Zakażenie szpitalne (ang.hospital infection, zakażenie związane z ochroną zdrowia) oznacza:
zakażenie związane z pobytem (ekspozycją!!!) w Zakładzie Opieki Zdrowotnej (udzielającym całodziennych lub całodobowych świadczeń zdrowotnych) albo pracą wykonywaną w tym zakładzie (personel),
zakażenie, które nie było w okresie wylęgania w momencie przyjęcia do zakładu opieki zdrowotnej.
Zakażenie szpitalne
Miejscowa, lub ogólna niekorzystna reakcja na obecność czynnika zakaźnego lub jego produktu, która:
powstała w wyniku ekspozycji/pobytu w jednostce opieki zdrowotnej, a w chwili przyjęcia nie pozostawała w okresie wylęgania, albo
wystąpiła po opuszczeniu szpitala, w okresie nie dłuższym niż najdłuższy okres jej wylęgania.
Czynnikiem etiologicznym zakażeń szpitalnych może być każdy rodzaj czynnika zakaźnego (tj. bakterie, wirusy, priony, grzyby, pasożyty).
Okres wylęgania zakażenia szpitalnego
Dla większości ostrych zakażeń bakteryjnych i wirusowych przyjmuje się czas wylęgania do 48 h,
Dla niektórych specyficznych zakażeń czas ten może być:
- krótszy (np. zakażenia miejsca operowanego, jeśli zabieg był wykonany w pierwszej dobie pobytu w szpitalu, zapalenie płuc u pacjenta zaintubowanego w momencie przyjęcia do szpitala, zakażenie łożyska krwi u pacjenta z cewnikiem naczyniowym),
Okres wylęgania zakażenia szpitalnego
- dłuższy (np. gruźlica, ospa wietrzna, zakażenia grzybicze, zakażenia wirusami zapalenia wątroby typu A, B lub C, zakażenia wirusem HIV).
Ustawa o Zapobieganiu Zakażeń i Chorób Zakaźnych 2012 r.
Art. 11
Kierownicy podmiotów leczniczych oraz inne osoby udzielające świadczeń zdrowotnych są zobowiązani do podejmowania działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych.
Działania, o których mowa w ust. 1, obejmują w szczególności:
ocenę ryzyka wystąpienia zakażenia związanego z wykonywaniem świadczeń zdrowotnych;
monitorowanie czynników alarmowych i zakażeń związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w zakresie wykonywanych świadczeń;
opracowanie, wdrożenie i nadzór nad procedurami zapobiegającymi zakażeniom i chorobom zakaźnym związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, w tym dekontaminacji:
skóry i błon śluzowych lub innych tkanek,
wyrobów medycznych, wyrobów medycznych do diagnostyki in vitro, wyposażenia wyrobów medycznych, wyposażenia wyrobów medycznych do diagnostyki in vitro i aktywnych wyrobów medycznych do implantacji, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wy-robach medycznych (Dz. U. Nr 107, poz. 679), oraz powierzchni pomieszczeń i urządzeń;
stosowanie środków ochrony indywidualnej i zbiorowej w celu zapobiegania przeniesieniu na inne osoby biologicznych czynników chorobotwórczych;
wykonywanie badań laboratoryjnych oraz analizę lokalnej sytuacji epidemiologicznej w celu optymalizacji profilaktyki i terapii antybiotykowej;
prowadzenie kontroli wewnętrznej w zakresie realizacji działań.
Art. 14
Kierownicy podmiotów leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne są zobowiązani do wdrożenia i zapewnienia funkcjonowania systemu zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych, obejmującego:
powołanie i nadzór nad działalnością zespołu i komitetu kontroli zakażeń szpitalnych;
ocenę ryzyka i monitorowanie występowania zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych;
organizację udzielania świadczeń zdrowotnych, w sposób zapewniający:
zapobieganie zakażeniom szpitalnym i szerzeniu się czynników alarmowych,
warunki izolacji pacjentów z zakażeniem lub chorobą zakaźną oraz pacjentów szczególnie podatnych na zakażenia szpitalne,
możliwość wykonywania badań laboratoryjnych w ciągu całej doby,
wykonywanie badań laboratoryjnych, umożliwiających identyfikację biologicznych czynników chorobotwórczych wywołujących zakażenia i choroby zakaźne, oraz ich weryfikację przez podmioty, o których mowa w art. 9 ust. 2,
ograniczenie narastania lekooporności biologicznych czynników chorobotwórczych w wyniku niewłaściwego stosowania profilaktyki i terapii antybiotykowej;
monitorowanie i rejestrację zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych;
sporządzanie i przekazywanie właściwemu Państwowemu Inspektorowi Sanitarnemu raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala;
zgłaszanie w ciągu 24 godzin potwierdzonego epidemicznego wzrostu liczby zakażeń szpitalnych właściwemu Państwowemu Inspektorowi Sanitarnemu.
Kierownicy podmiotów leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne są obowiązani do gromadzenia w szpitalu informacji o zakażeniach szpitalnych i czynnikach alarmowych oraz prowadzenia rejestru zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych.
Art. 15
W skład zespołu kontroli zakażeń szpitalnych wchodzą:
lekarz jako przewodniczący zespołu;
pielęgniarka lub położna jako specjalista do spraw epidemiologii lub higieny i epidemiologii, w liczbie nie mniejszej niż 1 na 200 łóżek szpitalnych;
diagnosta laboratoryjny jako specjalista do spraw mikrobiologii, jeżeli lekarz, wymieniony w pkt 1, nie posiada specjalizacji z dziedziny mikrobiologii lekarskiej.
Do zadań zespołu kontroli zakażeń szpitalnych należy:
opracowywanie i aktualizacja systemu zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych
2) prowadzenie kontroli wewnętrznej, o której mowa w art. 11 ust. 2 pkt 6, oraz przedstawianie wyników i wniosków z tej kontroli kierownikowi szpitala i komitetowi zakażeń szpitalnych;
szkolenie personelu w zakresie kontroli zakażeń szpitalnych;
konsultowanie osób podejrzanych o zakażenie lub chorobę zakaźną oraz tych, u których rozpoznano zakażenie lub chorobę zakaźną.
Podział zakażeń szpitalnych
Endogenne - zakażenie spowodowane własną florą pacjenta,
Egzogenne - zakażenie spowodowane drobnoustrojami nabytymi ze środowiska szpitalnego,
Niesklasyfikowane - np. zakażenia okołoporodowe, wewnątrzmaciczne.
Podział zakażeń
Zakażenia miejscowe (np. zakażenia skóry, błon śluzowych, tkanki podskórnej, powierzchowne zakażenie miejsca operowanego),
Źródłem zakażenia szczepami gronkowców w szpitalu są ludzie - skolonizowany personel medyczny lub chorzy.
U 25-30% zdrowych osób gronkowiec złocisty jest obecny wśród mikroflory fizjologicznej skóry.
Gronkowce mogą powodować epidemie szpitalne, zakażenia endemiczne lub sporadyczne.
Epidemiczne EMRSA (epidemic methicillin - resistant Staphylococcus aureus) są dobrze zaadoptowane do przeżycia w warunkach szpitalnych , bardzo łatwo przenoszą się z pacjenta na pacjenta w obrębie szpitala, oddziału a także między szpitalami.
Kolonizują najczęściej osoby w podeszłym wieku oraz poważnie chore.
Enterokoki
Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium
Źródła zakażenia
własna flora bakteryjna chorego (zakażenia endogenne) – w warunkach fizjologicznych enterokoki występują w przewodzie pokarmowym, w pochwie i na skórze,
Streptococcus pyogenes – zakażenia na oddziałach dla oparzonych, położniczych czy noworodkowych,
Streptococcus agalactiae – zakażenia okołoporodowe, zakażenia u noworodków.
Czynniki ryzyka rozwoju sepsy noworodkowej spowodowanej Streptococcus agalactiae: kolonizacja pochwy matki, przedwczesny poród, przedwczesne pęknięcie pęcherzyka płodowego, przedłużający się poród.
Streptococcus pneumoniae
Źródło zakażenia:
Nosicielstwo i kolonizacja jamy nosowo - gardłowej występuje z częstotliwością 5-70% i zazwyczaj poprzedza rozwój zakażenia.
Na zakażenia szczególnie podatne są dzieci w okresie od 6 miesiąca do 2 roku życia, oraz osoby w wieku podeszłym, z niedoborami odporności.
Pałeczki Gram (-)
Rodzina Enterobacteriaceae: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Proteus, rzadziej Serratia i Citrobacter.
Pałeczki z rodzaju Pseudomonas, Acinetobacter.
Pałeczki G (-) z rodziny Enterobacteriaceae
Szpitalne zakażenia układu moczowego, zakażenia ran chirurgicznych, zapalenie płuc, bakteriemia, sepsa,
zakażenie OUN.
Zakażenia szpitalne związane z zanieczyszczeniem produktów spożywczych: Escherichia coli, Salmonella i Shigella.
Pałeczki niefermentujące glukozy
Pseudomonas aeruginosa – dominujący patogen OIT, może powodować zakażenia krzyżowe, rzadko powoduje zakażenia pozaszpitalne.
Źródła zakażenia – woda, głównie wilgotne zbiorniki, miejsca (prysznice, umywalki).
Źródłem zakażeń egzogennych jest zanieczyszczone środowisko, zwłaszcza aparatura i sprzęt, czasem płyny infuzyjne.
Personel szpitalny bardzo rzadki jest rezerwuarem
Pseudomoas aeruginosa.
Zasiedlanie szpitali przez pałeczki Pseudomonas aeruginosa spowodowane zostało niekontrolowanym stosowaniem antybiotyków szerokowachlarzowych w terapii empirycznej.
Pałeczki Gram (-) duże niebezpieczeństwo szczepy: ESBL, AmpC.
Clostridium difficile
Czynniki zjadliwości: enterotoksyna A (egzotoksyna), oraz toksyna B – cytotoksyna
Źródła zakażenia – kał osób zdrowych (3%), oraz w 80% noworodków i niemowląt
U pacjentów hospitalizowanych częstość izolacji tego drobnoustroju wzrasta w ostatnich latach,
W szpitalu drobnoustroje mogą zanieczyszczać środowisko, ponadto mogą być obecne na rękach personelu (biżuteria), stąd łatwo przenoszone są na pacjentów.
Zarodniki Clostridum difficile – zachowują żywotność przez wiele miesięcy (duża oporność na działanie czynników fizycznych i chemicznych).
Legionella
Legionella pneumophila
W szpitalu drobnoustrój może szerzyć się przez nawilżacze wypełnione wodą, nebulizatory wytwarzające aerozol, systemy wentylacyjne, kondensory do skraplania pary wodnej, a do zakażenie dochodzi drogą kropelkową.
W zakażeniu dużą rolę odgrywa także mikroaspiracja cząsteczek wody. Nie stwierdzono przenoszenia zakażenia z człowieka na człowieka.
Patogeny zakażeń szpitalnych
Grzyby
Candida albicans - grzyb drożdzopodobny
Drobnoustrój oportunistyczny naturalnie występujący na błonach śluzowych przewodu pokarmowego, układu moczowo - płciowego oraz skórze.
Najważniejszy wektor transmisji - ręce personelu medycznego.
Na całym świecie około 2 miliardy ludzi przebyło zakażenie HBV, a około 400 milionów jest przewlekłymi nosicielami.
Szczepienia ochronne!!
Częstość występowania HBV na Świecie
HBV – Hepatitis B virus
Polska - duży problem - zakażenia szpitalne.
Szczególnie narażeni są chorzy z oddziałów dializ i chirurgicznych (przetaczanie dużej ilości krwi), oddziały hematologiczne i psychiatryczne.
Personel medyczny – ryzyko zakażenia HBV
4- krotnie wyższe niż w populacji ogólnej (pielęgniarki, lekarze, salowe).
HBV – Hepatitis B virus
Narażenie : wielokrotne transfuzje krwi, dożylne środki odurzające, hemodializa, zabiegi chirurgiczne, stomatologiczne i inne.
Zakażenia wrodzone : przezłożyskowe i okołoporodowe
Zagrożenia zawodowe: bezpośredni kontakt z krwią, śliną, tkankami itp.
ryzyko > 20% gdy pacjent jest HBeAg i HBsAg –dodatni
Okres wylegania WZW B : 2-6 miesięcy
przebieg bezobjawowy, ostry, przewlekły
często niemożliwe ustalenie źródła zakażenia
HCV (Hepatitis C virus) – rodzina Flaviviridae
Do zakażenia HCV może dojść podczas:
Pobytu w szpitalu, (zabiegi medyczne, operacje, przetoczenia krwi przed rokiem 1992)
Wizyty w gabinecie zabiegowym,
(zastrzyki i pobieranie krwi bez użycia jednorazowych rękawiczek)
Zażywania dożylnego narkotyków,
Przypadkowych kontaktów seksualnych,
Przeniesienie zakażenia z matki na noworodka.
Do zakażenia HCV może dojść podczas:
Wizyty u fryzjera i stomatologa,
Wizyty u kosmetyczki,
(maniciure, pedicure, kolczykowanie)
Wykonywania tatuażu,
Używania z osobą zakażoną tych samych przyborów higienicznych
(np.: golarek, szczoteczek do zębów)
Pamiętaj, że….
Każdymoże być nosicielem wirusa HCV!
Ponad 700 000 Polaków nie wie, że jest zakażonych…
Rzadko dochodzi do zakażenia noworodków urodzonych przez matki zakażone wirusem HCV,
Rzadko dochodzi do transmisji seksualnej.
Niepokojące objawy
Długotrwałe zmęczenie,
Apatia,
Nadmierna senność,
Stany depresyjne,
Objawy „grypopodobne”(bóle stawów, kości, mięśni, stany podgorączkowe,
Niestrawność, wzdęcia, nudności, wymioty.
Jeśli ktoś z Twoich bliskich zauważy
u siebie powyższe objawy powinien
zgłosić się do lekarza pierwszego kontaktu
Ważne
Przeciwko wirusowi HCV
do tej pory
nie wynaleziono szczepionki
głównie z powodu dużej zmienności wirusa!!!
Pamiętaj!!!
Obecność przeciwciał nie zawsze oznacza zakażenie wirusem
Potwierdzeniem zakażenia HCV jest
badanie materiału genetycznego wirusa
(RNA HCV)
Zapamiętaj
Ze względu na brak szczepionki przeciwko HCV, jak i swoistej profilaktyki poekspozycyjnej, bardzo ważne jest aby krew i płyny ustrojowe wszystkich pacjentów traktować jako materiał potencjalnie zakaźny!!!
HIV – rodzina retrowirusów
Wg WHO w 2005 r. z powodu AIDS zmarło 2,8 mln osób, a kolejne 4 miliony zostały zakażone.
W Polsce od momentu wdrożenia badań w 1985r. do końca grudnia 2007r. zakażenie wirusem HIV stwierdzono u 11 259 osób.
Występowanie wirusa HIV na świecie
Przenoszenie zakażenia
Kontakt seksualny z zakażonym partnerem
błony śluzowe wyściełające pochwę, srom, prącie, odbyt lub jamę ustną
stosunki heteroseksualne – częściej
stosunki homoseksualne
Kontakt z zakażoną krwią lub innymi płynami ustrojowymi takimi jak mleko kobiece (karmienie piersią)
Przetoczenie skażonej krwi lub preparatów krwiopochodnych (koncentraty VIII czynnika krzepnięcia)
Używanie skażonych igieł (narkomani)
Zakłucie skażoną igłą (pracownicy ochrony zdrowia)
ryzyko niewielkie 0,4% w porównaniu do ryzyka zakażenia HBV 6-30%
Zapobieganie zakażeniom w warunkach.
szpitalnych – należy unikać bezpośredniego kontaktu z krwią, wydzielinami pacjenta, nosić fartuch, rękawiczki jednorazowego użytku, należy przestrzegać zasad postępowania z odpadami zakaźnymi.
Profilaktyka poekspozycyjna
W przypadku ekspozycji na krew lub inny materiał potencjalnie zakaźny (zakaźny materiał należy usunąć z powierzchni skóry przy użyciu gazy nasączonej środkiem do dezynfekcji rak, a następnie dwukrotnie przetrzeć zanieczyszczoną okolicę ww. środkiem),
Zranioną okolicę należy dokładnie umyć wodą i mydłem, zdezynfekować i nałożyć opatrunek.
Odpowiednie wskazania – zastosowanie leków przeciwirusowych (preferowane jest rozpoczęcie przyjmowania leków w ciągu 1 - 2 godzin (24godz) po ekspozycji) – zydowudyna, lamiwudyna,
Co najmniej przez 6 miesięcy po ekspozycji należy oznaczyć p/ciała anty – HIV (w celu wykrycia serokonwersji).
Parwowirus B19.
Wirus Epsteina-Barra (EBV)
ZAKAŻENIA KRZYŻOWE
Zakażenie krzyżowe jest to przenoszenie czynników zakaźnych między pacjentami a personelem medycznym w obrębie placówki opieki zdrowotnej.
Źródłem zakażenia w praktyce medycznej są głównie ludzie:
- osoby z zakażeniem objawowym, wydalające do środowiska zewnętrznego duże ilości drobnoustrojów ( np. kropelki wydzieliny dróg oddechowych i ślina; rany, owrzodzenia oraz zmiany chorobowe na skórze).
- pacjenci w prodromalnej fazie niektórych zakażeń
(zwanej okresem wylęgania), podczas tej fazy infekcji drobnoustroje namnażają się, nie wywołując objawów zakażenia – mimo to pacjent jest bardzo zakaźny dla innych osób.
- osoby będące nosicielami patogenu, które można zaliczyć do jednej z dwóch grup: - nosiciele w okresie rekonwalescencji, - bezobjawowi nosiciele.
Transmisja zakażenia może nastąpić przez :
bezpośredni kontakt tkanek z wydalinami lub z krwią pacjenta. Jest to najrzadziej występująca droga (np. stomatolog, który ma skaleczony palec i wykonuje ekstrakcję zęba, nie stosując rękawiczek).
kropelki zawierające czynniki zakaźne,
skażony ostry sprzęt i instrumenty, które nie zostały odpowiednio wysterylizowane.
Uniwersalne zasady kontroli zakażeń zakładają, że każdego pacjenta należy traktować jak potencjalnie zakażonego czynnikiem etiologicznym choroby infekcyjnej.
Wszyscy pacjenci w praktyce medycznej, bez względu na to, czy mają objawy chorobowe, czy nie , powinni być traktowani zgodnie z uniwersalnymi zasadami protokołu kontroli zakażeń.