Diagnostyka laboratoryjna

56. Algorytmy postępowania w diagnostyce różnicowej łagodnego i nowotworowego przerostu prostaty.

Postępowanie diagnostyczne – schemat badań

Pobranie krwi na badania PSA

Badanie fizykalne – DRE

Badanie ultrasonograficzne sondą dorektalną – TRUS

Biopsja (6, 12 lub więcej punktowa, celowana)

Zmniejszenie odsetka „negatywnych” biopsji – miarą efektywności diagnostyki

Badanie mikroskopowe materiału biopsyjnego

Ustalenie rozpoznania

Postępowanie diagnostyczne – schemat badań c.d.

DRE, PSA

DRE prawidł. DRE prawidł. DRE patol.

PSA<4,0 ng/mL PSA>4,0 ng/mL PSA< lub > 4,0 ng/mL

Kontrola TRUS TRUS + Biopsja

Prawidłowa Patologiczna

PSA<10 ng/mL PSA>10 ng/mL Biopsja

PSAD; f/t PSA Biopsja

Algorytm różnicowania zdrowych i chorych na podstawie ilorazu fPSA/tPSA

PSA < 4,0 ng/mL PSA > 4,0 ng/mL

„cut off” = 0,1 dla fPSA/tPSA “cut off” = 0,25 dla fPSA/tPSA

< 0,1 > 0,1 <0,25 > 0,25

biopsja zdrowi biopsja zdrowi

Zdrowi – zalecenie corocznego badania per rectum i kontrola stężenia PSA

Biopsja – chorzy z rakiem (im mniej „free” tym większe ryzyko raka)

Gęstość PSA (PSAD)

PSAD = PSA / Objętość gruczołu (USG)

w gruczolaku stercza PSAD < 0,150

w raku stercza PSAD > 0,150

56. Testy laboratoryjne stosowane w diagnostyce żylnej choroby zakrzepowej.

Żylna choroba zatorowo-zakrzepowa (zakrzepica) to proces tworzenia się zakrzepów w naczyniach krwionośnych.

Wywiad chorobowy nic nie wnosi, a w badaniu fizykalnym nie stwierdza się odchyleń od normy, mimo występującej zakrzepicy, konieczne dla postawienia rozpoznania jest szerokie stosowanie badań diagnostycznych.

Najczęściej stosowane są:

• badanie stężenia D dimerów w osoczu

• ultrasonografia żył kończyn dolnych

• flebografia kontrastowa

• rezonans magnetyczny

etap I

testy skryningowe:

- morfologia

- APTT, PT, fibrynogen

- AST, ALT

Testy o znaczeniu diagnostycznym:

• APCR w kierunku mutacji Leiden

• Polimorfizm FII G20210A

• Antytrombina

• Białko C i białko S

• Przeciwciała antyfosfolioidowo-białkowe:

  • Antykoagulant tocznia LA1/LA2 (przy przedłużonym APTT)

  • Przeciwciała antykardiolipinowo-białkowe

Etap II

Testy o mniejszej przydatności:

• Fibrynoliza przed i po stymulacji

  • Fibrynoliza we frakcji euglobulin

  • T-PA, PAI-1

• Plazminogen

• Homocysteina w badaniu statycznym

• Homocysteina po obciążeniu metioniną

• Polimorfizm MTHFR C677T

• Kofaktor II heparyny

Testy pomocnicze:

• Markery aktywnego czynnika X (peptyd F1+2)

• Markery fibrynolityczne (kompleksy PAP i D-Dimery)

56. Diagnostyka różnicowa przednerkowej i nerkowej ostrej niewydolności nerek.

W diagnostyce ONN kluczową rolę odgrywa różnicowanie jej postaci przednerkowej i nerkowej (miąższowej) m.in. ze względu na różnice w postępowaniu terapeutycznym

przyczyna przednerkowej ONN -ostre niedokrwienie nerek (wstrząs)

przyczyna nerkowej ONN - organiczne uszkodzenie miąższu (cz. zapalne i niezapalne)

W laboratoryjnym różnicowaniu tych dwóch postaci ONN wykorzystuje się fakt, że w przednerkowej ONN mechanizmy zagęszczania moczu oraz wydalania jego składników są zachowane, natomiast w nerkowej postaci ONN – upośledzone.

Ostra niewydolność nerek (różnicowanie niewydolności przednerkowej i nerkowej)

Charakterystyczne wyniki badań: anuria, oliguria lub ↓ GFR oraz ↑ stężenia kreatyniny w surowicy, które pojawiły się w ciągu ostatnich godzin, bez objawów niedokrwistości

Inne zaburzenia:

Surowica: ↑ mocznika, kreatyniny, K, PO₄

Surowica: ↓Na, Ca, pH, CO₂

Mocz: Wałeczki nabłonkowe, krwinkomocz, umiarkowany białkomocz

Badania laboratoryjne rozpoznawania i monitorowania ONN

1. Kreatynina i morfologia krwi – 1 x/dobę

2. Elektrolity (głównie K) i gazometria – co 8-12 godz.

3. Wapń, fosforany, kwas moczowy, białko całkowite i albuminy w surowicy – okresowo

Postępowanie terapeutyczne w ONN – usunięcie przyczyny ONN (jeśli to możliwe) oraz przywrócenie

homeostazy (leczenie nerkozastępcze – dializoterapia)

Wskaźnik niewydolności nerek (RFI =):

< 1 mmol/l > 3 mmol/l

Osmolalność moczu/ osmolalność osocza:

>1,2 <1,1

56. Diagnostyka laboratoryjna pierwotnej niedoczynności i nadczynności tarczycy.

Wartości referencyjne: T4 50 - 150 nmol/l, T3 1.0 - 2.7 nmol/l

fT4 12 - 25 pmol/l, fT3 5.4 - 9.4 pmol/l

TSH 0,4 do 4,0 mlU/

Podstawowe narzędzia diagnostyczne w rozpoznawaniu schorzeń tarczycy

• Badanie podmiotowe i przedmiotowe

• Ultrasonografia

• Scyntygrafia (technetem lub jodem)

• Cienkoigłowa biopsja aspiracyjna

• Badania laboratoryjne:

TSH

FT4 (T4)

FT3 (T3)

Anty TPO (przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycowej - jodowanie grup tyrozylowych w Tg)

Tyreoglobulina (Tg), kalcytonina, anty-Tg

Niedoczynność tarczycy

Wrodzona (matołectwo, kretynizm) – ok 1/5000 noworodków; obowiązuje skrining do 5 doby po urodzeniu – oznaczanie TSH (dziecko z niewykrytą niedoczynnością wrodzoną, nieleczone, jest w skrajnych przypadkach skazane na bardzo ciężki niedorozwój umysłowy !)

Nabyta:

• Pierwotna (powyżej 95% przypadków):

• Autoimmunologiczna (tzw. choroba Hashimoto)

• Jatrogenna (wycięcie tarczycy, intensywne leczenie jodem nadczynności)

• Wtórna (przysadkowa/podwzgórzowa)

Nadczynność tarczycy

2 częste przyczyny:

• Autoimmunologiczna – tzw. choroba Graves-Basedowa

• Wole guzowate nadczynne

1 dość częsta przyczyna – leki (np. Amiodaron)

Wszystkie pozostałe przyczyny (w tym pochodzenia centralnego) są wyjątkowo rzadkie

Dotyczy ok. 2% populacji dorosłych

Nadczynność tarczycy

2 częste przyczyny:

• Autoimmunologiczna – tzw. choroba Graves-Basedowa

• Wole guzowate nadczynne

1 dość częsta przyczyna – leki (np. Amiodaron)

Wszystkie pozostałe przyczyny (w tym pochodzenia centralnego) są wyjątkowo rzadkie

Dotyczy ok. 2% populacji dorosłych

56. Diagnostyka laboratoryjna ostrego zapalenia trzustki.

OBJAWY OZT

1. „Ostry brzuch”, nudności, wymioty, dreszcze, gorączka, problemy z oddawaniem moczu, nudności, szybko dochodzi do rozwoju wstrząsu

Podstawa rozpoznania OZT

1. Wzrost aktywności amylazy w surowicy i moczu (niska swoistość narządowa)

2. Wzrost aktywności lipazy w surowicy

Amylaza i lipaza są podstawą rozpoznania OZT

Amylaza

Surowica - wzrost po 2-3 godz. od wystąpienia bólu,wzrost wielokrotny, normalizacja po 3-4 dniach ( łagodna postać OZT)

Mocz - wzrost po 12-48 godz po maksymalnym wzroście w surowicy, wzrost utrzymuje się dłużej niż w surowicy

Lipaza

surowica - wzrost 4-8 godzin przed wystąpieniem objawów, wzrost 5-6 krotny, normalizacja po
10 – 14 dniach

Swoistość narządowa oraz długi okres utrzymywania się wzrostu aktywności lipazy – najlepsze badanie laboratoryjne w rozpoznawaniu OZT

„Pozatrzustkowy” wzrost amylazy

Perforacja wrzodu żołądka i dwunastnicy, Ostra niewydolność nerek, Urazy brzucha, Niedrożność jelit, Zapalenie wyrostka robaczkowego, Pęknięcie ciąży pozamacicznej

Stosunek Lipaza (L) i Amylaza (A)- podstawa różnicowania alkoholowej i żółciopochodnej etiologii OZT

L/A > 2 etiologia alkoholowa

L/A < 2 etiologia żółciopochodna

WSKAŹNIKI ROKOWNICZE/ PROGNOSTYCZNE W OZT

CRP- wzrost ok. 100-krotny - martwica trzustki w ok. 95 % przypadków

HPT – haptoglobina - Spadek jest objawem nasilenia procesu zapalnego oraz towarzyszących

zmian martwiczo-krwotocznych

AAT – alfa 1 antytrypsyna - Gwałtowny wzrost w pierwszych dniach OZT – b. niekorzystne rokowanie

AMG – alfa 2 makroglobulina - Wzrost – korzystne rokowanie (ozdrowienie)

MONITOROWANIE PRZEBIEGU OZT

1. Aktywność amylazy i lipazy

2. Morfologia krwi

3. Białka ostrej fazy – CRP, SAA (amyloid)

4. Enzymy – LDH, ALT, AST, ALP

5. Bilirubina, mocznik, kreatynina

6. Jony, głównie Ca ( hipokalcemia na skutek złego wchłaniania)

7. Badania krzepnięcia – PT, APTT, AT, Fb, D-Dimer

56. Postępowanie diagnostyczne w przewlekłej biegunce – różnicowanie biegunek.

Zgodnie z definicją biegunka jest przewlekła, jeżeli objawy utrzymują się dłużej niż 14 dni.

• wywiad 
  - liczba, objętość, konsystencja stolców, obecność krwi, śluzu, 
  - sposób żywienia przed wystąpieniem biegunki, 
  - wiek, w którym wystąpiła biegunka, 
  - stosowanie antybiotyków,

• badanie przedmiotowe 
  - ocena odwodnienia i stanu odżywienia,

• testy przesiewowe i potwierdzające

• wykluczenie obecności zakażenia zlokalizowanego poza przewodem pokarmowym, zapalenia płuc, zakażenia układu moczowego (mocz og. + posiew moczu)

56. Diagnostyka laboratoryjna ostrych zespołów wieńcowych.

OZW występuje w 2 postaciach

- niestabilna dusznica bolesna (bez martwicy kardiomiocytów)

- zawał serca

Troponiny sercowe odgrywają główną rolę w ustalaniu rozpoznania oraz umożliwiają różnicowanie

między zawałem serca (wzrost troponin) a niestabilną dławicą piersiową (norma). Oznaczenie stężenia troponin jest metodą o większej swoistości i czułości niż zbadanie tradycyjnych enzymów sercowych, takich jak kinaza keratynowa (CK), jej izoenzym MB (CK-MB) i mioglobina.

Oznaczenie:

- troponiny sercowe: cTnT, cTnI

- aktywność CK- MB (CK-MB mass)

- mioglobina

- wzrost OB.

- wzrost fibrynogenu i CRP

- leukocytoza

Biochemiczne kryteria rozpoznania zawału serca

- maksymalne stężenie cTnT lub cTnI > 99 percentyla rozkładu stężeń w populacji referencyjnej raz w ciągu 24 godz. od wystąpienia objawów LUB:

- maksymalne stężenie CK-MB > 99 percentyla w dwóch kolejnych próbkach lub 2-krotnie wyższe od górnej granicy stężeń prawidłowych

-mioglobina (b. wczesny wzrost 1-2 godz.) oraz CK-MB

– mogą być użyte do rozpoznania dorzutu zawału

56. Wirusowe zapalenie wątroby – parametry laboratoryjne.

Wirusowe zapalenie wątroby, WZW - choroba wątroby wywołana zakażeniem wirusowym.

Wśród wirusów hepatotropowych możemy rozróżnić:

• wirus zapalenia wątroby typu A – RNA, droga zakażenia - pokarmowa

• wirus zapalenia wątroby typu B – DNA, droga zakażenia - pozajelitowa

• wirus zapalenia wątroby typu C – RNA, droga zakażenia - pozajelitowa

• wirus zapalenia wątroby typu D - RNA, droga zakażenia - pozajelitowa

• wirus zapalenia wątroby typu E – RNA, droga zakażenia - pokarmowa

• wirus zapalenia wątroby typu G - RNA, droga zakażenia – pozajelitowa

Wykrywanie zakażenia opiera się na:

• badaniach serologicznych:

- HAV: anty-HAV, anty-HAV IgM

- HBV: HBsAg, HBeAg anty-HBs, HBcAg, anty-HBc, anty-HBc IgM, anty-HBe

- HCV: anty-HCV,

- HDV: HDAg, anty-HDV, anty-HDV IgM

- HEV: HEVAg

- HGV: anty-HGV

• badaniach biochemicznych (↑ ALAT, ASPAT, wskaźnik deRitisa = AST/ALT<1, GGTP, ALP, jeśli występuje żółtaczka: ↑ stężenia bilirubiny w surowicy i wydalania z moczem urobilinogenu i bilirubiny)

• przebieg choroby z niewydolnością wątroby: upośledzenie zdolności białkotwórczej

• badaniach pomocniczych (morfologia (limfocytoza), ↑ OB i CRP, hormony, krzepliwość, białko i inne)

• oznaczaniu DNA wirusa we krwi

• badaniach obrazowych i histologicznych (USG, biopsja, RTG)

• zaawansowanych badaniach specjalistycznych (np. w marskości)

56. Diagnostyka laboratoryjna osteoporozy – markery obrotu kostnego.

Osteoporoza charakteryzuje się zmniejszeniem masy szkieletu i niszczeniem mikroarchitektury kości, które stają się porowate i kruche. Zmiany te prowadzą do zwiększonego ryzyka złamań.

Profil ogólny

• odczyn Biernackiego  

• morfologia z rozmazem 

• fosfataza alkaliczna

• kreatynina w surowicy 

• wapń w surowicy 

• fosfor w surowicy 

• wapń w DZM (dobowa zbiórka moczu)

• fosfor w DZM 

• kreatynina w DZM

MARKERY OBROTU KOSTNEGO

Fragmenty białkowych elementów strukturalnych kości (lub produktów ich degradacji) oraz enzymy i białka uwalniane do krążenia w czasie aktywności metabolicznej osteoblastów oraz osteoklastów.

Idealny marker – swoisty dla kości, nie wytwarzany w innych tkankach

Stężenia biochemicznych markerów obrotu kostnego wykazują rytm dobowy – najwyższe są nocą, najniższe po południu

OSTEOPOROZA Badanie obrotu kostnego

Markery resorpcji (przed i po 4-6 tygodniach od rozpoczęcia leczenia)

• Ntx

• Ctx

• Dpd

↓poziomu 50-80% wartości wyjściowych -> skuteczne leczenie

Markery kościotworzenia

• osteokalcyna

• fosfataza alkaliczna

↓poziomu markerów o 40-80% wartości wyjściowych -> skuteczne leczenie

Markery resorpcji kostnej:

• wapń

• kwaśna fosfataza winiano-oporna (TRAP)

• hydroksyprolina (HP)

• pirydynolina (PYR) i deoksypirydynolina (DPD) – fragmenty sieciujące kolagen

• N-końcowy usieciowany telopeptyd kolagenu typu I (NTx)

• C-końcowy usieciowany telopeptyd kolagenu typu I (CTx)

• C-końcowy telopeptyd kolagenu typu I (ICTP)

Markery kościotworzenia:

• fosfataza alkaliczna (ALP)

• izoenzym kostny fosfatazy alkalicznej (BALP)

• osteokalcyna (OC)

• C-końcowy propeptyd prokolagenu typu I (PICP)

• N-końcowy propeptyd prokolagenu typu I (PINP)

w surowicy OST, BALP, PICP, PINP, CTx, ICTP, TRAP

w moczu Ca, OHP, DPD, NTx, CTx

56. Rozpoznanie i diagnostyka zespołu metabolicznego (zespół X, zespół insulino-oporności).

Zespołem metabolicznym określa się współistnienie powiązanych ze sobą czynników ryzyka pochodzenia metabolicznego, sprzyjających rozwojowi chorób sercowo-naczyniowych o podłożu miażdżycowym oraz cukrzycy typu 2. Do zespołu metabolicznego zalicza się:

• insulinooporność

• hiperinsulinemię

• otyłość brzuszną

• upośledzoną tolerancję glukozy

• cukrzycę typu 2

• mikroalbuminurię

• (wysokie TAG + niski cholesterol HDL)nadciśnienie tętnicze

• stan prozapalny

• stan prozakrzepowy

Rozpoznanie zespołu metabolicznego (Do rozpoznania konieczne jest stwierdzenie co najmniej trzech z poniższych nieprawidłowości):

• otyłość brzuszna

• TAG > 150 mg/dL

• cholesterol HDL <50 mg/dL u kobiet i <40 mg/dL u mężczyzn

• ciśnienie tętnicze większe lub równe 130/85 mm Hg

• stężenie glukozy na czczo większe lub równe 110 mg/dL

Pacjenci z zespołem X – zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych.