1. Patomechanizm śmierci w przebiegu ostrej niedokrwistości pokrwotocznej.

2. Podaj definicję i podziały niedokrwistości.

Niedokrwistość (anaemia) – stan zmniejszenia całkowitej ilości hemoglobiny w całkowitej objętości krwi krążącej w stosunku do wartości uznawanych za prawidłowe dla wieku i płci. Zmniejszone stężenie hemoglobiny towarzyszy zwykle zmniejszeniu się liczby krwinek czerwonych, choć nie jest to bezwzględnym warunkiem niedokrwistości.

Podziały niedokrwistości:

• Klasyfikacja morfologiczna:

  1. Wielkość krwinek: makrocytowa , mikrocytowa, normocytowa (MCV=80-95 fl)

  2. Stężenie hemoglobiny: niedobarwliwa lub normobarwliwa (MCH = 27-32 pg)

• Klasyfikacja patofizjologiczna:

  1. Niedokrwistość z utraty krwi (ostra utrata / przewlekłe krwawienie)

  2. Niedokrwistość na tle zmniejszonego wytwarzania erytrocytów (niedokrwistość z niedoboru żelaza / niedokrwistości w chorobach przewlekłych / niedokrwistości megaloblastyczne – niedobór kwasu foliowego lub witaminy B₁₂)

  3. Niedokrwistości spowodowane zwiększonym niszczeniem erytrocytów (wrodzona sferocytoza / niedokrwistość sierpowatokrwinkowa / talasemie / niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej / nocna napadowa hemoglobinuria / niedokrwistość immunohemolityczna / spowodowana mechanicznym urazem RBC – malaria)

  4. Zespoły mielodysplastyczne – stany przedbiałaczkowe, w których następuje zmniejszenie liczby krwinek wszystkich szeregów we krwi obwodowej ze szczególnym niedoborem erytrocytów.

  5. Niedokrwistości wtórne w przebiegu różnych chorób (jest to ujęte w poprzednim opracowaniu, chociaż moim zdaniem to po prostu w każdej chorobie trzeba przypasować do jednego z powyższych typów?)

Niedokrwistości rzekome – wynikają z przewodnienia i rozcieńczenia krwi.

1. Scharakteryzuj epidemiologicznie i patogenetycznie pacjenta chorującego na ziarnicę złośliwą i chłoniaka nieziarniczego.

	Ziarnica złośliwa	Chłoniak nieziarniczy
Epidemiologia	-1/4 wszystkich chłoniaków -Stała zapadalność -2szczyty zapadalności : 20-30 r.ż. i po 50 r.ż. -Przewaga mężczyzn 3:2 -Jednostka o stosunkowo stałej morfologii i symptomatologii -sezonowość zachorowań-wzrost późna zima, wczesna wiosna	-3/4 wszystkich chłoniaków -Stały wzrost zapadalności -Szczyt zapadalności zależy od typu -Postaci ostre: najczęściej dzieci -Mniej złośliwe- u osób starszych -Mnogość obrazów morfologicznych i klinicznych
Patogeneza	-Związek z infekcjami wirusowymi Zwłaszcza EBV( 3-4x Wyższe ryzyko,)-unieśmiertelnianie limfocytów B - nieprawidłowa, nadmierna stymulacja komórek B przez NF-kB (k to kappa, nie chce mi się szukać :p) -Czynniki genetyczne(3-7 x Większe ryzyko dla bliźniąt monozygotycznych) -zmniejszenie wydolności układu limfocytów T (odporności komórkowej)	- Przewlekła stymulacja antygenowa z zaburzeniami regulacji odpowiedzi immunologicznej -biorcy przeszczepów allogenicznych po przewlekłej immunosupresji -zaburzenia genetyczne(aberacje, translokacje chromosomowe, rearanżacje łańcuchów alfa receptora TCR ) -czynniki środowiskowo zawodowe (herbicydy, przemysł farbiarski i kosmetyczny) -infekcje wirusowe: bezpośredni związek między zakażeniem ATLV a chłoniakiem z komórek T u dorosłych

(ogólnie skopiowałam to pytanie z poprzedniego opracowania, bo sama tego lepiej nie zrobię, bo nie znalazłam nigdzie tak zebranych do kupy tych informacji)

1. Rokowanie w chłoniakach nieziarniczych.

• Zależy od typu komórek, z których wywodzi się chłoniak (chłoniaki typu T są bardziej złośliwe niż typu B – ale za to rzadsze!)

• Najlepsze wyniki w leczeniu uzyskuje się w chłoniakach z linii B−komórkowej, gdyż prawdopodobieństwo wieloletniego przeżycia wolnego od choroby szacuje się na 72–99%. W chłoniakach limfoblastycznych wartości te są niższe: 70–80%, a główną przyczyną niepowodzeń są wczesne i lekooporne nawroty choroby. Spośród wszystkich typów chłoniaków największe trudności w leczeniu występują u dzieci z chłoniakami anaplastycznymi, a odsetek 5−letnich przeżyć wolnych od choroby kształtuje się na poziomie 60–70%.

• Uważane są za złośliwe, bo nawet chłoniaki pozornie niezłośliwe, mogą przekształcić się w postać bardziej agresywną.

• Ogólnie, chłoniaki nieziarnicze można podzielić na dwie grupy (agresywne i o przewlekłym przebiegu) ze znacząco różnymi rokowaniami.

  1. Chłoniaki agresywne - dzielą się i mnożą bardzo szybko. Nieleczone mogą doprowadzić do śmierci w ciagu sześciu miesięcy. W przypadku leczenia, mediana czasu przeżycia chorych na agresywne chłoniaki nieziarnicze wynosi pięć lat, z 30-40% odsetkiem pacjentów wyleczonych.

Stanowią ok. 40% wszystkich chłoniaków nieziarniczych.  Najczęściej występujące agresywne chłoniaki nieziarnicze to chłoniak rozlany z dużych komórek B (DLBCL) i chłoniak Burkitta – ok. 60 – 80% wszystkich przypadków. 

1. Chłoniaki indolentne (o powolnym przebiegu, niskim stopniu złośliwości - dzielą się i mnożą w organizmie powoli, co utrudnia wstępne rozpoznanie nowotworu. Pacjenci mogą żyć z chorobą wiele lat, ale w przeciwieństwie do agresywnych chłoniaków nieziarniczych, standardowe metody leczenia nie dają możliwości całkowitego wyleczenia. Na ogół, u pacjentów obserwuje się wysoki odsetek odpowiedzi przy pierwszym podejściu terapeutycznym, lecz istnieje ryzyko powtarzających się nawrotów choroby. Przeciętnie, chorzy na chłoniaki nieziarnicze o przewlekłym przebiegu są poddawani leczeniu od pięciu do sześciu razy w ciagu swojego życia. Podczas każdego następnego leczenia obserwuje się mniejszy odsetek odpowiedzi. Mediana czasu przeżycia w tym typie chłoniaka nieziarniczego, gdzie w końcu pacjenci umierają z powodu choroby lub jej powikłań, wynosi od sześciu do dziesięciu lat.

Są to np. białaczka włochatokomórka, lub chłoniak grudkowy.

1. Opisz rokowanie w ziarnicy złośliwej w zależności od typu histologicznego.

Rozróżniamy 4 podtypy chłoniak Hodgkina:

1. Stwardnienie guzkowe (nodular sclerosis)

2. Postać mieszana (mixed cellularity)

3. Z przewagą limfocytów (lymphocyte predominance)

4. Z zanikiem limfocytów (lymphocytic depletion)

Poza typem nodular sclerosis(NS) inne postacie choroby ulegają ewolucji od stadium lymphocytic predominance (LP, rokujący najkorzystniej) poprzez mixed cellularity(MC) do lymphocyte depletion (LD, który rokuje najgorzej).

Prawdopodobieństwa wyzdrowienia wynosi 50-90% i zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania choroby przy jej rozpoznaniu.

Typ I: z przewagą limfocytów T (LP)

Najlepsze rokowanie.

Typ II: o mieszanym składzie komórkowym (MC)

Dobre rokowanie, dla MC i LP odsetek przeżycia po 5 latach wynosi ok. 80%.

Typ III: z zanikiem limfocytów (LD)

Kończy się śmiercią w przeciągu kilku miesięcy (dawniej „mięsak Hodgkina”).

Typ IV: stwardnienie guzkowe (NS)

Przebiega dość łagodnie (od rozpoznania co najmniej 4 lata, często kilkunastoletnie remisje).

Jednak większe znaczenie niż typ histologiczny ma dla rokowania stopień zaawansowania klinicznego : system z Ann Arbor

I, II - na ogół całkowite i trwałe wyleczenie

III - 75% trwałych wyleczeń

IV - 50 % trwałych wyleczeń

1. Podaj co najmniej jedno kryterium różnicowe w diagnostyce białaczek: szpikowych (ostrych i przewlekłych) i limfatycznych (ostrych i przewlekłych).

1. Kryteria:

1. charakterystyczne reakcje enzymatyczne

2. markery immunologiczne( CD )

3. rozmaz krwi obwodowej

4. rozmaz szpiku

2. kryterium różnicowania białaczki ostrej i przewlekłej:

obecność/brak przerwy białaczkowej w rozmazie krwi

Przepisuję z poprzedniego opracowania bo szczerze mówiąc nie wiem jak to opracować.

1. Podaj rokowanie w białaczkach limfatycznych ostrych i przewlekłych.

• OSTRA BIAŁACZKA LIMFOBLASTYCZNA

Rokowanie w ostatnich latach po zastosowaniu agresywnego leczenia poprawiło się. Odsetek osób dorosłych które uzyskują remisję wynosi >70%, a w przypadku intensywnej polichemioterapii (czyli równoczesnego zastosowania wielu cytostyków) > 90%.

Najlepsze rokowanie u dzieci 2-10lat chorych na złośliwe rozrosty z komórek pre-B. Do niekorzystnych warunków należą: płeć męska, wiek <2lat lub >10 lat, wysoka leukocytoza w chwili rozpoznania.

• PRZEWLEKŁA BIAŁACZKA LIMFOBLASTYCZNA

Rodzaje:

1. Przewlekła białaczka limfocytowa typu-B;

2. Białaczka włochatokomórkowa;

3. Białaczka prolimfocytowa;

4. Białaczka z dużych ziarnistych limfocytów.

Ad.a

Białaczka u części chorych przebiega łagodnie, a czas przeżycia wynosi 10-20 lat. Przebieg taki występuje u 30% chorych i rokowanie jest dobre.
U pozostałych choroba może przebiegać od początku agresywnie co doprowadza do zgonu w przeciągu 2-3 lat. Możliwy jest także  przejście po fazie łagodnej do fazy agresywnej – przebieg taki prowadzi do zgonu w przeciągu 5-10 lat.  Przebieg choroby i rokowanie można przewidzieć na podstawie stopnia zaawansowania w chwili rozpoznania - służą do tego dwie klasyfikacje Raia (A, B, C) i Bineta (0-IV).

Ad.b

Przebiega często wiele lat bez objawów. Leczenie jest wprowadzane gdy pojawiają się objawy białaczki. Kladrybina wywołuje remisję całkowitą u ponad 75% chorych, przeżycie 4 letnie bez wznowy u 96%. W wyniku stosowania interferonu dochodzi do wielu remisji, jednak w dużej części są one niepełne lub przejściowe.

Ad.c

Ten typ białaczki ma gorsze rokowanie od przewlekłej białaczki limfocytarnej. Chorzy leczeni konwencjonalnie przeżywają około 7 miesięcy.

Ad.d

Postać łagodna nie wymaga leczenia, może przejść nawet w fazę remisji. Główne wskazania do leczenia to nawracające zakażenia i znaczna anemia. Po zastosowanym leczeniu remisję uzyskuje się u około połowy chorych. W postaciach agresywnych mimo leczenia znaczna większość chorych umiera przed upływem roku od wdrożenia leczenia.

1. Podaj rokowanie w białaczkach szpikowych ostrych i przewlekłych.

• OSTRA BIAŁACZKA SZPIKOWA

Rokowanie zależy od wieku pacjenta (z wiekiem rokowanie jest gorsze), od typu cytogenetycznego i molekularnego białaczki, od reakcji na leczenie indukujące i obecności zmian pozaszpikowych.
Największą szansę na wyleczenie mają osoby młode. Nawroty najczęściej występują w pierwszym roku leczenia i z czasem maleją. Przeszczepianie szpiku doprowadza do wyleczenia powyżej 60% pacjentów, stosowanie jedynie chemioterapii skutkuje u 10-15% chorych, a jej intensyfikacja pozwala podnieść ten wskaźnik do 40%.

• PRZEWLEKŁA BIAŁACZKA SZPIKOWA

Przebiega najczęściej w trzech fazach - w fazie przewlekłej fazie akceleracji, fazie blastycznej. Od czasu wprowadzenia do leczenia nowych metod większość pacjentów (80%) pozostaje w stabilnej fazie początkowej przez okres co najmniej 5 lat. Na rokowanie ma także wpływ rodzaj zastosowanego leczenia. Średni czas przeżycia chorych u których zastosowano hydroksymocznik wynosi 3-4 lata.
U chorych u których zastosowano leczenie białaczki interferonem odsetek chorych u których przez 10 lat  nie pojawiła się choroba wynosi 60-80%. Dobre efekty odnosi także stosowanie imatynibu, dzięki któremu  białaczka nie postępuje z fazy przewlekłej do akceleracji czy fazy blastycznej u około 90% chorych. Odsetek chorych u których choroba ustąpiła po przeszczepie alogenicznym szpiku od dawcy rodzinnego  wynosi 60-80%. Przejście choroby do kolejnych faz pogarsza rokowanie. Ryzyko przejścia z fazy przewlekłej do akceleracji lub przełomu blastycznego jest największe w drugim roku terapii (ok. 3 %) następnie spada.

1. Niedokrwistość (1) definicja (2) podział etiologiczny (3) objawy kliniczne.

1. i (2) opracowane w pytaniu 2.

Objawy kliniczne niedokrwistości:

• Pokrwotoczne: bladość, utrata przytomności, niskie ciśnienie, tachykardia, bóle zamostkowe.

• Niedoborowe: bladość, osłabienie, pieczenie języka, czasem spaczony wybiórczy apetyt,

• Hemolityczne: bladość, duszność, osłabienie, żółtaczka, powiększenie śledziony

1. Pierwotne nowotwory grasicy: podział i krótka charakterystyka histokliniczna w grupach złośliwości.

Grasiczaki to guzy, w których elementem nowotworowym jest wyłącznie nabłonek. Podział:

• Grasiczak łagodny

• Grasiczak złośliwy

  • Typ I: cytologicznie łagodny, agresywny biologicznie, zdolny do miejscowego naciekania i rzadko odległych przerzutów. Nabłonek + różnie liczne limfocyty. Nabłonek typu korowego, dużo cytoplazmy, okrągłe pęcherzykowate jądra, czasem palisadowate układy wokół naczyń oraz wrzecionowate komórki nabłonkowe. Nacieka torebkę i tkanki otaczające.

  • Typ II: „rak grasicy” – złośliwy również cytologicznie, o wszystkich cechach raka. Raki płaskonabłonkowe o wysokim lub niskim stopniu zróżnicowania. Często lymphoepithelioma – anaplastyczny rak z nabłonka typu korowego.

Tak to jest opisane w Domagale, który podobno jest spoko z nowotworów, ale widzę że w starym opracowaniu jest o wiele więcej, więc dla ambitnych wklejam też tamto:

1. Podział grasiczaków według Muller-Hermelinka:

1. rdzeniasty (najlepsze rokowanie)

2. mieszany (najlepsze rokowanie)

3. z przewagą elementów korowych

4. korowy

5. rak dobrze zróżnicowany

6. rak nie zróżnicowany (najgorzej rokujący )

2. Stopień zaawansowania według Masaoka:

I guz makroskopowo całkowicie otorebkowany i/lub mikrosk. bez cech naciekania torebki

II guz z makr. naciekaniem otaczającej tkanki tłuszczowej i/lub mikr. naciekaniem torebki

III guz z mikroskopowym naciekaniem narządów sąsiednich (osierdzie, duże naczynia, płuca )

IVA guz z rozsiewem w opłucnej i/lub osierdziu

IVB guz z przerzutami krwio- lub limfopochodnymi

przeżycie	5 letnie ( % )	10 letnie ( % )
Stopień I	89-95	78-90
II	80-90	65-70
III	70-80	21-80
IV	50-60	30-40

3. Złośliwość:

1. wyznacznikiem złośliwości jest kliniczna inwazyjność a nie tylko typ utkania histologicznego

2. determinantą złośliwości jest obecność komórek pochodzenia nabłonkowego

3. limfocyty są uważane za komponętę łagodną

4. grasiczaki inwazyjne-względnie wolny przebieg naturalny, ale gorsze rokowanie e względu na naciekanie i przerzuty

5. w leczeniu chirurgicznym zasadą jest dążenie do totalnej thymectomii z guzem i węzłami chłonnymi oraz ewentualnie zajętymi narządami ( wycięcie w 1 bloku )

6. w stopniach III i IVA regułą jest stosowanie radioterapii

4. Klinika:

1. najczęsciej 4/5 dekada życia , K>M

2. może zajmować jeden lub oba płaty grasicy i umiejscowiony jest wzdłuż wielkich naczyńi sylwetki serca

3. mogą towarzyszyć zaburzenia w postaci miasthenia gravis, wybiórcza niedomoga układu czerwonokrwinkowego oraz hipogammaglobulinemia

pierwsze stadia choroby: brak objawów klinicznych lub ból, kaszel, duszność

późniejsze stadia choroby: nasilone stany podgorączkowe, osłabienie, chudnięcie

1. Podaj definicję i podział skaz krwotocznych.

Skaza krwotoczna może być następstwem:

1. nieprawidłowej budowy lub funkcji ściany naczyniowej – skaza naczyniowa

2. zmniejszonej liczby płytek krwi lub ich upośledzonej funkcji – skaza płytkowa

3. niedoboru czynników krzepnięcia – skaza osoczowa

wymienione skazy krwotoczne mogą mieć charakter wrodzony lub nabyty.

Objawy: objawy kliniczne skazy naczyniowej i płytkowej to wybroczyny na skórze i śluzówkach oraz skłonności do krwawienia z nosa i powstawania siniaków. Skazom osoczowym towarzyszą wylewy krwi odstawowe i domięśniowe a także późne krwawienia pourazowe.

SKAZY NACZYNIOWE

Przyczyną krwawień są wrodzone lub nabyte nieprawidłowości w budowie i czynności ścian naczyniowych powodujące ich zwiększoną przepuszczalność np. choroby uwarunkowane genetycznie, choroba Rendu i Oslera, charakteryzuje się zaburzeniem budowy ściany naczyniowej. Tworzą się odcinkowe rozszerzenia naczyń włosowatych i drobnych żył z jednoczesnym ścienieniem ich ścian i podatnością na uszkodzenia mechaniczne. Do chorób tych możemy zaliczyć również zespół Marfana. Wyróżniamy także plamicę alergiczną. Rozwija się po zakażeniu górnych dróg oddechowych w postaci wybroczyn na kończynach dolnych i górnych. Charakteryzuje się także bólem stawów i brzucha.

SKAZY PŁYTKOWE

Przyczyną wrodzonych i nabytych skaz krwotocznych mogą być małopłytkowość, nadpłytkowość i zaburzenie funkcji płytek. Skaza ta objawia się punkcikowymi wybroczynami i podbiegnięciami krwawymi na skórze kończyn i tułowia oraz na błonie śluzowej jamy ustnej. Małopłytkowość nabyta:

1. zmniejszone wytwarzanie płytek krwi

2. nadmierne niszczenie lub zużycie płytek krwi – samoistna plamica małopłytkowa (małopłytkowość autoimmunologiczna, w której powstają przeciwciała skierowanie przeciwko płytkom krwi), zakrzepowa plamica małopłytkowa (przyczyną choroby jest rozsiane uszkodzenie śródbłonka i nadmierna agregacja płytek, spowodowana niedoborem metaloproteazy.

3. nieprawidłowe rozmieszczenie płytek

Nadpłytkowość: towarzyszy chorobom mieloproiliferacyjnym oraz może się pojawić podczas nowotworów i stanów zapalnych.

SKAZY OSOCZOWE

Przyczyną tej skazy krwotocznej jest niedobór jednego z czynników krzepnięcia.

1. choroba von Willebranda – cechują się samoistnymi krwawieniami z błon śluzowych, nadmiernym krwawieniem z ran i obfitymi miesiączkami, przedłużony czas PTT, prawidłowa liczba płytek. Dziedziczy się autosomalnie dominująco. Typ pierwszy choroby polega na zmniejszeniu ilości krążącego vWF. Brak tego czynnika jednocześnie obniża stężenie czynnika VIII. W typie drugim choroby obecny jest niedobór jednego ze składników czynnika vWF.

2. niedobór czynnika VIII – hemofilia A jest najczęstszą wrodzoną skaza krwotoczną. Dziedziczona recesywnie z chromosomem X. Chory posiada tendencje do łatwego powstawania sińców i masywnych wylewów po urazach. Często powstają także rzekome samoistne wylewy do stawów, co może prowadzić do ich zniekształcenia. Chorzy na hemofilie A mają normalny czas krwawienia PT i prawidłową liczbę płytek, natomiast czas PTT jest wydłużony

3. niedobór czynnika IX hemofilia B – choroba o identycznym przebiegu klinicznym jak hemofilia A

1. Wymień podstawowe tory krzepnięcia krwi i wskaż różnicę w patomechanizmie krzepnięcia.

• TOR WEWNĄTRZPOCHODNY

Schemat przebiegu aktywacji protrombiny w torze wewnątrzpochodnym i wspólnym (tor wspólny od aktywacji czynnika X):

• TOR ZEWNĄTRZPOCHODNY

Schemat przebiegu aktywacji protrombiny w torze zewnątrzpochodnym i wspólnym (tor wspólny od aktywacji czynnika X):

Nie wiem co tu jeszcze dopisać bo mam nadzieję, że chodzi o to żeby po prostu opisać te schematy, które wkleiłam ;)

1. Wyjaśnij pojęcia (1) splenomegalia (2) hipersplenizm

Splenomegalia – powiększenie śledziony >350 gram. Jest wyczuwalna jako guz pod lewym łukiem żebrowym. Bolesność: podczas szybkiego powiększania w ostrych stanach zakaźnych i zawale śledziony.

• I° - Śledziona ukryta pod lewym łukiem żebrowym, niemacalna

• II° - Śledziona poniżej lewego łuku żebrowego

• III° - Śledziona sięga do wysokości pępka

• IV° - Śledziona wyczuwalna w połowie odległości między pępkiem a dołem biodrowym lewym

• V° - Narząd wypełnia lewy dół biodrowy

Hipersplenizm („zespół dużej śledziony”) – sytuacja, gdy powiększeniu śledziony towarzyszą:

• Niedokrwistość

• Leukopenia

• Trombocytopenia

Występują pojedynczo, lub razem jako triada objawów. Towarzyszy im jednoczesny wyrównawczy przerost odpowiednich układów w szpiku kostnym. Leczenie polega na operacyjnym usunięciu śledziony.

1. Czerwienica – definicja i podział.

• Czerwienica wtórna – zwiększenie się absolutnej liczby krwinek czerwonych we krwi. Jest odpowiedzią na niedotlenienie ustroju, zespół płucno-sercowy, sinicze wrodzone wady serca lub hemoglobinopatię. Stan ten bywa też konsekwencją pobudzenia szpiku bez występowania niedotlenienia – erytropoetyna wytwarzana jest np. przez raka wątroby lub raka jasnokomórkowego nerki.

• Czerwienica relatywna – jest następstwem utraty wody w wyniku rozległego oparzenia, obfitych wymiotów, biegunki itp. Krew zagęszcza się, ale krwinek nie przybywa.

• Czerwienica prawdziwa (polycytaemia rubra vera, choroba Vaqueza) – nowotwór szpiku dotyczący głównie linii erytrocytów. Mnożące się komórki są zróżnicowane i dojrzałe (poza erytroblastami). Stężenie epo nie wzrasta, ale erytrocytom przypisuje się większą reaktywność na ten hormon.

Występuje rzadziej niż białaczki i dotyczy niemal wyłącznie rasy białej.

• Przewlekła – trwa 8-10 lat, ujawnia się w 40-60rż

• Ostra – ujawnia się u dzieci (Di Guglielmo)

Ht > 60%, liczba erytrocytów do 10 mln w 1 mm3 (60-100% komórek)

Objawy: zakrzepica, zaburzenia neurologiczne, zawały, sinica. Więcej granulocytów – wyraźna bazofilia (swędzenie podczas gorącej kąpieli, skłonność do wrzodów żołądka). Dna moczanowa, kamica nerkowa, metaplazja szpikowa z megakariocytami (w wątrobie, śledzionie, węzłach chłonnych).

W przebiegu choroby wyróżniamy fazy:

• Proliferacyjna – rozrost nasila się, może wystąpić śmierć

• „wypalenia” – (stent stage) – rozrost na stałym poziomie, spada masa krwi.

• Włóknienia szpiku (myelofibrosis) – zanik komórek układu krwiotwórczego (niedokrwistość, zakażenia, skaza krwotoczna), pojawia się metaplazja szpikowa.

• Przejścia w ostrą białaczkę granulocytową (myelogenous conversion).

1. Komórki macierzyste – definicja i podział

Komórki macierzyste szpiku (stem cells) – In. Komórki pnia. Maja potencjalnie nieograniczoną zdolność do proliferacji oraz różnicowania się do innych typów komórek.

Różnicują się w liniach:

• Erytrocytów (erythroid lineage)

• Granulocytów (myeloid lineage)

• Limfocytów, komórek plazmatycznych (lymphoid lineage)

• Monocytów

• Magakariocytów

Komórki każdej linii mnożą się i dojrzewają. W przebiegu nowotworu linia pierwotna zanika, a pojawia się inna – złośliwa (conversion).

1. Opisz różnice pomiędzy chłoniakiem a białaczką.

Mianem chłoniaków określamy nowotwory pochodzenia limfocytarnego zajmujące pierwotnie narządy pozaszpikowe. Najczęściej są to narządy limfatyczne, takie jak węzły chłonne, utkanie chłonne przewodu pokarmowego czy grasica. Nierzadko powstają one w narządach dość skąpo wyposażonych w limfocyty (np. skóra), bądź wręcz niemal pozbawionych własnego utkania chłonnego (centralny system nerwowy, jądra).

Jako białaczki traktujemy te nowotwory limfocytarne, które pierwotnie zajmują w sposób rozlany szpik kostny. W większości przypadków masywnemu zajęciu szpiku towarzyszy obecność komórek nowotworowych w krwi w ilości umożliwiającej wykrycie prostymi metodami obserwacyjnymi.

Należy sobie uświadomić, że w przebiegu nieleczonych lub nieskutecznie leczonych chłoniaków bardzo często pojawia się faza białaczkowa, a zaawansowane białaczki limfocytarne mogą także manifestować się litymi guzami pozaszpikowymi.

Rozróżnienie pomiędzy zaawansowanym chłoniakiem a białaczką złożoną z identycznych limfocytów ma charakter czysto arbitralny, zależny od przyjętego kryterium ilościowego (“30% komórek nowotworowych w szpiku lub krwi”, “25%” itd.). W kryteriach tych z reguły zajęcie szpiku i krwi traktowane są “na równych prawach”, niemniej z praktycznego punktu widzenia, sytuacja, w której krew obfituje w nowotworowe limfocyty, a szpik ich nie zawiera, jest raczej mało prawdopodobna49. Stan przeciwny, czyli obecność masywnego nacieku w szpiku z zajęciem krwi w stopniu nieuchwytnym morfologicznie nie należy do rzadkości, jako że bariera szpik-krew może długo zachowywać względną szczelność dla nowotworowych limfocytów.

Termin “chłoniak” ma zgodnie z obecnymi trendami zasięg ograniczony do nowotworów o dobrze udokumentowanym pochodzeniu limfocytarnym. Zakres pojęciowy “białaczki” jest dużo szerszy i obejmuje w zasadzie wszystkie te nowotwory układu krwiotwórczego, w których dochodzi do rozlanego zajęcia szpiku kostnego.