Stosowanie antybiotyków w stomatologii. Zalecenia AFSSAPS

Stosowanie antybiotyków w stomatologii. Podsumowanie zaleceń Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé 2012

24.01.2014

opracowanie na podstawie: F. Duffau, J.J. Bensahel, P. Blanchard i wsp.: Recommendations for good practice. Prescription of antibiotics for oral and dental care.

dr n. med. Grzegorz Goncerz¹, lek. dent. Iwona M. Tomaszewska^2
1 Katedra Anatomii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, ² Zakład Dydaktyki Medycznej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

Médecine et maladies infectieuses, 2012; 42: 193–212

Medycyna Praktyczna Stomatologia 2013/04

Konsultowali: prof. dr hab. n. med. Waleria Hryniewicz, Narodowy Instytut Leków w Warszawie; dr hab. n. med. Tomasz Kaczmarzyk, Zakład Chirurgii Stomatologicznej Instytutu Stomatologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

Skróty: IZW – infekcyjne zapalenie wsierdzia

Wprowadzenie

Klasyfikację zaleceń i wiarygodności danych przedstawiono w tabeli 1. Siłę zaleceń podano w nawiasach kwadratowych. Jeśli siły zalecenia nie podano – przy większości zaleceń z powodu braku danych – to jest ono uzgodnionym stanowiskiem ekspertów.
Uwzględniono antybiotyki dostępne w Polsce. Dawkowanie podano dla osób z prawidłową czynnością nerek i wątroby. Dawki dla dzieci nie mogą być większe niż dawki dla dorosłych. Nie zaleca się stosowania antybiotyków miejscowo ani w profilaktyce, ani w leczeniu zakażeń.

Tabela 1. Klasyfikacja siły zaleceń i wiarygodności danych^a
Siła zalecenia
A – zalecenie silne, mocne dane naukowe
B – zalecenie o pośredniej sile
C – zalecenie słabe, ograniczona wiarygodność danych naukowych
^a Jeśli dane nie były dostępne, zalecenie jest uzgodnionym stanowiskiem ekspertów.

Zalecenia ogólne

Stosowanie antybiotyków powinno być ograniczone jedynie do stanów, w których są one wskazane, tj. stosunkowo niewielu zabiegów lub chorób w obrębie jamy ustnej, w tym zębów. Antybiotyki nie zastępują higieny jamy ustnej ani nie mogą zastąpić przestrzegania zasad higieny ogólnej i aseptyki właściwych dla jakiejkolwiek procedury związanej z ochroną zdrowia. Higiena jamy ustnej jest podstawą zapobiegania zakażeniom związanym z jamą ustną i zębami.

Ryzyko zakażenia

W zależności od ryzyka zakażenia pacjentów należy podzielić na 3 kategorie:
1) populację ogólną, w tym osoby z protezami stawów, stanowiącą ogromną większość pacjentów
2) osoby z upośledzeniem odporności (ryzyko zależy od jej przyczyny)
3) osoby o dużym ryzyku infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW; p. także Med. Prakt. Stomatol. 2/2013, s. 50)
   a) z protezą zastawkową lub wcześniejszą naprawą zastawki z użyciem sztucznego materiału
   b) po przebytym IZW
   c) z wrodzoną wadą serca
     – siniczą nieskorygowaną albo skorygowaną częściowo z wytworzonymi paliatywnymi połączeniami
     – całkowicie skorygowaną operacyjnie lub przezskórnie z użyciem sztucznego materiału, do 6 miesięcy od zabiegu
     – rezydualną wadą w miejscu wszczepienia sztucznego materiału metodą operacyjną lub przezskórną (u osób z innymi wadami serca ryzyko IZW nie jest duże).
U osób obciążonych dużym ryzykiem IZW przeciwwskazane jest:
1) znieczulenie śródwięzadłowe
2) leczenie kanałowe zębów z martwą miazgą, w tym ponowne leczenie kanałowe
3) leczenie kanałowe zębów z żywą miazgą lub bez odizolowania pola operacyjnego przy użyciu koferdamu przeprowadzone w ciągu wielu wizyt
4) resekcja wierzchołka korzenia
5) autotransplantacja zęba
6) replantacja zęba
7) chirurgia okołowierzchołkowa
8) zabiegi chirurgiczne w obrębie tkanek przyzębia
9) osadzanie implantów i zabiegi w obrębie tkanek wokół implantów
10) wszczepienie materiału kościozastępczego
11) chirurgiczne przygotowanie zębów zatrzymanych lub ankylotycznych do leczenia ortodontycznego.
U osób obciążonych dużym ryzykiem IZW leczenie kanałowe należy prowadzić wyjątkowo ostrożnie. Można je wykonać tylko po zbadaniu żywotności miazgi za pomocą odpowiednich testów, przy zastosowaniu koferdamu, podczas jednej wizyty i mając pewność, że drożne jest całe światło kanału korzeniowego. Można je stosować tylko w zębach jednokorzeniowych i ostatecznie w pierwszych zębach przedtrzonowych, jeśli dostępne są oba kanały korzeniowe. Powinno się unikać separowania korzeni – jest ono dopuszczalne tylko wtedy, gdy więzadła przyzębia nie są objęte procesem zapalnym.

Profilaktyczne stosowanie antybiotyków

Profilaktyczne stosowanie antybiotyków ma na celu zapobieganie rozwojowi zakażeń miejscowych uogólnionych lub odległych. Ryzyko zakażenia zależy od stanu pacjenta oraz inwazyjności zabiegu. Szczegółowe wskazania przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2. Zalecenia dotyczące profilaktycznego stosowania antybiotyków^a
Zabieg
endodoncja
stosowanie koferdamu
leczenie kanałowe
zębów z żywą miazgą
zębów z martwą miazgą
ponowne^b
chirurgia okołowierzchołkowa
bez uzupełniania kości
z augmentacją kości
zabiegi w obrębie przyzębia
skaling z polerowaniem lub bez polerowania korzenia
badanie głębokości szczelin dziąsłowych
wydłużanie korony klinicznej
zabiegi w obrębie kieszeni dziąsłowej
wytworzenie płata śluzówkowo-okostnowego
augmentacja kości i jej przeszczepienie
wszczepienie błony regeneracyjnej
wszczepienie białek macierzy szkliwnej
przeszczepienie płata śluzówkowo-okostnowego w celu poprawy estetyki
przeszczepienie błony śluzowej w celu poprawy estetyki
wybicie i przeszczepienie zębów
repozycja zęba, usunięcie części wyrostka zębodołowego, separacja korzeni
amputacja korzenia
zatrzymany ząb mądrości w żuchwie
zatrzymany ząb (inny niż mądrości w żuchwie), niewyrznięty ząb, usunięcie zawiązka zęba
leczenie operacyjne zębów zatrzymanych lub z ankylozą wykonywane przed leczeniem ortodontycznym
autotransplantacja
operacje kości i tkanek miękkich
operacje w obrębie tkanki kostnej^d
wycinanie guzów niezłośliwych i zmian nowotworopodobnych błony śluzowej jamy ustnej
wycięcie wędzidełka
biopsja gruczołów ślinowych
implantologia
podniesienie dna zatoki szczękowej z augmentacją kości lub bez
przeszczep kostny
zastosowanie błony regeneracyjnej lub augmentacja kości
wszczepianie implantu
oczyszczanie powierzchni implantu
odpreparowanie płata śluzówkowo-okostnowego w celu dostępu do implantu, augmentacja kości, przeszczep kości, wszczepienie błony w celu leczenia zapalenia okołowszczepowego
inne zabiegi inwazyjne
znieczulanie miejscowe w obrębie tkanek niezakażonych
znieczulenie śródwięzadłowe
zabiegi protetyczne obciążone ryzykiem krwawienia
procedury ortodontyczne obciążone ryzykiem krwawienia
„–” – nie ma wskazań do profilaktycznego podawania antybiotyku, Z – zaleca się profilaktyczne podanie antybiotyku ^a Siłę zalecenia podano w nawiasach kwadratowych według klasyfikacji podanej w tabeli 1. Jeśli nie podano siły zalecenia, jest ono uzgodnioną opinią ekspertów. ^b niezależnie od występowania zębopochodnego zapalenia tkanek okołokorzeniowych ^c Należy uwzględnić bilans korzyści z zabiegu i ryzyko zakażenia. ^d nie z zakresu chirurgii szczękowo-twarzowej lub laryngologicznej ^e Przydatność profilaktyki antybiotykowej należy ocenić na podstawie ryzyka zakażenia. ^f U osób z upośledzeniem odporności zaleca się raczej znieczulenie nasiękowe lub przewodowe.

Zabiegi nieinwazyjne

Nie zaleca się profilaktyki antybiotykowej przed zabiegami nieinwazyjnymi, nawet u osób obciążonych dużym ryzykiem IZW ([C] dla osób o dużym ryzyku IZW). Zabiegi nieinwazyjne obejmują:
1) zabiegi profilaktyczne niewywołujące krwawienia
2) leczenie zachowawcze
3) zabiegi protetyczne niewywołujące krwawienia
4) pooperacyjne usuwanie szwów
5) zakładanie protez ruchomych
6) zakładanie lub dostosowywanie aparatów ortodontycznych
7) diagnostykę radiologiczną.

Zabiegi inwazyjne

W przypadku większości zabiegów inwazyjnych w populacji ogólnej nie ma potrzeby profilaktycznego podawania antybiotyków. U osób z upośledzeniem odporności profilaktyczne podanie antybiotyku może być wskazane, ale decyzja zależy od sytuacji klinicznej. U osób o dużym ryzyku IZW profilaktykę antybiotykową zaleca się [B] w przypadku:
1) wszystkich zabiegów stomatologicznych obejmujących dziąsło (np. skaling) lub okolicę okołowierzchołkową
2) ingerencji w błonę śluzową jamy ustnej (z wyjątkiem znieczulenia miejscowego).

Dawkowanie antybiotyków w profilaktyce

Zaleca się zastosowanie jednej dawki antybiotyku doustnie (lub dożylnie, jeśli podanie doustne nie jest możliwe) godzinę przed zabiegiem:
1) u osób bez alergii na penicyliny – amoksycylina 2 g u dorosłych, 50 mg/kg u dzieci
2) u osób z alergią na pe nicylinę – klindamycyna 600 mg u dorosłych, 20 mg/kg u dzieci.

Sytuacje szczególne

Niektóre stany, zabiegi lub choroby (uraz zęba lub wyrostka zębodołowego, replantacja zęba) zwiększają ryzyko rozwoju zakażenia, które może pogorszyć rokowanie lub być trudne do leczenia w zależności od ryzyka związanego ze stanem pacjenta (leczenie operacyjne zapalenia zatok przynosowych, poekstrakcyjne zapalenie zębodołu [suchy zębodół], martwica popromienna kości lub spowodowana przyjmowaniem leków). W takich sytuacjach może być wskazane empiryczne ogólnoustrojowe zastosowanie antybiotyku (tab. 3).
W przypadku wskazań należy zastosować doustnie lub dożylnie:
1) amoksycylinę w dawce 1 g 2 × dz. (u dzieci 25–50 mg/kg 2 × dz.) albo
2) klindamycynę w dawce 600 mg 2 × dz. (u dzieci 25 mg/kg/d w 2–3 dawkach podzielonych).
Leczenie powinno trwać 7 dni, a w przypadku zapobiegania popromiennej martwicy kości lub martwicy kości spowodowanej stosowaniem bisfosfonianów – do zagojenia się błony śluzowej. W przypadku rozpoczęcia terapii antybiotykiem dożylnym należy jak najszybciej zamienić go na doustny (amoksycylinę lub klindamycynę).

Tabela 3. Wskazania do antybiotykoterapii empirycznej
Sytuacja lub zabieg
uraz wyrostka zębodołowego lub zęba^a
replantacja zęba przemieszczonego w wyniku urazu
niedawno powstałe pooperacyjne połączenie ustno-zatokowe
poekstrakcyjne zapalenie zębodołu
zapobieganie popromiennej martwicy kości (w przypadku zabiegu chirurgicznego w miejscu napromienionym)
zapobieganie martwicy kości związanej z przyjmowaniem leków (w przypadku zabiegu chirurgicznego)
bisfosfonianu doustnie
bisfosfonianu dożylnie
popromienna martwica kości bez objawów zakażenia
martwica kości związana z przyjmowaniem leków bez objawów zakażenia
^a niezależnie od uszkodzenia błony śluzowej i kości ^b Nie ma danych naukowych potwierdzających skuteczność antybiotykoterapii. ^c Należy leczyć tak samo, jak osoby z upośledzeniem odporności. ^d pierwsza dawka godzinę przez zabiegiem

Antybiotykoterapia

Antybiotykoterapię zaleca się tylko w przypadku stwierdzenia zakażenia. Nie może ona opóźniać ani zastępować leczenia niefarmakologicznego, zwłaszcza operacyjnego, ogniska zakażenia, powinna natomiast stanowić uzupełnienie takiego leczenia w przypadku zakażenia przebiegającego z gorączką, szczękościskiem, powiększeniem węzłów chłonnych lub utrzymującym albo nasilającym się obrzękiem. Wskazania do antybiotykoterapii przedstawiono w tabeli 4, a dawkowanie antybiotyków w tabeli 5. Nie ma danych dotyczących leczenia zakażonej martwicy kości spowodowanej przyjmowaniem leków, jednak w takim przypadku zaleca się zastosowanie amoksycyliny w dawce 2 g/d w 2 dawkach podzielonych w skojarzeniu z metronidazolem w dawce 1,5 g/d w 2–3 dawkach podzielonych. W przypadku alergii na antybiotyki β-laktamowe należy zastosować klindamycynę w dawce 1,2 g/d w 2 dawkach podzielonych. Leczenie należy prowadzić do ustąpienia miejscowych objawów zakażenia.

Tabela 4. Zalecenia dotyczące antybiotykoterapii w chorobach jamy ustnej i zębów
Choroba
próchnica i choroby miazgi
próchnica
zapalenie miazgi (odwracalne lub nieodwracalne)
powikłania chorób miazgi
choroby przyzębia
oczyszczanie mechaniczne w zapaleniu przyzębia
przewlekłym
agresywnym miejscowym
agresywnym uogólnionym
opornym na leczenie^b
martwicze zapalenie przyzębia
leczenie chirurgiczne zapalenia przyzębia
ropień przyzębny
zmiana endodontyczno-periodontologiczna
miejscowe zakażenie związane z regeneracją przyzębia
choroby okołowszczepowe
zapalenie błony śluzowej wokół wszczepu
zapalenie okołowszczepowe
inne zakażenia
wyrzynanie się zęba mlecznego
wyrzynanie się zęba stałego (zapalenie okołokoronowe)
zapalenie tkanki łącznej szyi i/lub twarzy
ostre
przewlekłe
promienica
ropne zapalenie zębodołu
zapalenie kości (szczęk lub żuchwy)
bakteryjne zapalenie gruczołów ślinowych
bakteryjne zapalenie błony śluzowej jamy ustnej
ostre zębopochodne zapalenie zatoki szczękowej
^a U osób obciążonych dużym ryzykiem IZW przeciwwskazane jest leczenie kanałowe zębów z martwą miazgą (w tym ponowne) oraz przeprowadzane podczas wielu wizyt leczenie zębów z żywą miazgą albo bez odizolowania pola zabiegowego przy użyciu koferdamu. ^b oporne na właściwe leczenie periodontologiczne (oczyszczanie mechaniczne z antybiotykoterapią ogólnoustrojową lub bez antybiotykoterapii, a w razie nieskuteczności leczenie operacyjne; antybiotyk należy wybrać na podstawie wyników badań mikrobiologicznych) ^c U osób o dużym ryzyku IZW w przypadku chorób miazgi i przyzębia powodujących martwicę miazgi leczeniem z wyboru jest usunięcie zęba. ^d Nie ma danych naukowych potwierdzających skuteczność antybiotykoterapii. ^e Należy uwzględnić bilans korzyści z zabiegu i ryzyko zakażenia.

Tabela 5. Dawkowanie antybiotyków w chorobach jamy ustnej i zębów^a,b
Choroba
martwicze zapalenie przyzębia
agresywne miejscowe zapalenie przyzębia
agresywne miejscowe lub uogólnione zapalenie przyzębia
ostre zapalenie zatoki szczękowej pochodzenia zębowego
pozostałe wskazania z tabeli 4^g
^a dotyczy wskazań przedstawionych w tabeli 4 ^b Dawki u dzieci podano w nawiasach. ^c Czas leczenia 7 dni, jeśli nie zaznaczono inaczej. ^d Przeciwwskazana u dzieci do 12 rż. W jednej dawce podczas posiłku w południe lub wieczorem co najmniej godzinę przed snem. U osób o masie ciała <70 kg pierwszego dnia 200 mg, następnie 100 mg/d. Czas leczenia 14 dni. ^e w razie alergii na penicylinę sam metronidazol w takiej samej dawce ^f dawka samej amoksycyliny ^g W przypadku promienicy i przewlekłego zapalenia tkanki łącznej szyi i/lub twarzy antybiotyk należy wybrać na podstawie wyników badań mikrobiologicznych. Leczenie zapalenia kości powinno trwać do ustąpienia objawów miejscowych zakażenia. ^h przez 3 dni

KOMENTARZ

prof. dr hab. n. med. Waleria Hryniewicz
Narodowy Instytut Leków w Warszawie

Antybiotykooporność stała się jednym z największych wyzwań dla współczesnej medycyny.¹ Narastanie puli bakteryjnych szczepów opornych zmniejsza szanse skutecznej terapii. Przyczyną tego coraz bardziej dynamicznego zjawiska jest nadużywanie i niewłaściwe stosowanie tej grupy leków zarówno w medycynie, jak i w weterynarii oraz produkcji zwierzęcej, a nawet roślinnej. Wszystkie poważne agencje krajowe i międzynarodowe odpowiedzialne za zdrowie publiczne, towarzystwa naukowe, a także grona specjalistów biją na alarm, ponieważ zwiększającej się liczbie opornych bakterii nie towarzyszy wprowadzanie na rynek nowych leków przeciwbakteryjnych. Powstała więc ogromna dysproporcja między pilną potrzebą nowych antybiotyków a dynamicznie rozprzestrzeniającymi się wieloopornymi bakteriami. Przedstawione rekomendacje francuskiej agencji ds. bezpieczeństwa produktów leczniczych (AFSSAPS) są ważnym dokumentem, który może znacząco ograniczyć stosowanie antybiotyków w stomatologii do sytuacji, które tego naprawdę wymagają. Oczywiście ważne jest podporządkowanie się lekarzy tym rekomendacjom. Niedawno opublikowane dane amerykańskie wskazują, że mimo istnienia zaleceń opartych na danych naukowych stosowanie się do nich stomatologów jest dalece niewystarczające.² Ważnym przesłaniem rekomendacji AFSSAPS jest pokazanie, że w populacji bez czynników ryzyka IZW oraz bez upośledzenia odporności wskazania do profilaktyki antybiotykowej są bardzo ograniczone. Przedstawiono natomiast sytuacje kliniczne, w których pacjenci z upośledzeniem odporności i obciążeni dużym ryzykiem IZW powinni otrzymać taką profilaktykę. Tendencja ograniczania profilaktyki IZW widoczna jest w ostatnich zaleceniach American Heart Association (2007),³ z podkreśleniem ogromnego znaczenia higieny jamy ustnej w profilaktyce bakteriemii.

W przedstawionym dokumencie uwzględniono także wskazania do antybiotykoterapii empirycznej w zakażeniach stomatologicznych, przedstawiając listę zalecanych leków i ich dawkowanie. W większości przypadków u pacjentów bez czynników ryzyka wystarczy interwencja stomatologa i zabiegi higieniczne w obrębie jamy ustnej – ich znaczenie jest nie do przecenienia. Zastosowany antybiotyk w terapii empirycznej powinien swym spektrum obejmować bytujące w jamie ustnej gatunki bakterii, zwłaszcza paciorkowce i pałeczki beztlenowe, oraz mieć odpowiednie właściwości farmakokinetyczne. Słusznie nie zaleca się miejscowego stosowania antybiotyków, gdyż wchłaniają się one do krwiobiegu, uzyskując stężenia subinhibicyjne, a więc szczególnie łatwo prowadzące do rozwoju oporności. Moje obawy budzi włączenie spiramycyny i azytromycyny, ponieważ oporność na leki z grupy makrolidów, do której należą, jest wysoka, a ich aktywność wobec gatunków bakterii beztlenowych nie jest optymalna. Do tabeli nie włączono penicyliny, która odgrywa kluczową rolę w leczeniu promienicy, ani doksycykliny, która z kolei może stanowić dobrą alternatywę w przypadku nadwrażliwości na penicylinę. Niemniej jednak zalecenia AFSSAPS są ważnym dokumentem, który może być bodźcem do przygotowania polskich zaleceń opartych o dane dotyczące lekooporności w naszym kraju i o dostępne antybiotyki.

Stomatolodzy stanowią dużą grupę specjalistów przepisujących antybiotyki,⁴ więc zwiększanie wiedzy na temat zakażeń i ich właściwej terapii stanowi ważny element racjonalizacji stosowania leków przeciwbakteryjnych.

PIŚMIENNICTWO DO KOMENTARZA
1. Carlet J., Jarlier V., Harbarth S. i wsp.: Ready for a world without antibiotics? The Pensieres Antibiotic Resistance Call to Action. Antimicrob. Resist. Infect. Control, 2012; 1: 11
2. Cherry W.R., Lee J.Y., Shugars D.A. i wsp.: Antibiotic use for treating dental infections in children. J. Am. Dent. Assoc., 2012; 143: 31–38
3. Wilson W., Taubert K.A., Gewitz M. i wsp.: Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. J. Am. Dent. Assoc., 2007; 138: 739–745
4. Mazińska B., Hryniewicz W.: Kampania edukacyjna Europejski Dzień Wiedzy o Antybiotykach – czy wpłynęła na zmianę postaw społeczeństwa w Polsce? Pol. Merkuriusz Lek., 2010; 29: 296–303

KOMENTARZ

dr hab. n. med. Tomasz Kaczmarzyk
Zakład Chirurgii Stomatologicznej Instytutu Stomatologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

Rekomendacje przedstawione przez francuską agencję ds. bezpieczeństwa produktów leczniczych (AFSSAPS) są zdecydowanym sygnałem przeciwko nadużywaniu antybiotyków w stomatologii i dużym krokiem w kierunku racjonalizacji leczenia przeciwbakteryjnego w tej gałęzi medycyny. Uwzględniając wyniki analiz, które wskazują, że jedynie około 5% podań antybiotyków w leczeniu stomatologicznym znajduje uzasadnienie medyczne,¹ i zestawiając je z dramatycznie postępującą antybiotyko opornością przy jednoczesnym braku wprowadzenia do lecznictwa nowych leków z tej grupy, wydaje się, iż zalecenia AFSSAPS są bardzo potrzebną próbą usystematyzowania aktualnej wiedzy w tym zakresie. Należy jednak zaznaczyć, że większość z przedstawionych zaleceń ma charakter jedynie uzgodnionego stanowiska ekspertów (tzw. konsensusu), co w klasyfikacji wiarygodności danych stanowi najniższy poziom, gdyż brak jest odpowiednich danych naukowych. Zupełnie niezrozumiałe jest uznanie (jest to uzgodniona opinia ekspertów) za przeciwwskazane u osób obciążonych dużym ryzykiem wystąpienia infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW) szeregu procedur stomatologicznych, które potencjalnie wiążą się z wystąpieniem okołozabiegowej bakteriemii.

W wytycznych AFSSAPS znajduje się także zalecenie (podjęte na podstawie konsensusu) włączania osłony antybiotykowej podczas zabiegów chirurgicznych w jamie ustnej obejmujących tkankę kostną u osób bez zaburzeń odporności i bez dużego ryzyka IZW. W mojej ocenie formułowanie zalecenia na podstawie uzgodnionego stanowiska ekspertów w odniesieniu do przypadków klinicznych, na temat których dostępne są prace o sile zaleceń A i B, a więc oparte na mocnych danych naukowych, jest dużym błędem. Tym bardziej, że w odniesieniu do najczęściej przeprowadzanego zabiegu chirurgicznego w jamie ustnej – ekstrakcji dolnego zęba mądrości – wnioski z przeprowadzonego przeglądu Cochrane² wskazują na brak podstaw do rekomendacji rutynowego stosowania osłony antybiotykowej, co w praktyce klinicznej jest nagminnie stosowaną procedurą i stanowi szerokie pole do nadużywania antybiotyków. Jestem zupełnie zaskoczony stwierdzeniem francuskich autorów, że przeprowadzanie diagnostyki mikrobiologicznej w stomatologii jest nieuzasadnione. Wprawdzie w znacznej części przypadków zakażeń okołoszczękowych istnieje konieczność wdrożenia antybiotykoterapii empirycznej (i wówczas stosuje się najczęściej antybiotyki o szerokim spektrum działania), jednakże monitorowanie wyników posiewów i uaktualnienie leczenia (które powinno zmierzać m.in. do zawężenia spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego) przyczyniają się do racjonalizacji antybiotykoterapii. Obecnie przyjmuje się, że diagnostyka mikrobiologiczna nie jest konieczna w przypadku nieznacznego stanu zapalnego ograniczonego jedynie do tkanek miękkich,³ jednakże w takim wypadku leczenie przyczynowe (np. ekstrakcja zęba, leczenie endodontyczne) powinno w zupełności wystarczyć do jego opanowania u pacjentów bez zaburzeń metabolicznych i immunologicznych.

Zalecenia AFSSAPS unaoczniają także, jak duży jest odsetek przypadków klinicznych w stomatologii, w których podanie antybiotyku nie znajduje medycznego uzasadnienia. Istnieje bowiem paląca potrzeba szerokiego upowszechnienia aktualnej wiedzy w tym zakresie. Antybiotyki w leczeniu stomatologicznym przepisywane są masowo, w ogromnej większości przypadków na wyrost, a zlecający je lekarze stomatolodzy zapominają o luksusie możliwości opanowania stanu zapalnego wyłącznie poprzez leczenie przyczynowe, często niedostępnym w innych gałęziach medycyny.

PIŚMIENNICTWO DO KOMENTARZA
1. Miller C.: Decision and antibiotics use: more questions and some answers. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Radiol. Endod., 2010; 110: 1–3
2. Lodi G., Figini L., Sardella A. i wsp.: Antibiotics to prevent complications following tooth extractions. Cochrane Database Syst. Rev., 2012; 11: CD003 811
3. Perdikaris G., Pefanis A., Giamerellou E.: Prophylactic and therapeutic use of antibiotics in dentistry, [w:] Fragiskos F.D.: Oral Surgery. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 2007