UNIWERYTET RZESZOWSKI

Wydział medyczny

Instytut Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu

Kierunek: pielęgniarstwo

Paulina Pawłowska

Nr albumu: 070957

Udział pielęgniarki w rehabilitacji pacjenta unieruchomionego z demencją starczą

Praca zaliczeniowa

Rzeszów 2014

I. Demencja starcza

1. Definicja demencji starczej

Otępienie (łac. dementia) to zaburzenie funkcji intelektualnych wskutek organicznego procesu chorobowego. Według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób otępienie jest zespołem objawów spowodowanych chorobą mózgu, zwykle o charakterze przewlekłym lub postępującym, w którym zaburzone są funkcje korowe: pamięć, uczenie się, orientacja, rozumienie, liczenie, funkcje językowe i zdolność dokonywania ocen oraz racjonalnych wyborów. Świadomość nie jest zaburzona. Upośledzeniu funkcji zwykle towarzyszy, a czasami je poprzedza- osłabienie kontroli nad reakcjami emocjonalnymi, zachowaniem w grupie społecznej czy motywacją.

Otępienie odnosi się do stanów zejściowych lub postępujących, często nieuleczalnych. Najważniejsze elementy zespołu otępiennego obejmują:

1. obniżenie sprawności intelektualnej,

2. zaburzenia pamięci, na początku zwłaszcza zapamiętywania,

3. zaburzenia krytycyzmu,

4. spłycenie życia uczuciowego, następnie zanik uczuciowości wyższej,

5. zmiany nastroju (obniżenie nastroju, labilność, nietrzymanie afektu),

6. zmiany zachowania,

7. zmiany osobowości.

Demencja starcza występuje u około 10-15% osób powyżej 65. roku życia, a u ludzi powyżej 80-85. roku życia zwiększa się do 50%. Jej przyczynami mogą być zmiany zwyrodnieniowe, metaboliczne, naczyniowe i nowotworowe, czynniki toksyczne, nieprawidłowe odżywianie, stany zapalne i infekcje. Do najczęstszych przyczyn demencji zalicza się chorobę Alzheimera i chorobę naczyń mózgowych. Około połowa osób z otępieniem choruję na chorobę Alzheimera.

2. Podział otępienia:

• zmiany zwyrodnieniowe typu alzheimerowskiego (około 60-70%),

• otępienie typu naczyniowego (otępienie wielozawałowe, w około 10-20%),

• otępienie typu mieszanego (szczególnie typu alzheimerowskiego i naczyniowego)

• innego typu ( choroba Parkinsona, otępienie czołowo- skroniowe, otępienie z ciałami Lewy'ego).

3. Trzy etapy rozwoju demencji:

1. Pierwszy etap (stadium wczesne): cechują ubytki w pamięci, mowie i rozumowaniu. Charakterystyczne objawy to:

• zaburzenia pamięci (ostatnich wydarzeń i rozmów, trudności z zapamiętywaniem znanych miejsc, obiektów, zapominanie dni tygodnia i bieżących wydarzeń),

• zaburzenia mowy i jej rozumienia,

• nieradzenie sobie z zarządzeniem finansami,

• zanikanie wcześniejszych zachowań (spontaniczności, podejmowania inicjatywy),

• utrata wcześniejszych zainteresowań,

• trudności z wykonywaniem codziennych czynności,

• trudności w podejmowaniu decyzji,

• zaburzenia orientacji.

1. Drugi etap (stadium umiarkowane): nasilają się zaburzenia pamięci, dochodzi do utraty pamięci długoterminowej. W znacznym stopniu ograniczona jest zdolność zapamiętywania i uczenia się.

W tym stadium otępienia typowo występują:

• trudności z rozpoznawaniem osób bliskich,

• dezorientacja w czasie i przestrzeni,

• brak koncentracji,

• zaburzenia logicznego myślenia,

• niemożność planowani i organizowania czasu,

• zaburzenia zachowania (agresywność: krzyki, kopanie, bicie; niewłaściwe zachowania seksualne: publiczne obnażanie się, masturbowanie; chodzenie bez celu)

• zwiększona częstotliwość upadków.

Mogą też pojawić się zaburzenia psychotyczne takie jak omamy i urojenia. U chorych rozwijają się objawy zespołu depresyjnego, mogą wystąpić myśli samobójcze oraz ryzyko samookaleczenia. Pojawiają się też zaburzenia koordynacjo ruchowej. U pacjenta uwidaczniają się problemy z wykonywaniem czynności dnia codziennego.

1. Trzeci etap (stadium ciężkie)- w tym etapie występuje całkowita utrata pamięci, niezdolność do rozpoznawania bliskich oraz komunikowania się z otoczeniem.

W tym stadium otępienia występują następujące objawy somatyczne:

• utrata zdolności chodzenia (pacjent leżący),

• dysfagia

• całkowita utrata pamięci świeżej i trwałej,

• wysokie ryzyko wystąpienia infekcji, niedożywienia, odleżyn,

• brak kontroli nad czynnościami fizjologicznymi,

• zanik mięśni i aktywności fizycznej,

• napady drgawkowe,

• śpiączka.

Większość czasu zajmuje sen. Chory może zostać unieruchomiony w łóżku. Śmierć następuje zwykle z powodu powikłań narządowych, głównie zapalenia płuc.

4. Charakterystyka sylwetki psychofizycznej chorego

1. Zaburzenia somatyczne

W typowym obrazie pacjenta z demencją starczą pojawiają się wszystkie cechy charakterystyczne dla człowieka w podeszłym wieku. Zmiany inwolucyjne zachodzące w układzie kostnym i mięśniowym powodują, że sylwetka jest pochylona, ramiona i plecy zaokrąglone. W końcowym okresie utracie ulega umiejętność chodzenia. Pacjent jest całkowicie zależny od opiekuna. Skóra osoby starszej traci elastyczność, jest wysuszona, pergaminowa, wrażliwa na uszkodzenia, często pokryta brunatnymi plamami. Paznokcie, szczególnie u palców stóp, są zgrubiałe, mogą wrastać, powodując ból i trudności w chodzeniu. Osłabieniu ulegają narządy zmysłów. Zmniejszona jest ostrość widzenia oraz zdolność dostosowywania wzroku do jasności. Osłabienie słuchu powoduje trudności w komunikacji z otoczeniem. Zmiany w układzie krążenia często powodują niewydolność krążenia i nadciśnienie tętnicze. W związku z osłabieniem czynności płuc zwiększony wysiłek może powodować zadyszkę. Częstą dolegliwością jest nietrzymanie moczu i stolca oraz zaparcia. Pacjenci mogą mieć zmniejszony apetyt oraz demonstrować niechęć do przyjmowania napojów. Z powodu braku uzębienia lub źle dopasowanych protez są narażeni na uszkodzenia w jamie ustnej. Końcowy etap charakteryzuje się występowaniem stałego unieruchomienia w łóżku, dysfagii, odleżyn, kacheksji, pacjent podatny jest na infekcje, które w konsekwencji doprowadzają do zgonu.

2. Zaburzenia otępienne

Oprócz zmian somatycznych pojawiają się zmiany zachowania charakterystyczne dla otępienia starczego. Pacjent ma ograniczoną zdolność koncentracji, nie jest w stanie odbierać kilku bodźców w tym samym czasie, potrzebuje jasnych, wyraźnych komunikatów. Ma zaburzenia pamięci krótkotrwałej, nie może sobie przypomnieć ostatnich wydarzeń, często opowiada w kółko te same historie i zadaje te same pytania. Jest zdezorientowany co do czasu i miejsca oraz co do nowych osób. Z czasem nie rozpoznaje osób bliskich, a zmarłe osoby (np. rodzice) powracają do żywych. Nie jest w stanie zapamiętać nowych rzeczy. Często gubi przedmioty i nie może ich znaleźć albo gromadzi rzeczy zbędne, np. chowa jedzenie. U pacjenta mogą występować nagłe zmiany nastroju. Może być nieufny, agresywny, unikać kontaktów, przejawiać niepokój. Sen chorego bywa płytki, przerywany, może pojawić się nocne błądzenie. W konsekwencji zaniku pamięci następuje utrata zdolności instrumentalnych, społecznych i znajomości reguł zachowania. Pojawiają się trudności ze znalezieniem odpowiedniego określenia, słownictwo zostaje ograniczone. Pacjent traci zdolność dbania o siebie, nie wie, jak się ubrać, jak dbać o higienę. Wraz z progresją choroby pogarsza się także zdolność mówienia, zasób posiadanego słownictwa coraz bardziej ubożeje. Rozmowa traci wątek i spójność. W konsekwencji mowa sprowadza się jedynie do bardzo prostych słów lub wydawania nieartykułowanych dźwięków jako jedyny sposób porozumiewania się z otoczeniem.

II. Problemy pielęgnacyjne chorego unieruchomionego z demencją starczą

Pielęgnowanie pacjenta z demencją starczą wymaga starannego zaplanowania, uwzględnienia różnych jego problemów wynikających z wieku, zaburzeń otępiennych, przyjmowania określonych leków itp. Wymaga holistycznego podejścia, które wyraża się w dbałości o wszystkie sfery funkcjonowania człowieka: fizyczną, psychiczną, społeczną i duchową. W trzecim stadium choroby pacjent jest całkowicie zależny od opiekunów. Zarówno podczas komunikowania sie z chorym, jak i wykonywania innych czynności istotną rolę odgrywa wykazywanie spokoju i zrozumienia dla postępującej niepełnosprawności chorego.

Problemy wynikające z unieruchomienia

1. Możliwość wystąpienia zapalenia płuc spowodowanego stałym unieruchomieniem pacjenta w łóżku.

Choremu należy zapewnić warunki do właściwej wymiany gazowej w płucach, zapobiegając hipowentylacji i niedrożności dróg oddechowych. Działaniami mającymi zapobiegać temu są:

• częsta zamiana pozycji,

• układanie głowy pod kątem 30^o w bok w celu uniknięcia zapadania języka,

• nacieranie, oklepywanie i masowanie klatki piersiowej oraz pleców,

• w miarę możliwości stosowanie ćwiczeń oddechowych,

• zapewnienie właściwego mikroklimatu sali,

• prawidłowe odżywianie,

• właściwe ubieranie chorego.

2. Możliwość wystąpienia zakrzepowego zapalenia żył jako powikłania wynikającego z długotrwałego unieruchomienia.

W profilaktyce zakrzepicy stosujemy:

• ćwiczenia gimnastyczne kończyn dolnych w celu poprawy krążenia obwodowego,

• kompresjoterapię,

• częstą zamianę pozycji ciała pacjenta,

• masaże kończyn dolnych w stronę tułowia, aby pobudzić odpływ krwi żylnej i niwelować jej zastój,

• wyższe ułożenie kończyn dolnych, ale bez zastosowania wałków podkolanowych, aby nie tamować odpływu krwi żylnej.

3. Ryzyko wystąpienia zakażenia układu moczowego, wynikające z zaburzeń mikcji i defekacji oraz błędów popełnianych w higienie pacjenta.

• zakwaszenie moczu np. za pomocą witaminy C,

• aplikowanie środków antyseptycznych i dokładna dezynfekcja cewki moczowej podczas toalety pacjenta ( w szczególności chorego zacewnikowanego),

• dokładna toaleta krocza pacjenta po każdym wypróżnieniu

• odpowiednie nawadnianie pacjenta, podawanie 2-3l płynów dziennie

• kontrola drożności cewnika,

• systematyczna wymiana worka na mocz,

• obserwacja ukierunkowana na wystąpienie infekcji (podwyższona temperatura ciała, złe samopoczucie, ból),

• cewnikowanie z zastosowaniem zasad aseptyki i antyseptyki,

• w przypadku zastosowania cewnika Foleya, wymiana cewnika co 14 dni.

4. Ryzyko powstania odleżyn spowodowane zaburzeniami ukrwienia wskutek długotrwałego ucisku.

• zamiana pozycji ciała co 2h,

• zastosowanie materaca przeciwodleżynowego,

• zastosowanie udogodnień ( np. klinów, wałków, owczej skóry)

• codzienna dokładna toaleta ciała pacjenta, delikatne osuszanie, niedopuszczanie do przemoczenia bielizny osobistej i pościelowej,

• natłuszczanie skóry,

• stosowanie diety wysokobiałkowej i wysokowitaminowej,

• stosowanie bielizny osobistej i pościelowej wykonanej tylko z naturalnych materiałów,

• w czasie codziennej toalety stosowanie nieperfumowanych, hipoalergicznych i delikatnych środków myjących,

• stała obserwacja miejsc narażonych na ucisk, miejsc zaczerwienionych,

• prowadzenie dokładnej dokumentacji.

5. Możliwość wystąpienia przykurczy w wyniku unieruchomienia.

• codzienne, systematyczne stosowanie ćwiczeń ruchów w stawach, w zakresie w jakim ruch nie sprawi bólu choremu,

• odpowiednie układanie kończyn chorego,

• częsta zamiana pozycji ciała,

• pielęgnacja stawów,

• zastosowanie udogodnień,

• stosowanie masażu w celu rozluźnienia mięśni .

6. Ryzyko powstania odparzeń skóry z powodu założonego pampersa.

• codzienna i systematyczna kontrola skóry pośladków i krocza,

• dokładne i delikatne osuszanie krocza,

• stosowanie delikatnych środków myjących,

• dbanie o zasady aseptyki i antyseptyki,

• unikanie przegrzewania pacjenta,

• zamiana bielizny osobistej w miarę potrzeby,

• każdorazowa zamiana pieluchomajtek po oddaniu stolca czy moczu przez pacjenta.

7. Zaparcia spowodowane unieruchomieniem w łóżku.

• zastosowanie diety bogato resztkowej, zwiększenie ilości błonnika w diecie,

• zwiększenie aktywności fizycznej podczas unieruchomienia (częsta zmiana pozycji, zastosowanie ćwiczeń biernych i czynnych),

• zastosowanie masażu brzucha (ruchy głaskające),

• zastosowanie zabiegów dorektalnych,

• zastosowanie czopków glicerynowych

• zastosowanie ciepłych okładów na powłoki brzuszne.

Problemy wynikające z jednostki chorobowej.

1. Agresja i pobudzenie spowodowane poczuciem zagrożenia.

• obserwacja zachowania w kierunku występowania aktów agresji czy nadmiernego poburzenia,

• stałe monitorowanie stopnia pobudzenia pacjenta i ukierunkowania swojej agresji.

2. Ograniczona samodzielność w przyjmowaniu pokarmów i płynów spowodowana zaburzeniami funkcjonowania narządów zmysłów związanymi z procesem starzenia.

• podawanie posiłków o tych samych porach dnia, zapewnienie spokojnej atmosfery,

• utrzymanie odpowiedniej temperatury pokarmu,

• zadbanie o higienę jamy ustnej,

• zapewnienie pomocy adekwatnej do stanu pacjenta.

3. Nierozumienie komunikatów z powodu zapominania znaczenia niektórych słów.

• używanie krótkich i prostych zdań w komunikowaniu się z pacjentem,

• zastosowanie mowy wyraźnej i powolnej.

• zastosowanie komunikacji w linii wzroku, nawiązywanie kontaktu wzrokowego i pozostawanie w zasięgu wzroku,

• usuwanie źródeł bodźców zakłócających komunikację.

4. Trudności z rozpoznawaniem osób najbliższych spowodowane zaburzeniami pamięci.

• udzielenie wsparcia rodzinie chorego,

• zachęcanie rodziny do częstszych odwiedzin,

• wyjaśnienie rodzinie zachowań pacjenta, wytłumaczenie istoty choroby.

5. Trudności w przyjmowaniu pokarmów związane z dysfagią.

• podawanie choremu pokarmów rozdrobnionych, najlepiej płynnych i papkowatych,

• dbanie o odpowiednią temperaturę pokarmów,

• przygotowywanie pokarmów zgodnie z preferencjami i upodobaniami pacjenta,

• układanie chorego w pozycji pół wysokiej, z uniesionym wezgłowiem podczas karmienia,

• zachowanie cierpliwości i spokoju w czasie podawania posiłków,

• dostosowanie tępa karmienia indywidualnie do chorego.

6. Brak kontroli chorego nad czynnościami fizjologicznymi i higienicznymi.

dbanie o higienę całego ciała i krocza pacjenta,

po każdorazowym wypróżnieniu chorego zamiana pieluchomajtek i wykonanie toalety,

w przypadku założonego cewnika, dbanie o jego higienę i dezynfekcję ujścia cewki,

codzienna, dokładna toaleta ciała chorego,

zamiana bielizny osobistej i pościelowej pacjenta w przypadku zabrudzenia, zamoczenia, nadmiernej potliwości,

wykonywanie dokładnej toalety jamy ustnej po każdym posiłku

nawilżanie i natłuszczenie skóry pacjenta za pomocą kremów z lanoliną, bądź hipoalergicznej oliwki.

III. Zalecenia po wypisie

Pielęgnacja pacjenta unieruchomionego w łóżku:

1. Właściwe ułożenie pacjenta i regularna zamiana pozycji pacjenta- w przypadku chorego unieruchomionego należy ją zmieniać co najmniej o 2h, a w miarę potrzeby częściej.

2. W okolicach w szczególności narażonych na występowanie odleżyn stosowanie udogodnień w postaci klinów, poduszeczek, wałków, czy podkładek z miękkiej skóry owczej.

3. Zalecane jest zastosowanie specjalistycznego łóżka i materaca przeciwodleżynowego.

4. Codzienna toaleta ciała pacjenta, w temp. wody 37-40^o, środkami o pH 5-5,5 lub szarym mydłem . Delikatne i dokładne osuszanie skóry pacjenta po wykonanej toalecie.

5. Wskazane jest zastosowanie oklepywania pleców i klatki piersiowej oraz nacieranie skóry spirytusem w ramach profilaktyki zapalenia płuc.

6. Unikanie przepocenia i przegrzania chorego, wietrzenie pomieszczenia.

7. Zastosowanie bielizny osobistej i pościelowej pacjenta, wykonanych z włókien naturalnych.

8. Skórę chorego należy natłuszczać kremami z lanoliną lub hipoalergiczną oliwką.

9. Zapewnienie pacjentowi pieluchomajtek, podkładów, majtek ochronnych z odpowiednią higieną krocza. Jednorazowe materiały chłonne należy zmieniać jak najszybciej po zanieczyszczeniu się chorego oraz poprzedzić toaletą.

10. Zabezpieczanie ujścia cewki moczowej płynem antyseptycznym. okolic krocza i pośladków kremem antyseptycznym w ramach profilaktyki zakażenia układu moczowego.

11. Wykonywanie ćwiczeń biernych w ramach profilaktyki zakrzepowo- zatorowej kończyn dolnych.

12. Dbanie o higienę jamy ustnej po każdym spożytym posiłku, obserwacja czy nie wystąpiło podrażnienie dziąseł.

Pielęgnowanie z sferze psychicznej pacjenta z demencją starczą:

1. Umożliwienie choremu uczestniczenie w życiu rodziny, nawet gdy nie potrafi juz chodzić lub stracił zdolność porozumiewania się.

2. Pomoc choremu w potrzymaniu zachowanych funkcji, ale stopniowo zastępowanie go i przejmowanie jego zadania w miarę postępu choroby.

3. Podczas komunikowania się z chorym używać coraz prostszych słów, zwrotów i udzielać krótkich i jasnych odpowiedzi.

4. Obserwować objawy narastającego stresu, minimalizować agresywne zachowania; unikać złości i gniewu, zachowywać spokój i opanowanie, ograniczyć bodźce, zapewniać wypoczynek,

5. W porozumiewaniu się z chorym używać w większym zakresie komunikatorów niewerbalnych, szczególnie wtedy, gdy chory nie rozumie słów i nie potrafi właściwie nazwać przedmiotów.

Zalecenia dotyczące diety i żywienia chorego:

1. Ułożenie bezgłowia w pozycji uniesionej, aby ułatwiać pacjentowi przełykanie i zminimalizować zakrztuszenie.

2. Stosowanie diety bogatej w błonnik i witaminy, podawanie potraw urozmaiconych, kontrolowanie ilości wypijanych płynów i zjadanych posiłków.

3. Dla chorego unieruchomionego niezbędna jest dieta zbilansowana dieta bogata w białko i sole mineralne.

4. Odpowiednie nawadnianie pacjenta, podawanie 2-3l dziennie, w przypadku wystąpienia gorączki zwiększenie ilości płynów o 0,5 na 1^o powyżej temperatury 37^oC.

5. Odpowiednie ułożenie pacjenta w pozycji półsiedzącej podczas karmienia, aby zapobiec zachłyśnięciu.

6. Podawanie pokarmów urozmaiconych, według preferencji pacjenta, w odpowiedniej temperaturze i o estetycznym wyglądzie.

Bibliografia:

1. Talarska D., Wieczorowska- Tobis K., Szwałkiewicz E.: Opieka nad osobami przewlekle chorymi w wieku podeszłym i niesamodzielnymi. Podręcznik dla opiekunów medycznych, Wydawnictwo Lekarskiej PZWL, Warszawa 2009.

2. Biercewicz M., Szewczyk T. M., Ślusarz R.: Pielęgniarstwo w geriatrii, Borgis Wydawnictwo medyczne, Warszawa 2006.

3. Kostka T., Koziarska- Rościszewska M.: Choroby wieku podeszłego, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.

4. Wieczorkowska- Tobis K., Talarska D.: Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne, Wydawnictwo Lekarskiej PZWL, Warszawa 2008.

5. Kędziora- Kornatowska K., Muszalik M.: Kompendium pielęgnowania pacjentów w starszym wieku. Podręcznik dla studentów i absolwentów kierunku pielęgniarstwo, Wydawnictwo Czelej Sp. z o. o., Lublin 2007.