79 letnia pacjentka przebywa w Domu Pomocy Społecznej z zespołem otępiennym, nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą typu 2 oraz po przebytym zawale mięśnia sercowego. Chora w trakcie leczenia zapalenia płuc, bez logicznego kontaktu słownego, cechy niedowładu połowiczego lewostronnego. Pacjentka leżąca, wymaga całodobowej opieki i pielęgnacji. Występuje odleżyna na kości ogonowej III°. Założony i utrzymany cewnik Foley’a w pęcherzu moczowym.
Podstawowe parametry życiowe:
RR – 130/70 mmHg
Tętno – 100/min.
Temp. – 37,9°C
Liczba oddechów: 19/min
Problemy pielęgnacyjne:
odleżyna III°
zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych
brak kontaktu z chorą
trudność z porozumiewaniem się
niedowład lewostronny
osłabienie
suchość i szorstkość skóry
Diagnozy i interwencje pielęgniarskie.
2.1. Diagnoza pielęgniarska I
Deficyt samoopieki spowodowany ograniczoną sprawnością ruchową.
Cel opieki: Zwiększenie sprawności ruchowej.
Plan opieki:
Pomoc w zaspokojeniu potrzeby odżywiania: przygotowywanie posiłków, karmienie, dopajanie
Pomoc w zaspokajaniu potrzeb fizjologicznych: założenie i utrzymanie cewnika Foleya do pęcherza moczowego, zmiana pielucho majtek
Zmiana pozycji ciała co 2 godziny, ćwiczenia bierne w łóżku
Stworzenie optymalnych warunków do wykonywania czynności higienicznych: temperatura łazienki, preferowana temperatura wody
Pomoc w zaspokojeniu potrzeb higienicznych: całkowita toaleta ciała, kąpiel w wannie, toaleta głowy, toaleta jamy ustnej, toaleta intymnych części ciała, toaleta oczu, obcinanie paznokci, zmiana bielizny osobistej i pościelowej
Zapewnienie intymności i poczucia bezpieczeństwa podczas kąpieli, ubierania się
Obserwowanie stanu skóry i błon śluzowych podczas kąpieli i zmiany bielizny osobistej
2.2. Diagnoza pielęgniarska II
Ryzyko zakrztuszenia się podczas jedzenia.
Cel opieki: zapobieganie zakrztuszeniu się chorego.
Plan opieki:
przyjmowanie posiłków przez chorego lub karmienie pacjenta w pozycji półsiedzącej z lekko nachylona głową do klatki piersiowej
podawanie posiłków w mniejszych ilościach i częściej, rozdrobnionych
dostosowanie konsystencji posiłku do stopnia nasilenia zaburzeń połykania
wykonanie toalety jamy ustnej po każdym posiłku
zapewnienie odpowiedniej ilości czasu, aby chory mógł spokojnie przyjąć posiłek
2.3. Diagnoza pielęgniarska III
Odleżyna III° na kości ogonowej spowodowana ograniczeniem aktywności ruchowej.
Cel opieki: Zapobieganie rozwojowi odleżyny i jej zmniejszenie.
Plan opieki:
Ocena rany odleżynowej wg skali Thorrance’a. Ocena lokalizacji, kształtu, wielkości, głębokości, charakteru brzegów rany, obecności wysięku i jego wielkości, wyglądu otaczającej skóry.
Zastosowanie materaca zmiennociśnieniowego.
Zmiana pozycji ciała chorego co 2 godziny z zastosowaniem sprzętu pomocniczego, np. poduszek, wałków, podkładek lub podpórek pod pięty i kolana.
Pielęgnacja skóry obejmująca:
Utrzymanie skóry w czystości – mycie ciepłą wodą z dodatkiem środków oczyszczających, nie wysuszających skóry, natłuszczanie i nacieranie skóry, zapewnienie w sali temperatury ok 20°C i wilgotności ok 60%.,
Ochrona skóry narażonej na wilgoć spowodowaną nietrzymaniem moczu, stolca, poceniem się. Stosowanie pampersów, podkładów jednorazowych wchłaniających wilgoć, częsta zmiana bielizny.
Prowadzenie indywidualnej dokumentacji chorego, uwzględniającej działania profilaktyczne i terapeutyczne.
2.4. Diagnoza pielęgniarska IV
Duszność spowodowana zaleganiem wydzieliny w drogach oddechowych.
Cel opieki: Ułatwienie odksztuszania wydzieliny z dróg oddechowych oraz zniwelowanie duszności.
Plan opieki:
- nawilżanie powietrza
2.5. Diagnoza pielęgniarska V
Ryzyko wystąpienia hiper/hipoglikemii w przebiegu cukrzycy.
Cel opieki: Utrzymanie odpowiedniego stężenia glukozy we krwi.
Plan opieki:
Regularny pomiar glukozy we krwi i moczu: za pomocą glukometru, badanie laboratoryjne krwi
Obserwacja w kierunku wystąpienia objawów hiperglikemii, tj. osłabienie, senność, bóle brzucha, głowy, suchość w jamie ustnej
Obserwacja w kierunku wystąpienia objawów hipoglikemii, tj. obniżone napięcie mięśniowe, drżenie rąk, przyśpieszony oddech, przyspieszona czynność serca
Prowadzenie bilansu płynów
Kontrola parametrów życiowych: tętno, ciśnienie tętnicze, oddech
Zastosowanie diety z wykluczeniem cukrów prostych
Podanie do wypicia mocno osłodzonej herbaty lub 200ml słodkiego soku owocowego przy hipoglikemii
W przypadku nagłego wzrostu poziomu cukru we krwi podanie dodatkowej dawki insuliny na zlecenie lekarza
2.6. Diagnoza pielęgniarska VI
Suchość i szorstkość skóry spowodowane obniżonym wydzielaniem gruczołów łojowych i potowych związanych z wiekiem chorej.
Cel opieki: Zmniejszenie suchości i szorstkości skóry.
Plan opieki.
Utrzymanie skóry w czystości
Zachowanie czystości rąk i niedopuszczenie do drapania
Zapewnienie luźnej, przewiewnej, miękkiej bielizny, z surowców naturalnych
Stosowanie mydeł obojętnych podczas kąpieli
Dokładne osuszanie i natłuszczanie skóry po każdej kąpieli
Regularne skracanie paznokci
Dezynfekowanie każdego miejsca, gdzie doszło do przerwania ciągłości skóry
Przy większych zranieniach zakładanie opatrunku
2.7. Diagnoza pielęgniarska VII
Możliwość wystąpienia powikłań ze strony układu moczowego z powodu założonego cewnika Foley`a do pęcherza moczowego.
Cel opieki: Zapobieganie wystąpieniu powikłań ze strony układu moczowego z powodu założonego cewnika
Plan opieki:
Kontrola jakości i ilości oddawania moczu.
Wymiana worków z moczem w razie potrzeby.
Pilnowanie daty wymiana cewnika Foley`a.
Higiena i pielęgnacja okolicy cewki moczowej.