• Jak najszybsze bierne uruchomienie stawu i pionizacja

• Ćwiczenie bierne wykonywane za pomocą szyny CPM (zwiększenie zakresu ruchu, poprawa odżywienie tkanek)

• Ćwiczenia izometryczne (zwiększenie siły mięśniowej) lub ćwiczenia czynne z umiarkowanym oporem – pozostałe stawy

Po 14 dniach oraz uzyskaniu pełnego biernego zakresu ruchu – wprowadzenie ćwiczeń czynnych. Pełny zakres ruchu z oporem po 6 tygodniach od synowektomii.

Synowektomia artroskopowa stawu kolanowego:

• Wykonywana endoskopowo – mała inwazyjność tkanek okołostawowych

• Pacjent może być pionizowany około 4 godziny po zabiegu

• Szczególną uwagę należy zwrócić na: rozciąganie grupy kulszowo – goleniowej, uelastycznienie mięśnia brzuchatego łydki, wzmocnienie prostowników kolana

Zalecany czas chodzenia z częściowym odciążeniem kończyny to kilka dni – 6 tygodni.

Synowektomia artroskopowa stawu ramienno – łopatkowego:

Najczęściej występujące ograniczenia ruchomości tego stawu to:

• Deficyt odwodzenia

• Brak wyprostu

• Ograniczenie rotacji zewnętrznej

Pełny powrót funkcji następuje po 3 miesiącach od synowektomii.

Otwarta synowektomia stawu łokciowego:

Rozszerzona synowektomia stawu łokciowego (Debridement) u chorych na RZS wykonywana jest specyficznie. Polega ona na:

• Oczyszczeniu z ziarniny stawu ramienno – łokciowego

• Usunięciu głowy kości łokciowej wraz z więzadłami

• Rozcięciu więzozrostu łokciowo – promieniowego

W celu osiągnięcia jak najlepszych efektów terapeutycznych zaleca się jak najwcześniejsze wprowadzenie krioterapii operowanej okolicy oraz ćwiczeń biernych.

Usprawnianie pacjenta:

• Powinno rozpocząć się około tygodnia przed zabiegiem (terapia manualna, stabilizacja łopatki)

• 2 dni przed planowanym zabiegiem należy przerwać rehabilitację przygotowawczą i zalecić pacjentowi wypoczywanie z wyprostowanym stawem łokciowym.

Usprawnianie pooperacyjne:

• Krioterapia

• Terapia ułożeniowa (elewacja kończyny z lekkim zgięciem stawu łokciowego)

• Ćwiczenia czynne dystalnych stawów kończyny

• Pionizacja około 24h po zabiegu

• Nie zalecane: obciążanie kończyn 0,5 kg, otwieranie drzwi operowaną kończyną

Usprawnianie po zabiegu operacyjnym rozpoczyna się od:

• Masażu dwugłowego ramienia

• Relaksacji poizometrycznej w kierunku wyprostu

• Biernego zgięcia w stawie łokciowym

Delikatne ćwiczenia zwiększające funkcjonalność stawu łokciowego powinny być przeplatane intensywnymi ćwiczeniami stabilizującymi łopatkę

Usprawnianie pacjentów po kapsulotomii tylnej stawu kolanowego:

• Kapsulotomia stawu kolanowego jest zbiegiem przygotowawczym do całkowitej plastyki stawu kolanowego. Zabieg wykonywany jest gdy u pacjenta stwierdza się utrwalony przykurcz zgięciowy przekraczający 45 stopni

• Chirurgiczne zmniejszenie napięcia tylnego pasma torebki stawowej oraz unieruchomienie stawu kolanowego w pełnym wyproście na czas gojenia się rany

Usprawnianie po usunięciu torbieli podkolanowej – Beckera:

• Torbiel – zbiornik z płynem zapalnym w tylnej części stawu kolanowego

• Usunięcie torbieli – cięcie tylne umieszczona w środkowej części dołu podkolanowego

Fizjoterapia wczesna po usunięciu torbieli:

• Profilaktyka przeciwobrzękowa

• Uelastycznianie zginaczy stawu kolanowego

• Ćwiczenia bierne – szyna CPM w zakresie 15-90 stopni zgięcia

• Pionizacja może nastąpić w dniu operacji bez obciążania kończyny operowanej

Po kilku dniach:

• Ćwiczenia rozciągające mięśnie łydki (poprzedzone krioterapią lub delikatnym masażem)

• PIR grupy kulszowo goleniowej

• Pełny ruch wyprostu stopniowo po zdjęciu szwów