Udar mózgu (łac. iktus, insultus; ang. stroke) – zespół nagle pojawiających się ogniskowych objawów neurologicznych np. niedowład połowiczy, afazja – wywołanych zaburzeniem krążenia mózgowego.

Podział:

1. Udar niedokrwienny

   • zakrzepowy

   • zatorowy

   • hemodynamiczny

   • zatokowy (lakunarny)

I.Udar niedokrwienny

• TIA (transient ischemic attack) – przejściowy atak niedokrwienny - zespoły przemijających zaburzeń utrzymujących się do 24 godz., zwykle trwających 2-15 minut (mogących powtarzać się), po ustąpieniu których nie obserwuje się trwałych objawów ubytkowych (brak ogniska w CT)

• RIND (reversible ischemic neurologic deficit) – odwracalny niedokrwienny deficyt neurologiczny - objawy utrzymują się dłużej niż 24 godz., ale nie dłużej niż 3 tygodnie;

• COMPLETED STROKE – udar dokonany - objawy neurologiczne utrzymują się dłużej niż 3 tygodnie;

• PROGRESSING STROKE – udar postępujacy - objawy narastają powoli i stopniowo, mogą zwiększyć się lub pozostać.

1. Udar krwotoczny - krwotok mózgowy – nagle występujące objawy ogniskowego uszkodzenia mózgu spowodowane wynaczynieniem krwi do miąższu mózgu, będące następstwem uszkodzenia naczynia innego niż uraz.

2. Krwotok podpajęczynówkowy – wynaczynienie krwi do przestrzeni podpajeczynówkowej najczęściej na skutek pęknięcia tętniaka lub innej patologii naczyniowej.

3. Udar żylny

Udar niedokrwienny podział wg. OCSP (The Oxfordshire Community Stroke Project)

1. TACI (total anterior circulation infract) – ognisko w całym zakresie unaczynienia tętnicy mózgu środkowej i/lub przedniej

2. PACI (partial anterior circulation infract) - ognisko w części unaczynienia tętnicy mózgu środkowej lub tętnicy mózgu przedniej

3. LACI (lacunar infarct) – małe ognisko (<1,5 cm) w jadrach podstawy lub w moście

• POCI (posterior circulation infract) – ognisko w zakresie unaczynienia tylnego kręgu (układ kręgowo-podstawny)

TACI

Ognisko obejmuje cały rejon unaczynienia tętnicy środkowej mózgu i/lub tętnicy mózgu przedniej

• niedowład połowiczy i/lub niedoczulica połowicza

• niedowidzenie połowicze

• zaburzenia wyższych czynności korowych (afazja, dyskalkulia, zaburzenia wzrokowo-przestrzenne)

PACI

Ogniska obejmują część rejonu unaczynienia tętnicy mózgu środkowej lub rejon unaczynienia tętnicy przedniej:

• niedowład ruchowy i/lub niedoczulica, bardziej ograniczona niż w zespole TACI z zaburzeniami czynności korowych (ognisko z rejonu górnych odgałęzień tętnicy mózgu środkowej)

• niedowidzenie połowicze i zaburzenia wyższych czynności korowych (ognisko w rejonie dolnych gałęzi tętnicy mózgu środkowej)

LACI

Ognisko naczyniopochodne <1,5 cm średnicy położone w obrębie jąder podstawy lub w obrębie mostu:

Występuje jeden rodzaj zaburzeń:

• „czysty” niedowład ruchowy

• „czysty” niedowład czuciowy

• czuciowo-ruchowy niedowład

• niedowład + ataksja

• dysartria i zespół niezgrabnej ręki

POCI

Niedokrwienie w rejonie kręgowo-podstawnym, obejmuje pień mózgu, móżdżek, płaty potyliczne:

• izolowane niedowidzenie połowicze

• zespoły naprzemienne

• obustronne ruchowe lub czuciowe objawy ubytkowe

• objawy móżdżkowe

Okresy choroby udarowej:

1) okres ostry (od 3-9 dni po udarze),

2) okres kompensacji (od 10 dnia – 6 tyg po udarze),

3) okres adaptacyjny (od 6-12 tyg po udarze),

Skutki udaru:

• - utrata prawidłowego napięcia mięśniowego

• - nietrzymanie moczu, kału

• - zaburzenia czucia

• - trudności w przełykaniu =DYSFAGIA

• - upośledzenie mowy =DYSARTIA

• - zaburzenie utrzymania równowagii i koordynacji (drrzenie) =ATAKSJA

• - wykonywanie zbyt obszernych ruchów, niedostosowanych do obiektu =DYSMETRIA

• - niemożność wykonania celowego ruchu = DYSPRAKSJA

• - niemożność wypowiedzenia się za pomocą mowy= DYSFAZJA EKSPRESYJNA}afazja ruchowa

• - niemożność rozumienia wypowiadanych wyrazów =DYSFAZJA RECEPCYJNA}afazja czuciowa

• - niemożność rozpoznawania znajomych przedmiotów =AGNOZJA

• − agnozja wizualno-percepcyjna

• − agnozja wizualno-przestrzenna

• − agnozja wizualno-konstrukcyjna

• − agnozja dotykowa (astereognozja)

• − agnozja słuchowa

• - uporczywe powtarzanie tej samej odpowiedzi = PERSEWERACJA

• - ignorowanie chorej strony oraz pobliskiej przestrzeni= ZESPÓŁ ZANIEDBYWANIA

POŁOWICZEGO (z.z.p)

Sylwetka udarowca:

Typowy wzór skurczowy w spastyczności

Bark – skierowany do tyłu i w dół (retrakcja, depresja)

Ramie – skierowane do wewnątrz i w przywiedzeniu

Łokieć – zgięty

Przedramię – skierowane do wewnątrz

Ręka – zaciśnięta w pięść , opadająca

Miednica – skierowana do tyłu

Biodro – wyprostowane

Udo – skierowane do wewnątrz

Kolano i staw skokowy – wyprostowane

Stopa – zgięta ku dołowi, opadająca , odwrócona do wewnątrz,

Boczne zgiecie kręgosłupa

Metody usprawniania chorych po udarze mózgu.

Metody tradycyjne obejmują rehabilitację przyłóżkową, sadzanie pacjenta, pionizację i naukę chodu, ćw. bierne i czynne indywidualne i grupowe. Są to metody ogólne nie mające cech specyficznych.

Okres I – rehabilitacja wczesna – od zachorowania do pionizacji tj. siadania i wstawania.

Pielęgnacja

• zapobieganie odleżynom i przykurczom – łóżko płaskie, materac przeciwodleżynowy, odwracanie co 2 godz.

• prawidłowe ułożenie chorego

  na plecach

  na zdrowym boku

  na chorym boku

  na brzuchu

• poduszki, wałki, woreczki z piaskiem i różnego rodzaju podkładki

• ustawienie łóżka – tak aby stolik trzyłóżkowy i dostęp do pacjenta zawsze miał miejsce od strony niedokładnej (porażonej)

• zakaz iniekcji do kończyn niedowładnych

• profilaktyka powikłań płucnych – ćw. oddechowe, pozycje drenażowe ( u chorych z epizodami drgawkowymi unikać nadmiernej wentylacji, u chorych po krwotokach mózgowych unikać wzmożonej pracy tłoczni brzusznej)

• u chorych w stanie ciężkim – bierna gimnastyka oddechowa

• ćwiczenia bierne niedowładnych kończyn – początkowo ruchy proste, powtarzane w ciągu dnia w krótkich seriach po 5-10 razy w każdej, co 2-3 godz., od odcinków proksymalnych do dystalnych, w pełnym zakresie ruchów; w dalszym etapie ruchy globalne, wieloosiowe w wielu płaszczyznach z wykorzystaniem rozciągania mięśni i włączania oporu w momencie pojawiania się ruchów czynnych

• w okresie obniżonego napięcia – masaż pobudzający ogólną trofikę skóry, mięśni i aferentację eksteroreceptywną (głaskanie w 5-10 dobie)

• przy zmianie na swastykę – krótkotrwałe oklepywanie mięśni (tapping) lub szczotkowanie dermatomów odpowiadających mięśniom spastycznym, redresje, PIR

• ćwiczenia przeciwzakrzepowe + pończochy uciskowe

• nauka poruszania się w łóżku

UWAGA ! OKRES UNIERUCHOMIENIA WYNOSI:

- po udarach niedokrwiennych 2-3 dni (po zatorach do 3tyg),

- po udarach krwotocznych śródmózgowych około 3-4 tyg,

- po udarach krwotocznych podpajęczynówkowych 5-6 tyg,

Pionizację rozpoczyna się później gdyż istnieje ryzyko powtórzenia się krwotoku.

Czas trwania okresu pierwszego zależy od stanu ogólnego i ustalamy go indywidualnie dla każdego pacjenta.

Okres II – rehabilitacja późna – od spionizowania chorego; okres ten rozpoczyna się na ogół podczas pobytu chorego w szpitalu. Po wypisaniu z oddziału udarowego tj. po ok. 3-4 tygodniach kontynuuje się go w ramach oddziału rehabilitacji, rehabilitacji ambulatoryjnej lub rehabilitacji domowej.

Cel:

• dążenie do uzyskania maksymalnej możliwej samodzielności chorego w wykonywaniu czynności życia codziennego (spożywanie posiłków, mycie się i ubieranie) i lokomocja

• pionizacja – rozpoczynamy od pozycji siedzącej w łóżku, następnie z opuszczonymi nogami, następnie stanie i chodzenie; ćwiczenia równoważne i ćw. utrzymywania prawidłowej postawy ciała

• pomoce – poręcze, chodziki, podpórki, czwórnógi, kule, laski

• zaopatrzenie ortopedyczne - orteza AFO ,szyna peronealna, podciąg gumowy na kd, aparaty stabilizujące kończyne lub zapobiegające przeprostowi kolana; na kg łuska dłoniowa, temblak

• ułożenie wg. Wernickiego – Manna „ręka kelnera proszącego o napiwek”

• nauka wstawania i chodzenia, nauka przesiadania się do wózka inwalidzkiego lub na fotel i z powrotem

• nauka przenoszenia masy ciała z kończyny zdrowej na kończynę niedowładną i odwrotnie

• kula, chora noga, zdrowa

• nauka chodzenia z trójnogiem, laską, pokonywanie coraz trudniejszych przeszkód, chodzenie po schodach, w terenie, wydłużanie odcinków chodzenia

• w przypadku chodu koszącego – łuski, szyny, obuwie korygujące ustawienie stopy

• ćw. czynne, wspomagane, w odciążeniu, oporowe

• ćw. manipulacyjne (czynności chwytne)

Okres III – do końca życia chorego – akceptacja inwalidztwa –utrzymanie osiągniętych wyników

Przeciwwskazania do rehabilitacji ruchowej:

• ciężka niewydolność krążenia

• ciężka niewydolność oddechowa

• zakrzepowe zapalenie żył

• zapalenie płuc (wstrzymanie chodzenia ale kontynuowanie ćwiczeń przyłóżkowychi ćw. oddechowych)

• możliwość uaktywnienia się kolejnych zatorów mózgowych

Metody specjalistyczne charakteryzują się specyficznymi koncepcjami teoretycznymi

• Metoda Brunnström

• Metoda Kabat-Keiser (PNF)

• Metoda Rood

• Metoda Bobath

• Metoda Jacobsona

• Metoda Margaret Jonhson

• Metoda CIT

Każda z metod specjalistycznych ma ograniczone możliwości oraz skuteczność. Stąd w procesie kompleksowej rehabilitacji najczęściej stosuje się tylko niektóre elementy poszczególnych metod, zawsze dobierając je indywidualnie dla każdego chorego, i w zależności od przygotowania fizjoterapeutów.

POZYCJE UŁOŻENIOWE CHORYCH PO UDARZE MÓZGU

• Ułożenie na plecach
  
  Należy zwrócić uwagę na prawidłowe ułożenie poszczególnych części ciała, w przeciwnym bowiem razie może dojść do typowego dla udaru wzoru skurczowego.
  Prawidłowa pozycja to:

Głowa nieznacznie uniesiona (płaska poduszka), zwrócona w stronę porażenia.

• Bark, ramię i przedramię ułożone wzdłuż ciała na poduszce.

• Łokieć i nadgarstek wyprostowane.

• Łokieć i pozostałe palce rozwarte, dłoń skierowana w dół.

• Poduszka pod biodrem, zapobiegająca cofaniu bądź opadaniu miednicy w tył oraz rotacji kończyny dolnej na zewnątrz.

• Kończyna dolna w pozycji neutralnej.

• Mała poduszeczka pod kolanem kończyny porażonej (kolano lekko zgięte, jednocześnie nie zrotowane na zewnątrz).

• Poduszeczka lub wałek ułożone pod stopą, zapobiegające zgięciu podeszwowemu (przy spastyczności kończyny dolnej lub stopy nie stosuje się wałka, ponieważ nacisk na podeszwę stopy dodatkowo wzmaga spastyczność. W tej sytuacji zaleca się zamontowanie obręczy ponad kończyną, tak, by nie zginała się ona podeszwowo pod ciężarem koca).

Ułożenie przy zwiększonej spastyczności kończyn

• Kończyna dolna po stronie porażenia ugięta w stawie kolanowym i biodrowym.

• Stopa lekko zgięta grzbietowo, pod podeszwą podparta miękką poduszką.

• Bark wysunięty w przód, pod barkiem mała poduszeczka, która ma zapobiegać rotacji wewnętrznej.

• Ramię odwiedzione od tułowia, odwrócone na zewnątrz.

• Łokieć ugięty pod kątem 90 stopni, przedramię ułożone wyżej niż bark.

• Dłoń skierowana w górę, ułożona na poduszce, nadgarstek odgięty do tyłu, palce rozwarte i rozprostowane, można położyć na ręce woreczek z piaskiem lub podłożyć ją pod głowę chorego.

Ułożenie na boku porażonym.

• Ramię odwrócone na zewnątrz, bark wysunięty w przód.

• Łokieć wyprostowany lub zgięty.

• Dłoń skierowana do góry.

• Porażona kończyna dolna wyprostowana, jedynie kolano lekko ugięte.

• Zdrowa kończyna dolna ugięta.

Ułożenie na boku po stronie zdrowej.

• Porażone ramię ułożone na poduszce, odciągnięte w przód.

• Łokieć i nadgarstek wyprostowane.

• Palce ręki rozwarte.

• Głowa podparta małą poduszką (nie zgięta).

• Kończyna zdrowa wyprostowana.

• Kończyna porażona zgięta w stawie biodrowym i kolanowym.

• Stopa zgięta grzbietowo.

Ułożenie na brzuchu.

• Głowa odwrócona w kierunku strony nieporażonej.

• Porażone ramię uniesione do góry (ramię może być również ułożone wzdłuż ciała z dłonią opartą na pośladku).

• Łokieć, nadgarstek oraz palce kończyny porażonej wyprostowane.

• Noga zdrowa lekko ugięta.

Podudzie nogi porażonej oparte na poduszce, kolano lekko zgięte (stopę należy ustabilizować tak, by zapobiec jej zgięciu podeszwowe