Układ krążenia

Serce pompa ssąco tłocząca, poj minutowa 4 – 5 l

Układ naczyniowy

> Receptory adrenergiczne

> Regulacja wolem ii (ilość płynu)

- RAA

- Układ adrenergiczny

- ANP

Choroba niedokrwienia serca

jest szerokim pojęciem obejmuje wszystkie stany niedokrwienne serca, bez względu na patomechanizm.

Choroba wieńcowa

obejmuje stany nie dokrwienia mięśnia sercowego związane ze zmianami w tętnicach wieńcowych

Musi być równowaga między zapotrzebowaniem a podażą – między tlenem a zużyciem tlenu przez mięśnie.Przy 98% pojawia się już problem.

Choroba niedokrwienna serca podział:

• Stabilne zespoły wieńcowe

- Dławica piersiowa stabilna

- Dławica naczyniowo skurczowa ( odmienna prinzmentala ) wg aktualnych wytycznych acc/aha iesc zaliczana do ozw

- Sercowy zespol x

- dławica piersiowa związana z mostkami mieśniowymi nad tętnicami wieńcowymi

• Ostre zespoły wieńcowe

- Na podstawie EKG

(Bez uniesienia ST, z uniesieniem ST)

-Na podstawie obrazu klinicznego, biochemicznych markerów uszkodzenia serca i EKG

> Niestabilna dławica piersiowa

> Zawal serca bez uniesienia ST

> Zawał z uniesieniem ST

> Zawał nieokreślony (Zmiany w EKG uniemożliwiające jednoznaczną ocene odcinka ST,

Rozpoznanie na podstawie objawów klinicznych i markerow gsy EKG wyknane po 24 od początku do objawów )

> Nagły zgon sercowy

• Na podstawie ewolucji zmian z EKG

- Zawał serca bez załamka Q

- Zawal serca z załamkiem Q

Ostry zespoł wieńcowy – bez uniesienia ST – niestabilna dławica piersiowa

Osw – zawał bez uniesienia ST – zawał bez uniesienia ST zawał serca bez załamka q

Ozw – bez uniesienia ST zawał serca z załamkiem q

Ozw z uniesieniem ST zawał u

98 % miażdzyca tętnic wiencowych ( choroba wieńcowa )

2% przyczyna pozamiażdzycowa

Przyczyny pozamiażdzycowe

> Skurcz tętnicy wieńcowej

(dławica Prinzmetala, leki – odstawienie mitratów pochodnych kokainy

> Zator tętnicy wieńcowej

(z przebiegu sepsy IZW, powikłanie skrzepliny lewej komory serca ,zator zkrzyżowany )

> Zapalenie tętnic wieńcowych

(guzkowe zapalenie tętnic, choroba Tatayuasu, LED)

> Wady naczyń wieńcowych

(Odejście LTW od t płucnej, tętniaki/ przetoki wieńcowe

> Uraz tętnic wieńcowych

> Zakrzepica wieńcowa

( Nadpłytkowość, czerwienica prawdziwa, zespół antyfosfolipidowy)

> Zmniejszona podaż tlenu w stosunku do zapotrzebowania - niezwiązana z tętnicami wieńcowymi

( Zwężenie ujścia aorty, HOCM, zatrucie CO, niedokrwistość, mostki mięśniowe

> Rozwarstwienie aorty

> Czynniki dodatkowe

- Związane z mięśniem (przerost m. sercowego, tachykardia, nadciśnienie)

- Pozawieńcowe (zwiększone zapotrzebowanie na tlen ( gorączka , nadczynność tarczycy)

Zmniejszona podaż tlenu ( niedokrwistość choroba płuc duże wysokości )

Zwiększona lepkość krwi ( poliglobulia )

Zatrucie CO

Czynniki ryzyka miażdżycy tętnic wieńcowych

> niezależne: wiek, płeć męska, obciążenie rodzinne

> zależne: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, palenie papierosów

Stopnie zwężenia naczyń wiecowych

I 25 – 49 % ( przyścienne graniczne )

II 50 – 74 % ( graniczne i istotne )

III 75 -99 % ( zwężenie krytyczne )

IV 100 % (zamknięcie całkowite )

Istotne zaburzenia przepływu od 50 %

Postacie chorób wieńcowych

I utajona choroba wieńcowa = bezobjawowa ( nieme niedokrwienie )

II jawna choroba wieńcowa = objawowa ( bóle dławicowe)

- Przewlekła dławica piersiowa

- Zawał serca

- Niedokrwienne uszkodzenie m. sercowego niewydolność lewej komory

- Zaburzenia rytmu serca

- Nagła śmierć sercowa

Częstość różnych postaci choroby wieńcowej jako pierwszego objawu choroby

- Stabilna choroba wieńcowa 50 %

- Niestabilna choroba wieńcowa 5 %

- Zawał serca 25%

- Nagła śmierć sercowa 20 %

Dusznica bolesna stabilna

jest zespołem klinicznym charakteryzującym się uczuciem bólu w klatce piersiowej ( lub jego równoważnikiem ) z powodu niedokrwienia m. sercowego, wywoływanego zwykle wysiłkiem fizycznym i nie związanym z martwicą. Dławica jest wyrazem niedostatecznej podaży tlenu w stosunku do zapotrzebowaniem m. sercowego.

Objawy kliniczne

> Wiodący obj. to dławica piersiowa, jej rozpoznanie opiera się na:

- Charakter bólu – głęboki trzewny rozlany zwykle gniotący, rozrywający

- Lokalizacja - najczęściej zamostkowo

- Promieniowanie - do szyi szczęki prawego ramienia aż do czubków palców po stronie łokciowej czasami promieniowanie bólu bardziej dokuczliwe niż ból w miejscu powstania

- Czynniki wywołujące zwiększające zapotrzebowanie m sercowego na tlen wysiłek fizyczny , stres, posiłek, tachyarytmie , ustępuje zwykle po 1 – 3 minut po przyjęci ntg s.l. jeśli ustępuje po 5 do 10 min po nitro to najpewniej jest związane z niedokrwieniem M sercowego

- Czas trwania - zwykle przemijający minutę rzadko poniżej 2 min, powyżej 20 min Budzi podejrzenie tworzącego się zawału serca

> Tzw. równoważniki dławicy:

- Duszność zmęczenie

- Omdlenie

- Nudności i wymioty

> Cechy bólu w klatce piersiowej niecharakterystyczne dla dławicy piersiowej:

- Ból ostry , klujący, związany z cyklem oddechowym

- Ból zlokalizowany, odczuwalny na małej powierzchni ( wskazuje 1 palcem )

- Ból wywołany przez zmianę pozycji ciała lub ucisk

- Ból wielogodzinny

- Ból trwający sekundy

Klasyfikacja czynnościowa dusznicy bolesnej wg Canadian Society of Cardiology (tak zwana Klasyfikacja CCS), która opisuje stopień zaawansowania choroby niedokrwiennej i tym samym warunkuje dalsze postępowanie z chorym.

Klasa CCS	Objawy
I	Codzienna aktywność, jak spacer czy wchodzenie po schodach nie powoduje bólu w klatce piersiowej. Ból wieńcowy występuje jedynie przy nasilonym lub nagłym lub przedłużonym wysiłku fizycznym.
II	Nieznaczne ograniczenie aktywności fizycznej, szybki spacer, szybkie wchodzenie po schodach zwłaszcza podczas działania zimna lub po obfitym posiłku lub wkrótce po obudzeniu ze snu powodują bóle wieńcowe. Dolegliwości pojawiają się po przejściu 200 m lub po wejściu na I piętro.
III	Istotne ograniczenie codziennej aktywności fizycznej. Ból wieńcowy występuje po przejściu 100–200 metrów lub wejściu poniżej I piętra.
IV	Dyskomfort w klatce piersiowej występuje przy najmniejszym wysiłku. Bóle występują także w spoczynku.

Podstawy rozpoznania

- Typowe objawy kliniczne

- Obecność niedokrwienna w EKG SPECT, echo

- Duże prawdopodobieństwo zwężenia tętnicy ( miażdżycy ) na podstawie wywiadów i obiektywnych cech przebytego zawału

- Choroba wieńcowa potwierdzona koronarograficznie

- Przebieg kliniczny

U >50 % chorych dolegliwości stopniowo narastają

U 5 – 10 % w ciągu kilku tygodni dochodzi do wystąpienia ozw

U ok. 40 % dolegliwości mają stabilny charakter przez wiele lat

Leczenie

- Zniesienie dolegliwości dławicowych – poprzez zniesienie niedokrwienia m. sercowego (leczenie p/niedokrwienne )

- Zapobieganie incydentom sercowo naczyniowym poprzez hamowanie postępu choroby (miażdżycy ) – prewencja zawału serca i zgonu sercowego

- Zwalczanie czynników ryzyka (palenie tytoniu, otyłości, hiperlipidemii, Igt i DM,HA)

- Leczenie chorób nasilających dławicę (niedokrwistości, nadczynności tarczycy, zaburzeń rytmu serca)

- Leczenie p/płytkowe

- Leczenie p/niedokrwienne

• Prewencja zawału serca i zgonu sercowego (Asa, statyny, inhibitory Ace)

• Leki niedokrwienne (Betablokery, nitraty, Ca-blokery, ACE-1, Sedativa)

Dławica odmienna ( Prinzmetala)

1959 pierwszy opis kurczu tętnicy wieńcowej prinzmetal

Postać choroby wieńcowej w której ból dławicowy jest wywołany skurczem tętnicy wieńcowej. Charakteryzuje się przejściowym uniesieniem ST w EKG oraz tym że epizody dławicy ustępują zwykle samoistnie i nie prowadza do zawału.

Typowo ból dławicowy nie sprowokowany nie jednokrotnie długo trwały często w nocy

EKG – przejściowe uniesienie ST, Holter EKG !!

Sercowy zespół X -Występowanie typowego bólu dławicowego przy prawidłowych dużych tętnicach nasierdziowych ( ch. małych naczyń )

Główne cechy :

- Dławica piersiowa

- Obniżenie ST w wysiłkowym EKG

- Prawidłowy obraz tętnic wieńcowych w korornarogafii

Ostre zespoły wieńcowe OZW

Są to zespoły kliniczne wynikające przez świeże lub narastające ograni cnie przepływu krwi przez tętnice wieńcową ( UA ) doprowadzająca u części chorych do martwicy m. sercowego . Przejawiającej się wzrostem markerów martwicy we krwi bez ( NSTEMI) lub z ( STEMI ) uniesienia ST w EKG. Jest ważnym problemem społecznym, OZW główną przyczyna zachorowalności i śmiertelności w krajach rozwiniętych

Klasyfikacja NSTEMI

Klasyfikacja ostrych zespołów wieńcowych na podstawie badań elektrokardiograficznych i biochemicznych. NSTEMI (non-ST-elevation myocardial infraction) — zawał serca bez uniesienia odcinka ST; STEMI (ST-elevation myocardial infraction) — zawał serca z uniesieniem odcinka ST

Zawał serca z uniesieniem ST

Zespół kliniczny spowodowany zwykle całkowitym ustaniem przepływu krwi przez tętnice wieńcową w skutek jej zamknięcia doprowadzającym do martwicy m sercowego, przejawiającej się wzrostem markerów martwicy , m sercowego i przetrwałym uniesieniem ST w EKG.1/3 chorych na zawał serca to chorzy z STEMI. Ok. 50 000 pacjentów na rok

• OZW badania przedmiotowe

- Brak objawów charakterystycznych

- Obraz kliniczny bardzo zróżnicowany od braku zaburzeń do poważnych zaburzeń hemodynamicznych

- HR od bradykardii dotachykardii

- Najczęściej tachykardia

- RR norma, obniżone, podwyższone

- Niewydolność LK – zastój w krążeniu płucnych – orthopnoe, tachypnoe, trzeszczenia, rzężenie nad płucami

- Szmer skurczowy ( dysfunkcja aparatu mitralnego, pęknięcie pmk )

- Tarcie osierdzia

• OZW – badanie przedmiotowe

Może nie wiele wnieść do rozpoznania

Kinematyka stężeń w surowicy markerów biochemicznych m sercowego – wstawic zlajd !

• Postępowanie przedszpitalne

- Zależne od stanu chorego, pewności rozpoznania i możliwość terapeutycznych.

- Unieruchomienie w pozycji lezącej, przy zastoju w krążeniu płucnym siedzącej

- Ocena oddechu tętna ciśnienia zastoju w płucach

- Wykonanie EKG jeśli czas i warunki techniczne i doświadczenie zespołu na to pozwalają

- Dostęp do żyły

- Farmakoterapia (Wszyscy chorzy bez p/wskazań – ASA

• Walka z bólem (nitrogliceryna, morfina)

• Zastój (Furosemid)

• Szybki transport do szpitala

• Karetka wyposażona w defibrylator 50 %nzk w pierwszej godzinie

• Unikanie wstrzyknięć do mięśniowych

Kwas acetylosalicylowy

- Kiedy? Jak najwcześniej: wszyscy chorzy z podejrzeniem OZW

- p/ wskazania udokumentowana alergia czynna choroba wrzodowa

- dawkowanie 160 – 325 mg po atropinie ( niepowlekana, do żucia ) następnie 75 – 100 przewlekle

ESC pci 2005 500mg po >3H przed pci lub 300 mg iv bezpośrednio przed

Polopiryna S

Alkaprim, alka seltzer, upsarin, acard, polocard, aspirin Protect

Nitrogliceryna

- Kiedy ból + RR > 90 mmHG zastój

- p/wskazania RR < 90 mmhg szczególnie w połączeniu z bradykardią zawał ściany dolnej zawał prawej komory

- dawkowanie 1 – 2 dawki co 5 minut nitrogliceryna podjęzykowo 0.5mg, nitromint Aerodonit

Morfina

Kiedy – lek z wyboru w przyp. Bólu opornego na nitraty zastój ( rozszerza naczynia płuc )

p/wskazania – RR 90 mmHG szczególnie w połaczeniu z bradykardią zawał ściany dolnej zawał prawej komory

- dawkowanie 3 – 5 co kilka min ( Als) 5 mg w 2 min nastepnie 2 mg co 5 min do ustąpienia bólu zwykle nie wiecej niż 20 – 30 / 24h, morfina 1 amp = 1 mg

Tlen

- kiedy – wszyscy chorzy z objawami hipoksemii ALS wszyscy ze STEMI saturacja pon 90% zastówj

p/wskazania uwaga jedynie na chorych z przewlekłymi ch płuc

dawkowanie 2 – 4 l Maska wąsy ALS:-8 min \

Klopidogrel

- Kiedy ALS OZW z Tnl jeśli szpital lub PCi STEMi leczone fibrynolitycznie

Praktyka kliniczna OZW z uniesieniem ST

- Dawkowanie 300 – 600mg klopidogrelu ( 4 – 8 tabl.) ESC 2005 : 300mg jeśli 6h przed 600mg na co najmniej 2h przed PCI Plavix, Zyllt, Areplex tabl a 75 mg

Inne problemy kliniczne:

Bradykardia atropine

ALS wszyscy ze STEMI stauracja pon 90% zastój

Hipotonia zawał serca dolnej/prawej komory – płynoterapia wstrzas kardiogenny – aminy katecholowe w pąpie iv

Uporczywy bół mimo stosowawna NTG betablokery iv brak takich wytycznych wedlug als

Strategia postępowania EKG leczenie p bólowe NTG +_- Mf Ew. LBA leczenie przeciw płutkowe wstawic tuaj

• Leczenie fibrynolityczne

Ogólnosystemowa liza

Cel

– rozpuszczenie wytworzonego na pękniętej blaszce zakrzepu, zamykającego naczynie

P/ wskazania

- Przebyty kiedykolwiek udar krwotoczny o nieznanej eiologii

- Udar niedokrwienny w ciągu ostatnich 6 m cy

- Uraz neo OUN

- Uraz głowy, duża operacja ost 3 tygodnie

- Krwawienie z przewodu pokarmowego miesiąc

- Znane zaburzenia układu krzepnięcia

- Tętniak rozwarstwiający Aorty

- TIA ost. 6 mie

- Doustne antykoagulanty

- Pierwszy tydzień połogu

- Punkcja okolicy gdzie nie można zastosować ucisku

- Resuscytacja urazowa

- Nadciśnienie oporne na leki pow 180

- IZW infekcyjne zapalenie wsierdzia

- Czynna choroba wrzodowa

• Leczenie inwazyjne

- Leczenie z wyboru pacjentów z STEMI

- Wyższość nad fibrynolizą z powodu redukcji śmiertelności zmniejszenie liczby udarów oraz dorzutów zawałów

- Doświadczone ośrodki PCi w ciągu 90 min od kontaktu

- U wszystkich chorych ze STEMI lub Świerzym LBBB po 3 h od początki dolegliwości a do PCI może być wykonana w ciągu 90 min

- Wszyscy z p/wskazaniami do fibrynolizy

- Wstrząs kardiogenny