Zajmuje się Pan radiologią pediatryczną. Dlaczego ta dziedzina diagnostyki jest taka szczególna?
Tak, jest to szczególna dziedzina diagnostyki, bo dziecko jako pacjent to nie jest „mały dorosły”, to jest inny pacjent. Choroby dotyczące dzieci, z wyjątkiem wrodzonych wad anatomicznych i zaburzeń metabolizmu, są rzadziej tak nasilone i z tak poważnym rokowaniem jak u pacjentów dorosłych. Dzieci częściej, o własnych siłach wracają do zdrowia, a wyniki leczenia są lepsze i szybsze w porównaniu z dorosłymi. Są to po prostu inne zaburzenia, z którymi należy się zapoznać i odpowiednio rozpoznać. Radiologia pediatryczna wyodrębniła się stosunkowo wcześnie jako pierwsza z podspecjalności radiologicznych. W Childrens’ Hospital Medical Center w Bostonie aparaturę rentgenowską dedykowaną pacjentom dziecięcym oraz personel zajmujący się wyłącznie pracą z dziećmi wprowadzono w 1899 roku, a w Toronto - w Hospital for Sick Children - w 1900 roku. W Europie pierwsze urządzenie rentgenowskie w szpitalu dla dzieci powstało w 1897 r. w Grazu, a duże ośrodki diagnostyki dziecięcej najwcześniej tworzono we Francji, na bazie dużych szpitali pediatrycznych. W Polsce, pierwsze zdjęcia rentgenowskie u dzieci wykonywano już w 1901 r. w Szpitalu Św. Ducha w Warszawie, a pierwszy stacjonarny aparat w szpitalu dziecięcym zainstalowano w Łodzi w Szpitalu Anny Marii w 1908 r.
Czym się różni badanie diagnostyczne u dziecka i dorosłego? Z czym lekarze muszą sobie poradzić?
Problemy swoiste dla diagnostyki obrazowej dzieci to po pierwsze odpowiednie warunki otoczenia w zakładzie diagnostycznym. Środowisko winno być przyjazne dziecku, ze znajomymi elementami wystroju, z miejscem do zabawy i zabawkami odpowiednimi dla wieku małych pacjentów. Pomieszczenia służące do badań, zwłaszcza noworodków, powinny być ciepłe. Kolejna ważną rzeczą jest duże spektrum wielkości pacjentów: Od 500 g do 70 kg - stąd konieczność wyboru w szerokim zakresie parametrów technicznych przy wykonywaniu zdjęć (napięcie, wybór AEC, zastosowanie kratki, itp.). Ponadto liczy się też zachowanie pacjentów – dzieci są zwykle ruchliwe, niespokojne, boją się dużej aparatury, wymaga więc to dłuższej rozmowy z pacjentem i/lub z jego rodzicami, uspokojenia dziecka, czasem unieruchomienia bądź sedacji. Przeprowadzenie odpowiednich badań jest bardziej czasochłonne w porównaniu z diagnostyką pacjentów dorosłych. Inny jest też (w porównaniu z pacjentami dorosłymi) zakres wiedzy klinicznej oraz znajomość prawidłowych obrazów w różnych okresach rozwoju dziecka. Bardzo ważny jest wybór odpowiedniej metody badania. Podstawowym problemem, podobnie jak w radiodiagnostyce dorosłych, jest tu ocena ryzyka i zysku z przeprowadzanego postępowania diagnostycznego. Obecnie zadaniem radiologa dziecięcego jest nierzadko przekonanie klinicysty o bezzasadności badania i rezygnacji z jego przeprowadzenia, zwłaszcza, gdy stosuje się promieniowanie jonizujące. Ze względu na dłuższy okres życia dzieci po konwencjonalnych badaniach rentgenowskich, badaniach TK oraz badaniach scyntygraficznych, w porównaniu z pacjentami dorosłymi, większe jest ryzyko (prawdopodobieństwo) wystąpienia nowotworów. Zalecane jest więc postępowanie diagnostyczne eliminujące w sposób racjonalny promieniowanie X bądź zastępowanie powyższych metod innymi, pozbawionymi promieniowania jonizującego (sonografia, RM).
Stosujecie różne metody diagnostyki w Centrum: RTG, TK, MRI, USG. Jakie są najodpowiedniejsze przy różnych schorzeniach u dzieci? Czego wykonuje się najwięcej?
Wszystkie te metody oczywiście są stosowane, ale uważamy, że u dzieci nie ma badań rutynowych bądź też badań wykonywanych „dla pełnego obrazu pacjenta”. Zastosowanie odpowiedniej metody oprócz racjonalnego uzasadnienia winno brać także pod uwagę optymalizację procesu diagnostycznego (wspomniana wyżej ocena zysków i strat). Najczęstszą zatem metodą w radiologii pediatrycznej winna być ultrasonografia. Nadal także bardzo częstymi badaniami są konwencjonalne zdjęcia rentgenowskie, zwłaszcza zdjęcia klatek piersiowych. Przy tych ostatnich badaniach dawka efektywna jest jedną z najmniejszych. W latach 70-tych firmy produkujące sprzęt radiologiczny wytwarzały krótkie stoły rentgenowskie z odpowiednimi „kołyskami”, przeznaczone do badań noworodków, niemowląt i małych dzieci (ocena układu moczowego i przewodu pokarmowego). Sprzęt ten umożliwiał łatwiejsze i szybsze przeprowadzenie badań małych pacjentów. Po ok. 10 latach, niestety, zaniechano tej produkcji i obecnie w pracy z najmłodszymi dziećmi używana jest standardowa aparatura rentgenowska, jak w przypadku pacjentów dorosłych. Przy wyborze metody wielce istotne jest doświadczenie personelu badającego a także przyzwyczajenie i często presja lekarzy leczących.
Jakie wady wrodzone najczęściej wykrywacie w Centrum i jakimi metodami? Czy przy wadach wrodzonych czas badania jest istotny, czy wpływa na efektywność leczenia?
Wady wrodzone mogą dotyczyć każdego narządu w ustroju. Oczywiście, tylko część wad wrodzonych ma podłoże genetyczne. W Instytucie CZMP diagnostyka wad wrodzonych zaczyna się badaniami sonograficznymi w okresie prenatalnym. Prowadzą ją zespoły Zakładu Ultrasonografii Ginekologiczno-Położniczej i Zakładu Diagnostyki Wad Wrodzonych. Optymalne, zalecane trzy terminy przeprowadzania tych badań to 10 – 12 tydzień życia płodowego, 20 tydzień i po 30-tym tygodniu życia nienarodzonego dziecka. Mój zespół przygotowuje się obecnie do wykorzystania RM w prenatalnej wizualizacji wad ośrodkowego układu nerwowego. Wykrycie wady u płodu, zależnie od rodzaju takiej nieprawidłowości, może decydować o sposobie, miejscu i czasie rozwiązania ciąży oraz o ukierunkowaniu dalszej diagnostyki i terapii noworodkowej. Stąd nasze wspólne, robocze spotkania kolegów diagnozujących prenatalnie przy pomocy USG, położników, genetyków, neonatologów, chirurgów, radiologów a także patomorfologów. To bardzo efektywna metoda racjonalizująca całe postępowanie medyczne w okresie perinatalnym. Warto przy tym pamiętać, że wady wrodzone najczęściej występują w przypadku ciąży „niskiego ryzyka” tzn. u młodych, zdrowych kobiet. Cały szereg wad wykrywanych jest po raz pierwszy u dzieci w różnym wieku a także u pacjentów dorosłych. U naszych pacjentów w diagnostyce prenatalnej najczęściej spotykamy się z wadami centralnego układu nerwowego, układu krążenia i układu moczowego. Do diagnostyki postnatalnej nie dociera już część wad OUN, diagnostyka wad serca jest przejęta w znacznej mierze przez kardiologów i na czołowym miejscu u diagnozowanych przez nas dzieci pojawiają się wady nerek i dróg moczowych. W diagnostyce morfologicznej wad wrodzonych mają zastosowanie wszystkie metody obrazowe. Wady, które nie ujawniają się w okresie prenatalnym lub też nie są wykryte w tym czasie, stwierdza się bądź przypadkowo bądź też po wystąpieniu objawów klinicznych. Zasadą oczywiście jest wykrycie wady tak wcześnie jak to możliwe. Wykrycie jednej wady u pacjenta obliguje do poszukiwania u niego innych nieprawidłowości; bardzo często bowiem występuje dwie lub więcej wad w obrębie narządów jednego układu lub też różnych układów.
Czy uważa Pan, że powinno wykonywać się badania profilaktyczne w zakresie wykrywania wad wrodzonych? Jakie to powinny być badania i w jakim czasie należałoby je wykonywać?
Termin „badanie profilaktyczne” nie ma zastosowania w odniesieniu do powstałych już wad wrodzonych. Możemy tu mówić o pewnym mniej lub bardziej standardowym postępowaniu mającym na celu wczesne wykrycie wady. Takim rutynowym postępowaniem jest np. sprawdzenie po urodzeniu drożności przełyku. Innym badaniem, które możemy określić jako badanie przesiewowe (skrining) jest ocena sonograficzna stawów biodrowych w okresie noworodkowo-niemowlęcym (3-6 tydzień życia) w kierunku wykrycia wrodzonej dysplazji tych stawów. Badaniu temu podlegają wszystkie noworodki urodzone w naszym Instytucie, jest ono połączone z badaniem klinicznym i stanowi u nas domenę ortopedów dziecięcych.
Diagnozowanie dzieci jest trudniejsze ze względu na niejednoznaczne wyniki badań. Na czym to polega? Jaka jest zależność obrazu / wyniku badania od wieku dziecka?
Można tu przedstawić szereg zagadnień dotyczących poszczególnych narządów. I tak, mogą występować obrazy prawidłowe, które zależnie od wieku dziecka, przypominają, symulują objawy patologiczne; np. dodatkowe lub oddzielone jądra kostnienia mogą być rozpoznawane jako zmiany urazowe. Obraz mózgowia w badaniu RM u najmłodszych pacjentów wyraźnie różni się w poszczególnych miesiącach życia (do 2-ego roku życia) dziecka i oczywiście w stosunku do dorosłych, co związane jest z postępującą mielinizacją, dojrzewaniem odpowiednich struktur. Odrębności anatomiczne i fizjologiczne układu oddechowego u noworodków, niemowląt i małych dzieci, decydują o częstszym i większym rozdęciu płuc oraz o zmianach śródmiąższowych w tej grupie pacjentów w infekcjach układu oddechowego, podczas gdy u starszych dzieci rozdęcie płuc występuje rzadziej, a zagęszczenia dotyczą częściej przestrzeni pęcherzykowej. Prof. A. Giedion z Zurichu interesująco przedstawia „czas jako czwarty wymiar diagnostyczny” na przykładzie genetycznych chorób kości, jakimi są osteochondrodysplazje. Chondrodysplasia punctata, objawiająca się w okresie noworodkowym i niemowlęcym punktowymi zwapnieniami w wielu nasadach wówczas chrzęstnych, jest często już nierozpoznawalna w okresie przedszkolnym, a zwłaszcza późniejszym, ze względu na kostnienie nasad i brak charakterystycznych cech diagnostycznych. W zespole Shwachmana (dysplazja przynasadowa z zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki) obraz poszerzonych przynasad o postrzępionych zarysach jest wyraźny, charakterystyczny ok. 7 roku życia, słabiej zaznaczony w okresie poprzedzającym – ok. 5.r.ż. i późniejszym – ok. 14 r.ż. a w okresie niemowlęcym i w 4 r.ż. – jest zupełnie prawidłowy. W dysplasia spondyloepiphysealis tarda typowe zmiany w trzonach kręgowych pod postacią „garbów” t.j. dwuwypukłych blaszek granicznych w częściach tylnych, można zauważyć po 12 r.ż., natomiast wcześniej – do ok. 7 r.ż. , powierzchnie te są płaskie, a w okresie 9-12 r.ż. – faliste. I tak dalej, i tak dalej - dopiero więc obserwacja w czasie umożliwia często uwidocznienie zmian kształtu kości i właściwe rozpoznanie, podczas gdy pojedynczy, statyczny obraz może nie być charakterystyczny.
Wiemy, że środki kontrastowe podwyższają nie tylko swoistość badania, ale i jego czułość. W związku z tym, jakie są wskazania do podawania środków cieniujących u dzieci? Jakie środki cieniujące i w jakich technikach diagnostycznych stosuje się u tych najmłodszych pacjentów?
Wskazania do podawania środków cieniujących u dzieci są podobne, czy wręcz takie same jak u pacjentów dorosłych. Donaczyniowo podajemy wyłącznie niejonowe środki niskoosmotyczne. Środki cieniujące stosujemy u dzieci we wszystkich technikach diagnostycznych. W rentgenodiagnostyce przewodu pokarmowego u najmłodszych dzieci stosujemy środki niskoosmotyczne lub izoosmotyczne; środki o zwiększonej osmolarności (jonowe) powodują bowiem przemieszczenie wody do światła jelita, co jest związane z odwodnieniem przestrzeni wewnątrzkomórkowej. Również u niemowląt czy młodszych dzieci przy podawaniu kontrastu per os, jeżeli spodziewamy się zaburzeń połykania i/albo wysokiego refluksu żołądkowo-przełykowego z możliwością przedostania się kontrastu do dróg oddechowych, stosujemy środek izoosmotyczny. Preparaty barytu, powlekające w sposób odpowiedni błonę śluzową jelita, są nadal idealnymi środkami cieniującymi w diagnostyce gastroenterologicznej. W ocenie refluksu pęcherzowo-moczowodowego i innych nieprawidłowości w drogach moczowych, dopęcherzowo podajemy jonowy środek cieniujący (w rozcieńczeniu umożliwiającym wizualizację struktur anatomicznych). W TK i RM sposób podawania środków kontrastowych u dzieci nie różni się od takiego postępowania u dorosłych. Odpowiednie badania kliniczne oraz certyfikaty krajowe i zagraniczne uprawniają od strony etycznej i formalnej do stosowania środków paramagnetycznych i innych już u najmłodszych pacjentów.
Czy podawanie środków kontrastowych u dzieci powinno być rutyną?
Jak już poprzednio wspomniałem, w diagnostyce dziecięcej powinniśmy unikać postępowań rutynowych. Takim przykładem postępowania nierutynowego jest eliminacja w badaniu TK brzucha u dzieci skanów bez kontrastu i stosowanie wyłącznie fazy ze wzmocnieniem kontrastowym. Zmniejsza to znacznie narażenie na promieniowanie jonizujące, a pomimo niemożności stwierdzenia ewentualnych zwapnień, prawdopodobieństwo postawienia właściwego rozpoznania jest wystarczająco wysokie.
Co decyduje o jakości badania z użyciem środków cieniujących?
Mówiąc bardzo ogólnie, jakość badania jako jakość diagnostyczna obrazu może zależeć od ilości środka cieniującego, drogi i sposobu jego podania (zdarzają się wstrzyknięcia pozanaczyniowe) czy też czasu, jaki upłynął pomiędzy podaniem środka a uzyskaniem obrazu. Z drugiej strony, jakość badania to także stan pacjenta w czasie badania i po jego przeprowadzeniu, ryzyko związane z badaniem – i tu istotnym elementem jest jakość podawanego środka a więc i ewentualne wystąpienie objawów niepożądanych. Bardzo ważną częścią oceny jakości badania jest odpowiednia interpretacja obrazu przez badającego. I wreszcie, o jakości każdego badania decyduje przede wszystkim jego przydatność diagnostyczna, a także, a może nawet bardziej – terapeutyczna.
Czy są standardy postępowania określające stosowanie środków cieniujących u dzieci?
Ciągle mamy nadzieję, że takie standardy będą sformułowane i zalecone przez nasze środowisko oraz akceptowane i wymagane przez ministerstwo, kasy chorych i dyrekcje naszych szpitali.