Opis sylwetki psychofizycznej pacjenta

Trędewicz Karolina

Pielęgniarstwo, rok II

Grupa 3a

Diagnoza wstępna:

Pacjentka Zofia W, lat 83 przyjęta na oddział Alergologii, Immunologii, Chorób Wewnętrznych w Szpitalu Uniwersyteckim nr 2 im. Dr. Jana Biziela w Bydgoszczy w trybie pilnym, przywieziona z domu dnia 5.11.2013 z powodu niedokrwistości. Kontakt słowny z pacjentką jest ograniczony, pacjentka osłabiona, apatyczna występuje deficyt w samoopiece. Stan ogólny średnio dobry.

Diagnoza uściślona:

U Pani Zofii w chwili przyjęcia na oddział poziom hemoglobiny we krwi wynosił 3,3 g/dl. Parametry życiowe: RR 138/56mm/Hg, tętno 75uderzeń/min. Planowane działania to przetoczenie 1j. Nkkcz, wykonanie gastroskopii. Pacjentka jest leżąca wymagająca pomocy w toalecie, karmieniu. Kontakt słowny jest ograniczony, pacjentka niedosłyszy i niedowidzi, choruje na zaćmę oka lewego i prawego. Skóra czysta i blada, po lewym kolanem wylew (siniak). Pacjentka w skali Glaskow otrzymała 12 punktów. Chorób współistniejących oprócz w/w zaćmy brak, przyjmowane leki to, suplementy diety i żelazo. Apetyt prawidłowy, dieta urozmaicona w białko, błonnik, warzywa, owoce. Aktywność fizyczna w domu była dostosowana do wieku i sił pacjentki. Pani Zofia jest emerytką mieszkającą z córką i wnukami, sprawowana jest nad nią opieka. U pacjentki była z odwiedzinami rodzina: córka i syn dostarczono jej rzeczy osobiste, przybory toaletowe. W związku z dużym deficytem edukacja nie do przeprowadzenia, brak możliwości poznawczych.

Aktualizacja stanu pacjentki:

W chwili obecnej tj. 6.11.2013 parametry życiowe pacjentki są prawidłowe: tem. Ciała wynosi 36,2 stopnia C, RR : 118/61 mm/Hg, tętno 76 uderzeń/min. Oddech miarowy, torem piersiowym 16 oddechów/min. Została podłączona 1j. Nkkcz, nie wystąpiły objawy wstrząsowe. Pani Zofia jest niespokojna. Możliwe, że przyczyną takiego stanu jest nietrzymanie moczu i ciągły podciekanie na które uskarża się pacjentka. Wymaga pomocy w toalecie przeprowadzanej w łóżku, jednak współpracuje, przekręca się z boku na bok, przy pomocy siada.

Zadania diagnostyczne:

Pomiar podstawowych parametrów życiowych.

Zadania lecznicze :

Zamówienie i przetoczenie 1 j. Nkkcz na zlecenie lekarza.

Zadania pielęgnacyjno-opiekuńcze:

Zmiana pościeli jeśli jest zabrudzona, lub poprawienie pościeli. Toaleta pacjentki w łóżku, częsta zmiana pieluchomajtek i natłuszczanie skóry. Pytanie o samopoczucie pacjentki i częsta rozmowa uspokajająca.

Zadania edukacyjne:

Brak możliwości poznawczych pacjentki, edukacja niemożliwa do przeprowadzenia.