Ocena stanu biologicznego:

Podopieczna obecnie waży 37,5kg gdyż od kilku lat chora ma obniżony apetyt oraz problemy z jelitami (Zespół jelita nadwrażliwego). Wzrost pacjentki wynosi 147 cm. BMI Pani LK wynosi 17,35 kg/m², co świadczy o niedowadze.

Tętno podopiecznej wynosi 70 ud/min jest ono miarowe i dobrze wyczuwalne. Ciśnienie tętnicze utrzymuje się w granicach 130/80mmHg- norma. Brak występowania u podopiecznej obrzęków, sinicy, żylaków. Występuje duszność wysiłkowa. Podopieczna od 10 lat ma problemy z układem krążenia- przewlekła niewydolność serca, chorobę niedokrwienną serca, ciężkie nadciśnienie tętnicze, miażdżyce. Podopieczna źle toleruje wysiłek.

Oddechy- 17 odd/min, miarowe, wykonywane bez wysiłku. Podopieczna przyznaje że rzadko kaszle, a gdy to się zdarzy jest to kaszel suchy. Nie podaje żadnych chorób ze strony układy oddechowego na które by chorowała.

Jama ustna jest czysta bez zmian grzybiczych, wilgotne, zaróżowione śluzówki. Podopieczna posiada protezę zębową. Nie ma problemów z rozdrabnianiem i połykaniem pokarmów. Łaknienie podopiecznej jest obniżone, bardzo rzadko spożywa ryby, warzywa i owoce. Wypija tylko ok. 500 ml płynów dziennie ponieważ twierdzi że nie czuje pragnienia. Podopieczna nie ma problemów z nietrzymaniem stolca i moczu.

Podopieczna od kilku lat choruje na przewlekłą chorobę nerek st 3. Miewa też częste zakażenia pęcherza moczowego . Oddawanie moczu jest prawidłowe poza okresami zakażenia pęcherza moczowego- wtedy jest odczuwany ból i pieczenie podczas oddawania. W nocy mocz nie jest oddawany. Pierwsza miesiączka wystąpiła w wieku 14 lat ostatnia w wieku ok. 49 lat. Okres klimakterium rozpoczął się w 49 roku życia i przebiegał bez łagodnie. Obecnie podopieczna nie odczuwa żadnych dolegliwości ze strony układu płciowego.

Postawa podopiecznej jest pochylona ku przodowi porusza się z trudnością- powoduje to podeszły wiek. Nie stosuje sprzętu ortopedycznego stara się być jak najbardziej samodzielna. Nie zgłasza dolegliwości bólowych ze strony układu kostno- stawowego. Podopieczna wykazuje małą aktywność fizyczną.

Pani LK niedowidzi jednak nie używa okularów. Słuch podopiecznej jest osłabiony szczególnie lewe ucho jednak nie jest stosowany mechanizm kompensacyjnych. Węch, smak, dotyk- prawidłowe.

Skóra podopiecznej jest bladoróżowego zabarwienia, sucha i ze zmniejszona elastycznością. Nie obserwuje się zmian patologicznych. Stan higieniczny oceniam jako dobry.

Paznokcie czyste, obcięte, kształt pałeczkowaty, blade z tendencja do wrastania. Stan higieniczny- dobry.

Włosy podopiecznej są siwe, cienkie, łamliwe, bez oznak łysienia o dobrym stanie higienicznym.

Pani LK nigdy nie miała nałogów. Alkohol piła okazyjnie.

Podopieczna nie ma żadnych uczuleń i alergii.

Ocena stanu psychospołecznego:

Pani LK w pełni rozumie o czy się z nią w danej chwili rozmawia, wypowiada się w sposób logiczny choć jej słownictwo nie jest zbyt bogate. Podopieczna nie jest zbyt rozmowna- woli występować w roli słuchacza sporadycznie zadaje pytania, gdyż jest osobą nieśmiałą. Podczas rozmowy z podopieczna wyczuwa się miły, ciepły klimat gdyż chętnie słucha i często się uśmiecha. W czasie komunikacji nie występują żadne bariery, u pacjentki nie obserwuje się wady wymowy, występują natomiast wahania nastroju, zaburzenia słuchu, trudności z pamięcią odległą.

Podopieczna jest schludnie i czysto ubrana. Sama dba o swoja higienę, nie wymaga pomocy w pielęgnacji. Kwalifikuje Panią LK do II kategorii opieki gdyż wymaga pomocy w poruszaniu się. Pomoc otrzymuje od córki, zięcia i wnuków którzy dbają o zrobienie zakupów, dostarczenie obiadu, opiekę medyczną. Jednak nie może liczyć na pomoc z sąsiedztwa.

Pacjentka ma zdiagnozowana zespół psychoorganiczny z komponentą depresyjną. Od śmierci męża chora czuje się osamotniona, mieszka sama jest często odwiedzana przez córki. Dodatkowo podopieczna bardzo tęskni za córką która na stałe mieszka w Australii co potęguje obniżony nastrój. Chora często mówi i myśli o śmierci. Boi się o swój pogarszający się stan zdrowia. Przygnębienie u pacjentki wywołuje też niemożność zaspokajania potrzeb religijnych gdyż ze względu na swój stan zdrowia nie jest w kościele tak często jakby chciała.

U podopiecznej obserwuje się sporadyczne trudności ze skupieniem uwagi, zazwyczaj uważnie słucha co się do niej mówi. Myślenie odbywa się bez zaburzeń- nie obserwuje się zwolnienia myślenia, rozkojarzenia, gonitwy myśli. Podopieczna prawidłowo orientuje się co do własnej osoby, tego kim jest, do czasu, sytuacji i otoczenia.

Rytm snu i czuwania u Pani LK jest okresowo zaburzony jednak nie przyjmuje środków nasennych.