BPZ wykład 12.03.2012

Etap przewlekły

Wycofują się objawy obserwowane w zachowaniach codziennych i dlatego okres ten nazywa się symptomatycznym; pozostają trudności świadczące o stabilnych zaburzeniach rozłączenia półkul, które ujawniają się w specjalnych próbach lub eksperymentach, tzw. rozdzielnej ekspozycji bodźców:

1. lewostronna anomia dotykowa: pacjent nie potrafi nazwać przedmiotów dotykanych lewą ręką (bez kontroli wzroku), chociaż tą samą ręką może je wybrać wśród innych

2. lewostronna aleksja: pacjent nie może przeczytać głośno słów eksponowanych do lewego pola widzenia (prawej półkuli)

3. lewostronna apraksja: trudności z wykonaniem przez lewą rękę instrukcji werbalnych np. „zacisnąć pięść”

4. lewostronna agrafia: pacjent traci zupełnie możliwość i zdolność pisania lewą ręką, w opozycji do normalnych możliwości przenoszenia wprawy z jednej ręki na drugą (osoby piszące ręka prawa mogą pisać lewa, chociaż sprawność pisania jest oczywiście mniejsza)

5. prawostronna apraksja konstrukcyjna: pacjent ma trudność z wykonywaniem prawą ręka zadań konstrukcyjnych (np. układanie wzorców z klocków) lub rysowaniem figur geometrycznych, nie ma trudności w pisaniu

6. objawy wzrokowe: rysunki przedmiotu, litery lub słowa eksponowane do prawego pola widzenia są poprawnie rozpoznawane i nazwane - w przypadku ekspozycji tych samych bodźców do lewego pola widzenia pacjent odpowiada, że nie widział nic albo widział błyski świetlne

7. objawy słuchowe: podczas jednoczesnej ekspozycji obu uszu rożnych bodźców słuchowych (np. rożnych slow) pacjent odtwarza słowa eksponowane tylko do ucha prawego, pomija te eksponowane do ucha lewego.

8. Zaburzenia funkcji somestetycznych:

• Rozpoznawanie dotykiem przedmiotów: badany, przez dotyk rozpoznaje przedmioty w każdej ręce (bez kontroli wzroku), ale tylko przedmioty z reki prawej potrafi nazwać, z lewej - nie chociaż prawidłowo je rozpoznaje

• Badanie pozy reki: jeśli badacz ułoży badanemu jedna rękę w jakiejś pozycji, to pacjent bez kontroli wzroku nie może przybrać takiej samej pozy w drugiej ręce. Jeśli pacjent ma odtworzyć pozycje reki na rysunku podanym do jednego z Pol widzenia, to może wykonać zadanie tylko ręka tożsama do pola widzenia, w którym był eksponowany rysunek

9. Nie obserwuje się trudności koordynacyjnych z wykonywaniem codziennych rutynowych czynności oburęcznych, ale w specjalnych próbach mogą pojawić się rudności z uczeniem się jednoczesnych ruchów rotacyjnych (np. poruszanie pokrętłami w celu ustawienia w poziomie i pionie obiektu na ekranie)

Czynności odbioru i nadawania mowy

1. u większości 70% ludzi istnieje skojarzenie korowych ośrodków mowy i ośrodków kontrolujących ruchy precyzyjne reki w jednej półkuli mózgowej

2. U ludzi leworęcznych ( z przewaga motoryczna prawej półkuli) - ośrodki mowy funkcjonują zazwyczaj w lewej półkuli mózgowej

3. niezależnie od tego czy mamy do czynienia z osoba prawo - czy leworęczna, obszary mowy mieszczą się zwykle w lewej półkuli

4. badania nad dominacja półkuli mózgowej w zakresie mowy pochodzą głownie z obserwacji klinicznych:

1. po rożnych uszkodzeniach mózgu

2. po operacjach mózgowych

3. po zastosowaniu środków znieczulających na okolice mózgu odpowiedzialne za precyzyjne ruchy manipulacyjne oraz za funkcje mowy

4. pacjenci z rozszczepieniem mózgu (po przecięciu zniszczeniu spoidła wielkiego)

5. chorzy z tzw. zespołem rozszczepienia mózgu (po przecięciu spoideł mózgowych - przerwanie połączeń miedzy półkulami):

1. pozornie mają w pełni zachowane wyższe czynności nerwowe

2. brak u nich uchwytnych zmian w intelekcie

3. brak u nich uchwytnych zmian w percepcji wrażeń:

wzrokowych, słuchowych, węchowych, smakowych, stereognozji (rozpoznawanie dotykiem przedmiotów po ich kształtach z wyłączeniem wzroku)

4. dopiero dokładniejsze ze badania z podawaniem znanych przedmiot do reki lewej i prawej lub z pokazywaniem tych przedmiotów na ekranie i poleceniem ich rozpoznawania oraz określenia słownego ujawniają te zaburzenia

5. wytłumaczenie zaburzeń - obie półkule maja podobne ośrodki percepcji wrażeń wzrokowych, słuchowych, węchowych, smakowych i stereognozji oraz obszary w których magazynuje się w pamięci rożne wrażenia zmysłowe, ale tylko lewa dominująca półkula dysponuje ośrodkami mowy (jeśli badany bierze np. do prawej reki przedmiot, np. klucz, to rozpoznaje go po kształcie dzięki ośrodkom stereognozji w lewym płacie ciemieniowym), nie potrafi go nazwać

„Nazwij trzymany w prawej ręce przedmiot”:

Chorzy z rozszczepieniem mózgu

Takie polecenie wymaga, aby:

1. informacje z ośrodków stereognozji w Placie ciemieniowym w lewym zostały przekazane (przez włókna łączące płaty mózgowe) do nadrzędnego ośrodka mowy w lewej półkuli na styku płata ciemieniowego, skroniowego i potylicznego

2. ze styku tych trzech płatów informacje są przekazywane do kory przedmuchowej i ruchowej w lewym Placie czołowym

3. a następnie dalej poprzez drogę piramidowa do aparatu ruchowego mowy (u chorych z rozszczepieniem mózgu ta droga jest nie zaburzona)

4. chorzy z rozszczepieniem rozpoznają dotykiem i określają słownie przedmioty trzymane w prawej ręce, z której sygnały dotyku i stereognozji docierają drogami czuciowymi do lewej półkuli mózgowej z ośródkami mowy

5. to samo dotyczy przedmiotów widzianych w prawej połowie pola widzenia, skąd sygnały wzrokowe trafiają do kory wzrokowej w lewej półkuli posiadającej zarówno ośrodki percepcji wzrokowej jak i ośrodki mowy

„Nazwij trzymany w lewej ręce przedmiot”:

Chorzy z rozszczepieniem mózgu

1. informacje z narządów zmysłowych (receptorów reki i oka) trafiają do ośrodków korowych prawej półkuli, ale stad nie mogą być przekazywanie do ośrodków mowy w lewej półkuli (przecięcie niezbędnych włókien spoidłowych)

2. przedmioty trzymane w lewej ręce lub widziane w lewej Polowie pola widzenia są rozpoznawane ale nie można ich określić słownie

3. z tych samych względów człowiek z rozszczepieniem mózgu nie potrafi na polecenie słowne wykonać ruchu lewa ręka lub noga

1. badany słyszy i rozumie to polecenie

2. aby wykonać ruchy lewa ręką lub noga, impulsy z ośrodka czuciowego mowy (który jest tylko w półkuli lewej) musza przejść do drugiej, prawej półkuli a to jest niemożliwe gdyż transfer miedzy półkulami jest przerwany

4. po komisurotomii (przecięcie ciała modzelowatego) następuje przerwanie połączeń kojarzeniowych miedzy ośrodkami mowy w lewej półkuli a ośrodkami stereognostycznymi w prawej

5. równocześnie bark jest większych zmian w czynnościach intelektualnych niż w zachowaniu ludzi po tym zabiegu - dowód na autonomie każdej z półkul w zakresie intelektu i pamięci

Różnice miedzy płciami

Badania wykonywane u ludzi zdrowych wykazały istotne zależne od płci różnice w wykonywaniu testów angażujących niektóre procesy psychiczne:

1. kobiety odznaczają się:

1. większa szybkością spostrzegania(np. łatwiej dostrzegają rysunek identyczny z wzorcem)

2. lepszą fluencją wyobrażeniowa (gdy musza wyliczyć przedmioty o tych samych cechach fizycznych

3. lepiej wykonują proste działania arytmetyczne (dodawanie i mnożenie liczb 2 cyfrowych)

4. lepiej wypadają w testach językowych (gramatyka, pisownia, słownictwo)

2. mężczyźni cechują się:

1. przewaga w testach na orientacje przestrzenna i związana z nią sprawnością ruchowa

2. lepiej wykonują zdania wymagające „obracania” w myśli trójwymiarowa figura

3. skuteczniej trafiają przedmiotem w cel i potrafią wyobrazić sobie trajektorie rzucanego przedmiotu

4. wykazują większą zdolność do operowania złożonymi pojęciami matematycznymi

Funkcjonalne różnice czynności obu półkul są wyraźniej zaznaczone u mężczyzn niż u kobiet. Ciało modzelowate większe u kobiet.

Mowa i jej ośrodki korowe

Cechy decydujące o naczelnej pozycji człowieka:

1. pionowa postawa

2. rozwój reki jako narządu chwytnego i manipulacyjnego

3. mowa

Wyróżnia się mowę:

1. zewnętrzną - wypowiadana słowami lub pisana

2. wewnętrzną- będąca podstawa myślenia abstrakcyjnego

Wraz z mowa rozwinęła się inteligencja i życie społeczne - mające związek z rozwojem ośrodków mowy i okolic kojarzeniowych (funkcje psychiczne wyższego rzędu: poznawanie, interpretowanie, myślenie)

Uwarunkowania mowy

Mowa i wypowiadanie slow wymaga odpowiedniego aparatu wibracyjnego i rezonacyjnego oraz ruchu powietrza, wprawiającego struny glosowe w drgania. Ten aparat motoryczny podlega kontroli przez:

1. ośrodki ruchowe mowy w korze mózgowej

2. motoneurony, zaopatrujące mięsnie wydechowe oraz mięsnie artykulacyjne

Mowa jest funkcją większych obszarów kory i zależy od stanu funkcjonalnego rozległego obszaru kory po obu stronach bruzdy bocznej mózgu (Sylwiusza)

Lokalizacja ośrodków mowy u człowieka opiera się wyłącznie na klinicznych badaniach afazji, polegającej albo na:

- niemożności wyrażania słowami myśli, mimo prawidłowego aparatu wykonawczego mowy (afazja ruchowa), albo

- niemożności rozumienia mowy (afazja czuciowa)

Ośrodki mowy

Naukę o afazji zapoczątkowali : Broca (1861) i Wernicke (1874)

Wyodrębniono następujące ośrodki mowy:

1. ośrodek ruchowy mowy (ośrodek Broki) - pola 44-46 Brodmanna w tylnej części zakrętu czołowego środkowego i dolnego - uszkodzenie: afazja ruchowa (brak przepływu sygnału do pola ruchowego (pole 4) i dalej do mięśni aparatu ruchowego mowy, warunkującego skurcze mięśni biorących udział w artykulacji dźwięków

2. ośrodek czuciowy (słuchowy) mowy (ośrodek Wernickego) - tylna część zakrętu skroniowego górnego w sąsiedztwie pola 41 i przylegających części płata politycznego, skroniowego i ciemieniowego - uszkodzenia: afazja sensoryczna (niezdolność rozumienia słyszanych slow)

3. ośrodek wzrokowy mowy - zakręt kątowy płata potylicznego - uszkodzenie: aleksja (ślepota słowna, czyli niezdolność do rozpoznawania znaków pisarskich)

4. ośrodek rozpoznawania liczb - zakręt nadbrzeżny na pograniczu płata potylicznego i skroniowego - uszkodzenie: akalkulia (trudności rozpoznawania liczb)

5. ośrodek pisania - tylna część zakrętu czołowego środkowego powyżej ośrodka ruchowego mowy - uszkodzenie : agrafia (niezdolność pisania; ośrodek ten koordynuje ruchy reki w czasie pisania

Obszar mowy obejmuje korę:

1. płata czołowego

2. ciemieniowego

3. Skroniowego

W obszarze mowy istnieje znaczne zróżnicowanie czynności:

a) obszary położone bardziej ku przodowi - „nadawanie mowy”

b) obszary położone bardziej ku Tylowi - „odbiór mowy”

W obrębie całego obszaru mózgowego mowy można wyróżnić okolice, kierujące jej poszczególnymi elementami:

1. boczna część zakrętu zarodkowego (ośrodek Broki):

a) udział w formułowaniu zgłosek

b) odpowiedzialna za łączenie zgłosek w wyrazy

c) odpowiedzialna za płynne wypowiadanie wyrazów

2. okolice płata czołowego do przodu od ośrodka Broki:

a) odpowiedzialna za częściowy aspekt formułowania wypowiedzi

3. okolice podoczodołowe:

a) kierują zrozumieniem mowy wewnętrznej i jej wpływem na zachowanie się

4. okolica odpowiadająca ośrodkowi Wernickego:

Odgrywa role przy rozpoznawaniu i zrozumieniu mowy (zgłosek, wyrazów i zdań)

5.okolice Plata skroniowego do przodu od ośrodka Wernickego:

miejsce przechowywania i gromadzenia śladów pamięciowych niezbędnych do rozumienia mowy

Uszkodzenia a wiek

Zdolności mówienia nabywa się we wczesnym dzieciństwie, będąc w kontakcie i naśladując mowę dorosłych. Uszkodzenie lewej półkuli a szczególnie obszaru mowy w okresie:

1. do 2 r. ż - zostaje skompensowane transferem obszaru mowy do drugiej półkuli

2. do 10 r.ż - prowadzi do okresowej utraty mowy, ale potem mowa powraca jako wyraz „plastyczności” kory i przejęcia funkcji mowy przez druga półkule

3. w późniejszym okresie życia - prowadzi do permanentnego zaniku mowy, chociaż częściowy jej powrót w sensie jej odbioru lub nadawania jest możliwy.

Nadrzędny ośrodek mowy (Penfield)

Posiada szczególne znaczenie dla czynności mowy

Znajduje się w dominującej półkuli:

1. na styku płatów ciemieniowo-potyliczno-skroniowego

2. w dolnej- tylnej części płata ciemieniowego

Ma liczne polaczenia ze wzgórzem, z którym maja tez polaczenia:

1. pola korowo-czuciowe, wzrokowe i słuchowe

2. pola korowo-ruchowe (dla mięśni uczestniczących w fonacji i artykulacji dźwięków oraz dla mięśni reki, wykonującej ruchy pisarskie)

W nadrzędnym ośrodku powstaje idea słów i zdań, które następnie zostają przekazane do realizacji do ośrodków ruchowych mowy w płacie czołowym

Afazja motoryczna i sensoryczna

Wyróżnia się 3 zasadnicze rodzaje afazji (niemoty)

1. afazja motoryczna - ograniczenia lub zniesienie zdolności wyrażania myśli słowami. Chorzy maja zupełnie prawidłowy aparat ruchowy mowy, mogą krzyczeć, gwizdać ale nie potrafią zużytkować tego aparatu do wypowiadania slow. Wynik uszkodzenia ośrodka ruchowego mowy, koordynującego ruchy mięśni biorących udział w artykulacji dźwięków słownych

2. afazja sensoryczna - upośledzenie zrozumienia mowy. W postaciach lżejszych chory rozumie sens slow i zdań dopiero po ich wielokrotnym powtórzeniu. W ciężkich postaciach afazji chory nie może pojąć sensu słyszanych slow i zdań. Chorzy w takich stanach wypowiadają wiele slow często bez sensu i z dużym zniekształceniem gramatycznymi. Wynik uszkodzenia ośrodka czuciowego mowy

3. afazja amnestyczna - trudności znalezienia właściwego słowa na określenie przedmiot i pojęć. Często wystarczy podsunąć choremu pierwsza zgłoskę słowa aby wypowiedział cale słowo. Często towarzyszy innym typom afazji. Wynik uszkodzenia lewego Plata skroniowego lub dolnej części lewego płata ciemieniowego.

1

---