Rehabilitacja w chorobach naczyń obwodowych

TEMAT 1 Miażdżyca tt kd

Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych – stan, w którym podaż tlenu do tkanek jest przewlekle niewystarczająca w skutek upośledzonego przepływu krwi w tętnicach.

Objawowe u 20% Europejczyków i mieszkańców Ameryki Północnej po 55 rż.; po 70 rż. to 60%.

Przyczyną pnkd jest w ponad 97% przypadków miażdżyca tętnic kd – peripheral artery occlusive disease – PAOD lub PAD

Główne czynniki ryzyka PAOD:

1. Palenie tytoniu – 2-5x zwiększenie ryzyka

2. Cukrzyca 3-4 x zwiększenie ryzyka

3. Nadciśnienie tętnicze

4. Hipercholesterolemia

5. Płeć męska2x częściej

6. Wiek im starsi tym gorzej

Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych - patogeneza

Miażdżyca – przewlekła choroba zapalna tętnic cechująca się tworzeniem charakterystycznych zmian w ścianach naczynia, z naciekami zapalnymi, gromadzeniem lipidów i włóknieniem. Tworzą się w ten sposób nacieczenia tłuszczowe a w dalszej kolejności blaszki miażdżycowe.

Proces ten z upływem czasu prowadzi do zwężenie światła tętnic a nawet ich zamknięcia.

Blaszka miażdżycowa rozwija się w błonie wewnętrznej naczynia tętniczego.

W kończynach dolnych objawy pojawiają się zwykle gdy zwężenie przekracza 50% światła naczynia. Miażdżyca jest procesem uogólnionym.

Typy niedrożności wg lokalizacji:

1. Udowo-podkolanowy – 70% przypadków – zwężenie zlokalizowane w okolicy tętnicy udowej i w miejscu jej podziału – ból w podudziu – chromanie goleni

2. Aortalno – biodrowy – 10-20% przypadków – zwężenie zlokalizowane w końcowym odcinku aorty i tętnicach biodrowych – ból w łydkach, pośladków

3. Obwodowy – 8-15 % przypadków – niedrożność tętnic goleni – ból w stopie – trudny dla chirurgów, bo cienkie tętnice

4. Wielopoziomowy – 10 % przypadków – zmiany na kilku poziomach

Obraz kliniczny

Objawy podmiotowe:

1. Mogą nie występować, albo niewielkie, tj. zwiększa wrażliwość na zimno, parestezje

2. Chromanie przestankowe – wysiłkowy ból poniżej miejsca zwężenia zmuszający do zaprzestania marszu; utykanie spowodowane bólem wysiłkowym

3. W zaawansowanej PAOD ból spoczynkowy – krytycznie niedokrwienie

4. W dalszym przebiegu zmiany troficzne i martwicze

Objawy przedmiotowe:

1. Zmiana barwy skóry – bladość skóry stóp, zasinienie, zblednięcie stóp po uniesieniu kończyn

2. Zmiany troficzne – przebarwienie, utrata owłosienia, owrzodzenia, upośledzone gojenie się ran

3. Zaniki mięśniowe

4. Słabe lub nieobecne tętno (tętnice: grzbietowa stopy, piszczelowa tylna, podkolanowa, udowa)

ABI indeks kostka ramię

Wykonywany w pozycji leżącej po 10 min odpoczynku. Rozpoczynamy od pomiaru na tętnicach ramiennych. Do obliczeń wskaźnika używamy ciśnień wyższych. ABI poniżej 0.90 wiąże się z 3-6 krotnym wzrostem ryzyka śmiertelności sercowo-naczyniowej.

Sfigmomanometr do badania ciśnienia tętniczego i aparat Doplera

Algorithm for diagnosis of peripheral arterial disease

N Eng J Med 2001

Pomiar wysiłkowy –

1. Przydatny przy izolowanych zwężeniach tętnicy biodrowej, gdzie spoczynkowy ABI może być prawidłowy – rozwinięte krążenie oboczne

2. Próba wysiłkowa prowadzona do odmowy

3. Spadek ABI o 15-20% po wysiłku świadczy o niewydolności krążenia obwodowego

4. Obniżone ABI utrzymuje się nawet przez 10 min

5. Powrót ciśnienia można zobrazować jako okno niedokrwienia – deficytu ischemicznego

6. Można też zastosować mankiet pneumatyczny do wywołania niedokrwienia lub próbę Kwaśniewskiego – stoimy przy ścianie i robimy 50 wspięć na palce

Krytyczne niedokrwienie

1. Ból spoczynkowy, martwica lub owrzodzenie – III lub IV wg Fontaigne

2. Ciśnienie <50-70 mm Hg na poziomie kostek lub < 30- 50 mm Hg na poziomi palucha

3. Ciśnienie parcjalne tlenu mierzone przezskórnie w miejscu niedokrwienia <30-50 mmHg

Postępowanie

1. Nie palić, LDL poniżej 100 mg/dm3, lub nawet 70mg/dm3

2. Ciśnienie poniżej 140/90 i 130/80 przy cukrzycy

3. Trening marszowy na bieżni lub jeśli na udowej proksymalnie to rewaskularyzacja i dopiero wysiłek

4. Diagnoza dokładna miejsca i rewaskularyzacja

Cele leczenia – eliminacja niedokrwienia kończy ni zahoamowanie postępu miażdżycy

1. Farmakologia – antyagregacyjne, ASA,, Clopidogrel; leki hipolipemizujące – statyny i fibraty; eki poprawiające ukrwienie – cylostazol, naftydofuryl, karnitya, pentoksykilina

2. Niefarmakologicyne + fizjoterapia, trening marszowy, zmiana stylu życia, zarzucenie papierosów

3. Leczenie interwencyjne – angioplasyka balonowa, przezskórna trombektomia, tromboliza celowana

4. Leczenie chirurgiczne – pomosty naczyniowe, udrażnianie naczynia, plastyka za pomocą łaty naczyniowej, sympatektomia lędźwiowa leczenie paliatywne, dochodzi do rozszerzenia tętnic skóry

Testy czynnościowe

Ostre niedokrwienie kończyn dolnych

- > Jakiekolwiek nagłe pogorszenie ukrwienia kończyny grożące jej utratą

Przyczyny

a) zatory – 35 – 40 % - materiał zatorowy czyli skrzeplina pochodzenia sercowego, 80% w związku z migotaniem przedsionków lub pochodzenia tętniczego – aorta, duże tętnice , z tętniaków, blaszek miażdżycowych

b) zakrzepica pierwotna – 40-45 % zazwyczaj jako powikłanie miażdżycowego zwężenia tętnicy. Najczęściej rozwija się w tętnicach udowych, biodrowych, po rewaskularyzacji w protezach – 15%

c) uraz lub rozwarstwienie naczynia tętniczego – 2 %

d) tętniak obwodowy z zatorem lub zakrzepicą

Objawy ostrego

1. Ból pojawia się nagle i nie zmniejsza się po opuszczeniu stopy jak w krytycznym niedokrwieniu

2. Brak tętna

3. Bladość skóry, potem sinica, oziębienie kończyny

4. Parestezje po 2h

5. Porażenie ruchowe, stężenie mięśni po 8h

Po 10 h tworzenie się pęcherzy, martwica, amputacja