Badanie kliniczne

Badanie kliniczne:

Plan badania klinicznego.

  1. Opis zwierzęcia (signalement, generalia).

  2. Wywiad (anamnesis).

  3. Badanie stanu obecnego (status presens) – cz. ogólna.

  4. Badanie stanu obecnego (status presens) – cz. szczegółowa.

  5. Badanie dodatkowe (examinatio accesorii).

  6. Podsumowanie wyników badania (expertisis).

  7. Rozpoznanie (diagnosis).

  8. Rokowania (prognosis).

  9. Leczenie (terapia, curatio).

Opis zwierzęcia (signalement, generalia):

  1. gatunek,

  2. płeć

  3. maść, barwa,

  4. wiek,

  5. rasa,

  6. wielkość,

  7. masa ciała,

  8. użytkowość

(bydło, krowa, łaciata czarno biała, 2.5 roku, nizinna czarno biała, ok. 120cm. wysokości, ok. 200 kg, mleczna)

GATUNEK
Charakterystyczne jest to, że mamy do czynienia z wieloma gatunkami (koń, bydło owca, świnia pies, kot królik świnia morska, ptaki użytkowe i ozdobne, płazy gady.
Gatunek usposabia do występowania niektórych chorób:
Konie – morzyska, Bydło – niestrawności, kwasica, zasadowica, wzdęcia, przeładowanie żwacza, Świnia – choroby zakaźne (różyca wywołana przez bakterię Erisipelotrix rusiopathie – indyki także są na nią wrażliwe, czerwonka ch. Aujeszkiego), Koty – FIV, katar koci, syndrom urologiczny u kastratów, Psy – nosówka parwowiroza, leptospiroza.

Reakcja niektórych gatunków na pewne leki może być różna:
-zabronione jest podawanie związków fenolowych kotom (powodują zejście;wcześniej szczepionki przeciw wściekliźnie były konserwowane w związkach fenolowych)
-preparaty nasercowe – związki naparstnicy nie mogą być podawane przeżuwaczom doustnie (przez żwacz)
-związki rtęci u świń i kotów są toksyczne
-niektóre antybiotyki – pochodne amoksycyliny nie mogą być podawane trawożernym (konie)

PŁEĆ
Występują u zwierząt problemy z rozrodem. Samice – patologia ciąży, porodu, laktacji. Samce – syndrom urologiczny kotów, nowotwory gr. Krokowego

MAŚĆ / BARWA
Maści u kona, umaszczenie bydła.

WIEK
Choroby noworodków (niedokrwistość prosiąt, szczeniąt), parwowiroza, koronawiroza, niedobory witaminowe, stany zapalne przewodu pokarmowego u młodych zwierząt (nie ma specyfiki gatunkowej)

Ostatnio zaczęto zajmować się geriatrią psów i kotów. Szybciej starzeją się psy ras dużych.

Średnia życia:
Rotweiler – 4 lata,
Dog - 5 lat,
Boxer – 7,5 lat
Psy ras małych – 15 lat
Koń – 35 lat, z wiekiem pojawiają się choroby kończyn.

RASA
Owce Algierskie – są odporne na zarażenie się wąglikiem (bacillus antracis, antrax),
Jamniki – często występują spondyloza, dyskopatia – zesztywnienie odcinka lędźwiowego kręgosłupa, co w dalszym rozwoju choroby prowadzi do porażenia nerwowego. Paraliż kończyn tylnych, brak czucia w kończynach, niefunkcjonowanie zwieraczy odbytu i pęcherza moczowego.
Owczarki niemieckie – gronkowce powodujące zapalenie skóry, gronkowiec β hemolityczny

WIELKOŚĆ

Wysokość w kłębie – bydło, konie.
Wielkość daje nam informacje, czy rozwój zwierzęcia jest prawidłowy.

WAGA
Znajomość masy ciała jest bardzo ważna do dawkowania leków (na 1kg mc, na 10kg mc, na 50kg mc).

UŻYTKOWOŚĆ

Konie – problemy ortopedyczne.
Bydło mleczne – mastitis.
Psy – otyłość (adipositas, obesitas), cukrzyca (diabetes).
Psy policyjne – choroby układu krążenia, niewydolność lewokomorowa.
Świnie mięsne – PSE

WYWIAD (anamnesis)

W jakich warunkach doszło do wystąpienia objawów chorobowych

  1. Jak się nazywa zwierzę?

  2. Czy doprowadzający jest właścicielem?

  3. Od kiedy zwierzę choruje?

  4. Jakie objawy zauważono u chorego zwierzęcia?

  5. Czy zwierzę chorowało z podobnymi objawami?

  6. Czy choruje jedno lub wiele zwierząt w stadzie?

  7. Czy chorowało rodzeństwo lub rodzice?

Choroby genetyczne - cukrzyca, dysplazja, wnętrostwo, przodożuchwa.

  1. Jakie są warunki zoohigieniczne środowiska?

  2. Jaka może być przypuszczalna przyczyna choroby?

  3. Czy zwierze było leczone u innego lekarza, w innej lecznicy?

METODY BADANIA KLINICZNEGO

Metoda indukcyjna – planowe i szczegółowe przeprowadzenie badania i na podstawie podsumowania wyników postawienie rozpoznania (diagnosis)

Metoda dedukcyjna – polega na stwierdzeniu jednego lub kilku charakterystycznych – patognomicznych objawów chorobowych i postawieniu rozpoznania bez szczegółowego badania, stosowane w przypadkach podejrzenia choroby zagrażającej zdrowiu i życiu człowieka i zwierzęcia, choroby zakaźne wymagające szybkiej decyzji i podjęcie odpowiedniego postępowania

Np.: koń z faskowato rozszerzoną klatką piersiową, wykazujący silny niepokój, uderza kończynami o podbrzusze, a był na żniwach i jadł świeże żyto 99.9% ostre rozszerzenie żołądka (dilatatio ventriculi acuta); żołądek powiększa się i może nawet pęknąć – potrzebna natychmiastowa pomoc

SPOSOBY BADANIA KLINICZNEGO:

  1. oglądanie (inspectio)-zorientowanie się co do objawów zewnętrznych i zachowania zwierzęcia

  2. omacywanie (palpatio)-tak bada się przede wszystkim organy i narządy

  3. opukiwanie (percussio)-

a) opukiwanie bezpośrednie palcem o palec (stosowane u małych zwierząt)
b)opukiwanie pośrednie- wykonywane przy pomocy młoteczka i plezimetru (daje to silniejszy odgłos opukowy)

4. osłuchiwanie (auscultatio)-dokonywane fonendoskopem
5. mierzenie (mensuratio)-pomiar temperatury wewnętrznej ciała
6. nakłucie(punctio)-do narządów mięśniowych (biopsja wątroby, jam ciała
7. badanie dodatkowe (examinatio akccesoria)-badanie hematologiczne, biochemiczne krwi i surowicy, badanie moczu, treści żwacza, rentgen USG videoskopia, EKG
8. szczepienia diagnostyczne(vaccinatio diagnostica – np. przy tuberkuliniacji

OPIS JEDNOSTKI CHOROBOWEJ

  1. przyczyna choroby (aetiologia)

  2. wywód choroby (pathogenesis) np. u konia grupowe zapalenie płuc (bakterie pasteurellae) bakterie drogą erogenną wędrują do pęcherzyków płucnych, powstaje przekrwienie stan zapalny

  3. objawy (symptomata)

  4. zmiany anatomopatologiczne (laesiones anatomopathologicae)

  5. rozpoznanie (diagnosis)

  6. przebieg choroby (decursus morbi)

  7. rokowanie (prognosis)

  8. zapobieganie (prophylaxis)

  9. leczenie (curatio, therapia)

Ad.1 czynniki środowiska zewnętrznego:bakterie, wirusy, substancje toksyczne, metale ciężkie, uszkodzenia mechaniczne, zaurzenia metabolizmu

Ad.2 mechanizm powstawania zmian chorobowych

Np.; bydło – niestrawność kwaśna tzw alimentarna, nieodpowiednie żywienie powoduje nadprodukcję kwasu mlekowego w żwaczu – rozchwianie proporcji pomiędzy bakteriami, które występują w żwaczu, a jest więcej bakterii produkujących kwas mlekowy, ten powoduje wzrost ciśnienia osmotycznego w żwaczu, przejście płynów krwi do żwacza, czyli odwodnienie krwi a rozwodnienie treści żwacza, ustaje praca wymoczków, spada pH, Mleczany przechodzą do krwi – kwasica metaboliczna, uszkodzenie wątroby i układu nerwowego

Ad.3) Podział objawów chorobowych

syndrom chorobowy – zespół objawów (np.: syndrom urologiczny, syndrom Pafkunda, Rusterholta)

zespół urologiczny występuje u kotów kastratów) pozbawiony testosteronu organizm powoduje zaburzenia przemiany materii, daje to nadmierny apetyt, kot tyje a o paru latach ma trudności z oddawaniem moczu, zmiana pH moczu, wytrąca się fosforan siarczanowo-magnezowy, powstają złogi co zatyka kotu cewkę

zespół Hoflunda występuje u bydła, związana z ukłądem pokarmowym

uszkodzenie gałązek nerwu błędnego dochodzących do przedżołądków, np. przy zapaleniu urazowym czepca, następuje skurcz zwieracza pomiędzy czepcem a księgami i oddźwiernika w trawieńcu, stąd zachamowany jest pasaż treści pokarmowej oraz zwolnienie pracy serca

syndrom tłustej wątroby (u bydła)– zaburzenia w metabolizmie, brak fosfolipidów, mediatorów, które transportują tłuszcze w organizmie, tłuszcz nie jest transportowany z wątroby na obwód ciała, gromadzi się wokół zrazików wątrobowych następuje stłuszczenie wątroby, które może skończyć się śmiercią

Ad.4) Zmiany anatomopatologiczne – to co stwierdzono podczas sekcji, charakterystyczne dla danej jednostki chorobowej zmiany w narządach wewnętrznych;
Np. pomór świń: wybroczyny w nagłośni, nerkach, błonie śluzowej żołądka
Wścieklizna: ciałka Negriego w mózgu
Gruźlica :perełki gruźlicze

Ad.5) Rozpoznanie – diagnosis

Ad.6) Przebieg choroby – decursus morbi

BADANIE STANU OGÓLNEGO – część ogólna (status praesens)

  1. Budowa (structura)

  2. Stan odżywienia (conditio)

  3. Stan utrzymania

  4. Temperament

  5. Typ konstytucjonalny

  6. Zachowanie się zwierzęcia: -pozycja, postawa

-przyjmowanie pokarmu i wody

-przytomność, wyraz twarzy, spojrzenie, głos, chód, ruchy poniewolne

7. Badanie ciepłoty wewnętrznej ciała
8. Badanie tętna :liczba na minutę, wypełnienie i napięcie naczyń
9. Badanie oddechów : liczba na minutę
10. Badanie węzłów chłonnych
11. Badanie błon śluzowych
12. Badanie ogólne oka
(budowa silna, dobrze odżywiona, dobrze utrzymany, temperament żywy,typ konstytucjonalny oddechowy,pozycja stopjąca postawa prawidłowa, przyjmowania pokarmu i wody nie badano,przytomność zachowana, wyraz twarzy znudzony, spojrzenie znudzon, głosu i chodu nie badano, ruchów poniewolnych brak)

Ad. 1 Budowa – structura
Wzajemne proporcje kości, stawów, mięśni, linia kręgosłupa, układ kończyn
Może być: bardzo dobra, dobra i zła
Budowa prawidłowa – silna
Patologicznie – słaba , ewentualnie dodać zaobserwowane odejścia od normy
grzbiet karpiowaty –kyphosis – wygięty ku górze
grzbiet łęgowaty -lordosis - wygięty w dół
garb - gibbus - deformacja głównie kręgów piersiowych
skrzywienie boczne – scoliosis

Ad. 2 Stan odżywienia – conditio
Określenie : bardzo dobry , dobry, mierny, zły

czynniki zewnętrzne – brak lub niemożność pobrania pokarmu
czynniki wewnętrzne – zespoły złego wchłaniania pokarmu i trawienia

Ad. 3 Stan utrzymania – wygląd zewnętrzny
Badanie – oglądanie, omacywanie
Określenie : bardzo dobry , dobry, mierny, zły
Bardzo dobry u zwierząt luksusowych (psy, koty), hodowla zarodowa, sportowa ; zły stan utrzymania przy prawidłowej pielęgnacji może być spowodowany chorobą : włosy bez połysku, zanieczyszczone moczem, kałem

Ad. 4 Temperament

Sposób reakcji zwierzęcia na bodźce ze środowiska zewnętrznego
Badanie – obserwacja
Rodzaje temperamentu żywy , spokojny (flegmatyczny)
Rodzaj temperamentu związany jest z gatunkiem, rasą typem konstytucjonalnym
Konie sportowe (np.: arab, anglik)– żywy , konie robocze (np.: perszeron) – spokojny

Ad. 5 Typ konstytucjonalny
Jest to zespół odziedziczonych cech fizycznych fizycznych psychicznych
Rys historyczny:
Do XVIII w. podział typów konstytucjonalnych wg Hipokratesa flegmatyk, sangwinik, choleryk, melancholik
w XVIII w. Kretschmer na podstawie budowy ciała określił typy: pykniczny, asteniczny, atletyczny w XIX w. Malsburg wyróżnił u bydła typy:
drobnokomórkowy - krowa mleczna
grubokomórkowy – bydło opasowe
w XX w. Eppinger – wyróżnił typy: trawienny, mięśniowy, oddechowy, mózgowy
Pawłow – wyróżnił typy: silny i słaby
Obecnie wg Dursta 3 typy:
oddechowy – respiratorius
trawienny – digestorius
mięśniowy – muscularis np.: dog, mastif

Ad. 6 Zachowanie się zwierzęcia

Pozycja – położenie zwierzęcia w stosunku do podłoża (stojąca, siedząca, leżąca)

Postawa – wzajemny stosunek części ciała, ułożenie linii grzbietu i szyi do kończyn, kończyn do osi ciała, typy postaw to prawidłowa i nieprawidłowa

postawy patologiczne:
ochwat – trofoalergeny (alergeny z pokarmu)uwalniają histaminę, następuje rozszerzenie naczyń krwionośnych miazgi rogu kopytowego koń z bólu stoi nieruchomo (rozwarstwienie odżywa i tworzywa)
możysko – choroby przewodu pokarmowego konia charakteryzujące się różnymi reakcjami bólowymi (postawa wahadłowa, przednie kopyta daleko z przodu, tylne odstawione do tyłu, koń wygląda jak konik na biegunach), podobnie przy zapiaszczeniu okrężnicy małej, koń może także leżeć na grzbiecie objaw zatkania okrężnicy małej ciężar jelit powoduje że koń szuka sposobu by sobie ulżyć
urazowe zapalenie osierdzia – ciała obce dostają się do przewodu pokarmowego krowy, bolesność od 3-5 przestrzeni międzyżebrowej, charakterystyczna postawa – łokcie odstawione na zewnątrz – objaw patognomiczny
pęknięcie żołądka – acuta dilatatio ventriculi (ostre rozszerzenie żołądka)- koń siedzi na zadzie
porażenie wiotkie kończyn tylnych – pozycja foki, występuje u małych zwierząt przy przerwaniu ciągłości kręgosłupa

Przyjmowanie pokarmu i wody – tzw. zaburzenia w pobieraniu pokarmu;
trudności z formowaniem i połknięciem kęsa;
brak łaknienia – anoreksja;
spaczone łaknienie – zwierzę zjada pokarmy niejadalne, np. lizanie tynków ścian~młode zwierzęta, połykanie kamieni przez mięsożerne przy wściekliźnie; całkowita niemożność pobierania pokarmu;
wzmożone pragnienie przy gorączce, cukrzycy, ketozie;
zaburzenia w funkcji osi przysadkowo-nadnerczowej – moczówka prosta (diabetes insipidus – wzmożone pragnienie i oddawanie moczu;
wzrost pragnienia przy ropomaciczu u suk (podłoże hormonalne, nieodpowiednia antykoncepcja – gestageny, otwarcie szyjki macicy – infekcja bakteryjna)

Przytomność – a)zachowana
b)zmniejszona
c)zniesiona
d)zwiększona (przy chorobach układu nerwowego napady szału, nadmierne podniecenie)

Wyraz twarzy – zaczerpnięte z medycyny ludzkiej

-żywy (warczenie psy)
-spokojny (krowa, przeżuwacze)

zmiany rysów twarzy:

krzyż śmierci – wzrost ciśnienia i tętna, przy spadku temperatury (wywołane atonią naczyń, zapaść)

Spojrzenie – spokojne lub żywe u zdrowych zmęczone, otępiałe u chorych
Głos – poszczególne gatunki zwierząt wydają charakterystyczny głos ale na skutek zmian dotyczących strun głosowych zwierzęta mają ochrypły głos (zapalenie krtani, ochrypłe szczekanie przy wściekliźnie)

Chód, sposób poruszania się (prawidłowy lub nieprawidłowy, na egzaminie i kole nigdy nie badany)

Stany chorobowe:
-kulawizna
-chwiejność
-zataczanie się
-niedowład
-bezwład jednej lub obu kończyn
Ruchy poniewolne – ruchy niezależne od woli zwierzęcia, występują przy chorobach ośrodkowego układu nerwowego, przykłady: parcie do przodu lub do tyłu, obroty wokół własnej osi ( przy chorobie Aujeszkiego), ruchy maneżowe(krążenie po zacieśniającej się spirali, jak po muszli ślimaka, przeradzają się zwykle w ruchy wokół własnej osi), ruchy obrotowe, wskazówkowe (obracanie się w pozycji leżącej), ruchy toczenia

Ad. 7 Temperatura wewnętrzna ciała, wartości fizjologiczne 0C

Konie 37.5 – 38.0
Bydło 37.5 – 39.0
Owce i kozy 38.5 – 39.0 wartości najwyższe dotyczą małych zwierząt
Świnie 38.0 – 40.0
Psy 37.5 – 39.3
Koty 38.0 – 39.0

Ssaki to zwierzęta stałocieplne, mają w pewnym stopniu ustabilizowaną termoregulację, temperatura ciała jest ustalona na pewnym poziomie, nie jest to jednak tak precyzyjny mechanizm jak u człowieka (36.60C), występują fizjologiczne wahania temperatury.

Różnice przy pomiarze występują w zależności od miejsca pomiaru, pory dnia ( temperatura mierzona w pochwie jest o 1 do 1.50C niższa niż w odbycie
U świń przed porodem (ostatni trymestr) wahania fizjologiczne do 10C
Wahania dobowe temperatury (różnice w granicach 1 do 1.50C)
Godziny nocne do 600 rano – pierwsze minimum (najniższa temperatura)
Między 600 a 900 - pierwsze maksimum
Między 1000 a 1600 – drugie minimum
Między 1600 a 1900 - drugie maksimum

Pomiar temperatury dokonujemy:

Gorączka – pyreksia, febris : zespół objawów nieswoistych, z których najważniejszymi, są:

  1. podwyższona temperatura wewnętrzna ciała

  2. przyspieszenie tętna

  3. przyspieszenie oddechów

  4. upośledzenie lub brak łaknienia, często wzmożone pragnienie

  5. przekrwienie błon śluzowych

  6. zmniejszenie ilości oddawanego moczu (oliguria)

  7. zmiana odczynowości moczu: trawożerne – zasadowy w patologii kwaśny mięsożerne – kwaśny w patologii zasadowy wszystkożerne - obojętny

  8. nierównomiernie rozłożona ciepłota skóry (zwierzęta w gorączce nie pocą się, gorące kopyta konie przy ochwacie – pododermatitis recidiva acuta non purulenta)

  9. dysproteinemia - w osoczu krwi występują białka albuminy i globuliny, zachwianie wzajemnych proporcji pomiędzy IgG a albuminami to dysproteinemia (następuje spadek syntezy albumin w wątrobie) densytometr odczytuje proteinogram i określa stan dysproteinemii

  10. przyspieszenie odczynu Biernackiego (OB) metoda Westergrena –rurki pionowo metoda Pronto - rurki ukośnie wielu chorobom i stanom zapalnym towarzyszy opad lawinowy (przyspieszony opad Biernackiego), opad zależy od stosunku albumin do globulin, zmian w obrębie białek krwi

  11. leukocytoza – wzrost ilości krwinek białych
    leukopenia – spadek ilości leukocytów

Okresy powstawania gorączki

Typy gorączki ( w zależności od stopnia podwyższenia temperatury wewnętrznej ciała):

Typy gorączki w zależności od czasu trwania

Typy gorączki w zależności od wahań dobowych temperatury

Typy ze względu na czynnik wywołujący:

  1. gorączka aseptyczna – pochodzenia zewnętrznego, powstaje w wyniku uszkodzenia tkanek po urazach, oparzeniach (nie działa czynnik zakaźny)

  2. gorączka resorbcyjna – gdy w organizmie zachodzi wchłanianie płynów – wylew, gromadzenie się płynów w worku osierdziowym

  3. gorączka na skutek podawania substancji pobudzającej – wcelu pobudzenia układu siateczkowo śródbłonkowego (białko obcogatunkowe, wyciągi tkankowe)

  4. gorączka alergiczna –na skutek reakcji na alergeny – zapalenie gruczołów okołoodbytowych przez toksyny, przy uczuleniach na antybiotyki; preparatysterydowe, po niektórych szczepionkach

  5. gorączka adynamiczna – przebieg bez podwyższenia temperatury, z innymi objawami

  6. gorączka septyczna – związana z pirogenami (związki gorączkotwórcze) zewnątrzustrojowa (bakterie wirusy); wewnątrzustrojowa (zatrucie toksyny)

BADANIE TĘTNA

Prawidłowa ilość tętna na minutę

Konie 28 – 42
Bydło 36 – 80
Owce, kozy 70 – 80
Świnie 60 – 80
Psy 60 – 120
Lisy 80 – 240

Koń – tętno badamy na tętnicy szczękowej zewnętrznej (a.. maxillaris externa) przebiegającej we wcięciu naczyniowym żuchwy (okolica sanek)

Bydło – tętno badamy na tętnicy twarzowej (a. facialis)przebiegającej przed przednią krawędzią mięśnia żwacza (m. masseter)(chwyt oburącz od góry, opuszkami palców)

Mięsożerne – tętno badamy na tętnicy udowej (a. femoralis) w dole udowym po wewnętrznej stronie uda (ręką od przodu, kciuk na zewnątrz)

Świnie – tętna się nie mierzy (zbyt duże otłuszczenie)

Awaryjnie można mierzyć tętno na tętnicy ogonowej lecz leży ona w rynience nie można wyczuć napięcia i wypełnienia naczyń

Lekarze terenowi mierzą tętno zazwyczaj przy badaniu per rectum

Badania dokonuje się przez całą minutę (u psów występuje arytmia oddechowa co pociąga za sobą zmianę pracy serca; zianie psa = wolne tętno)
Wielkość tętna – siła jaką odczuwamy
Napięcie wyczuwamy siłą jakiej musimy użyć do zamknięcia światła naczynia

Tętno
przyspieszone – frequens
rzadkie – rarus

Ze względu na napięcie:
nitkowate – filiformis (agonalne)
twarde – durus (marskość nerek)
miękkie – molis (niedociśnienie tętnicze)
drutowate – contractus (przy zatruciach ołowiem)

Ze względu na wypełnienie:
pełne – plenus
puste – vacuus

Ze względu na wielkość:
duże – magnus
małe – parvus

Ze względu na formę:
chybkie – celer
leniwe – tardus
normalne - normus

ODDECHY

Badamy przez oglądanie obserwując ruchy klatki piersiowej
Prawidłowa liczba oddechów na minutę

Konie 8 – 16
Bydło 12 – 25
Owce, kozy 16 – 30
Świnie 15 – 20
Psy 14 – 24

Oddechy:

-przyspieszone – polypnoe (połączone z tachycardią – przyspieszenie rytmu serca)
-zwolnienie – oligopnoe (połączone z bradycardią – zwolnienie rytmu serca)
-bezdech - apnoe

WĘZŁY CHŁONNE

Układ limfatyczny reagujący na wszystkie bodźce
Niektóre czynniki wywołują stan zapalny jego dwie formy to przewlekła i ostra
Bada się węzły chłonne powierzchowne
Badanie węzłów chłonnych:

  1. wielkość i kształt (wielkość podaje się w centymetrach lub porównuje się do znanych warzyw i owoców)

  2. budowa (węzeł chłonny prawidłowy ma budowę zrazikową w stanach patologicznych budowa zrazikowa jest zatarta)

  3. konsystencja (sprężynująca, ciastowata;u zdrowego zwierzęcia jest tęga, niepodatna na ucisk)

  4. temperatura węzła chłonnego (w stanie prawidłowym jest taka sama jak otaczających go tkanek)

  5. bolesność (zdrowy jest niebolesny)

  6. przesuwalność na podłożu i skóry nad nim

Węzły chłonne badane u poszczególnych gatunków zwierząt:

Konie :
Węzły chłonne podżuchwowe-l. Submandibularis (dół żuchwy, strona wewnętrzna, w tzw. sankach)
Węzły chłonne fałdu kolanowego-l.poplitei
Węzły chłonne pachwinowe powierzchowne-l.inguinales superficiales (u klaczy nadwymieniowy , u ogierów przyprąciowy)

Bydło i owce:

Węzły chłonne podżuchwowe (kąt żuchwy, pod ślinianką)
Węzły chłonne przedłopatkowe –l.prescapulares (nad stawem barkowym)
Węzły chłonne fałdu kolanowego (nad skórnym fałdem kolanowym)
Węzły chłonne nadwymieniowe (nasada wymienia)
(jeśli występuje białaczka to w dole słabiznowym wyczuwalne są węzły chłonne słabiznowe wielkości i kształtu pięciozłotówki)

Psy i koty:

Węzły chłonne podżuchwowe (kąt żuchwy pod ślinianką)
Węzły chłonne podkolanowe (w dole podkolanowym)
Ewentualnie węzły chłonne przedłopatkowe( u owczarków, terierów, sznaucerów, dogów bernardynów)

Świnie:

Węzły chłonne trudno wyczuwalne

Cechy ostrego zapalenia węzłów chłonnych (lymphadenitis acuta):

Cechy przewlekłego zapalenia węzłów chłonnych (lymphadenitis chronica):

niekiedy przechodzi w przewlekłe zapalenie naczyń chłonnych – lymphangioitis, zaś przewlekły taki stan na kończynach prowadzi do słoniowatości (elephantiasis), twałej deformacji

Na kole i egzaminie praktycznym

Bydło:
Węzły chłonne podżuchwowe – za kątem żuchwy w okolicy ślinianki (oburącz za kątem żuchwy, wielkości śliwki
Węzły chłonne przedłopatkowe – na wysokości stawu barkowego (przesuwając ręką po szyi wyczuwamy wrzecionko ok.12 cm długości
Węzły chłonne fałdu kolanowego – nad skórnym fałdem kolanowym (kładziemy rękę na guzie biodrowym i zsuwamy w dół po boku krowy, wyczuwamy wrzecionowaty ok. 8 cm węzeł
Węzły chłonne nadwymieniowe – w nasadzie wymienia (podchodząc od tyłu do więzadła podwieszającego) wielkości ziarenek grochu

Psy:
Węzły chłonne podżuchwowe – za kątem żuchwy, pod ślinianką, okrągłe wielkości od ziarna soczewicy do ziarna grochu, w zależności od rasy zwierzęcia
Węzły chłonne podkolanowe – na kończynie tylnej, pod kolanem, płaskie wielkości pestki śliwki

Badanie błon śluzowych

Dostępne do badania błony śluzowe:

Zmiany związane ze stanem błon śluzowych

  1. zmiany barwne –bladość (polor, zaczerwienienie, zażółcenie, zasinienie

  2. obrzęk (oedema)

  3. wybroczyny (wynaczynienia krwi poza ściany naczyń krwionośnych), objaw np. morbus vaculosus – wybrocznicy u świń w pomorze świń

  4. wypływy diectio - odzwierciedlenie stanu fizjologicznego, śluz zawiera białko, ma działanie ochronne i odżywcze, może powstawać w nadmiarze

Ad.1

Bladość palor – skutek niedokrwienia błon śluzowych- związane z niedokrwistością, zmniejszeniem liczby krwinek czerwonych), zaburzeniami w krążeniu, po uporczywych krwotokach błony mogą być porcelanowo białe (przezroczyste); u prosiąt występuje anemia niedoborowa (anemia procelorum), objawy: bladość błon śluzowych i skóry (jak papier)
Występuje u prosiąt w 1 tygodniu życia, po urodzeniu następuje nagły rozpad hemoglobiny płodowej (HbF) a organizm ma niewielkie zapasy żelaza więc nowo powstałe krwinki także mają mało Fe, niedokrwistość niedoborowa, zaś mleko maciory ogólnie ma niski poziom jonów żelaza, gdy miot liczy 10-12 prosiąt występuje wtedy głęboki niedobór żelaza; na fermach bez interwencji lekarza zwierzęta nie przeżyją, w 4-5 dniu profilaktyka preparatami z Fe; przy podaniu dużych ilości Fe w iniekcji trzeba uważać, żelazo musi mieć swój nośnik – globulinę która jest bardzo podobna do γ-globulin, przy hiperferemii następuje zablokowanie gamma-globulin i blokada układu odpornościowego (lepiej zatem podawać doustnie organizm sam wybierze ile będzie mógł zużyć)

zaczerwienienie rubor– skutek przekrwienia czynnego (tętniczego; hyperaemia activa)-zastój krwi w naczyniach tętniczych, lub biernego (żylnego, hyperaemia passiva)-zastój krwi w naczyniach żylnych;lub przekrwienie mieszane tętniczo-żylne;spowodowane są gorączką, czynnikami chorobotwórczymi, zmianami miejscowymi danej błony śluzowej

zażółcenie flavedo– objaw żółtaczka (icterus) – odkładanie się barwników żółciowych w różnych miejscach organizmu, możemy wyróżnić :

  1. żółtaczkę przedwątrobową (hemolityczną) działają tu czynniki uszkadzające krwinki czerwone, hemoglobina wychodzi poza obręb erytrocytów, wydalana z moczem, kałem,występuje na błonach śluzowych

  2. żółtaczka wątrobowa – retencja barwników żółciowych, fizjologicznie wychwytywanych przez wątrobę, na skutek dysfunkcji wątroby jest zwolniona albo niemożliwa, dzięki czemu barwniki koncentrują się poza wątrobą np. w skórze (hepatopatie – wszystkie stany chorobowe wątroby)

  3. żółtaczka zastoinowa (obturatoryjna) – zaczopowanie przewodu żółciowego, np. kamica woreczka żółciowego (brak u konia), u bydła na skutek uszkodzeń wątroby motylicą lub motyliczką, nie ma barwników żółciowych w kale dużo bilirubiny jest w surowicy i moczu – prowadzi to do uszkodzenia nerek

zasinienie cyanosis-sinica, zastój krwi – zaburzenia w krążeniu w obrębie naczyń włosowatych, krew niedotleniona, barwnik krwi może przejść poza obręb naczyń

Badanie ogólne oka

Powieki i szpara powiekowa – czy powieki są otwarte czy zamknięte, czy obrzęknięte
Obrzęk powiek
Zwężenie szpary powiekowej
Trzecia powieka

Gałka oczna – wytrzesz (exophtalmus), wypadnięcie gałki ocznej (retractio - popularne u pekińczyków), zez (strabismus), oczopląs (nystagmus)

Rogówka – wilgotność, przejrzystość, powierzchnia, wrzód rogówki (ulcus cornea), perforacja rogówki, jej zmętnienie – przyczyna chorób wirusowych (herpes, korona i adenowirusy), pasożytów np. telezjoza u bydła (pasożyty w worku spojówkowym), mechanicznych (w tym stanie nie wolno przypisywać preparatów kortyzonowych)

Źrenica – rozszerzenie źrenicy (mydriasis), zwężenie źrenicy (myosis);

Najłatwiej reaguje na światło, atropina powoduje rozszerzenie źrenicy podobnie stres, światłowstręt przy wściekliźnie

Badanie powłoki ciała

SKÓRA –DERMA

W badaniu posługujemy się oglądaniem, omacywaniem, badaniem dodatkowym (tj. badanie zeskrobin skóry, badanie hematologiczne, badanie biochemiczne)

Kolejność badania:

  1. włos i wytwory rogowe naskórka - gęstość, osadzenie, elastyczność, połysk, siwizna, wyłysienia; rogi, opuszki, pazury, kopyta, racice, przestrzeń międzypalcowa (barwa, połysk, wielkość, kształt, struktura powierzchni, ciepłota, wrażliwość, stan pielęgnacji)

  2. naskórek – barwa, grubość, rogowacenie, złuszczenie (na egzaminie praktycznym mówimy: naskórek przezroczysty rogowaciejący złuszczający się niewielkimi płacikami)

  3. skóra właściwa – barwa, wilgotność, zapach, natłuszczenie, ciepłota, elastyczność, świąd, wykwity i zmiany grubości skóry – obrzęki, odma, zmiany przerostowe

  4. badania dodatkowe – zeskrobin skóry, preparaty odciskowe, biopsje, próby śródskórne, oznaczanie poziomu hormonów

WŁOSY I WYTWORY ROGOWE NASKÓRKA
Funkcje okrywy włosowej: izolacyjna, termoregulacyjna, maskująca, receptorowa, obronna.
Przyleganie i połysk – zdrowe zwierzęta – włosy lub pióra są gęste, przylegające i lśniące
Termoregulacja – dla ostrzyżonych owiec szok termiczny – stany chorobowe

Funkcje obronne – prawidłowy włos to gwarancja, że nie docierają do skóry cząsteczki chorobotwórcze; odpowiednie pH zabezpiecza przed szerzeniem się infekcji (pH kwaśne)
Nieprawidłowy wygląd sierści: zarobaczenie, brak pielęgnacji, niedobory żywieniowe – niedobór Zn, witamin A i B, niedobór nienasyconych kwasów tłuszczowych (NNKT), choroby alergiczne skóry (AZS,AZS), cukrzyca, mocznica, choroby trzustki i wątroby (zwłaszcza jej zapalenie)

AZS – alergiczne zapalenie skóry
APZS -alergiczne popchle zapalenie skóry

Cukrzyca występuje u psów, kotów i wszystkożernych

Pies – kąpiel raz na 3 miesiące, wskazane szczotkowanie i stosowanie zasypek.

Barwa włosa- fizjologicznie zmiana barwy – siwienie (canities) zanika melanina włos wypełniony powietrzem, u psów ma miejsce w wieku 6 lat, ui koni 10-15 rok życia
Trwałe odbarwienie włosa – nosówka (wirus upośledza unerwienie naczyń zaopatrujących włosy), miejscowe – blizny, pociemnienie sierści – przewlekłe stany zapalne, grzybica, nużyca, AZS
Wypadanie włosa w formie przerzedzenia (calvities);wyłysienia (alopetio): zapalenie skóry i mieszków włosowych, dermatozy, endokrynogenne
Całkowite wypadanie włosa – alopetio universalis – zatrucia pokarmowe, chemiczne (ołowiem), grzywacze chińskie to rasa prawie bezwłosa
Wyłysienie ograniczone – alopatio localis – mechaniczne ocieranie jako objaw świądu
Wyłysienia plackowate – alopatio armata – grzybica (objawem jest świąd <pruritus> przede wszystkim grzyby z rodzaju Microsporidium), nużyca (wywołana przez Demodex ricinus, dotyczy ras krótkowłosych, zmiany wielkości łepka od zapałki, w okolicy policzków, łopatek, zewnętrznych powierzchni ud, czasem w obrębie klatki piersiowej)
Nadmierny wzrost włosa –hirustismus – wywołane najczęściej błędami hormonalnymi
Zupełny brak włosa –atrichia
Trichorexis – łamliwość
Trichophytosis – grzybica
Folliculitis – zapalenie mieszka włosowego

BADANIE NASKÓRKA

Komórki naskórka – epidermis , ulegają ciągłemu różnicowaniu i złuszczaniu, u psów proces ten zachodzi w przeciągu 21-22 dni

Zaburzenia w rogowaceniu:

BADANIE SKÓRY WŁAŚCIWEJ:

Funkcje skóry właściwej: ochronna, czuciowa, maskująca itp.

Posiada :

(u krowy na egzaminie :skóra grafitowa pod włosem ciemnym i różowa z grafitowymi plamkami pod włosem jasnym, wilgotna, natłuszczona, zapach charakterystyczny dla gatunku, temperatura równomiernie rozłożona, skóra elastyczna, otarcia, pasożyty inne wady)

Budowa histologiczna:

zrąb - elementy włókniste, kolagenowe, sprężyste, retikulinowe

elementy komórkowe – fibroblasty, histocyty, komórki tuczne-wytwarzają histaminę, serotoninę, PGF, komórki krwi-limfocyty, granulocyty, komórki plazmatyczne

substancja podstawowa – mukopolisacharydy, kwas hialuronowy, proteoglikany (elementy budulcowe)

przydatki – włosy, gruczoły łojowe, potowe (gr. apokrynowe)

przydatki skóry: włosy, gruczoły potowe i łojowe, paznokcie i gruczoły apokryfowe

Badanie:
Fizjologicznie barwa skóry zależy od ilości melaniny
Zmiany barwne skóry w warunkach patologicznych:
Odbarwienie – leucodermia – nabyte (bielactwo nabyte – vtiligio), rany, zapalenia skóry, oparzenia, maceracja, zaburzenia neurotroficzne (ciągłość neuronów)
Bladość palor w oligowalemii, anemii; określamy skórę jako bladą, bladoróżową, papierową lub porcelanowo białą
Niedokrwistość niedoborowa- anemia procelorum – zmiana hemoglobiny płodowej na dojrzałą , podawanie żelaza iniekcyjnie po pewnym czasie powstaje kolibakterioza, ponieważ globuliny transportujące żelazo są bardzo podobne do γ- globulin i nadmiar żelaza blokuje działanie normalnych γ- globulin
Przebarwienia – hyperpigmentatio – nadmiar odkładania się melaniny u niektórych ras psów – acantosis nigricans u jamników, po wewnętrznej stronie ud, w pachwinach, na brzuchu
Hiperpigmentacja miejscowa – przewlekłe grudkowe zapalenie skóry, zaburzenia w metabolizmie, nadmiar barwnika przy nużycy, grzybicy, nietolerancji pokarmowej
Hiperpigmentacja uogólniona – hiperadrenokortykoizm, niedoczynność tarczycy, niektóre leki (lysoderm, minocyklina) [u świń dwie choroby wywołujące zmiany barwne: Ersocheroptix rusopatiex – wywołuje różycę; wirus pomoru świń]

Zaczerwienienie – rubor – miejscowe lub uogólnione

Przebarwienia:

-Przekrwienie czynne i bierne

-Wybroczyny :

Zażółcenie –flavedo – następstwo odkładania się bilirubiny (żółtaczka – ictinus)
Zasinienie – cyanosis – następstwo zaburzeń w krążeniu

Przekrwienie a wybroczyna
W przekrwieniu zaczerwienienie ustępuje po naciśnięciu, przy wybroczynach nie ustępuje (przerwana ciągłość naczyń krwionośnych)

GRUCZOŁY POTOWE

Gradując wobec rozkładu gruczołów potowych
koń, przeżuwacze, świnie, mięsożerne

Różnice gatunkowe

Konie – intensywne pocenie, pot zawiera białko, mocznik, zw. mineralne (daje to specyficzny zapach i pianę) największe pocenie zachodzi w pachwinach, okolice uszu, szyi, łopatki, wewnętrzna strona ud

Bydło – pocenie rzadkie, okolice uszu, szyi, łopatki, wewnętrzna powierzchnia ud

Psy i koty – brak potów, gruczoły potowe jedynie między opuszkami palców

Poty patologiczne:

Cecha charakterystyczna bóli morzyskowych – trzystopniowość

  1. łagodne

  2. mocne

  3. ostre – pocenie się

Biegunka : Osmotyczna

Sekrecyjna

Jelit grubych, itp.

GRUCZOŁY ŁOJOWE

Nadmierne wydzielanie – łojotok
Zapewniają połysk, elastyczność włosa

Łojotok tłusty – seborrhoe oleosa – skutek przetłuszczenia, nieprzyjemny zapach zasychając tworzy łuski (squama) – łupież, może być punktem wyjścia do niektórych schorzeń (u psów ujście mieszka włosowego rozszerza się, wnikają bakterie, zropienie+zaburzenia chormnonalne=trądzik (acne), nie młodzieńczy

Łojotok suchy – seborrhoe sicca – bardzo obfity łupież

Asteatosis – upośledzenie wydzielania gruczołów łojowych, matowość włosa, zmniejszenie elastyczności skóry, wysychanie pękanie naskórka, choroby przewlekłe, stany chroniczne

Elastyczność skóry

Badanie :ujęcie fałdu w miejscu dobrze rozwiniętej tkanki podskórnej (szyja w okolicy palearu czyli fałdu szyjnego)

Elastyczna skóra – rozwinięta tkanka podskórna, uwodniona i napięta tkanka, czynność gruczołów łojowych i potowych
Zmniejszenie elastyczności skóry – odwodnienie, niewydolność krążenia, krwotoki, gorączki, wyniszczenie organizmu, nadmierne rogowacenie, przerost, świerzb, nużyca, rogowacenie ciemne.

Obrzęk (oedema)
Badanie – oglądanie, omacywanie; umiejscowienie, wielkość, kształt, odgraniczenie od tkanek, barwa, ciepłota, bolesność, konstytucja
Obrzęk niezapalny – oedema non inflammatorium – niebolesny, zimny lub o temperaturze otaczających tkanek, blady, barwa skóry niezmieniona, konsystencja ciastowata (po ucisku palcem zostaje wgębienie), przesięk (transsudatum)

Rodzaje obrzęków niezapalnych:

  1. zastoinowy ogólny (anasarca)- przy niewydolności serca, krążenia, objąc może całe ciało

  2. zastoinowy miejscowy (localis) – ucisk na naczynia krwionośne, limfatyczne (ucisk uprzężą, opatrunkiem, itd.)

  3. opadowy – przy niewydolności krążenia, gdy jest bardzo mała różnica ciśnień w obrębie naczyń włosowatych, peryferyjnych (kończyny, podbrzusze, przedpiersie; obrzęk opadowy płuc, gdy zwierzę leży na boku zbyt długo)

  4. głodowy – spowodowany niedożywieniem, obniżenie poziomu bialek surowicy (albumin), dochodzi do spadku ciśnienia onkotycznego (siły z jaką białko wiąze wodę); zakłócona równowaga ciśnienia onkotycznego i hydrostatycznego, następuje przechodzenie płynów poza obręb naczyń (choroby przewodu pokarmowego, przewlekłe choroby nowotworowe

  5. nerkowy (oedema nephritis) – stan zapalny nerek, zwiększona produkcja aldosteronu, hyperaldosteronizm; Na i H2O obecne, zatrzymywane w organizmie (okolice oczu, powiek, kończyny)

Oedema inflammatorium – obrzęk zapalny – spowodowany infekcjami bakteryjnymi, urazami (obrzęk przyranny);

Cechy: bolesny, gorący, skóra napięta, zaczerwieniona, wysięk (exudatum) jest mętny, białko powyżej 3%

Rozległe obrzęki występują przy wągliku, influenzie bakteryjnej koni

Oedema colaterale (obrzęk oboczny) – na skórze w okolicy węzłów chłonnych w stanach zapalnych narządów, tkanek ułożonych głębiej, zapalnie stawów (także obrzęk przyranny i alergiczny); bardzo podobny do krwiaka (haematoma- wynaczynienie, wylew krwi do tkanki podskórnej, napięty, bolesny, wyraźnie odgraniczony, ulega resorbcji lub organizacji, może ulegać przerostowi); u psów i kotów w obrębie małżowiny usznej powiększony, chełbocący, punkcje, nacięcie, deformacja

Wykwity skóry pierwotne (efflorescientiae cutaneae primaria)

Przy rozwoju procesów chorobotwórczych, powstają w określonej kolejności; forma rozwoju stadium chorobowego, zależy który wykwit (ważna kolejność!!!)

1) plamka (macula)

plamy naczyniowe, powierzchowne zmiany barwne skóry, dobrze widoczne lecz nienamacalne

a) naczyniowe – powstają z przekrwienia czynnego, mają charakter plamek rumieniowych (macula erythematosa)

osutek :wysypka=exanthema rozsiane liczne plamki wielkości ziarna prosa;

rózyczka =roseola skupione plamki

są wynikiem podania leku (miejscowa nadwrażliwość na lek przy diaskopii (?) zaczerwienienie zanika, gładka powierzchnia plam

z przekrwienia biernego – plamy są sine, rozlane, najlepiej widoczne na błonach śluzowych, tam gdzie cienka skóra – np. pachwiny

wybroczynowe (ecchymoses – wybroczyny) przerwanie ścian naczyń krwionośnych
-kropki, plamki – petechie
-smugowate – vibices
-duże okrągłe – ecchymoses
-krwiak – haematoma

mogą zmnieniać barwę w czasie, w zależności jak szybko dochodzi do przemian hemoglobiny

b) barwnikowe – spowodowane nadmiarem lub niedoborem melaniny (wrodzone i nabyte)

wrodzone- znamiona barwnikowe, plamy błękitne i pręgowate
nabyte- chloasma (osuda)

c) złogowe – na skutek nagromadzenia się barwnika, czynniki zewnętrzne (barwnik heterogenny – tatuaż), wewnętrzne(choroby metaboliczne, np. plamkiwątrobowe przy chorobach wątroby – hepatopatiach, nagromadzenie hemosyderyny)

plamy z przekrwienia czynnego znikają bez śladu
plamy z przekrwienia biernego nie leczone pozostają
zmiany wybroczynowe ustępują samoistnie
plamy złogowe pozostają lub nie, w zależności od tego, czym są wywołane

2) grudka – papula

ograniczone uwypuklenie skóry (płaskie stożkowate)
konsystencja tęga
drobne, większe przerosłe
pojedyncze lub zlewają się
schodzą bez śladu, choć jeśli są powikłania – jest blizna (cicatrix)

-naskórkowe – w zewnętrznej warstwie naskórka, są wynikiem wadliwego rogowacenia, można je zeskrobać
-skórne – obrzęk (wędruje płyn)-charakter naciekowy – do danego miejsca wędrują komórki plazmatyczne
-naskórkowo skórne – uniesiony naskórek+naciek (histocyty) wskórze właściwej, dochodzi do uszkodzenia warstwy naskórka

grudki w wyprysku mogą przekształcić się w grudki sączące, nadżerkowe, wrzodziejące (dermatitis);świąd – rozdrapanie!

Guzek – tuberculum s. nodulum

Uwypuklony wykwit pierwotny ze skóry właściwej, pozostawia bliznę (wielkość orzecha laskowego); może mieć różną konsystencję: twardy, miękki, płaski, uszypułkowany; po rozdrapaniu powstaje blizna rozrostowa tzw. dzikie mięso (caro luxurians) nie regeneruje się, gdy ulegnie zropieniu tworzy czyraki (cystis) [pochodzenia zapalnego, nowotworowego, po zatkaniu ujścia gruczołu łojowego]

Guz – tuber, nodus

Twarda wynisłość skóry, w głębszych warstwach skóry i tkanki podskórnej, większy od orzecha laskowego (występuje w promienicy), charakter zapalny lub niezapalny, nowotwór, białaczka, może mieć różną konsystencję (przeważnie jednak twardy), goi się z pozostawieniem blizny lub blizny rozrostowej

Bąbel – urtica

Wyniosłość skóry, ostro odgraniczona, tęga, owalna, okrągła, nieregularna
Bąbel pokrzywkowy – po ugryzieniu komara lub oparzeniu pokrzywą
Pokrzywka pokarmowa – choroby zakaźne, wąglik, szelestnica
Powstaje nagle i goi się bez śladu, obrzęk podścieliska łącznotkankowego, skóry właściwej, płyn to wysięk; blady, wokół zaczerwieniony, bąbel uciska na naczynia – skóra pod nim blada, nawet biała; charakter alergiczny – świąd; pozostawia bliznę, gdy się rozdrapie powstaje nadżerka (goi się z blizną lub bez)

Pęcherzyk – vesiculum

Wielkość od łepka szpilki do ziarna grochu, wystaje ponad powierzchnię skóry (okrągły, stożkowaty); wypełniony treścią surowiczą (na skutek obrzęku komórkowego i naskórka lub mięzy komórkami naskórka)

śródkomórkowy – płyn uciska na jądro – zanik jądra – komórki łączą się i powstaje pęcherzyk wielokomórkowy (jedno lub wielokomorowy); duży pęcherzyk to pęcherz, np. pęcherz gąbczasto–komórkowy; treść surowicza; zasycha w strup, lekkie przebarwienie; gdy zedrzemy naskórek – nadżerka – bez blizny, gdy drażnimy powstaje blizna

Pęcherz – bulla

Wypełniony surowiczą treścią, oddziela komórki naskórka od skóry właściwej (ø ok.0.5 cm)

pzyczyna pęcherza to oparzenie, goi się bez pozostawienia blizny, gdy się rozdrapie powstaje najpierw wrzód potem blizna

Krosta – pustula

Płaska, okrągła, stożkowata (infekcja pęcherzyka i pęcherza), wypełnina treścią ropną ponad powierzchnią skóry

ropa+krwinki czerwone – krosta czarna (pustula maligna), zasycha w strup, gdy się wygoi odpada, drażniony – wtórne zakażenie – blizna

Zaskórnik – comedone

Przy zespole keratołojowym, nadmierne wydzielanie łoju + zaczopowianie ujść gruczołów łojowych (masy keratynowe i lipidowe)+hormony=acne (trądzik); zapalenie mieszka łojowego; częste u grzywaczy chińskich

Wykwity wtórne – efflorescientiae cutanea secundariae

Otarcie – excoratio
Z urzów mechanicznych (lizanie, drapanie, rzucanie się choroby morzyskowe), goi się bez blizn; liniowe otarcie – przeczosy (abrasio); głębokie draśnięcia, pozostają blizny, płytkie nie

Nadżerka –erosio
Dotyczy naskórka lub błony śluzowej, ubytek naskórka i na skórze po zdarciu grudki, krosty, pęcherza; jest to dziura w naskorku, wokół jest pas demarkacyjny

Afty – w błonie śluzowej jamy ustnej
zejście bez pozostawienia blizny, gdy dochodzi do zakażennia, powstają owrzodzenia-blizna

Rozpadlina – rhagas naskórek, skóra właściwa (blizna)
Szczelina – fissura liniowe przerwnie ciągłości skóry warstwa rogowa bez blizny
Pęknięcie – rima cutis cały naskórek bez blizny
-rozpadlina to rozszerzenie, pogłębione pęknięcie skóry, może wtórnie owrzodzieć lub ulec zakażeniu
nie muszą być (te trzy) poprzedzone wykwitami pierwotnymi, powstają wokół natoralnych otworów ciała (odbyt, pochwa, kąciki zewnętrzne oczu, ust )poprzedza je pogrubienie skóry- silne napięcie i rozciąganie skóry, nawet nie zmienionej chorobowo

Strup – crusta

Zasychanie wydzieliny surowiczej, ropnej, krwistej na powierzchni naskórka lub skóry właściwej, kształt i wielkość strupa zależy od wielkości i kształtu wykwitu pierwotnego+obfitości wysięku; powierzchnia dolna – wilgotna i gładka, powierzchnia górna – chropowata

-sączące strupy – exema medidans – u psów
-tarczka woszczynowa – scutula fabi – strup ciemnobrązowy, trudno oddziela się ; kolonie grzyba woszczynowego; uniesione komórki naskórka; leukocyty zlepione płynem wysiękowym, włosami, goi się bez blizny

Wrzód – ulcus

Sięga głęboko skóry właściwej – w wyniku uszkodzeń mechanicznych, chemicznych, fizycznych, chorobowych – ubytek patologicznie zmienionej tkanki

Charakter pierwotny – urazy mechaniczne, odleżyny (decubitus)
Charakter wtórny – zejście guza i guzka
Wrzody zgorzelinowe – ulcera gangrenosa – w następstwie martwicy suchej (gangrena sicca) i rozpływnej (gangrena humida)

Łuska – squama
Powstaje z oddzielającej się częsci zrogowaciałego naskórka (łupież); łatwo złuszczający się strzępek zrogowaciaego naskórka jako zejście stanu zapalnego, mechanicznego lub niepełnego rogowacenia wadliwego

Podział:
Łuski otrębiaste – squama furfuraceae – 0-4 mm
Łuski właściwe - squama propria - 4-10 mm
Łuski listeczkowate – sqama lamellosa - 10-40 mm
Łuski płatowate - sqama lobullosa - <40 mm

Powierzchnia tych łusek może być sucha, wigotna lub tłustawa

Blizna – cicatrix
Charakteryzuje się zanikiem sttruktury tkanki z której powstała, w miejscu stanu zapalnego, ubytków tkanki: brak gruczołów łojowych i potowych, brak włosów, zmniejszona sprężystość i ścieńczenie skóry, nie unerwiona i nieunaczyniona.

Blizna pourazowa – cicatrix traumaticae
Blizna poowrzodzeniowa – cicatrix postulceratione (wielkości i ksztatu wrzodu)
Blizna zanikowa – cicatrix atrophicans

Inne wykwity:

  1. cargunculus – czyrak mnogi – obok siebie na licznych mieszkach włosowych

  2. furnuculosis – czyraczność – dotyczy całej powierzchni skóry

u pacjentów z nawrotowym ropnym zapaleniem mieszków włosowych – cukrzyca, łojotok, choroby przemian metabolicznych, zapalnie nerek – spada odporność – maceracja i uszkodzenie naskórka
krosta przymieszkowa
oddzielenie ropne – czop – guz – czyrak (blizna)

wyróżniamy:
naskórkowe – prosak- milium
łojowe – steatocystoma
mieszane – cystis pilaris
błon śluzowych – cystes mucose oris
pozostawiają blizny , potrzebne leczenie chirurgiczne

Badania dodatkowe – examinatio accesoria

  1. postępowanie diagnostyczne

  2. wskazania

  3. uwagi

* lampa Wooda – promieniowanie podczerwone, wykrywanie grzybów, mikrosporidiów, trychophytoz u bydła
* zeskrobina – ektopasożyty i ich formy rozwojowe, powierzchniowe (demodex – nużeniec, scabies – świerzb drążący, cheyletiella), zeskrobujemy do pierwszej krwi
* szczotkowanie sierści – ektopasożyty, odchody, na białą bibułę (wszy, pchły, wszoły)
* test taśmą samoprzylepną – ektopasożyty, drożdże i bakterie (taśma barwiona metodą DiF-Quick`a)
* wyrywanie włosa – morfologia włosa, dermatofity, ektopasożyty, (penceta)
* płytki kontaktowe – pokryte agarem Dixona (wykrywanie Malasseria sp.)
* preparaty odciskowe – cytologia, grzyby, bakterie, pierwotnuaki ;szkiełkiem podstawowym z miejsc zmian skórnych, najpierw poskrobać, wydziela się śluz, krew, barwienie na bakterie gram+ i gram- lub D-G, giemsy (na elementy morfotyczne krwi)
* próby śródskórne – atopowe zapalenie skóry, podawanie antygenów swoistych (trudna interpretacja wyników)
* biopsja skóry (cienkoigłowa) – histopatologia, histochemia, immunaofluorescencja (próbka zabezpieczona w 10% formalinie)(toczeń powoduje zmiany w skórze właściwej wykryć go można jedynie biopsją)
* krew – hematologia, biochemia, serologia, hormony, tło choroby, niedokrwistość ze zmianami w moczu, w rozmazie przewaga eozynofili – alergie; barwienie charakterystycznymi substancjami; biochemia – patologiczne metabnolity (mocznik, kreatynina, cukier); serologia (odporność); hormony tarczycy, płciowe, kory nadnerczy nad lub niedoczynność narządów; profil cukrowy (glukoza we krwi)
* mocz – podejrzenie cukzycy – cukier w moczu (cukromocz); stany zapalne pęcherza moczowego i cewki (białko itd.), cukier itd.

Triada u psów z cukrzycą:

-zapalenie skóry
-zmiany przezierności gałki ocznej
-cukier w moczu

GÓRNE DROGI ODDECHOWE

  1. Badanie wydychanego powietrza.

  2. Badanie przedsionka jamy nosowej oraz jamy nosowej (wypływy z nosa).

  3. Badanie zatok przynosowych (i worków powietrznych u koni).

  4. Badanie krtani i tchawicy.

  5. Badanie kaszlu swoistego i reakcyjnego.

  6. Badanie wyksztusiny.

Ad.1 Badanie wydychanego powietrza.

Przykładamy dłonie grzbietową stroną do otworów nosowych i zwracamy uwagę na:

  1. temperaturę

  2. siłę wydychanego powietrza

  3. dwustronność (obustronność) wydychanego powietrza

  4. zapach wydychanego powietrza

prawidłowo: temperatura równa temperaturze ciała, powietrze wydychane z jednakową siłą z obu nozdrzy o woni swoistej dla gatunku, lub bezwonne

Patologia

– powietrze o temperaturze wyższej (w stanach zapalnych górnych dróg oddechowych, gorączce)

woń podobna do chloroformu, alkoholu – pasożyty płucne u cieląt i jagniąt (glistnica– ascaridosis)
woń acetonowa – ketonemia u bydła (ketosis)
woń moczu – mocznica (uraemia)
zapach fiołków – przy podaniu olejków eterycznych (wit B1 – zapach wydychanego powietrza i moczu)

Ad. 2 Badanie nosa

Fizjologicznie symetrzyczne, błona śluzowa ciemno pigmentowana pokryta niewielką ilością bezwonnego, lepkiego śluzu

Konsystencja wypływów z nosa (diectio nasalis):

-surowiczy – wodnisty, przejrzysty, lejący (ostre zapalenie błony śluzowej nosa, początkowe stadia)
-śluzowo-surowiczy - ciągliwy, przejrzysty
-śluzowy - przy nieżycie górnych dróg oddechowych i nosa
-śluzowo-ropny - ciągliwy, mętny, szarawy z domieszką złuszczonego nabłonka leukocytów, krwinek czerwonych, przy schorzeniach zatok, oskrzeli, płuc (zapalenie płuc, nosówka, zołzy, zapalenie krtani, ropne zapalenie węzłów chłonnych

Barwa:
-bezbarwny – początkowa faza zapalenia krtani
-szarobiały
-kremowy – odoskrzelowe zapalenie płuc u cieląt
-różowy
-czerwony –domieszki krwi
-zielony – chlorofil u trawożerców, przy utrudnionym połykaniu dostaje się do nosa
-szafirowy – krupowe zapalenie płuc (uwalnia się hemoglobina), zaraza piersiowa
-brudnoszary (cuchnący) – procesy martwicze na terenie układu oddechowego, zgorzel (zachłystowe zapalenie płuc)
-biały pieniesty – przy domieszce powietrza na terenie pęcherzyków płucnych, oskrzeli, objawy: obrzęk płuc, piana przez ubijanie
-krwawienie z nosa – kroplami – epistaxis –pęknięcie naczyń włosowatych, błony śluzowej nosa, przewlekły nieżyt nosa

strumieniem – rinorhage – krwotoki, uszkodzenie naczyń większych, gruźlica płuc, nieprawidłowe zakładnie sondy u konia
wypływ krwawy; wynik urazów mechanicznych, pękanie naczyń krwionośnych na terenie jamy nosowej (jednostronnie)
wypływ bez domieszek powietrza – z nosa
wypływ z domieszką powietrza – z płuc (pienisty, jasno czerwony, kaszel, rzężenie)

U koni krwawy wypływ przy założeniu sondy nosowo-przełykowej, szczególnie przy gorączce – rozpulchnienie.

Badanie błony śluzowej nosa – zmiany chorobowe
Przekrwienie – ostry nieżyt nosa, zołzy, nosacizna, wybrocznica
Sinica (cyanosis) – zastój żylny w niewydolności krążenia
Bladość (palor) – przewlekły, nieżyt nosa, niedodma
Zażółcenie (flavedo) – choroby wątroby, zapalenie żołądka i jelit, ostra niedokrwistość zakaźna, pasożyty krwi.

Badanie otworów nosowych i jamy nosowej

Najłatwiej u konia, potem u bydła i psa;
Dokładne oglądanie błon śluzowych, przedsionka jamy nosowej, ujścia przewodów nosowo łzowych, trzeba zwrócić szczególną uwagę na przsejście skóry w błonę śluzową;
Silny obrzęk powoduje objawy duszności wdechowej, zwracamy uwagę na barwę jamy nosowej, ubytki, urazy i zmiany na terenie przegrody jamy nosowej; drożnośc przewodów nosowych sprawdza się za pomocą sondy, gdy występuje obrzęk błony śluzowej to bardzo trudno, przy całkowitej niedrożności, wyraźny opór przy zakładaniu;

Szmer nosowy – stridor nasalis

Badanie przez osłuchiwanie w okolicy nosa; prawidłowo: powietrze bezgłośne lub z lekkim sapaniem (koń); szmer powstaje lub jest nasilony gdy powietrze z trudnością przedostaje się przez nos słyszalny jest w czasie wdechu i wydechu; przy obrzęku błony śluzowej; duża ilość wysięku; zmiany kostne (osteomalacja – rozmiękanie, krzywica)

Szmer spowodowany w jednej przegrodzie nosowej – zanika przy zatkaniu chorego nozdrza, wzmaga się przy zatkaniu zdrowego nozdrza

Szmery zabawowe – gwizdanie, poświstywanie; wynik dobrego humoru zwierzęcia

Chrapanie – stretor

Może występować w czasie snu (boksery, mopsy, psy sttarsze); wynik zwiotczenia żagielka podniebiennego (podniebienia miękkiego); chorobowo w zaburzeniach stanu świadomości i w agonii

Ad.3) Badanie zatok

Badanie przez oglądanie, omacywanie, opukiwanie (brak osłuchiwania!); u małych zwierząt palcem o palec, u dużych zwierząt tępą stroną (obuchem) młoteczka;
Badanie dotyczy zatok: szczękowych (u konia) i czołowych (u bydła);;
Schorzenia zatok szczękowych- koń, pies, świnia
Czołowej – krowa
Infekcje związane ze schorzeniami jamy nosowej; scorzenia zębów, paradontoza, wady, zgryzu, wnikające przez blaszkę podniebienną:

U koni – zęby typu rzekomorosnącego, blaszka ulega ścieńczeniu (u starszych koni może ulec perforacji)

Pies – zęby sekodontyczne, wokół powstaje stan zapalny wynikający z obecności kamienia, stan zapalny, perforacja zębodołu, brak pobierania pokarmu

Bydło – infekcje ze strony wyrostków rogowych, uraz mechaniczny możdżenia – zapalenie

Stan zapalny zatok

Badamy przez: oglądanie (uwypuklenia), omacywanie (ostre zapalenie – bolesność; przewlekłe – podatność na ucisk)

wypuk przytłumiony – przy nagromadzeniu w zatoce płynu wysiękowego lub obecności tam nowotworu
wypuk stłumiony – gdy płyn wysiekowy lub nowotwór zajmuje całą przestrzeń zatoki (od kości do kości)

U koni jasnych można prześwietlić zatoką przez wprowadzenie małej latarki; zdjęcie RTG – stwierdzenie zmian nowotworowych, guzy na terenie zatoki szczękowej u psa – włókniaki!

Badanie zatok przynosowych i czołowych

Zatoka szczękowa – sinus maxillaris •2 – miesożerne, koń (badanie – obie dłonie na jednej, potem na drugiej, potem opukiwanie)
Zatoka czołowa – sinu frontalis – bydło (uciskamy kciukami, potem opukujemy; badamy bolesność, podatność na ucisk); pośrodkowa przegroda oddziela zatokę lewą od prawej, zatoka tylna przechopdzi do możdżenia, zatoki przedznie łączą się ale nie mają połączenia z tylną)
Opukiwanie: małe zwierzęta palcem o kość, duże młoteczkiem
Jak badamy – patrzymy na deformację i obrzęki

-dwustronne wysklepienie
-asymetria część twarzowa zatoki szczękowej lub czołowej; nieżyt błony śluzowej, nowotwory, krzywizna, osteomalacja
u bydła gruźlice kości – w bliskim sąsiedztwie z wyrostkiem rogowym zatoki szczękowej

Zatoka szczękowa u konia
Zwykle ulega zmianom u koni starszych, bo następuje ścieńczenie blaszek podniebienia (wysuwające się zęby rzekomorosnące)

Mięsożerne
Zmiany zapalne dziąseł – paradontoza, na bazie kamienia nazębnego ( zła pielęgnacja, żywienie; infekcje, zmiany struktury blaszki podniebiennej, perforacje)

Granice
Zatoka szczękowa – od przyśrodkowego kąta oka do grzebienia twarzowego; oba kąty przyśrodkowe oczu do zatoki możdżenia
Zatoka czołowa – powyżej wyrostków jarzmowych kości czołowej (powierzchnia oczodołów)

Badamy przez oglądanie (deformacje), omacywanie (ból, podatność na ucisk), opukiwanie (odgłos opukowy)

Po zbadaniu zatoki mówimy:
-prawidłowo wykształcone, symetryczne
-niebolesne
-niepodatne na ucisk
-o temperaturze otaczających tkanek
-wypuk pudełkowy

U bydła nasadę rogów

Badanie nasady rogów – zatoka możdżenia; zapalenie zatoki czołowej- przez urazy okolicy rogów, np. strącenie rogów – rana – bakterie wnikają do zatok – stan zapalny

U owiec Oestrus ovis – giez owczy

Stan zapalny zatok
Zwykle jednostronny, objawy wypływ z nosa+ powiększenie węzłów chłonnych (wypływ ropny-słodki zapach); osttre zapalnie zatok - uwypuklenie kości, bolesność; przewlekłe – podatność na ucisk

U innych zwierząt zdjęcie RTG
U bydła – zapalenie zatoki czołowej po zbiciu rogu lub jego ułamaniu ( zatoka możdżeniowa)
U psów – zapalenie zatoki szczękowej, obecność kamienia nazębnego, lub wypadanie zębów (paradontoza)
U koni- schorzenia zębów (przedtrzonowych i trzonowych)

Worki powietrzne – sacci aerophorici

Uchyłki trąbek słuchowych Eustachiusza; znajdują się w trójkącie Viborga (krawędź zuchwy; mięsień mostkowo gnykowy; żyła szczękowa zewnętrzna)

Badanie:
1.oglądanie
2.omacywanie – powiększenie, chełbotanie, bolesność, podwyższona temperatura
3.opukiwanie – płyn-wypuk stłumiony
4.punkcja – zabieg diagnostyczny i terapeutyczny (płukanie worków i podawanie leków)
fizjologicznie nie do badanie dopiero w stanach patologicznych kiedy jest powiększona

Stan zapalny worka

-jednostronny: obfity wypływ śluzowy lub śluzowo ropny, obrzęki, bolesność w górnej części szyi (za żuchwą)
w miejscu worków powietrznych uwypuklenie, obrzęk, może mieć wygląd guza, przy ucisku chełbotanie, lub pluskanie bo gromadzi się płyn wysiękowy (exudatum)
Odma zachyłka trąbki głosowej: pneumatosis diverticuli tubae auditivae – niedomykanie ujścia gardłowego trąbki powoduje (podczas biegania) wpadanie powietrza do zachyłka i rozdęcie – wypuk metaliczny
Wypuk jest normalnie przytłumiony, w stanach zapalnych tępy lub stłumiony; w przypadku wzdęcia (wolterorimus) wypuk jest bębenkowy, z podźwiękiem metalicznym (obecne wtedy gazy gnilne)

Ad.4) Krtań i tchawica – larynx et trachea

a)oglądanie – inspectio
Zewnętrznie można stwierdzić zniekształcenia wrodzone lub nabyte pierścieni tchawiczych, a podczas ruchów oddechowych przesuwanie się krtani – zwężenie. Obrzęk w okolicy krtani towarzyszy zapaleniu krtani i tchawicy (laryngotracheitis)

Problem u kotów –(rynotracheitis syndrom) –obrzęk błon śluzowych, trudności w oddychaniu, wypływ z nosa

b)omacywanie – palpatio
Bada się położenie, kształt, temperaturę, bolesność pierścieni tchawiczych i chrząstek krtani; gdy wszystko jest w porządku to chrząstki krtani i pierścienie tchawicze są: symetryczne, niebolesne, elastyczne, o temperaturze otaczających tkanek, lekko przesuwalne względem siebie

W przebiegu zołzów – występuje zapalenie krtani i tchawicy; bolesność (wzmożona tkliwość, wzrost temperatury miejscowej, często zniekształcenie chrząstek

Tarczyca – glandula thyreoidea

Położona w pobliżu krtani; po obu stronach tchawicy, (uwaga przy badaniu aby nic nie uszkodzić); u koni i bydła – 1-3 pierścieni tchawicy, pies 5-8 pierścieni tchawicy
Praktycznie słabo lub w ogóle nie wyczuwalna, gdy jest powiększona to tak! (przy wolu, nadczynności, chorobie Graversa-Basedowa, niedoczynności [cachexia, tachycardia, exophtalmus])
Normalnie pierścienie tchawicy są lekko przesuwalne względem siebie, przy porażeniu nerwu krtaniowego powrotnego (nervus recurrens), chrząstki są słabo przesuwalne względem siebie; drżenie pierścieni tchawicy lub chrząstek krtani (frenitis trachealis et laryngealis) – wzmożenie szmeru krtaniowego lub powstawanie szmeru dodatkowego (duszenie, świsty – stridores; czkawka – singultus)

c)osłuchiwanie – auscultatio
szmer krtaniowy – prawidłowy ma charakter chuchający, powstaje przy wdechu podczas przeciskania się powietrza przez cieśń krtaniową i struny głosowe; ten sam szmer słyszalny jest nad tchawicą i wtedy jest to szmer tchawicowy, dalej jako szmer pęcherzykowy; szmer krtaniowy jest tym silniejszy i większy, gdy pojawiają się zmiany prowadzące do zwężenia krtani; zaostrzony szmer krtaniowy – występuje w stanach zapalnych krtani, tchawicy, gardła, słychać rzężenia, słyszalne nad krtanią i tchawicą, gdy tam występuje wydzielina i obrzęki błony śluzowej); oglądanie krtani od wewnątrz możliwe jest u drobiu, psów i kotów, przez rozwarcie jamy ustnej; u dużych zwierząt pzy użyciu rynolaryngoskopu (rozwieracz; u koni badamy przez nos); badanie przeprowadzamy w kierunku na nowotwory, zmiany strun głosowych, obrzęki i nieżyty błon śluzowych krtani i tchawicy ; zapadnięcie i niedowład chrząstki nalewkowatej, dychwica świszcząca

Ad.5)Kaszel

Odruch obronny, wywołany przez podrażnienie zakończeń nerwowych, śluzówki w okolicy garda, krtani, tchawicy, mający na celu usunięcie ciał obcych (dym , nadmierna ilość wydzieliny)
Kaszel samoistny – objaw chorobowy, występuje przy schorzeniach dróg oddechowych, opłucnej
Kaszel reakcyjny – wywoływany przez badającego w celach diagnostycznych,dla stwierdzenia charakteru kaszlu i stanu pobudliwości dróg oddechowych; u zwierząt zdrowych trudno wywoływalny, u chorych zwierząt łatwo wywoływalny
Wywoływanie kaszlu reakcyjnego:
-koń – ucisk na chrząstki nalewkowate krtani
-bydło – wywoływanie bezdechu na ok. 0.5-1 min
-owce\kozy – ucisk na tchawicę lub wywołanie bezdechu
-zwierzęta mięsożerne – ucisk na pierwesze pierścienie tchawicy

Zmiana kaszlu:

-koń – kaszel silny, głośny, głęboki
-bydło – kaszel przedłużony, słaby, chuchający
-owce\kozy – kaszel głęboki, podobny do przerywanego stękania
-pies – kaszel przedłużony, ostre chuchanie
-świnia – gdy występuje podrażnienie, zmusić do kwiczenia, wywołać kaszel

Po kaszlu może wystąpić odruch wymiotny.

Rodzaje kaszlu:

  1. częsty – żadki, napadowy, urazowy

  2. bolesny – częsty, bolesny (przy ostrym zapaleniu opłucnej i krtani, męczący)

  3. głośny – matowy (słaby, nikły)

  4. pokasływanie – częste, słabe nie poprzedzone wdechem

  5. długi, przedłużony – występuje przy obrzęku i zapaleniu strun głosowych

  6. wilgotny – przy obecności rzężeń wilgotnych

  7. suchy – powstaje przy włóknikowym zapaleniu opłucnej

  8. w skutek domiwszania się szmerów ubocznych wyróżniamy kaszel: ostry, chropowaty, szczekający, ochrypły, gwiżdżący, charczący, porykujący, kwaczący, mruczący

Charakter kaszlu:

  1. Wilgotny–tussis humidii – w pstrych procesach zapalnych górnych dróg oddechowych, gromadzenie się dużej ilości śluzu

  2. Suchy–tussis sibilantes – w przewlekłych procesach zapalnych górnych dróg oddechowych, gromadzenie się lepkiego i gęstego śluzu i błon rzekowych (pseudomembran)

Siła kaszlu:
W zależności od elastyczności pluc i od siły skurczu mięśni wydechowych; silny – zapalenie krtani, tchawicy, oskrzeli; słaby – rozedma płuc

Częstość kaszlu
Zależy od pobudliwości błony śluzowej (pojedynczy, rzadki, częsty, przez dłuższy czas jako kaszel napadowy)

Bolesność kaszlu
-bolesny – ostre stany zapalne krtani, tchawicy, oskrzeli, zapalenie opłucnej
-bezbolesny – przewlekłe procesy zapalne dróg oddechowych

Badanie wykrztusiny - expectoratio

Wydzielina górnych dróg oddechowych wydostawać się może na zewnątrz samoistnie wraz z kaszlem, można ją pobrać do badania
Badamy: barwę, konsystencję, obecność ciałek ropnych, ślady włóknika
Wykrzusina: ropna, śluzowa, z domieszką krwi (na błonie śluzowej nadżerki)
U zwierząt częste jest połykanie wykrztusiny i zalega ona w przewodach pokarmowych, może wywoływać wymioty;
Wymaz pobieramy z gardła za pomocą techniki endoskopowej do badań mikrobiologicznych; badania bakteriologiczne na drobnoustroje

Badanie tarczycy – glandula thyreoidea

Składa się z dwóch płatów, bocznie połączonych wąskim mostkiem, reguluje przemianę białkową, węglowodanową, mineralną (Ca); u dużych zwierząt 1-3 pierścienie tchawicy. U małych zwierząt 5-8

Badanie:

1.oglądanie – wielkość gruczołu i jego położenie
2.omacywanie – konsystencja, przesuwalność i bolesność
3.USG – powiększenie tarczycy przy niedoczynności u psów i kotów – wola tarczycowe

- w okolicy krtani i tchawicy
- u zdrowych zwierząt praktycznie niewyczuwalna, gdy są zaburzenia – powięksaona i wtedy można wymacać

Badanie wykrztusiny – expectoratio
Zostaje wyrzucona z krtani, tchawicy, oskrzeli, wraz z kaszlem, zawiera śluz i domieszki; zawartość najczęściej zostaje połknięta, rzadko na zewnątrz;badania mikrobiologiczne

Badanie klatki piersiowej
Narządy układu oddechowego
Sposoby badania: oglądanie, omacywanie, opukiwanie, osłuchiwanie, nakłucia, RTG
Oglądanie zawsze dwustronne – kształt, symetria, zwiększanie objętości

1. Zmiany objętości i kształtu klatki piersiowej

- Obustronne rozszerzenie - klatka piersiowa beczkowata, występuje przy przewlekłej śródmiąższowej rozedmie płuc i ostrej rozedmie pęcherzykowej

Faskowaty kształt – wolne końce żeber odstają, ostre rozszerzenie żołądka u konia

- Jednostronne rozszerzenie- głównie u małych zwierząt w przypadkach jednostronnego nacieku zapalnego płuca, silnej bolesności, obfitym wysięku w jamie opłucnowej, odmie
- Obrzęk zastoinowy – wodnica ogólna (przemieszczenie się płynu, zapalenie opłucnej, obrzęk zapalny,powstaje deformacja klatki piersiowej
- Bolesny obrzęk pourazowy: różaniec krzywiczy, nakostniaki, zmiany nowotworowe na żebrach

Ruchy oddechowe (opis w Nagórskim)

Typy ruchów oddechowych – udział scian klatki piersiowej i powłok brzusznych
-Typ piersiowo brzuszny – u zdrowego zwierzęcia, przewagqa u samic – piersiowy u samców – brzuszny
-u psów o koni występuje fenomen oddechowy (przeponowy), wgłębienie przy wdechu za ostatnim żebrem
-Typ piersiowy – w warunkach patologicznych

stany zapalne i bolesności przepony i otrzewnej, narządów jamy brzusznej, ostre zapalenie opłucnej, wątroby, śledziony, rozszerzenie żołądka, przełądowanie żwacza, wzdęcia i skręt żołądka, wodobrzusze, krwotoki w jamie brzusznej

-Typ brzuszny – w warunkach patologicznych

zapalenie opłucnej, zapalenie mięśni mięzyżebrowych, zapalenie osierdzia, złamanie żeber, przy rozlanym zapaleniu rdzenia kręgowego, zapalenie płuc, rozedma pęcherzyków płucnych

Rytmy ruchów oddechowych

Stosunek wdechu do wydechu

Koń 1 - 1.8
Krowa 1 – 1.2
Koza 1 – 2.7
Owca 1 – 1
Pies 1 – 1.6

Zaburzenia rytmu oddechowego

Fizjologicznie – podniecenie, strach, radość

Patologie – zapalenie opłucnej, zapalenie oskrzeli, wydech dwudzielny (duszność wydechowa) w przewlekłej rozedmie pęcherzyków płucnych u koni (brak sprężystości płuc, powietrze zalega w płucach, pęcherzyki pękają, właściwości sprężyste zanikają, wydech i dodatkowy skurcz klatki piersiowej)

Arytmia oddechowa – w agonii, zatrucia (BaCl2), morfina, utrata świadomości przy zapaleniu opon mózgowych i mózgu (lecz fizjologicznie u psów)

Oddechy:

Przyspieszone – tachypnoe, polipnoe -zaburzenia czynności mięśni oddechowych (gorączka, zapalenie płuc, zapalenie oskrzeli, obrzęk nowotworowy, stany anatomiczne)
Zwolnione - bradypnoe, oligopnoe – przy schorzeniach CUN (wylew krwi, wodogłowie, acetonemia u krów)

Oddechy patologiczne – związane z procesami na terenie organizmu, następuje zmiana szybkości oddechów, ich głębokości, występuje bezdech

1. oddech zapadowy
najpierw maksymalnie rośnie a następnie maleje amplituda oddechów, przechodzących w bezdech – zapaść –collapsus

2. oddech Cheyn-Stokesa (mocznicowy)
występują pauzy 15-30 sekund, rośnie maksymalnie amplituda, maleje i następnie dalej rośnie aż do maksimum; mocznica – w ostrej niewydolności nerek (dużo jonów NH4+ co upośledza funkcje mózgu, wątroby i serca); zapach amoniaku w wydychanym powietrzu; (nadciśnienie tętnicze, guzy mózgu, nerczyce)

3. oddech Biota (meningealny)
po głębokim wdechu następuje przerwa, zapalenie mózgu i opon mózgowych (meningeitis), wylewy krwi do mózgu

4. oddech Kussmaula (wielkiej kwasicy)
pogłębione, przedłużone fazy oddychania, w stadium kwasicy oddechowej i metabolicznej, nadmiar CO2 w organizmie

Schorzenia obturatoryjne

-niedodma – hipoxia (niedotlenienie) - krupowe zapalenie pluc, niedrożność oskrzeli, krtani, tchawicy
-metaboliczna kwasica – np. choroby przewodu pokarmowego, z objawami biegunki; z kałem dużo HCO3- - jon wodorowęglanowy, przy zaburzeniach funkcji nerek wydalanie H+ zatrzymywanie HCO3-; zaburzenia przemian metabolicznych: -kwasica mleczanowa (żwacz), -kwasica ketonowa (cukrzyca)

Częstość ruchów oddechowych

- przyspieszenie-tachypnoe : gorączka; niewydolność serca; zapalenie oskrzeli; krupowe zapalenie płuc; choroby posocznicowe (różyca wąglik); wzdęcie jelit; zapalenie otrzewnej; odma; wysiękowe zapalenie opłucnej; niedokrwistość; porażenie i zapalenie mięśni międzyżebrowych; tężec; wodobrzusze; choroby morzyskowe; rzucawka poporodowa; u suk karmiących małych ras, płód pobiera za dużo mleka zubożenie Ca2+ u suk)
- zwolnienie-bradypnoe :choroby mózgu, utrata świadomości, wodogłowie, agonia, syndrom Hofflunda u krów (podrażnienie gałązek czuciowych w obrębie przedżołądków), leki np. atropina, weratryna, także podrażnienie nerwu błędnego; głębokość oddechów- pogłębienie po wysiłku, powierzchowne przy bolesności klatki piersiowej

Duszność – dyspnoe – zaburzenia w oddychaniu

1. duszność wdechowa – dyspnoe inspiratoria
2. dusznośc wydechowa – dyspnoe expiratoria
3. duszność mieszana – dyspnoe mixta (występuje z przewagą jednogo z rodzajów)

ad.1 Objawy duszności wdechowej – przy przeszkodach w górnych drogach oddechowych sięgających tchawicy i zwężenia światła oskrzelików; stosunek między wdechem i wydechem 3 - 5:1; żywa gra skrzydełek nosa, rozszerzenie nozdrzy; rozwarcie jamy ustnej lub oddechy policzkowe; wdech-cofanie się krtani; głowa i szyja w pozycji wyprostowanej; odchylanie wyrostków łokciowych od klatki piersiowej; postawa stojąca u dużych, a siedząca u małych zwierząt; oddychanie zwolnione, z przewagą oddechów piersiowych; zapadanie się w fazie wdechu przestrzeni międzyżebrowych; słyszalne szmery stenotyczne (słyszalne na zewnątrz bez fonendoskopu), charczenie, słychać przy wydechu

Przyczyny duszności wdechowej: porażenie skrzydełek nosowych; zwężenie nosa (obrzęk błon śluzowych, nowotwory, polipy, uwypuklenia kości, złamania przegrody, ciała obce); zwężenie krtani, kurcz i zapalenie; ropnie zagardłowe i okołokrtaniowe; zapalenie worków powietrznych (u koni); zwężenie tchawicy i oskrzeli; zapad tchawicowy; ucisk powiększonych węzłów chłonnych (szyjne głębokie, powierzchowne, żuchwowe, śródpiersiowe)

ad.2 Objawy duszności wydechowej – utrudnione wydychanie powietrza z płuc; stosunek wdechu do wydechu 5 : 8-9; oddychanie brzuszne; wydech dwudzielny (dwie fazy wydychanego powietrza); rynienka wydechowa (za linią ostatniego żebra, przy mięśniu skośnym brzucha powstaje zakleśnięcie powierzchni jamy brzusznej); ruchy odbytu (oddychanie odbytowe- odbyt wydymany na zewnątrz); uwypuklenie słabizn; u psów wydymanie się policzków – oddychanie policzkowe

Przyczyny duszności wydechowej – zapalenie oskrzelików, dusznica oskrzelowa

ad.3 Objawy duszności mieszanej – objawy 1 i 2 występują najczęściej

Przyczyny duszności mieszanej – obrzęk płuc; krwawienie płuc; wysiękowe zapalenie opłucnej; odma płucna (zmniejszenie powierzchni oddechowej płuc); pęknięcie przepony (narządy w jamie klatki piersiowej); przy tężcu (toksyny powodują skurcz mięśni oddechowych); rozedma pęcherzykowa i śródmiąższowa płuc (zmniejszona sprężystość, występuje zwłaszcza u koni i przeżuwaczy); zaburzenia przemiany gazowej w płucach (zapalenie płuc, robaczyce płuc); niewydolność sercowa u owiec i bydła (zapalenie wsierdzia i osierdzia); guzy nowotworowe

Omacywanie - palpatio

Omacujemy w przestrzeniach międzyżebrowych; wzrost ciepłoty ciała – zapalenie oplucnej, zapalenie ścian klatki piersiowej; wrażliwość przestrzeni międzyżebrowych na ucisk – początkowa faza zapalenia opłucnej (reumatoidalne u koni i psów, lub gośćcowe zapalenie mięśni mięzyżebrowych); złamanie żeber, martwica żeber; różaniec krzywiczy w przejściu żeber kostnych w chrzęstne

Drżenie ścian klatki piersiowej – frenitus

-drgania opłucnowe – frenitus pleuralis
-drgania rzężeniowo-oskrzelowe – frenitus roncho-bronchalis
-drgania piersiowo-głosowe – frenitus pectoralis s. vocalis (zapalenie fałdu głosowego

Opukiwanie – percussio

Duże zwierzęta pośrednio – młoteczkiem o plezimetr; małe zwierzęta bezpośrednio – palcem o palec
Na prawidłowy jawny odgłos opukowy klatki piersiowej składają się:

1. uderzeniowy odgłos opukowy
2. współdźwięk ścian klatki piersiowej
3. dźwięk rezonansowy mas powietrznych zawartych w klatce piersiowej

Zmiany mogą być stwierdzone na głębokości 3-7 cm.

Rodzaje opukiwań:
1. planowe (topograficzne)
konie, bydło, małe przeżuwacze
przeprowadza się od 4 do 5 przestrzeni międzyżebrowej, tuż za mięśniem łokciowym (prawym i lewym), cel :stwierdzenie charakterystycznego odgłosu opukowego

granice pola opukowego płuc u konia
granica tylna I linia 16/17 przestrzeń mięzyżebrowa

II linia 14 przestrzeń mięzyżebrowa zmiany w odgłosie opukowym
III linia 10 przestrzeń mięzyżebrowa

Dolna granica – linia fałdu kolanowego przechodzi w 6 przestrzeń mięzyżebrową w odległości na szerokość dłoni powyżej linii mostka i w 5 przestrzeni mięzyżebrowej po stronie lewej na stłumienie sercowe (wypuk jawny w stłumiony)

Przednia granica – IV linia – za mięśniami łokciowymi

linie pionowe wzdłuż 4 przestrzeni mięzyżebrowej i 6 przestrzeni mięzyżebrowej po stronie lewej 12 cm. nad mostkiem, po stronie prawej 6 cm. nad mostkiem

po stronie prawej wypuk jawny przechodzi w bębenkowy (nad jelitem ślepym); po stronie lewej wypuk przytłumiony przechodzi w stłumiony (śledziona)

Psy i koty – kończynę przednią należy wyciągnąć do przodu, a bark odciągnąć od ścian klatki piersiowej

Prawidłowy wypuk klatki piersiowej:

Wypuk jawny – koń, krowa, owca, koza, dorosłe duże psy
Wypuk bębenkowy – koty, małe psy, młode, zwierzęta, króliki, świnki morskie, ptaki ozdobne
Wypuk zajawny – zwierzęta wychudzone
Wypuk przytumiony – zwierzęta otłuszczone

Opukiwanie topograficzne (diagnostyczne)

Cel, to określenie granic pola opukowego płuc (granice płuc)

Koń – poziome linie

I linia – guza biodrowego (górna granica) – od kąta łopatki równolegle pod kręgosłupem, wyrostki kręgów piersiowych i lędźwiowych (16/17 przestrzeń mięzyżebrowa)
II linia – guza kulszowego – w połowie łopatki (14 przestrzeń mięzyżebrowa)
III linia – fałdu kolanowego – równoległa do pozostałych (10 przestrzeń mięzyżebrowa)

I – 16/17 przestrzeń mięzyżebrowa
II - 14 przestrzeń mięzyżebrowa
III - 10 przestrzeń mięzyżebrowa

Bydło – (13 żeber) opukujemy tylko w I i III linii (II linia –guza kulszowego pokrywa się z linią guza biodrowego – leżą na tej samej wysokości)

U bydła wyróżniamy 2 pola opukowe:
I pole – załopatkowe
Tylna granica I linia 11/12 przestrzeń mięzyżebrowa
III linia 8 przestrzeń mięzyżebrowa

Dolna granica
III linia przechodzi w dolną granicę na wysokości 5 przestrzeni mięzyżebrowej i przebiega dalej w 4 przestrzeni mięzyżebrowej, w odległości 3 palców od dolnej krawędzi podpiersia – nie dochodzi do stłumienia (strona prawa – wypuki: jawny – przytłumiony; strona lewa – wypuki: jawny – bębenkowy
II pole – przedłopatkowe
Występuje w postaci niewielkiej płaszczyzny, która na wysokości stawu barkowego położona jest na szerokość 2 palców i sięga połowy łopatki (u zwierząt chudych wypuk jawny; u zwierząt dobrze odżywionych wypuk przytłumiony)
Przednia granica - 4 przestrzeń mięzyżebrowa
Linie pionowe – wzdłuż 4 przestrzeni mięzyżebrowej (strona lewa – nad mostkiem; strona prawa – do mostka)
Odmienność bydła w badaniu płuc: płaty wierzchołkowe u bydła (oskrzele nadtętnicze) jest podzielone na dwa wierzchołki – skierowane są maksymalnie do przodu (aż do I przestrzeni mięzyżebrowej)
U zwierząt chudych, pole przedłopatkowe jest o wiele więlsze, po wyciągnięciu kończyny przedniej ku tyłowi, obejmuje 1 i 2 przestrzeń mięzyżebrową, od krawędzi mostka do połowy łopatki (występuje wypuk jawny!); u bydła, gdysą zmiany w płucach (pasożyty, procesy gruźlicze) najczęściej w płatach wierzchołkowych występuje niewielkie przytłumienie a nawet stłumienie

Owce i kozy (13 żeber)

-granice pole opukowego jak u bydła; wychudzone – pole przedłopatkowe łączy się z załopatkowym; robaczyce płuc – w płatach wierzchołkowych

Psy i koty (13 żeber)

Opukujemy bezpośrednio palcem o palec
Tylna granica – bocznie od kręgosłupa
W I lini - 11 przestrzeń mięzyżebrowa
W III lini przez 8 przestrzeń mięzyżebrową
Granica dolna III przebiega od 6 przestrzeni mięzyżebrowej i dalej nad stłumieniem sercowym, aż poza staw barkowy, gdzie przechodzi w granicę przednią, która biegnie wzdłuż grzebienia łopatki i przy kręgosłupie łączy się z górna granicą
Linia chrząstkozrostów – dolna granica pola opukowego płuc i górna granica pola stłumienia sercowego; linie pionowe wzdłuż 4 i 6 przestrzeni mięzyżebrowej, po lewej 2-4 cm. nad mostkiem; po prawej 1-2 cm. nad mostkiem;

Zmiany chorobowe odgłosu opukowego klatki piersiowej
Patologiczne zmiany granicy płuc:

Powiększenie pola opukowego płuc (przesunięcie tylnej granicy o 1-2 przestrzenie mięzyżebrowe do tyłu): klasyczny przykład rozedmy pęcherzykowej płuc; rozedmy śródmiąższowej płuc; odmy płucnej

Zmniejszenie pola opukowego w okolicy serca – przerost i rozszerzenie mięśnia sercowego; idiopatyczne i urazowe zapalenie osierdzia (płyn w wprku)- do góry lub górno-grzbietowo

Przesunięcie przedniej granicy płuc – guzy nowotworowe, ropnie (z 4 przestrzeni mięzyżebrowej do tyłu);wypuk stłumiony – silny ucisk trzewii

Przesunięcie ku przodowi tylnej granicy pluc (tył do przodu) – wzdęcia żołądka i jelit; zaparcia; przeładowanie; wzdęcie żwacza (lewostronne); wodobrzusze; marskość i przerost wątroby; nowotwory; ropnie okołoprzeponowe (poszerzenie przestrzeni mięzyżebrowych)

Serce – mniejsze stłumienie sercowe, gdy się przesuwa do przodu, środka itp. (ucisk trzewii)-ectopia cordis

Wypuki patologiczne

1. wypuk zajawny – stoi na pograniczu wartości fizjologicznych i patologicznych, u małych zwierząt określa się jako dźwięczny bębenkowy; zmniejszona powietrzność klatki piersiowej; powstaje rzy zmniejszonej grubości klatki piersiowej w następstwie silnego wychudzenia; poszerzenie przestrzeni mięzyżebrowych, najczęściej przy rozedmie pęcherzykowej płuc, odmie (pneumothorax) – wypuk to 3 objaw patognomiczny
2. odgłos opukowy przytłumiony, stłumiony, tępy (podobny do poukiwania mięsni)– zwiększenie grubości scian klatki piersiowej; obrzęki; obecność włóknika w opłucnej płucnej i ściennej; obecność guzków gruźlicy na opłucnej (mięsożerne); skostnienie chrząstek międzyżebrowych u koni
bezpowietrzność miąższu płucnego – krupowe zapalenie płuc (koniowate, bydło, mięsożerne); uszkodzenie śródbłonka naczyń włosowatych, wysięk do światła pęcherzyków, krzepnięcie, bezpowietrzność; wypuk stłumiony lub przytłumiony; zejście; wyleczenie – st. rozpuszczenia włóknika, lizy, wypuk zajawny, jawny; zmięśnienie tkanki płucnej – wypuk tępy (krupowe zapalenie płuc); płyny w jamie piersiowej – stłumienie horyzontalne; guzy śródpiersiowe;

Stłumienie horyzontalne – (u psa najłatwiej) płyn umiejscawia się w jamie opłucnowej przy wysiękowym zapaleniu opłucnej; płyn jest niezapalny=przesięk (transsudatum); zaburzenia w krążeniu; syndrom płucn-sercowy - niewydolność sercowa i zastój w obrębie krążenia małego (płucnego); płyn – opukiwaniem stwierdza się jego obecność; linia pozioma do podłoża (równoległa) granica między wypukiem jawnym a stłumionym; wskazanie do nakłuwania do jamy opłucnowej – punkcje dokonuje się poniżej tej linii; nie wolno jednak przekraczać pola opukowego serca; z przodu u dużych zwierząt po lewej nie przekraczać 5 przestrzeni mięzyżebrowej, a po prawej 4 przestrzeni mięzyżebrowej; u małych zwierząt po lewej nie przekraczać 6 przestrzeni mięzyżebrowej, po prawej 5 przestrzeni mięzyżebrowej, inaczej wkłujemy się do worka osierdziowego;

Guzy śródpiersiowe u bydła przy białaczce;

3. Wypuk bębenkowy – fizjologicznie u małych i średnich psów, u dużych psów to patologia; odgłos przypomina uderzenia w bęben; w wrunkach patologicznych powstaje w powierzchniowych warstwach płuc – powietrznych otoczonych przez tkankę płucną o większej gęstości (zapalenie, nacieczenie lub wysięk); zapalenie odoskrzelowe płuc – niewielkie ogniska przy oskrzelach, ogniska są dość głęboko i trudno je stwierdzić; obrzęk płuc; ubytki – jamy w plucach – powstają przy gruźlicy, lub zgorzeli płuc i odmie; wypadnięcie żołądka, jelit do jamy klatki piersiowej – pęknięcie przepony ( u młodych kociąt otwory przepony nie są zrośnięte i przy gwałtownych ruchach może przepona pęknąć i narządy jamy brzusznej wnikają do klatki piersiowej, następują: duszność, zmiany wypukowe, zaburzenia w przewodzie pokarmowym; rozedma podskórna (powierzchniowa)

4. Odgłos opukowy metaliczny – wysokie tony (jak metal o metal); związane z obecnością w płucach jam kulistych o ø=4-5 cm., położonych blisko ścian klatki piersiowej, o gładkich ścianach, wypełnionych jednolitą masą powietrza; występuje przy: odmie, rozedmie podskórnej, nad uwięźniętą przeponą, w zgorzeli płuc;

5. odgłos pęknięteo garnka (glinianego)=odgłos czerepowy – olla rupta

zmodyfikowany, bezdźwięczny, tępy z domieszką szmeru, skrobania wypuk bębenkowy; powstaje , gdy istnieje w płucach jama komunikująca się z oskrzelem,; powietrze dostaje się do jamy i zwiększa objętość; odma płucna połączona z drganiami oddechowymi; nierównomierne zagęszczenie tkanki płucnej, stykające się bezpośrednioo z ogniskami bezpowietrznymi; psy i koty – odoskrzelowe zapalenie płuc (nosówka); wysiękowe zapalenie opłucnej; rozedma podskórna; temu odgłosowi towarzyszy szmer nieoznaczony (dzbanowy), amforyczny

szmer dzbanowy +odgłos pękniętego garnka = jamy w płucach komunikujące się z oskrzelem

Szmery (stridor) oddechowe oznaczone – główne

Powstaje przy wdechu, jest to zmodyfikowany szmer krtaniowy, słyszalny nad klatką piersiową. Istota powstawania znajduje się w krtani (fałdy głosowe- plicae vocales) – silniejszy i dłuższy przy wdechu niż wydechu

Różnice w intensywności:

płuca blisko klatki piersiowej

Im większe zwierzę, tym ma większą klatkę piersiową i słabszy szmer.

Osłuchiwanie:

W granicach pola opukowego,
w I linii (stawu barkowego) u dużych zwierząt w 3 miejscach (fonendoskopem)
w II drugiej linii w dwóch miejscach
w III linii w jednym miejscu

1-----2-----3
4-----5
6

na klatce piersiowej powstaje odwrócony trójkąt i tam osłuchujemy następnie raz przy razie całą powierzchnię tego trójkąta
u bydła inny zasięg
małe zwierzęta – głównie górna granica płuc (słychać wyraźnie fonendoskopem)
miejsce osłuchowe tworzy kwadrat:

4------------1
I I
3-----------2

u zdrowych zwierząt nad klatką piersiową słyszymy szmer pęcherzykowy, to zmodyfikowany szmer krtaniowy (przejście powietrza przez fałdy głosowe) – związane z fazą wdechu

Osłabienie szmeru pęcherzykowego (utrudniony przepływ powietrza w fazie wdechu)

Wzmocnienie szmeru pęcherzykowego

Duszność, obrzęk błon śluzowych oskrzeli, wysięk, ropa, naloty włóknikowe w oskrzelach (rezonans)

Okresowy- przerywany szmer pęcherzykowy

Bolesność opłucnej, zapalenie oskrzeli, dużo wysięku

Brak szmeru (respiratio nulla)

-nowotwory

Rozedma pęcherzykowa płuc u koni (emphysema alveolaris pulmoni)

Szmer oskrzelowy - patologiczny!!

Nie jest nigdy słyszalny nad klatką piersiową w warunkach fizjologicznych
Szmer oskrzelowy – patologiczny (stridor bronchialis)
Powstaje wskutek znacznego wzmocnienia szmeru krtaniowego, przy zwężeniu dróg oddechowych, między jamą nosową a dużymi oskrzelami (zwężenie krtani i tchawicy)

Przyczyna :
Drożność oskrzela w bezpowietrzności tkanki płucnej wzmagająca szmer oskrzelowy

Występowanie :
Krupowe zapalenie płuc (objaw patognomiczny!) w stadium hepatisationis – zwątrobienie tkanki płucnej
Przy nagromadzeniu płynu wysiękowego (exudatum) w jamie klatki piersiowej, pojawia się w górnej 1/3 części klatki piersiowej nad płynem (szmer!)

Badanie przedsionka jamy nosowej

Oglądanie, omacywanie dokładne badanie otworów nosowych, deformacje,
Oglądamy z zewnątrz i przez rynolaryngoskop od wewnątrz

Obserwacja okolicy zewnętrznej przewodów nosowych

-gra skrzydełek nosowych
-wypływ z nosa
-przedsionki jamy nosowej, ujście przewodu nosowo łzowego , jama właściwa
-drożność przewodu nosowego – zgłębnikowanie

U świń skrzywiona tarcza ryjowa w przebiegu zakaźnego zapalenia zanikowego nosa (nosoryjówka) – wirus powoduje deformację kości nosa i chrząstki. Patrzymy na wypływy, barwę, wykwity, naloty.

Wypływ z nosa (diectio nasalis)
Prawidłowo (fizjologicznie) : brak, znikomy, charakter surowiczy
Może być tylko wilgotna śluzawica i lusterko nosowe lub tarcza ryjowa

Długotrwały wypływ z nosa powoduje macerację skóry, wypadanie włosa tworzy się tzw.: rynienka wypływowa (z zaschniętą wydzieliną)

Wypływ po pochyleniu głowy zwierzęcia lub przy kaszlu :

Wypływ jednostronny – stan zapalny przewodu nosowego, zatok okołonosowych, worka powietrznego, niedrożności jednego przewodu nosowego

Wypływ dwustronny – zmiany zapalne obu przewodów nosowych, schorzenia dalszych odcinków dróg oddechowych (łącznie z płucami), choroby tchawicy, oskrzeli, płuc

Ilości:

Wypływ skąpy – przy nieżycie nosa i dalszych odcinków dróg oddechowych (gruźlica u bydła)
Wypływ obfity – w przebiegu przewlekłego nieżytu u ludzi i zwierząt, zapalenie płuc, postać płucna nosówki, zgorzel płuc, zapalenie zatok, oskrzeli, krupowe zapalenie płuc
Wypływ bardzo obfity (rinorhoe) – gdy wypływa gwałtownie z zachyłków, z zatok, z worków powietrznych, przy kaszlu, przy gwałtownych ruchach

U dużych zwierząt resztki pokarmu przy wymiotowaniu z nosa

Podajemy:

  1. ilość wypływu

  2. jego konsystencję

  3. barwę

  4. zapach

  5. domieszki

szmer dzbanowy (amforyczny)
szczególna odmiana szmeru oskrzelowego występuje w przypadku wystąpienia jam powietrznych w płucach komunikujących się z oskrzelami (odma płucna – wypuk stłumiony)

Wypuk amforyczny (odgłos pękniętego garnka – olla rupta) i szmer dzbanowy występują zawsze razem, są to zawirowania powietrza które dają odgłos dmuchnięcia w pustą butelkę

Szmery oddechowe (nieoznaczone)

* rzężenia (ronchi)

1. ze względu na warunki powstania
-wilgotne (ronchi humidi)
-suche (ronchi sonores et sibilantes)

2. w zależności od okresu występowania (faza oddechowa)
-wdechowe
-wydechowe

Stopień zaawansowania rzężeń
Siła i wysokość rzężeń zależą od lepkości wydzieliny, intensywności, siły prądu powietrza, wielkości (ilości) fali płynu.

Podział ze względu na umiejscowienie:

  1. drobno bańkowe

  2. średnio bańkowe

  3. grubo bańkowe

Rzężenia wilgotne (ronchi humidi) występują gdy w oskrzelach jest płyn wysiękowy (exudatum), który utrudnia przepływ powietrza, płyn jest porywany, przesówa się fala i następuje rzężenie; proces ten zaczyna się w obrębie oskrzeli (zapaleniem i wysiękiem)

U cieląt – bronchopneumonia
-śmietankowy wypływ
-rzężenia
-duszność mieszana
-ogniska głęboko położone

nieodpowiednie warunki zoohigieniczne, dużo NH3, i H2O, drażnienie dróg oddechowych, infekcje wirusowe, bakteryjne, także biegunka – zespół płucno-jelitowo (pneumoenteritis)

Rzężenia suche (ronchi sonores et sibilantes) – odlewy włóknika, drgania cząsteczek wysięku wznoszących się w trakcie przepływu powietrza nad powierzchnię błony śluzowej oskrzeli, wysięk zawiera elementy włóknika (mamy odlew błony, gdy następuje ruch oddechowy błona się odrywa – rezonans)

Zapalenie oskrzeli, odoskrzelowe zapalenie płuc, nieżytowe przewlekłe zapalenie oskrzeli, gruźlica płuc, bąblowica.

*trzeszczenia (Crepitationes)
powstają przy odklejaniu się i zlepianiu (w czasie maksymalnego wdechu i wydechu) ścian pęcherzyków płucnych, pokrytych niewielką warstwą wysięku (płyn zapalny z dużą ilością białka); delikatny odgłos trzeszczenia (wydech – ściany pęcherzyków zlepiają się ; wdech – ściany pęcherzyków rozklejają się); występuję przy obrzęku płuc; w początkowej fazie zapalenia krupowego płuc (stadium nawału i lizy); niedodma na tle uwiądu płuc (mniejsza elastyczność – mało białka w przesięku); śródmiąższowa rozedma płuc; przy obrzęku – obrzęk niezapalny płuc, przesięk ma mało białka

*tarcia opłucnowe (affrictus pleurae)
występuje przy ocieraniu się szorstkich, nierównych blaszek opłucnej; w fazie wdechu, głębokiego oddychania kaszel, zapalenie opłucnej, w okresie początkowym (pleuritis sicca); w gruźlicy, nowotworach oplucnej; gdy zatka się nozdrza to nie słychać

szmery uboczne
szmery perystaltyczne żoładka i jelit; szmery połykania, szmery tarcia –odróżniamy fonendoskopem, są bardziej szeleszczące

pluskanie –succsio Hippocratis
podźwięk metaliczny; w jamach płucnych zawiera się płyn i powietrze; rozszerzenie się oskrzeli; odma plucna; zgorzel (martwica tkanki plucnej); także w obecności płynu+gazu w worku osierdziowym (urazowe zapalenie worka osierdziowego u bydła, poprzez czepiec ostre przedmioty wbijają się do worka osierdziowego)

odgłos spadającej kropli -gutta cadens
występuje po ruchu zwierzęcia; w obrębie pęcherzyków płucnych mała ilość płynu (pzesięk) przy wdechu rozpyla się i przy wydechu jest skraplana; kropla spada na lustro płynu; rzadkie u zwierząt; objaw zmian chorobowych u ludzi

Nakłucia do klatki piersiowej

Gdy stwierdzamy badaniem obecność płynu w klatce piersiowej; dokonujemy zawsze poniżej linii stłumienia horyzontalnego; nie można uszkodzić narządów, tylna granica stłumienia pola sercowego (granica rejonunakłuć odprzodu); żyła piersiowa zewnętrzna – nie możemy jej przebić;nakłucia dokonujemy w przestrzeniach międzyżebrowych (na żebro które poprzedza przestrzeń mięzyżebrową_

  1. wygolenie sierści

  2. dezynfekcja

  3. odciągnięcie skóry i nakłucie

  4. puszczamy skórę – przekłuwamy mięsnie, 2 otwory żeby nie powstała odma

  5. pobieramy płyn

UKŁAD KRĄŻENIA

2 działy: badanie sercas oraz układu naczyniowego (tętnice i żyły)

Badanie serca – posługujemy się klasycznymi sposobami: oglądanie, omacywanie, opukiwanie, osłuchiwanie, oraz badanie EKG (prądy czynnościowe serca)

Oglądanie i omacywanie okolicy serca

3/5 serca po lewej
2/5 serca po prawej

za guzem łokciowym a mostkiem w 3-6 przestrzeni międzyżebrowej jest serce; najbardziej leżące na mostku serce (pionowe) ma pies i człowiek;
poprzez oglądanie i omacywanie można stwierdzić: obrzęk, zniekształcenia ppowierzchni skóry w okolicy serca; bolesność można stwierdzić omacywaniem lub opukiwaniem (uderzeniami), zwłaszcza w przestrzeniach międzyżebrowych (zmiany urazowe, nowotworowe)

Uderzenia serca – uderzenia mięśnia sercowego o ściany klatki piersiowej, w fazie skurczu
Udrzenia boczne (komorowe) – konie 5pmż po lewej, 3-4pmż po prawej (8 cm. poniżej linii stawu barkowego); przeżuwacze 4 pmż po lewej (serce jest odsunięte przez płat sercowy płuca (naturalna izolacja) w 4 pmż krowa ma szersze żebra; psy i koty – 5 pmż nad mostkiem po stronie lewej, najniżej w trakcie skurczu, serce dotyka koniuszkiem powłok
Uderzenia serca
Przesunięcie uderzeń serca na stronę prawą, ku przodowi, górze, tyłowi
wzrost objętości klatki piersiowej; wodopiersie, wzdęcie żwacza, żołądka i jelit; powiększenie wątroby i węzłów chłonnych śródpiersiowych u bydła (białaczka); roztrzeń serca – rozszerzenie mięśnia srecowego – wady serca, nie mylić z rozrostem, dotyczy ścieńczenia ścian komór i przedsinków (serce nadmuchiwane jak balon)
osłabienie uderzeń serca – zwierzęta otyłe; rozedma pęcherzykowa płuc (powiększone pluca); płyn w worku osierdziowym i w jamie opłucnowej (urazowe zapalenie osierdzia u bydła); zapaść, agonia – akcja serca upośledzona
wzmocnienie uderzeń serca – kołatanie (dudniące uderzenia) –osłabienie mięśnia sercowego, spadek ciśnienia krwi (po krwotoku); gorączka; zapalenie wsierdzia i faza początkowa idiopatycznego zapalenia osierdzia; przerost mięśnia sercowego (fizjologicznie u sportowców, pracujących, lub w następstwie wady (patologia) – przerost kompensacyjny); niedokrwistość – hipoxia, intensywna praca

Granice stłumienia sercowego

Opukiwanie, w celu stwierdzenia granicy stłumienia sercowego, u większości zwierząt jest bezwzględne; może być otoczone czasem przytłumieniem (tkanka płucna) – bydło, przeżuwacze – nie jest to pole bezwzględne ale względne, bo odgłos poprzez płat sercowy płuca jest przytłumiony;

Koń – występuje stłumienie bezwzględne;
a)przy równomiernie obciązonych kończynach przednich po stronie lewej ma kształt trójkąta prostokątnego; w 4 przestrzeni międzyżebrowej na wysokości 12 cm od mostka; strona lewa za mięśniami łokciowymi, w 5 przestrzeni międzyżebrowej
b)przy kończynie lewej wyciągniętej do przodu ma kształt trójkąta równoramiennego, w 4 przestrzeni międzyżebrowej 7-10 cm od mostka

Bydło – występuje stłumienie (przytłumienie) sercowe tylko po lewej stronie; pole względne; górna granica stłumienia przebiega 3-4 palce poniżej linii stawu barkowego; powiększenie tego pola jest zawsze ku górze i przekracza linię stawu barkowego, objaw powiększenia serca; 3 przestrzeń międzyżebrowa 12 cm od linii mostka, 4 przestrzeń międzyżebrowa 7 cm od linii mostka

Psy i koty – pole stłumienia sercowego ma zasięg po lewej stronie większy niż u innych zwierząt; od 4 do 6 przestrzeni międzyżebrowej; linia chrząstkozrostów – górna granica (żebra kostne w chrzęstne) – przejście na terenie 6 przestrzeni międzyżebrowej stłumienia sercowego w wątrobowe (opukujemy od 3 –6 przestrzeni międzyżebrowej); po prawej nad mostkiem, poniżej linii chrząstkozrostów, niewiele ponad mostkiem w pasie przytłumienia jest wypuk bębenkowy (opukujemy od 3 do 6 przestrzeni międzyżebrowej, górna granica 2-3 cm nad mostkiem, dolna granica – linia mostka)

U psa stłumienie sercowe zajmuje 4,5 i 6 przestrzenń międzyżebrową po lewej; stłumienie bezwzględne – biegnie poziomo, wzdłuż chrząstkozrostu i w 6 przestrzeni międzyżebrowej opada i przechodzi w stłumienie wątrobowe; stłumienie względne – sięga nieco poniżej linii stawu barkowego; powiększenie prawej komory – stłumienie względne może sięgać a nawet przekraczać linię stawu barkowego; powiększenie lewej komory – stumienie zlewa się z wątrobowym

U konia bez względu na przyczynę powiększenie obserwujemy w kierunku guza biodrowego; u bydła do góry i przekracza linię stawu barkowego;

Powiększenie pola stłumienia sercowego: roztrzeń mięśnia sercowego (dilatatio musculi cordis); urazowe zapalenie osierdzia u bydła (próby bólowe – nie dotyczą jednak tego kolokwium); przerost mięśnia sercowego z roztrzenią (przerost kompensacyjny, przy fizjologicznym przeroście nie występuje powiększenie pola opukowego, gdyż z zewnątrz serce nie jest powiększone); rzekomo powiększone pole opukowe przy niepowietrzności płuc (krupowe zapalenie płuc), płuca przylegające do serca ulegaja zwątrobieniu;

Pomniejszenie pola stłumienia sercowego: przemieszczenie serca; powiększenie objętości płuc (rozedma pęcherzykowa płuc); gazy w worku osierdziowym (pneumopericardiaceae) – może występować wypuk bębenkowy; gazy w jamie opłucnowej (pneumothorax);

Powiększenie względne – białaczka; choroby nowotworowe u psa; bezwzględne – roztrzeń serca, wady serca

Tony serca:

Ton I – skurczowy (systoliczny)
Silniejszy, niższy, dłuższy, głośniejszy; tworzą go: skurcz komór i przedsionków, zamknięcie zastawek dwu i trójdzielnej, napięcie (drżenie) strun ścięgnistych (przy zastawkach przedsionkowo komorowych)

Ton II – rozkurczowy (diastoliczny)
Słabszy, dźwięczniejszy, krótszy; toworzą go rozkurcz komór, zamknięcie się zastawek aorty i tętnicy płucnej (krew chce się cofać do serca, zastawki maja kieszonki, które napełniają się krwią, brak strun ścięgnistych)

Na bazie tych tonów powstają zmiany patologiczne

Badanie tonów – tylko z lewej strony;

Osłuchujemy w tzw. punktach roboczych (np.koniuszek – praktyczne osłuchiwanie serca)

Ton I – słyszalny jest w okolicy wierzchołka serca po stronie lewej nad mostkiem w 4-5 przestrzeni międzyżebrowej

Ton II – nad podstawą serca w 4 przestrzeni międzyżebrowej 12-14 cm. nad mostkiem; zaś w 5 pod linią chrząstkozrostów u małych zwierząt

Zmiany tonu skurczowego i rozkurczowego;

Siła tonw zależy od: siły i częstości skurczów mięśnia sercowego; wielkości ciśnienia tętniczego; warunków przewodzenia tonów serca;

Akcentacja (wzmożenie) obu tonów serca: po wysiłku; zwierzęta wychudzone; przerost mięśnia sercowego (mięsień silniejszy); wzrost temperatury (gorączka); zwątrobienie (hepatisatio) płatów sercowych płuc – lepsze przewodnictwo odgłosów

Opukiwanie: przerost to wzrostwłókien mięśniowych, bardziej spoisty ale nie ma powiększenia pola opukowego; większe jest pole przy roztrzeni i zmianach kompensacyjnych

Osłabienie (obniżenie) tonów serca: zwierzę otłuszczone; niewydolność mięśnia sercowego (insufficientia musculi cordis); zapalenie osierdzia i wsierdzia; płyn w jamie opłucnowej; infekcje bakteryjne;

Akcentacja tonu I – ton kłapiący – występuje najczęściej z osłabieniem tonu II; obniżenie ciśnienia krwi; zapaść; silne krwotoki; gorączka; niektóre choroby zakaźne; uszkodzenia mięśnia sercowego; nad zastawką dwudzielną przy zwężonym ujściu przedsionkowo komorowym lewym (stenosis ostii atrio-ventricularis sinistrii dextri)

Akcentacja tonu II – rozkurczowego – nad zastawką aorty, przy wzroście ciśnienia krwi w krązeniu dużym; przerost mięsnia sercowego (stany zapalne nerek); marskość nerek oraz marskość i zwyrodnienie wątroby; nad zastawką tętnicy płucnej przy nadciśnieniu w krążeniu małym (rozedma, zapalenie płuc) – zespół sercowo płucny (obrzęk, roztrzeń mięśnia sercowego – gwałtowne cofanie się krwi w kieszonki)

Osłabienie tonu I – do całkowitego zniesienia (niewystępowania); zwyrodnienie mięśnia sercowego (wirusy np. pryszczycy u bydła, nosówki); zapalenie wsierdzia (świnie – tylko sekcja, ubój; kalafiorowate rozrosty na wsierdziu, komplikacje różycy, rozrost wsierdzia); niedomykalność zastawek dwu i trójdzielnej (insufficientia valvulae di et tricuspidalis) – ton przechodzi w szmer

Osłabienie tonu II – nad zastawką aorty i tętnicy płucnej, przy obniżeniu ciśnienia w krążeniu małym i dużym; zwęzenie ujścia aorty i tętnicy płucnej
(rozdwojenie a rozszczepienie poznać różnice)

Rozdwojenie tonu I – przedłużony – nierównoczesny skurcz obu komór; nadciśnienie tętnicze przy chorobach; bloki serca; przerost lewej komory serca ( ta-ta/tam; tra-ta)

Rozdwojenie tonu II – rozkurczowego – niejednoczesne zamykanie się zastawek aorty i tętnicy płucnej; przy wzroście ciśnienia tętniczego; zwężenie ujścia żylnego lewego; niedomykalność zastawki dwudzielnej (tra/ta-ta;ta/tam)

Rytm cwałowaty – galloprhytmus – występuje przy zaawansowanej niewydolności sercowej (serce kaput); jest to objaw prognostycznie niepomyślny, występują 3 tony :skurczowy, rozkurczowy i przedskurczowy; następstwo zaburzeń w wytwarzaniu bodźców; nadciśnienie tętnicze; zaburzenia w przewodnictwie przedsionkowo-komorowym

Punkty główne – puncta maxima

Stwierdzenie zmian w zastawkach i ujściach przedsionkowo komorowych, określają nam szmery sercowe

Lewa strona Prawa strona
Zastawka tętnicy płucnej

Zastawka

aorty
Koń 3 pmż, tuż nad mostkiem 4 pmż, 1-2 palce poniżej linii stawu barkowego
Bydło 3 pmż, nad mostkiem 4 pmż, 2 palce poniżej linii stawu barkowego
Pies i kot 3 pmż nad krawędzią mostka 4 pmż, pod linią stawu barkowego

Szmery sercowe

  1. szmery wewnątrzsercowe – wsierdziowe – endokardialne

  2. szmery zewnątrzsercowe – osierdziowe – perikardialne

  3. szmery osierdziowo-opłucnowe

Ad.1 Szmery wewnątrzsercowe

Charakterystyczny objaw wad serca (vita cordis); są one słyzalne w punktach głównych; są to zmiany we wsierdziu zastawek oraz ujść żylnych i tętniczych; są synchroniczne z tonami (uderzeniami) serca

Organiczne – wzmagają się po wysiłku i lekach nasercowych

skurczowe rozkurczowe

Krew przedostaje się w czasie skurczu przez elementy serca

-niedoczynność (niedomykalność) zastawki dwudzielnej lewej

-niedoczynność zastawki trójdzielnej prawej

-zwężenie ujścia aorty

-zwężenie ujścia tętnicy płucnej

Krew cofa się do serca

-zwężenie lewego ujścia przedsionkowo komorowego

-zwężenie prawego ujścia przedsionkowo komorowego

-niedomykalność zastawki półksiężycowatej aorty

-niedomykalność astawki półksziężycowatej tętnicy płucnej

Jest to jednak teoretyczne podejście, ponieważ niedomykalność zastawki dwudzielnej wiąże się z innymi chorobami; występują kombinacje tych szmerów; badamy EKG, echo serca

Czynnościowe – ze względu na różne podłoże szmeru, np. w wtrwarzaniu, przewodnictwie i pobudzeniu mięśnia sercowego; są niewyraźne, chuchające; zmienne; ustępują po wysiłku (nasilenie po wysiłku – istota próby wysiłkowej

Skurczowe Rozkurczowe

Niewydolność sercowa

  • rozszerzenie włóknistych pierścieni zastawek

  • uwodniona krew (po krwotokach i podaniu preparatów krwiozastępczych)

Nadciśnienie tętnicze

  • zastój krwi w krążeniu małym (choroby układu oddechowego)

  • u zwierząt nie ma typowej choroby nadciśnieniowej (tylko jako następstwo innych chorób np. nerwowej)

Ad.2 Szmery zewnątrzsercowe (osierdziowe)

Włóknik znajduje się na listkach osierdzia;

Ad.3 Szmery osierdziowo-opłucnowe - stridor pleuro-pericardiaceae

Są zwykle synchroniczne z pracą serca; występują, gdy osierdzie jest zmienione (z włóknikiem) i ociera o opłucną płucną (o jej listki); powoduje bezdech; gdy szmer występuje przy wdechu to jest to szmer osierdziowy; natomiast jeśli występuje normalnie to zmiany sa głównie w opłucnej piersiowej
Wady serca – vita cordis

Pojedyncze (w jednym punkcie), złożone (szmer skurczowy i rozkurczowy w jednym miejscu, kombinowane

Konie -niedomykalność zastawki aorty (szmer rozkurczowy); powiększenie stłumienia lewo komorowego; tętno chybkie i duże
Bydło – wady zastawki trójdzielnej (częściej) lub tętnicy płucnej; powiększenie stłumienia lewo i prawo komorowego; zastój żylny – sinica; duszność wysiłkowa; tętno zylne dodatnie (na żyle jarzmowej); tętno niemiarowe i małe
Psy – niedomykalnośćzastawki dwudzielnej (na tle reumatycznym) – prowadzi do roztrzeni; szmer skurczowy; powiększenie stłumienia lewo i prawo komorowego; akcentacja tonu II nad zastawką tętnicy płucnej; w I etapie wady serca prowadzą do przerostu kompensacyjnego serca, samo serce chce korygować wadę, powstają zaburzenia w krążeniu dalej roztrzeń serca (dilatatio cordis)

Pojedyncze Złożone Kombinowane

1. niedomykalność zastawki dwudzielnej

2. niedomykalność zastawkitrój dzielnej

3. zwężenie ujścia przedsionkowo-komorowego lewego

4. zwęzenie ujścia przedsionkowo-komorowego prawego

5. niedomykalność zastawki aorty

6. biedomykalność zastawki tętnicy płucnej

7. zwężenie ujścia aorty

8. zwężenie ujścia tętnicy płucnej

 Zwężenie ujścia i niedomykalność zastawek Zwężenie ujścia przedsionkowo-komorowego i niedomykanie zastawek aorty

Pytanie egzaminacyjne

MECHANIZM POWSTAWANIA PRZEROSTU KOMPENSACYJNEGO – niedoczynność zastawki dwudzielnej

W momencie skurczu lewej komory, przy niedomykalności


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Wykł BADANIA KLINICZNO KONTROLNE I PRZEKROJOWE
Badania kliniczne farmacja materialy cz1 2012
Testy psychologiczne - Metody badania klinicznego, PSYCHOLOGIA, Etyka zawodowa
diagnostyka fizjoterapi cwiczenia wersja 1, Fizjoterapia, Badanie kliniczne
Pojŕcia, badanie kliniczne, sekcja
CW 8 BADANIA KLINICZNO KONTROLNE
Badanie kliniczne w neurologii
I koło (badanie kliniczne)(1), ★ materiały rok III wety, rok III, DIAGNOSTYKA, I KOŁO
kurkuma wlasciwosci lecznicze badania kliniczne
diagnostyka fizjoterapii cwiczenia inna wersja, Fizjoterapia, Badanie kliniczne
BADANIA KLINICZNE, fizjoterapia
Cw. 1. plan badania klinicznego, Zootechnika UP Lublin, Higiena i profilaktyka zootechniczna, profil
badania kliniczne
BADANIE KLINICZNE I ROZPOZNANIE ZŁAMAŃ KOŚCI SZCZĘKI I TWARZY , Chirurgia
13. Charakterystyka badania kliniczno-kontrolnego, licencjat(1)
Badania kliniczne i rozpoznawanie złamań szczęki i kości twarzy, Chirurgia

więcej podobnych podstron