Diagnostyka laboratoryjna - cele, zadania oraz zasady współpracy lekarz -laboratorium medyczne - wykład 08.10.2014r. dr n. med. Kinga Rośniak-Bąk

-----------------------------------------

! obecność na wszystkich ćwiczeniach!

egzamin pisemny 100 pytań, 60 zalicza

Co to jest laboratorium medyczne?
-Laboratoria medyczne wykonują biologiczne, mikrobiologiczne, immunologiczne, immunologiczne, chemiczne, immunohematologiczne, hematologiczne, biofizyczne, cytologiczne, patomorfologiczne lub inne badania materiałów pochodzenia ludzkiego, w celu dostarczenia informacji do diagnozowania, profilaktyki oraz leczenia choroby lub oceny stanu zdrowia...
-Laboratorium medyczne może być niezależną instytucją lub częścią większej organizacji, takiej jak szpital lub klinika. Bezstronność musi być zagwarantowana dla zapewnienia jakichkolwiek handlowych, finansowych lub innych nacisków, które mogą wpływać na techniczny osąd. Należy unikać potencjalnych konfliktów interesów powstałych w związku z porozumieniami finansowymi lub kierowaniem na konsultację.
-...

Zdrowie
"Zdrowie jest stanem pełnego dobrego samopoczucia fizycznego, psychicznego i społecznego, a nie tylko nieobecnością choroby czy niedomagania"
Choroba to każde odstępstwo od pełni stanu zdrowia. (wg WHO)
Def. tradycyjna:
Choroba to zespół dolegliwości manifestująca się...

ICD-10
International Statistical...

Filozofia postępowania lekarskiego
1. Diagnostyka racjonalna
*badanie podmiotowe-wywiad
*badanie przedmiotowe- badanie fizykalne
*badanie diagnostyczne
2.Diagnostyka etapowa
*badania podstawowe zgodne z rozpoznaniem wstępnym
*badania poszerzone w celu potwierdzenia rozpoznania
Badania diagnostyczne mają za zadanie dostarczyć wiarygodny wynik
Podstawową informacją wyniku badania laboratoryjnego jest odpowiedź- patologia czy nie.

Badania laboratoryjne
*badania przesiewowe - cel: wykrycie określonej choroby w populacji badanej
-noworodków (fenyloketonuria, hypothyteoza, mukowiscydoza)
-przed hospitalizacją (b. wirusologiczne)
-b. okresowe pracowników
*diagnozowanie choroby: potwierdzenie lub wykluczenie choroby na którą wskazuje ocena kliniczna
*określenie funkcji poszczególnych narządów/stopnia uszkodzenia: PANELE NARZĄDOWE
*monitorowanie przebiegu choroby:
-monitoring stężenia immunoglobulin w WZW
-albumina
-kreatynina i K+ u dializowanych
*ocena skuteczności leczenia: - glukoza i HbA1c; CHL i TG, PT (INR)
*monitorowanie lekoterapii: - Li, cytostatyki, immunosupresanty, DIG, kw. walproinowy
BADANIA NAUKOWE I WYZNACZANIE ZAKRESÓW REFERENCYJNYCH

Procedura zlecania badań laboratoryjnych
1. ZLECENIE: dane pacjenta (imię, nazwisko, pesel, adres), identyfikator jednostki zlecającej, wykaz zalecanych badań, podpis i pieczątkę lekarza, godzinę pobrania, podpis osoby pobierającej)
2. Tryb zlecania i parametry:
*R-rutynowy: w godzinach pracy MLD przy standardowym przygotowaniu pacjenta
*C-cito: w stanach bezpośredniego zagrożenia życia, panel badań dostępnych cała dobę (RKZ, jony, glukoza, mocznik, kreatynina, morfologia, APTT, PT, DD)
*D-dyżurowy: wybrane parametry biochemiczne, immunochemiczne, hematologiczno-koagulologiczne powiązane ze specyfiką profilową szpitala/klinik
~~Wybór materiału biologicznego: krew, mocz, kał, szpik kostny, płyny ( z jam ciała, mózgowo-rdzeniowy, BAL), pot, wymazy.
~~Sposób pobrania:
#ŻYLNA (ż. odłokciowa, powierzchni dłoni, stóp)
#RKZ --> TĘTNICZA (t. udowa, podobojczykowa, ramienna, promieniowa, łokciowa) - NIEBEZPIECZEŃSTWO KRWOTOKU
#WŁOŚNICZKOWA (opuszka palca, piętka)
POCT - GLU, morf/Hb, Bb

zdj
zdj
zdj

Materiał do badań

Do pobierania próbek używane są zestawy:
-próżniowe jednorazowego użytku (zestawy aspiracyjno-próżniowe np. firmy Sarstedt, Beckton Dickinson)
Używanie zestawów próżniowych zapewnia właściwą jakość próbek oraz zmniejsza ryzyko kontaktu osób pobierających, transportujących oraz wykonujących analizy z materiałem potencjalnie zakaźnym.
Zestawy te umożliwiają pobranie krwi żylnej i tętniczej na dwa sposoby:
-metodą podciśnieniową
-metoda aspiracyjną

KREW PEŁNA - ok. 38-5,4 l (ok. 8% masy ciała) zawiera wodę, substancje białkowe, metabolity, elementy morfotyczne
OSOCZE - zawiera wodę, substancje białkowe, metabolity, pozbawione w trakcie wirowania elementów morfotycznych
SUROWICA - wykrzepiona krew pozbawiona fibrynogenu i czynników zużywanych w trakcie tworzenia włóknika oraz elementów morfotycznych

Kolor nakrętki określa rodzaj substancji (najczęściej antykoagulantu)znajdującej się w probówce

Kolor nakrętki	Materiał dodany	działanie	Rodzaj próbki	zastosowanie
Biały	Aktywator krzepnięcia (trombina)	Stymulacja kaskady krzepnięcia	Surowica (szczególnie ważne dla leczonych heparyną i dalizowanych)	Chemia kliniczna, serologia, bakteriologia
Brązowy	Aktywator krzepnięcia +żel separujący	Ułatwia separację elementów morfotycznych od surowicy	Surowica	Chemia kliniczna
Pomarańczowy	Heparyna litowa	Neutralizuje trombinę i tromboplastynę	Osocze	Chemia kliniczna
Pomarańczowy(bloodgas)	Heparyna Li, Na, NH4⁺ 10-25 j./ml	Neutralizuje trombinę i tromboplastynę	Krew pełna heparynowa	Gazometria
Czerwony	K2/K3 - EDTA 1,7 mg/ml	Wiąże Ca²⁺ w nierozpuszczalny kompleks	Krew pełna wersenianowa	Morfologia krwi, OB
Żółty	Heparyna litowa + fluorek sodu	Hamuje enzymy glikolityczne	osocze	Oznaczanie stężenia glukozy
Zielony	Cytrynian trójsodowy 1:8	Wiąże Ca²⁺ w nierozpuszczalny kompleks ...	Osocze cytrynianowe	Badanie układu krzepnięcia
Fioletowy	Cytrynian trójsodowy 1:4	Wiąże Ca²⁺ w nierozpuszczalny kompleks	Krew pełna cytrynianowa	OB

Zalety:
-nowoczesny wizerunek placówki świadczący o przestrzeganiu najwyższych standardów jakości i bezpieczeństwa
-zminimalizowane ryzyko powtórnego badania
-natychmiastowe mieszanie krwi z antykoagulantem zapobiega powstawaniu mikroskrzepów
-większa precyzja pobrania
-zminimalizowane ryzyko hemolizy
-usprawnienie pracy - próżnia w probówkach pozwala na pobranie dokładnie wymaganej ilości krwi, po pobraniu materiał jest gotowy do transportu lub wykonania oznaczenia
-większe bezpieczeństwo pacjenta i personelu: brak kontaktu z krwią pacjenta podczas pobierania, probówki są napełniane krwią bezpośrednio w trakcie pobierania, nie ma potrzeby jej przelewania
-korzystne warunki finansowe (konkurencyjne ceny producenta)

System otwarty pobierani krwi
Narażający personel na bezpośredni kontakt z krwią pacjenta.
Stosowany do pobierania krwi włośniczkowej
-do nakłucia skóry używa się albo tradycyjnej igły do wkłuć żylnych, albo specjalnych nożyków stalowych lub nakłuwaczy automatycznych o stalowych ostrzach różnej grubości, kształcie i umiejscowieniu, co pozwala uzyskać krople krwi o różnej wielkości.
Zaletą w stosunku do zwykłej igły jest to, że nie można ich wkłuć głębiej niż jest to przewidziane i zamierzone, oraz że uzyskuje się żądaną objętość kropli krwi.

Mocz jako materiał do badań
-pierwsza poranna porcja
-druga poranna porcja moczu (tzw. zbiórka 4h)
-zbiórki czasowe: 12h, 24h, (rodzaj pojemnika do zbiórki, czas, sposób przechowywania - temp. 4stC, ew. środki konserwujące - HCl, tymol, kwas borny)
-nakłucie nadłonowe

Badanie ogólne
Badanie mikrobiologiczne
Badania toksykologiczne
OSAD MOCZU
Albuminuria
Białkomocz dobowy
Liczba Addisa
GFR
Dobowa utrata elektrolitów, kreatyniny

KAŁ
-pasożyty
-stopień strawienia
-krew utajoną

Materiały diagnostyczne - pobieranie inwazyjne
Szpik kostny

Płyn mózgowo-rdzeniowy- zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

	N	B zomr	W zomr	M. T zomr	G. zomr
Barwa	Bezbarwny, wodojasny	Ropny, krwistoczerwony	Bezbarwny, często opalizujący	Opalizujący, rzadko koantochr	Lekko opalizujący
Przejrzystość	Przejrzysty	Często mętny	Przejrzysty, rzadko mętny	Często nitki włóknika, mętny (pajęczynka)	Przejrzysty, rzadko mętny czy krwisty
...p	0,2-0,4 g/l	1,8 g/l (?słabo widac)	<1,5 g/l	1-5 g/l	0,5-2 g/l
Leukocytoza	<5	???	50-100 ok. 80% LYM, duże, zaktywowane, czasem plazmocyty	10-300 kom. zróżnicowane (gł. jednojądrzaste, ale i Eo)	10-500 kom. zróżnicowane (mieszane)
Glukoza	2-4 mmol/l zalezne od [eur]	???	N***	↓↓	↓↓
Mleczany	<2,1 mmol	???	N/↓	↑↑>2,5	↑↑>2,5
L	112/130 mmol/l	N	N	↓↓↓***	N/↓

***krwawienia do OUN, choroby neurodegeneracyjne, choroby nowotworowe

Materiały diagnostyczne - pobranie inwazyjne
Płyny z jam ciała

PRZESIĘKI	→NIENOWOTWOROWE←	WYSIĘKI
Płyny dostające sie do jam ciała z łożyska naczyniowego przez jego nieuszkodzoną ścianę w efekcie wzmożonego ciśnienia hydrostatycznego lub onkotycznego	→NOWOTWOROWE←	Płyny nagromadzone w jamach ciała na skutek uszkodzenia naczyń krwionośnych lub chłonnych oraz w efekcie toczącego się procesu zapalnego
	-bez przerzutów k. nowotworowych do jam ciała, tzw. "odczynowe" -z komórkami nowotworowymi w płynie z przyczyn n. pierwotnych / n. wtórnych

Różnicowanie laboratoryjne płynów

Czynnik różnicujący	Wysięk	Przesięk
Gęstość względna [g/l]	>1,018	<1,014
TP	>30	<30
TP płyn/TP sur	>0,5	<0,5
ALB płyn/ALB sur	<0,3 (1-2) dominacja globulin	>0,8 (1:4) dominacja albumin
Glu	Niższe niz w surowicy	Jak w surowicy
LDH	>200	<200
LDH płyn/LDH sur	>0,6	<0,6
RBC	(???)
WBC	(???)	<1000<100

Wynik badania laboratoryjnego i jego wiarygodność

Od czego zależy wynik?
-interpretacja i działanie lekarskie
-pacjent
-pobranie
-materiał
-obróbka wstępna
-metoda
-aparatura
-walidacja
-interpretacja i działanie lekarskie

Metodyka wymaga:
-właściwego przygotowania pacjenta do badań
-wybrania właściwego rodzaju materiału
-właściwego pobrania
-właściwej obróbki wstępnej materiału
-doboru właściwej metody analitycznej - w stosunku do oczekiwanych stężeń/znajomości ograniczeń danej metody, samej metody: ważna i właściwa kalibracja, kontrola zgodnie z OS, ważne odczynniki
-walidacji
-interpretacji
ALE!!!
Interpretacja jest zależna od:
#-celu zlecenia lekarskiego:
-rozpoznawanie zaburzeń dt. konkretnej gospodarki
-ustalanie leczenia
-monitorowanie jego skuteczności
-monitorowanie powikłań
-czasami wykorzystywanie konkretnych parametrów do oceny (pośredniej) niektórych narządów: czynność nerek, wątroby, gruczołów dokrewnych
# jaki i od interferencji wynikających z czynności przedlaboratoryjnych, laboratoryjnych i osobniczych
Błąd polaboratoryjny 12%

Błędy laboratoryjne: 8%
1. Zbyt późne oddzielenie surowicy od masy krwinkowej - do 1h
2. Niewłaściwe warunki wirowania lub wywirowanie czegoś, co nie powinno być wirowane
3.Rozlewanie probówek - możliwość pomylenia pacjentów
4. Dostosowanie właściwej metody do analizowanego materiału i spodziewanych zakresów wynikowych
5. Pomyłki grube - w przepisywaniu, przeliczaniu, zastosowaniu niewłaściwych rozcieńczeń

Błędy przedlaboratoryjne: 80%
1) Niewłaściwe przygotowanie pacjenta:
1. Stres i wysiłek fizyczny (glukoza, TP, katecholaminy, białkomocz)
2. Zmiana pozycji ciała z lezącej na stojącą (TP, CA2+, RBC)
3. Posiłek (TG, Bb, glu, AST)
4. Alkohol (TG, GGTP, MCV, CEA-palenie)
5. Diagnostyka fizykalna: badanie piersi - PRL, gruczołu krokowego/biopsja - PSA, zastrzyki - CK, Mb
6. Fizjologiczne uwarunkowania pacjenta: wiek, płeć, ciąża, miesiączka
7. Farmakoterapia i suplementy diety (wit. C, K, ...)
2)Nieprawidłowe pobranie materiału:
*hemoliza
*zbyt długo trzymana staza
*pobranie posiewów krwi w trakcie antybiotykoterapii do butelek bez inaktywatora
*zastosowanie nieodpowiedniej probówki/antykoagulantu czy nie przestrzeganie odpowiednich proporcji pomiędzy krwią a antykoagulantem
*pobranie z płynami infuzyjnymi
*zastosowanie alkoholu etylowego do dezynfekcji przy pobraniu na etanol
*błędne oznakowanie próbki
*niewłaściwa obróbka wstępna, niewłaściwa temperatura przechowywania i transportu
*zbyt długi czas transportu

Diagnostyka laboratoryjna korzystając z osiągnięć biometrii przyjęła metody statystyczne jako podstawę dla oceny różnic pomiędzy porównywanymi wartościami.
Każda informacja wyrażona liczbą, aby była dla klinicysty czytelna wymaga zastosowania układu odniesienia, do którego wynik liczbowy badania laboratoryjnego można porównywać.

W trakcie interpretacji uzyskany wynik porównuje się z wartościami odniesienia
Zakres wartości odniesienia = prawidłowych jest pojęciem statystycznym, najczęściej obejmującym 95% wyników osób uznawanych za całkowicie zdrowe. Reprezentuje szeroką, zróżnicowaną pod wieloma względami populację. Np. metoda percentylowa.

Zakres wartości referencyjnych to zbiór wartości określających stężenia danych substancji w dobrze dobranej, doprecyzowanej grupie ludzi zdrowych.

Zmienność biologiczna - różnicowanie wartości stężeń substancji zawartych w płynach i tkankach wewnątrz populacji ludzi. Spowodowana różnymi znanymi i nieznanymi czynnikami osobniczymi (płeć, wiek, dieta, czas pomiędzy przyjętym posiłkiem a pobraną próbką, cechy genetyczne, masa mięśniowa, wysiłek fizyczny, miesiączka).
Zakres Zmienności Biologicznej danego parametru populacji określamy jako zbiór wartości zawartych w przedziale wyznaczonym przez średnią i zakres 2 OS - 95%.
Zakłada się więc, że wśród osób zdrowych 2,5% może mieć wyniki niższe, a 2,5% wyższe od zakresu wartości przyjętych za prawidłowe.
*Dla wyników uzyskanych w badaniu nieznanej osoby posługujemy się ZAKRESEM WARTOŚCI REFERENCYJNYCH kt. ustalony jest w oparciu o umowne wartości graniczne = wartość odcięcia, rozdzielające wyniki uważane za prawidłowe i nieprawidłowe .
-Ten sam wynik badania laboratoryjnego może z równym prawdopodobieństwem zostać przypisany do grupy wyników prawidłowych, jak i z innym prawdopodobieństwem do grupy wartości nieprawidłowych (PD, PU, FD, FU).
Ponieważ istnieją wyraźne granice wartości prawidłowych, dlatego niezwykle ważną rzecza przy ocenie pojedynczego wyniku jest jego ocena z obrazem klinicznym pacjenta (objawy, dolegliwości, wyniki badań obrazowych itp.)

! Wartości wyników z wartości granicznych

Przy danej wartości granicznej (cut off), która selekcjonuje pacjentów na Zdrowych i Chorych ilość prawidłowych i błędnych zaszeregowań zależy od analitycznej jakości wyników dla danej metody.
Niemożliwe jest analitycznie uzyskanie wyniku idealnego z wartością rzeczywistą, bo pojawiają się błędy przypadkowe i błędy systematyczne.
Błędy przypadkowe, których miarą jest NIEPRECYZYJNOŚĆ = miara powtarzalności pomiaru, czyli spodziewany rozrzut wyników, opisywana jest przez:
1. OS - bezwzględna miara błędu przypadkowego
2. CV - współczynnik zmienności - względna miara błędu przypadkowego.

Błędem systematycznym nazywamy odchylenie wyniku od wartości oczekiwanej poprawność/zgodność z wartością rzeczywistą (oceniane z wykorzystaniem surowic kontrolnych niezależnych)

Miarą poprawności jest obciążenie które wynika z:
*Błędów laboratoryjnych:
-przeterminowany wzorzec
-przeterminowany odczynnik
-błędnie wpisane wartości kalibratora
-błędnie wpisane wartości surowic kontrolnych
-niewłaściwe przechowywanie surowic kontrolnych (rozmrażanie i zamrażanie, awaria lodówki)
-niedrożna igła pipetująca próbki
-awaria pipetora odczynników (nie mierzy objętości odczynnika)
*Błędów metody:
-niska specyficzność metody
-interferencje substancji zakłócających przebieg reakcji chemicznych:
~~lipemia
~~hemoliza
~~p/c endogenne (zimne aglutyniny, krioglobuliny, makroenzymy/makroCK, makroAMYL)
~~leki ze swoim wpływem biologicznym i chemicznym.

Hemoliza!!!!
1. Wzrost ↑stężenia składników wewnątrzkomórkowych w surowicy/osoczu
wzrost ↑ : LDH, AST, K HDL-CHL, ALT,CK
spadek ↓: GGTP, PAL, AMYL

2. Interferencja optyczna
zabarwienie surowicy/osocza wpływa na odczyt kolorymetryczny ich wielkości i kierunek obciązenia wyniku zależny jest od długości fali przy której następuje odczyt metody kolorymetrycznej.
3. Zakłócenie procedury analitycznej
uwolnione z erytrocytów składniki białkowe (np. kinaza adenylanowa) mogą wpływac na pomiar enzymów i bilirubiny.

Hemoliza wykrywana jest makroskopowo przy [Hgb]> 3g/dl = dyskwalifikacja materiału z określonych badań laboratoryjnych.

	Osocze	RBC	Miocyty
Na⁺	142	16	10
K⁺	4	100	130-150
Ca²⁺	2,5	0,25	1,0
AST	20	600
ALT	18	100
LDH	250	36000
Glu	4,8	4,1

Standardy jakości wymuszają istnienie systemów zarządzania jakością i zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 23.03.06r. nakłada się na wszystkie laboratoria obowiązek prowadzenia:
1. Kontroli wewnątrz laboratoryjnej
2. Uczestniczenia w kontroli międzylaboratoryjnej
3 Kontrola międzynarodowa- nieobowiązkowa

W kontroli wewnątrzlaboratoryjnej monitorujemy codziennie i oceniamy:
-nieprecyzyjność i obciążenie
-ustalamy sobie wielkość całkowitych dopuszczalnych błędów dla wszystkich wykonywanych parametrów

Błąd dopuszczalny to maksymalny błąd pomiaru, który nie zmienia w sposób istotny znaczenia klinicznego uzyskanego wyniku.

Obowiązki laboratorium:
Poinformowanie odbiorców o:
-sposobie przygotowania pacjenta
-sposobie pobrania materiału biologicznego ze szczególnym uwzględnieniem rodzaju probówek (pojemników), kolejności pobierania probówek, sposobu mieszania, minimalnej ilości materiału biologicznego, transportu i przechowywania (czas i temperatura)
-przedziałach wartości referencyjnych
-czasu oczekiwania na wynik
-zmianach metodycznych, szczególnie jeżeli wiążą się one ze zmianą wartości referencyjnych
-wartościach krytycznych (wartości liczbowe wyników pacjentów, które stanowią o bezpośrednim zagrożeniu życia)
1. Ht <14% >60%
2. Hgb <6,5 mg/dl
3. K <2,5 mmol/l >6,5 mmol/l
4. Na <120 mmol/l >160 mmol/l
5. itd. ...

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
WYKŁAD 2
--------------------------------------------------

"...Niedożywienie u chorych przyjmowanych do szpitali najczęściej nie jest rozpoznawane, a także nie jest leczone. Prowadzi to do rozwoju tzw. niedożywienia szpitalnego (hospital malnutrition) (1), które rozwija się u 30% chorych prawidłowo odżywionych, a pogłębia się u 70% chorych niedożywionych w ciągu zaledwie 14 dni pobytu w szpitalu (2, 3, 4, 5, 6). Dzieje się tak, pomimo że od conajmniej 30 lat wiadomo, iż niedożywienie towarzyszące chorobie jest bezpośrednią przyczyną dłuższego pobytu w szpitalu, opóźnionego gojenia sie ran, zwiększonej częstości powikłań i śmiertelności oraz wyższych kosztów leczenia (5, 6, 7)..."

Niedożywienie - przyjmowanie niedostatecznej ilości pokarmów lub niedobór jednego czy większej ilości składników odżywczych, np.: białek, nienasyconych kwasów tłuszczowych, witamin czy pierwiastków śladowych.
*Jakościowe (IDA, niedobór B12, fol.)
-nieprawidłowe nawyki żywieniowe
-zaburzenia wchłaniania
-zaburzenia przyswajania
-zmienionego zapotrzebowania
-zwiększona utrata pojedynczych składników
*Ilościowe
-niedostateczny dowóz pokarmów
-zaburzone użytkowanie pokarmów
-wzmożone zapotrzebowanie energetyczne
-utrata bogato energetycznych związków drogą nerek, przewodu pokarmowego, skóry, płuc

Główne przyczyny niedożywienia
1. Niepokrywające potrzeb odżywianie doustne
2. Zwiększona utrata substancji odżywczych w następstwie zewnętrznych przeto jelitowych, dużych ran, rozległych oparzeń, biegunek...
3. Zmniejszone przyswajanie substancji odżywczych w następstwie zaburzeń trawienia, wchłaniania
4. Zwiększone zapotrzebowanie spowodowane hiperkatabolizmem
5. Utrata łaknienia (ANOREKSJA)

Następstwa niedożywienia:
PIERWOTNE
-zmniejszenie masy ciała (ubytek mięśni i tkanki tłuszczowej)
-osłabienie siły mięśniowej
-osłabienie odporności
-niedokrwistość niedobarwliwa
-obniżenie stężenia białek w surowicy
-zaburzenia trawienia i wchłaniania
-upośledzenie czynności wszystkich narządów i układów
=głodzenie proste, niepowikłane; stopniowe zużywanie własnych rezerw białka, tłuszczu oraz obniżenia wydatku energetycznego.

WTÓRNE
-wzrost częstości zakażeń
-zaburzenia w gojeniu ran
-wytrzewienie
-rozejścia zespoleń
-wzrost chorobowości i śmiertelności
-wzrost kosztów leczenia
=głodzenie powikłane - wstrzymanie lub znaczne graniczenie podaży składników odżywczych + następstwa metaboliczne ciężkiej choroby, urazu i/lub sepsy.
Po ↓ metabolizmu następuje ↑przemiany materii w efekcie wyrzutu hormonów katabolicznych i zwiększonego rozpadu białka, nasilenie glukoneogenezy oraz koniecznością naprawy uszkodzonych komórek i tkanek.
Hiperglikemia, nietolerancja glukozy, retencja sodu i wody prowadzi do ostrego niedożywienia typu kwashiorkor.

Różnice w odpowiedzi metabolicznej w głodzeniu prostym i powikłanym

	Głodzenie proste	Głodzenie powikłane
Metabolizm	↓	↑
Obrót białkami (anabolizm/katabolizm)	↓	↑
Bilans azotowy	↓	↓
Glukoneogeneza	↓	↑
Ketoza	↓↑	-
Obrót glukozą	↓	↑
[glu]	↓	↑
Retencja Na i H₂O	?	↑↑↑
[alb] w sur	-	↓↓

Niedożywienie w Polsce dotyczy głównie:
*osób hospitalizowanych
*rekonwalescentów
*chorych na nowotwory
*osób starszych
*cierpiących na anoreksję

Niedożywienie w szpitalu występuje najczęściej u osób, które:
-mają dużą nadwagę lub niedowagę
-schudły przed przyjęciem do szpitala
-mają wysoką temperaturę ciała
-mają zaburzone wchłanianie (np. z powodu silnej biegunki)
-są uzależnione od używek
-są zarażone wirusem HIV
-są poddawane badaniom lub zabiegom wymagającym głodówki
Przywracanie równowagi organizmu po operacji, chorobie lub urazie również wymaga dostarczenia zwiększonej dawki składników odżywczych, a przede wszystkim białka, które jest niezbędne do szybkiej regeneracji organizmu.

5 głównych przeszkód w dostarczaniu chorym hospitalizowanym pożywienia dostosowanego do potrzeb:
1. Brak jasno określonych zasad odpowiedzialności za planowanie i dostarczanie żywienia oraz monitorowanie stanu odżywienia chorych.
2. Brak wiedzy na temat wpływu prawidłowego stanu odżywienia na wyniki leczenia chorób.
3. Brak wpływu pacjentów na organizację i jakość żywienia w szpitalu.
4. Brak współpracy pomiędzy poszczególnymi grupami pracowników szpitala.
5. Brak zainteresowania administracji szpitali żywieniem jako elementem leczenia chorych.

Rozpoznawanie niedożywienia
1. Wywiad żywieniowy z samooceną własnego stanu zdrowia - ocenia chory
Niezamierzony ubytek masy ciała = sygnał niepokojący
Ubytek >5% / 3 miesiące
lub 10% / 6 miesięcy
= ciężkie niedożywienie wymagające wdrożenia odpowiedniego postępowania żywieniowego
2.Badania antropometryczne: waga, wzrost, BMI, pomiar tkanki tłuszczowej
3. Badania laboratoryjne

ad 2. -Badania antropometryczne
*BMI (Body Mass Index) czyli Wskaźnik Masy Ciała charakteryzuje relację pomiędzy masą ciała a wzrostem.
Obliczając BMI możemy określić ilość tkanki tłuszczowej w organizmie.
Liczne badania epidemiologiczne wykazały, że BMI dobrze koreluje z masa tej tkanki oraz umożliwia ocenę zagrożenia śmiertelnością i chorobowością.
BMI = masa ciała [kg]/wzrost² [m²]
Stosowany głownie jako:
-ocena prawidłowej masy ciała i stopnia otyłości
-ocena ryzyka operacyjnego związanego z nadwagą i otyłością
-rozpoznawanie niedożywienia

Klasyfikacja otyłości w zależności od BMI wg WHO
Raport of a WHO "Consultation on Obesity", Genewa 1997

Klasyfikacja zaburzeń masy ciała	BMI [kg/m²]	Ryzyko chorób towarzyszących otyłości
Niedowaga	<18,5	Niskie (ale zwiększone ryzyko innych problemów zdrowotnych)
Ryzyko niedożywienia	18,5-19,9
Norma	20,0-24,9	Średnie
Nadwaga	≥25
Okres przed otyłością	25,0-29,9	Podwyższone
I◦ otyłości	30,0-34,9	Umiarkowanie podwyższone
II◦ otyłości	35,0-39,9	Wysokie
III◦ otyłości	≥40,0	Bardzo wysokie
Uwaga: BMI nie jest wiarygodnym wskaźnikiem zagrożenia chorobami dla: 1. kobiet w ciąży 2. sportowców oraz osób o rozbudowanej tkance mięśniowej 3. rosnących dzieci 4. osób w starszym wieku, u których trudno dokonać dokładnych pomiarów wzrostu

* Pomiar tkanki tłuszczowej
M.: tkanka tłuszczowa powinna stanowić 15-22% masy ciała
K.: tkanka tłuszczowa powinna stanowić 20-27% masy ciała

Według starszych opracowań normy te są niższe i wynoszą 10% dla mężczyzn i 15% dla kobiet (Grójec, 1978).

Ocena zawartości tkanki tłuszczowej - pomiar fałdów skórno-tuszczowych.
Pozwala on zdiagnozować zarówno rozmieszczenie tkanki tłuszczowej, jak i jej ogólną wielkość.

Pomiaru tkanki dokonuje się: wokół bicepsu, tricepsu, pod łopatką, nad biodrami.

M: % tłuszczu = (1,31 x grubość tkanki tłuszczowej wokół tricepsa w mm) + (0,43 x wiek) - 9,2
K: % tłuszczu = (0,944 x grubość tkanki tłuszczowej wokół tricepsa w mm) + (0,279 x wiek) + 4,6
wzory wg (Han, Lean, 2001)

ad. 3. - Badania laboratoryjne
Rutynowo stosowane wskaźniki stanu niedożywienia

Parametr	Wartości graniczne
Albumina	21-30 g/l
Prealbumina	↓ o 30% w. ref.
Transferyna	100-150 mg/dl
UREA wyd./24h	mmol/l x 1,25
WBC (liczba limfocytów)	>1500/ul

INNE:
fibronektyna, insulinopodobny czynnik wzrostu (IGF-1), wolne aa, CREAT, kreatyna,
3-metylohistydyna w moczu, ocena ilości dobowej azotu mocznika wydalanego z moczem, pierwiastki śladowe, ocena układu immunologicznego.

Albumina
Najczęściej wykorzystywane białko w ocenie niedożywienia
-długi okres t½ = 21 dni
-silna zależność od stanu nawodnienia
-duża pula ALB w przestrzeni wew. nacz. >35g/l
-łatwość mobilizacji zasobów zew. nacz.
przez dłuższy czas otrzymujemy względną stabilność stężenia ALB, pomimo niedoborów białkowo-energetycznych w diecie
[ALB] < 30 g/l wskazują na niedobór substratów białkowych prawdopodobnie w wyniku niedożywienia.
[ALB] <21 g/l wskazują na zespół utraty albuminy lub zaawansowaną dysfunkcję wątroby niezwiązaną z problemami niedożywienia.
Fizjologiczne [ALB] obniża się o ok. 0,8 g/l/dekadę życia.

↓[ALB] < 35 g/l nie można rozpatrywać wyłącznie pod kątem niedożywienia, bowiem na [ALB] ma również wpływ:
~~funkcja/dysfunkcja wątroby (upośledzenie syntezy)
~~zaburzenia dystrybucji (podaż krystaloidów, przewodnienia, odwodnienia, zwiększenie objętości płynu przestrzeni pozanaczyniowej)
~~nowotwory
Interpretacja stężeń albumin w odniesieniu do stanu odżywienia wg:
1. DeCicco R. S., Matarase L. E., Seidner D., Steiger E.: Biochemical assessment and monitoring of nutritional status. W: Lafiti R., Dudrick S. J. (red): The Biology and Practice of Current Nutritional Support. 2 edition. Landes Bioscience. Georgetown, Texas USA 2003
2. Buzby G. P., Mulen J. L.: Nutritional assessment. W: Rombeau J., Caldwell M. D. (red): Clinical Nutrition, Saunders & Co. Philadelphia 1984, 127-148

[Alb] 35-50 g/l	1. g/l	2. g/l
Niedożywienie lekkie	30-34	30-35
Średnie	21-29	24-29
Ciężkie	<21	<24

Niezależnie od klasyfikacji należy pamiętać [ALB] <30 g/l jest zawsze złym czynnikiem rokowniczym i wiąże się z niedożywieniem, jak i zapaleniem towarzyszącym ciężkiej chorobie.

Prealbumina
(TTR = transferyna) Międzynarodowy Komitet Nomenklatury
-synteza w wątrobie i splocie naczyniówkowym mózgu
-białko transportowe (tyroksyna)
-mcz. = 54 kD
-t½ = 2 dni
-miejsce degradacji: wątroba (gł.), nerki, mięśnie, skóra
-stężenie TTR zależne jest od wieku i płci (w miarę stałe stężenie do 90 r.ż.)

N: 18-45 mg/dl/20-40 mg/dl

T4 retinol

T3 epinefryna

krótki t½ i niskie stężenie wew. naczyniowe
szybkie zmiany stęzenia w odpowiedzi na niedobory żywieniowe
↑ już po 72 godzinach po wprowadzeniu diety bogatobiałkowej i bogatoenergetycznej

po 2 tyg. leczenia:
[TTR] ↑ 2-krotnie, zaś [ALB] tylko o 20% = monitorowanie skuteczności leczenia

Interpretacja stężeń prealbumin w odniesieniu do stanu odżywienia wg:
1. DeCicco R. S., Matarase L. E., Seidner D., Steiger E.: Biochemical assessment and monitoring of nutritional status. W: Lafiti R., Dudrick S. J. (red): The Biology and Practice of Current Nutritional Support. 2 edition. Landes Bioscience. Georgetown, Texas USA 2003

20-40 mg/dl

[TTR] 18-45 mg/dl	1. mg/dl
Niedożywienie lekkie	10-17
Średnie	5-9
Ciężkie	<5

Transferyna (TRF)
*syntetyzowana w:
-wątrobie głównie
-układzie siateczkowo-śródbłonkowym
-jądrach, jajnikach
*białko transportujące Fe³⁺ do szpiku kostnego wiąże 99% żelaza surowicy krwi; produkowana w nadmiarze
*t½ = 8-10 dni
*niedożywienie kaloryczne nie ma wpływu - jedynie niedobory białkowe
*silnie zależne od obecności odczynu zapalnego (frakcja β)
*zmiany ilościowe transferyny zwykle przebiegają równolegle z [ALB]
*stężenie stopniowo obniża się z wiekiem

↓TRF	TRF↑
-niedożywienie -niewydolność wątroby -niewydolność nerek -stany zapalne / ch. nowotworowa -przyjmowane leki (aminoglikozydy, tetracykliny, niektóre ceflosporyny, estrogeny) -stan nawodnienia ustroju	-ciąża -terapia estrogenowa -niedokrwistość z niedoboru Fe

Interpretacja stężeń transferyny w odniesieniu do stanu odżywienia wg:
1. DeCicco R. S., Matarase L. E., Seidner D., Steiger E.: Biochemical assessment and monitoring of nutritional status. W: Lafiti R., Dudrick S. J. (red): The Biology and Practice of Current Nutritional Support. 2 edition. Landes Bioscience. Georgetown, Texas USA 2003

200-380 mg/dl

[TRF] 176-315 mg/dl	1. mg/dl
Niedożywienie lekkie	134-175
Średnie	117-133
Ciężkie	<117

Całkowita liczba limfocytów w 1 mm³ we krwi obwodowej
Prosty wykładnik stanu odporności
LYM% x WBC
LYM# = ----------------------
100

LYM # >1500 / mm³	1.
Niedożywienie lekkie	1200-1499
Średnie	800-1199
Ciężkie	<800

Zgodnie z przyjętymi standardami*** w skład badań laboratoryjnych przed rozpoczęciem żywienia pozajelitowego powinny również wchodzić:
~~gazometria pełna
~~Ca, Mg, Pi
~~glukoza
~~TP, ALB
~~UREA, CREAT
~~CHL, TG
~~T-bil, D-bil
~~AST, ALT, PAL, GGTP
~~CRP
~~Morf
~~APTT, PT, FBG
*** Pertkiewicz M., Korta T., Książyk J. i wsp.: Standardy żywienia pozajelitowego i żywienia dojelitowego. Wyd. Lek. PZWL. Warszawa 2005

W wyniku niedożywienia rozwijają się te same procesy co w okresach między posiłkowych po zakończeniu fazy absorpcji, jednak powstaje trwała nierównowaga pomiędzy dowozem substratów i ich zużyciem.
*niedobór energetyczny (długotrwały ujemny bilans energetyczny)
↓
*zaburzenia gosp. węglow. (↑glukoneogenezy, glikogenolizy)
↓
*↑ procesów lipolizy + ↓ H procesów tworzenia i odkładania tłuszczy
↓
*zużycie zasobów organizmu, które manifestuje się uratą masy ciała (wyniszczenie + zmiany czynnościowe i anatomiczne różnych narządów)
- ↓ lipoproein i CHL
- ↑ WKT, ketokwasów
- rozwój kwasicy metabolicznej (keto)
- ↑ katabolizmu białek celem aktywacji glukoneogenezy (↓ alb, transf, aktywności cholinerazy surowiczej), ↑ UA

Białko C-reaktywne
5 niekowalencyjnie połączonych podjednostek tworzących jeden łańcuch polipeptydowy (23 kDa)
-nie jest w zasadzie wskaźnikiem stanu odżywienia
-jako białko ostrej fazy sygnalizuje zwiększone zapotrzebowanie białkowo-energetyczne oraz możliwość wystąpienia wyniszczenia
-w stanie ostrej fazy następuje depresja syntezy wszystkich dotychczas wymienionych białek wskaźnikowych, niezależnie od pokrycia zapotrzebowania energetyczno-białkowego organizmu.
-przy wysokim poziomie CRP, inne białka jak transferyna, prealbumina, RBP tracą swoje funkcje wskaźnikowe stanu odżywienia.
Wytwarzane w wątrobie w odpowiedzi na cytokiny zapalne, także w ścianie naczyń szczególnie zmienionych miażdżycowo.
Wiąże się z polisacharydami otoczek drobnoustrojów ( w asyście jonów Ca) pobudzając klayczną drogę aktywacji dopełniacza - nasila opsonizację i fagocytozę.
BOF pierwszego rzutu z 1000-krotnością ggn
T½ = 19 h
Zakres referencyjny wg B. Solnicy: 0,08-3,1 mg/l
Za punkt odcięcia wskazujący na reakcję ostrej fazy 10 mg/l

Przydatność kliniczna:
NIESWOISTY MARKER NASILENIA STANU ZAPALNEGO

↑↑↑ CRP	1. Zakażenia bakteryjne, wirusowe, grzybowe i pasożytnicze 2. Układowe choroby tkanki łącznej (zaostrzenia) 3. Ostre rozległe procesy zapalne nawet pooperacyjne
> 500 mg/l : zakażenia Gram (-) sepsa rozległe urazy i duże operacje	~100 mg/l : zakażenia Gram (+) pasożyty

1. wiek 2. palenie tytoniu 3. otyłość 4. dyslipidemia aterogenna 5. cukrzyca 2 6. nadciśnienie tętnicze 7. hormonalna terapia zastępcza 8. przewlekła niewydolność nerek 9. zaplenia dziąseł i przyzębia	↑ hs CRP czułość ~0,01 mg/l

Niedożywienie osób z chorobą nowotworową
-zależne od lokalizacji nowotworu, stadium zaawansowania procesu nowotworowego oraz stosowanej terapii
-prowadzi do zespołu wyniszczenia nowotworowego (KACHEKSJI) - szczególnie u pacjentów z nowotworami złośliwymi

Często pomocne w oszacowaniu stopnia niedożywienia są różnego rodzaju kliniczne skale bazujące na wywiadzie żywieniowym oraz badaniu fizykalnym, np. SGA - subjective global assessment.

Subiektywna ocena stanu odżywienia - SGA
badanie proste, nie wymagające specjalistycznego sprzętu, dobrze koreluje z ryzykiem powikłań okołooperacyjnych, składa się z dwóch części:
I:
W badaniu podmiotowym ocenia się występowanie:
*utraty masy ciała w ciągu ostatniego półrocza i w ciągu ostatnich 2 tygodni
*zmian w sposobie odżywiania się:
- stosowanie diet niskokalorycznych, półpłynnych, głodówek
*dolegliwości gastroenterologicznych, trwających dłużej niż 2 tygodnie:
- nudności, wymioty, biegunki, jadłowstręt
*samodzielności w przyrządzaniu pożywienia i codziennym funkcjonowaniu
II:
Badanie fizykalne polega z ocenie:
*zaniku tkanki mięśniowej:
- okolicy skroniowej, obojczyka, barku, łopatki, między żebrami, kłębu kciuka, mięśnia czworogłowego uda, łydki;
*zaniku tkanki podskórnej:
- w okolicy oczodołów, nad mięśniem dwugłowym i trójgłowym;
*występowanie obrzęków i wodobrzusza
Na podstawie subiektywnej oceny ilości i nasilenia wymienionych objawów, chorych klasyfikuje się do grupy dobrego odżywienia (grupa A) bądź umiarkowanego (grupa B) i nasilonego niedożywienia (grupa C).

Z punktu widzenia biochemicznego wykorzystuje się:
*Albuminę (ALB)
*Prealbuminę/Transtyretyna (TTR)
*Transferynę (Trf) - kwestionowana jako marker niedożywienia u pacjentów nowotworowych - zbyt silnie związana z procesem zapalnym
*Białko wiążące retinol (RBP)

RBP - Białko wiążące retinol - wiązanie i transport witaminy A
*syntetyzowane w wątrobie jako apoRBP, po przyłączeniu retinolu jest wydzielane do krążenia, gdzie tworzy kompleks z transtyretyną
*zdolność syntezy białka wiążącego retinol mają również adipocyty (RBP4)
*uważa się że tylko około 4% RBP występuje w krążeniu w postaci wolnej, niezwiązanej z prealbuminą
*niedożywienie, a zwłaszcza niedobór witaminy A w diecie są wiązane z ograniczeniem wytwarzania i wydzielania z wątroby
*stężenie w surowicy krwi u ludzi zdrowych: 0,03 - 0,06 g/l, a t½ ok. 12h
Główne zastosowanie:
monitorowanie skuteczności leczenia żywieniowego, a w szczególności żywienia parenteralnego (znacznie wyższą czułością diagnostyczną w tym zakresie Bozetti wsp.)

ALE!!!
*mała masa cząsteczkowa RBP powoduje, że białko to filtrowane jest do moczu pierwotnego, gdzie w cewce bliższej ulega katabolizmowi
*niewydolność nerek ze zmniejszoną filtracją kłębkową powoduje, niezależne od stanu odżywienia, bardzo znaczne podwyższenie stężenia tego białka w surowicy.

Poziomy decyzyjne dla [TTR] u chorych leczonych przeciwnowotworowo:
N: 30-40 mg/dl

11-15 mg/dl	Względny wzrost ryzyka rozwoju powikłań metabolicznych
5-10,9 mg/dl	Znaczne ryzyko powikłanego przebiegu klinicznego zaburzenia funkcjonowania organizmu
↓ 5 mg/dl	Poziom najwyższego zagrożenia, pogorszenie życia
[11 mg/dl] przyjęto za poziom, przy którym należy bezzwłocznie rozpocząć żywienie uzupełniające

Interpretacja [TTR] nie może być odizolowana od zmian ilościowych bof.

Wyliczane wskaźniki stanu niedożywienia
wskaźnik ryzyka niedożywienia (nutritional risk index - NRI)
waga aktualna
NRI = (1,489 x [ALB g/l]) + 41,7 x ---------------------------------------
waga przed zachorowaniem

Interpretacja NRI:
>100
97,5-100
83,5-97,5
<83,5

Indeks Maastricht - MI
MI = 20,68 - (0,24 x alb [g/l]) - (19,21 x prealb [g/l]) - (1,86 x limfocyty [10⁶/L]) - (0,04 x należna masa ciała)

Interpretacja NRI:
<0 prawidłowy stan odzywienia
>0 niedożywienie

Współczynnik Hollisted et all CSI = α1 - gp/TTR
CSI - cancer serum index - surowiczy wskaźnik nowotworowy
Niespecyficzny, ale użyteczny wskaźnik opisujący dynamiczny układ interakcji organizmu gospodarza i nowotworu
rak płuca - wartośc predykcyjną i prognostyczną

Współczynnik Pinilla et all = CRP/TTR
Silna dodatnia zależność pomiędzy CRP/TTR, a "ciężkością" choroby:
↑wsk = ↑ prawdopodobieństwa zgonu

U chorych na drobnokomórkowego raka płuca wskaźnik Pinilla, obok stadium zaawansowania i wieku chorych, okazał się być niezależnym czynnikiem prognostycznym.

Glasgow Prognostic Score (GPS)
stężenie w surowicy krwi albuminy i białka C-reaktywnego
Jako wartości dyskryminacyjne dla CRP przyjęto stężenie 10 mg/l, a dla ALB 35g/l.
GPS = 0 (CRP <10 mg/l; ALB>35 g/l)
GPS = 1 (CRP > 10 mg/l; ALB >35 g/l lub CRP <10 mg/l ; ALB <35 g/l)
GPS = 2 (CRP > 10 mg/l; ALB <35g/l)

Prognostyczne znaczenie GPS, zwłaszcza w zaawansowanych stadiach choroby, wykazano w raku jelita grubego, odbytnicy, u chorych na raka przełyku, piersi, jajnika oraz nerki.

Wskaźnik PINI = CRP x α1 - gp / ALB x TTR
PINI - Prognostic Inflamatory and Nutritional Index
N: ~1; ↑ 30 - stan zagrożenia życia

Interpretacja:
~1 - zdrowy
1-10 - niskie ryzyko zagrożenia życia
11-20 - średnie ryzyko zagrożenia życia
21-30 - duże ryzyko zagrożenia życia
↑ 30 - zagrożenie życia

Użyteczność PINI: ocena stanu odżywienia, z rozległymi oparzeniami, po urazach, także w chorobach infekcyjnych oraz w ocenie efektywności radioterapii u chorych na nowotwory gardła i krtani.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

pytania z wykładu:

8-10 dni - transferyna??

białka nie-cośtam

jakie osoby są narażone na niedożywienie

wyniki ze slajdu przed CRP

prokalcytonina rośnie - wysokie dla bakterii