TERAPIA MANUALNA

Terapeuta ocenia wygląd i konsystencje tkanek miękkich, zakres i jakość ruchu elementów kostnych oraz charakter oporów występujących podczas przemieszczania poszczególnych struktur układu ruchu względem siebie

Bada ruchy bierne kręgosłupa i ocenia odpowiedzi układu ruchu na czynniki szkodliwe dla struklur tego układu.

Sam zabieg terapii manualnej jest całkowicie bezbolesny, a dzięki odpowiednim pozycjom ułożeniowym pacjenta i lechnice osiąga się zamierzony efekt leczniczy. Zmiany funkcjonalne w układzie ruchu, stanowiące przyczynę zespołu bólowego, ustępują po jednym lub kilku zabiegach manualnych.

Zabiegi przyczyniają się do skrócenia czasu leczenia, z jednoczesnym zwiększeniem sprawności ruchowej i zdolności do podjęcia pracy zawodowe], przy równoczesnym ograniczeniu leczenia farmakologicznego.

Aby przygotować pacjenta do zabiegu, a potem utrwalić efekt leczniczy zabiegów terapii manualnej i działać profilaktycznie stosuje się masaże lecznicze, poizometryczną relaksacje mięśni oraz ćwiczenia rozluźniające lub wzmacniające konkretne partie mięśni całego ciała.

Pacjenl otrzymuje szereg informacji dotyczących czynności życia codziennego np. sposób spania, siedzenia, podnoszenia ciężkich przedmiotów itp. Oraz zestawy ćwiczeń do wykonywania w domu.

Wyznaczona jest wizyta konlrolna dla sprawdzenia skuteczności leczenia i skorygowania toku leczenia domowego.

OGÓLNY SCHEMAT BADANIA

Wywiad

* Pacjent odpowiada w sposób spontaniczny

* Pytania celowe, nic sugerujące odpowiedzi I - dolegliwości teraźniejsze

t Co boli? Lokalizacja, jaka czynność zaburza

* Od kiedy boli? Czas zaburzenia

* Jak to ból? Charakter

* Przez co wywoływany jest ból?

* Z czym połączony jest ból? Zjawiska pomocnicze kaszel, kichanie U - dotychczasowy przebieg - stan ogólny

* Czym był leczony, jak?

* Co spowodowało polepszenie / pogorszenie?

* Jak jest z czynnościami życiowymi (jedzenie picie, siedzenie, mycie, spanie, życie

seksualne) » Kiedy wcześniej występowały dolegliwości? Incydenty

* Jakie inne schorzenia pacjent posiada? III- wjwiadsocjalny

* Zawód

* Sport i hobby " Wypadki

* Operacje

* Sytuacja mieszkaniowa rodzinna IV - rozwój zdrowotny

* Narządy j amy brzusznej « Narządy klatki piersiowej

* Głowa

* Psychika

• V-wywiad rodzinny

* Chroniczne schorzenia rodziców » Choroby dziedziczne

• Stan ogólny « Oglądanie

* Badanie ruchu

o Wg. Cyrkana - struktury kurczliwe (mięśnie, ścięgna i miejsce przyczepóv

i nickurczhwe (kości, torebki stawowe, wiezadla, kaletki, powięzi, opona

Iwarda i kurzenie nerwów) o Ruchy czynne o Ruchy bierne

* Jeśli ruchy czynne i bierne są ograniczone oraz albo bolesne w tym samym kierunku to wskazuje to na uszkodzenie struktur niekurczliwych

* Jeśh ruchy czynne i bierne są ograniczone oraz albo bolesne w kierunku przeciwnym - struklurj kurczliwe. Potwierdzamy to testem oporowym.

* Trakcja, kompresja

* Ślizg

* Testy oporowe

• Palpacja

» Skóra i tkanka podskórna

* Mięśnie i ścięgna

* Pochewki ścięgien i kaletki maziowe

* Stawy

* Nerwy i naczynia

• Testy neurologiczne

» Mięśnie wskaźnikowe i odruchy

* Czucie " Motoryka

* Koordynacja

• Badania dodatkowe

* Radiografia

* Badania laboratoryjne

• Podsumowanie

• Diagnoza

OGÓLNE POJĘCIA RUCHOMOŚCI

• Prawidłowa ruchomość

• Zmniejszona ruchomość

• Nadmierna ruchomość

• Niestabilność stawu

* Mechaniczna

* Funkcjonalna

• Segment ruchowy (Junghanss, 1955)

USTAWIENIA W STAWACH

Ustawienie zerowe Ustawienie spoczynkowe

* Pośrednie ustawienie fizjologiczne Ustawienie terapeutyczne

* Ustawienie końcowe jeszcze możliwe do uzyskania przy ograniczonym ruchu Ustawienie zarygloM ane Zaryglowanie

SPECYFICZNE OKREŚLENIA RUCHOMOŚCI Gra stawowa (joint play)

* Trakcja » Poślizg

* Ocena granicy ruchomości Ruchy gry stawowej

* Zbiorczy opis trakcji i ruchu ślizgowego Ruch}' czynnościowe

* Kątowe ruchy dwóch elementów kostnych stawu Konwergencja- dywergencja ruchów Ruchy sprzężone (coupled paltem)

» Pochylenie boczne i osiowa rotacja, boczne zgięcie i przodozgiecie / wyprost Ruchy połączone

" Trójplaszczyznowe ruchy segmentu ruchowego kręgosłupa lub części kręgosłupa Kierunek ruchu

* Dla kręgu wyżej i niżej lezącego (segment ruchowy) Nutacja - przeciwna nutacja kości krzyżowej Ruch skinięcia

* Ruch pomiędzy podstawą czaszki i kręgiem szczytowym Opór końcowy

* Miękki-elastyczny

* Silny -elastyczny

* Twardy - elastyczny

* Twardy – nieelastyczny

RUCHOMOŚĆ PATOLOGICZNA Dysfunkcj a patologiczna

* hipomobilność

* hipermobilnosć

* zablokowanie (odwracania dysfunkcja stawowa)

* błędne określenie dysfunkcji stawowych o Podwichnięcie kręgu o Zwichnięcie kręgu o Ześlizg kręgu

o Nieprawidłowe ustawienie kręgu

Zjawiska odruchowe przy dysfunkcji stawowej (dotyczące stawu, mięśni, czynności wegetatywnych i wrażliwości skóry)

" MIĘŚNIE Zwiększone napięcie spoczynkowe

* Zlokalizowane; jego svnommv:

o 'l riggerpunkt {punkty mięśniowo -powięziowe), punkt spustowy o Mięśniowy' punkt maksymalny o Segmentowy punkt drażliwosci o Miogeloza

* Podwyższone napięcie całego mięśnia lub grupy mięśniowej

* Uogólnione wzmożone napięcie mięśni

• Skrócenie mięśni

* skrócenie odruchowe

* odwracalne skrócenie strukturalne (dłużej trwające skrócenie odruchowej)

* nieodwracalne skrócenie Strukturalne = przykurcz

• Zmniejszone napięcie spoczynkowe

* odruchowo zmniejszone napięcie (zahamowanie)

* niedowład obwodowy

• Zaburzenie aktywności mięśnia

* zaburzony stereotyp (wzorzec ruchu)

* niedowład

• Zmniejszenie siły mięśniowej ' odruchowe (hamowanie)

* zależne od rozciągnięcia

* pochodzenia ncurogcnnego

* pochodzenia mięśniowego

* zaburzony stereotyp

TERAPIA MANUALNA CL 3 Techniki (uczenia

Osiowa trakcja kręgosłupa

* trakcja wzdłuż osi długiej kręgosłupa w celu odbarczenia segmentów ruchowych Trakcja stawu obwodowego

* rozluźnienie » napięcie

* rozciągniecie Mobilizacja (uruchamianie)

* bierne, wielokrotnie powtarzane ruchy trakcyjne lub/i ślizgowe

* niewielka prędkość i ze wzrastającą amplitudą

* ustawienie wyjściowe jest ustawieniem terapeutycznym przy jednoczesnym

ustawieniu zaryglowanym Manipulacja

* technika, która przy zastosowaniu niewielkiej siły impulsu wykorzystuje dużą

prędkość i małą amplitud? Wolny kierunek

* kierunek, w którym odruchowe napięcie mięśni, także w punkcie pobudzania,

wyraźnie się zmniejsza Zablokowany kierunek

* kierunek, w którym nocyreaktywne napięcie mięśni, także w miejscu obudzenia,

wyraźnie wzrasta

Terapia nerwowo - mięśniowe (TNN; synonimy: muscle energy - MET lub relaksacja poizomelryczną — PIR)

» leczenie mięsni

o Świadome rozluźnienie

o Technika biernego rozluźniania

o Leczenie rozciągania mięśni

o Zwrotne rozluźnienie mięśni » leczenie dysfunkcji stawów, będących skutkiem wzmożonego napięcia mięśni

o Mobilizacja przy wykorzystaniu bezpośredniej siły napięcia mięśni

o Mobilizacj a po relaksacji poizometrycznej napiętych mięśni

o Mobilizacja przez wykorzystanie hamowania zwrotnego napięcia mięśni

* technika wykorzystania energii mięśni (Milchell)

o Różne osleopalyczne mięśniowe techniki leczenia

o Poizometryezne rozluźnienie mięśni w celu poprawy ruchomości stawu

• Techniki tkanek miękkich « technika hamowania « tarcic (dcep friction)

* impulsy rozciągające

FUNKCJONALNA ANALIZA STRYKTURALNA

• Metoda badania, za pomocą której określane są zaburzenia odruchów złożonych, towarzyszącym czynnościom życia codziennego, do ruchu zerowego testów oporowych mięsni.

• Dzięki temu zaburzenia ftinkcjonalne mogą być przypisane określonym strukturom.

• Badanie to może hyc uzupełnione dodatkowymi testami neurologicznymi,

naczyniowymi i aparaturowymi Biomechanika stawu

Ruch tocząca- ślizgowy (rotacyjny ruch ślizgowy) Reguła wklęsło- wypukła (wg Kaltcnborna)

PODSTAWY NEUROFIZJO LOGICZNE PROPRIOCEPCJA

Odczuwanie własnego ciała i jego orientacji w pizestrzeni oraz istnieje dzięki

dopływowi bodźców nerwowych (aferencji) z mechanoreceptorów.

Przekaz informacji na temat ułożenia i zmian napięcia w układzie ruchu oraz zmian

postawy ciała.

Bodźce pochodzą z czuciowych narządów końcowych systemu sterowania

ośrodkowego.

Systematyka - docierające informacje służą, do utrzymania środka ciężkości w obrębie

powieiy.chm podparcia.

Dynamika - zapewnia wykonanie skoordynowanych ruchów.

Prioprioceptywiia afcrentacja pochodzi z mechanoreceplorów całej jednostki

czynnościowej, staw-mięsień i powłoki ciała (skóra i t k anki podskórna}.

RECEPTORY

Receptory typu I i II - torebka stawowa (ustawienie stawu - zmiany napięcia podczas ruchu)

Receptory typu III - torebkowy aparat ściegnisty (zagrożenie nadmiernym napięciem) Wszystkie trzy mają odruchowy (toniczny i fazowy) wpływ na neurony ruchowe w obrębie kręgosłupa i kończyn oraz na sterowanie ośrodkowe, dotyczące ustawienia stawu i ruchów w stawach.

• Torebka stawowa i wiezadla otaczają staw są w zależności od kierunku ruchu napięte lub rozluźnione

• Receptory typu IV, nocycepcja - odpowiadają za następstwa zwiększonego napięcia.

• Informacje z mechanomccptorów przewodzone są przez nerwy czuciowe do tylnych rogów rdzenia, a tam ulegają podziałowi

• Na poziomie rdzenia powstają odruchy motoryczne konieczne do koordynacji stabilności i ruchu albo tzw. reakcji noeyceptywnej

• Wrzeciona mięśniowe - przebiegają równolegle do włókien mięśni, reagują na niewielkie rozciągnięcia mięśni - w zależności od progu pobudliwości - skurczem mięśni (neurony ruchowe alfa).

• Aferentacje z wrzecion mięśniowych aktywują własny mięsień i mięśnie synergistyczne, a hamują grupę antagonistów.

• Ciałka Gulgiego w ścięgnach rejestrują napięcie mięśnia. Jeżeli jest ono za wysokie, następuje hamowanie mięśni pracujących i synergistów oraz aktywowanie grupy antagonistów.

• Receptory skóry powodują podwyższenie napięcia zginaczy i hamują napięcie antagonistów.

INFORMACJE PRIOPRIOCEPTYWNE

• Skóra - ustawienie i odciążenie

• Mięśnie i ścięgna - rejestrują napięcie i stan rozciągnięcia mięśni

• Torebka stawowa i więzadła - informują o ustawieniu elementów i o ruchu w stawach.

• Pozostałe informacje; * Oczy » Ślimakowo - przedsionkowo

• System proprioreceptorów jest odpowiedzialny za stabilność stawów, za koordynację ruchów i za utrzymanie równowagi

STABILNOŚĆ

• Optymalny ucisk obu powierzchni stawowych, możliwe jak najmniejsze

• Osie obrotu powinny leżeć tak, 2eb\ w punkcie stycznym obu powierzchni występował tylko równoległy ruch ślizgowy.

• Czynnik aktywny, dynamiczny i jest zapewniany przez prawidłową prace mięśni.

• Więzadła to bierna stabilizacja i propriocepcyjne stabilizowanie mięśni stabilizujących (najważniejsze zadacie neurofizjologiczne).

KOORDYNACJA

• To wzajemna gra różnych mięśni , która 7.apcwnia stabilność stawów konieczna do osiągnięcia określonego harmonijnego przebiegu ruchu.

• Poziom koordynacji " Staw » Mięsień

NOCYCEPCJA

• W warunkach patologicznych dochodzi do ciężkich zaburzeń przebiegu ruchu (informacje z nocyceptorow typu IV)

• Każde zarejestrowane zaburzenie prowadzi do odruchowych zmian przebiegu ruchu.

• Mięśnie które prowadza do nasilenia tych zaburzeń stają się hipotomczne (hamowanie aż do porażenia).

• Mięśnie które chronią to mm. hipertoniczne

Wg. Bruggera lo „nocyceptywny somatomotoryczny efekt zablokowania" (1962)

Mm. hipotoniczne - uczucie zmęczenia

Mm. hipertoniczne - bólowa sztywność - miogełloz)¹ - źródło reakcji nocyceptywnych.

Bule i ograniczenia ruchomości 3a objawami wieloznacznymi - reakcje nocyceptywny

wywodzące się z różnych części artronu (właściwego stawu).

Funkcjonalna analiza strukturalni. - dokładny wywiad, techniczne badanie (diagnostyka

różnicowa)

ZMNIEJSZONA RUCHOMOŚĆ

Mm o wzmożonym napięciu lub skróceniu przykurczę mięśniowe Obkurczeni c torebki stawowej Uszkodzenie chrząstki stawowej

TECHNIKI LECZENIA Masaż mięsni Masaż poprzeczny Masaż tkanki łącznej Masa2 okostnej Rozluźnienie poizometryczne Rozciągniecie mięsni Czynne rozluźnienie Mobilizacja Manipulacje !

ĆWICZENIA Automobilizacja PNF i odpowiedni trening Autostreching pacjenta

NADMIERNA RUCHOMOŚĆ zwiększenie czynnej i biernej ruchomości Pofałdowanie torebki Ro7ciągniecie więzadeł

Osłabienie i/lub zaburzenie koordynacji mięśni stabilizujących staw Podział:

* Kilkustopniowa (niewielka) (często bez bólów)

* Nadmierna z bólami

* Niestabilność (z bólami lub bez)

PRZYCŁNY

Ogólna nadmierna ruchomość - konstytucjonalna Zaplanowana, nabyta

» Szczupli - dieta zamiast treningu

* Sport

Często po zakończeniu aktywności sportowej Niezaplanowana, nabyta

* Urazy

* Przyczyny hormonalne

* Nieprawidłowa postawa

* Złe (echniki mobilizacyjne

* Zaburzony wzorzec ruchowy

» Schorzenia neuroortopcdyczne (porażenia]

MIEJSCOWA (SEGMENTOWA)

Kompensacyjna przy wrodzonych i nabytych zmianach niorfologicaiych (zrost kostny,

blok kręgowy) sąsiednich stawów

Zmiany nabyte w następstwie zablokowania

Odcinki usposabiające w okolicy przejść kręgosłupa

* Cl/C2(reumatycy)

* C4/C5 (zaczynająca si? osteochondro?a)

* Przejścia piersiowo-lędźwiowe i lędźwiowo-krzyżowe

LECZENIE Środki czynne

* Stabilizacja przez trenowanie

* Poprawa koordynacji PNF

* Mobilizacja stawów o zmniejszonej ruchomości Środki bierne

* Opaski elastyczne

* Plastry

* Bandaże

* Gorsety

* Opaski gipsowe

* Lecznicze wzmacnianie więzaileł SKALA STODDARTA (1961) - OCENA WIELKOŚĆ OGRANICZENIA

RUCHOMOŚCI O - brak ruchu, usztywnienie; brak możliwości stosowania lechnik manualnych

1 — ograniczenie ruchomości znacznego stopnia; można stosować wyłącznie mobilizację

2 - ograniczenie ruchomości niewielkiego stopnia; można stosować zarównc mobilizacje jak i techniki pchnięcia manipulacyjnego

3 - ruchomość, prawidłowa me ma potrzeby wykonywania zabiegów, a jeśli występuje ograniczenie pojedynczego kierunku, przy prawidłowych pozostałych, moin; zastosować delikatne metody leczenia kierunkach wolnych (Maigne 1968)

4 - hipermobilność segmentarna należy unikać leczenia manualnego, zabronieni stosowanie technik pchnięć

PRZECIWWSKAZANIA Nowotwory

Pełny wzorzec torebkowy tJuze zwapnienie tkanek

Reumatoidalne formy Teneintis, Tenosynovitis, Tenovagintis Choroby skóry Bakteryjne zapalenie blisko wykonania zabiegu (w danym miejscu?)

BŁĘDY TERAPEUTYCZNE

Posługiwanie się wyłącznie technikami pehmęć manipulacyjnych Stosowanie technik pchnięć o wysokiej prędkości przy niemożności wlaściweg rozluźnienia pacjenta lub przed uzyskaniem takiego rozluźnienia Próby forsownych zabiegów różnego typu przy bólowym wzmożonym napięci mięśniowym lub w kierunku nasilającym ból

Stosowanie technik pchnięć w obrębie kręgosłupa szyjnego w kierunku przeprostu rotacji (ze względu na ryzyko uszkodzenia tętnic kręgowych)

Stosowanie zbyt krótkich przerw pomiędzy poszczególnymi zabiegami metodą manipulacji o dużej prędkości (częściej niż raz na l -2 tygodnie)

TERAPIA MANUALNA W LECZENIU ZESPOŁÓW BÓLOWYCH KRĘGOSŁUPA

Przyczyną zespołów bólowych odcinka lędźwiowo - krzyżowego kręgosłupa są stopniowe, postępujące zmiany destrukcyjne w obrębie stabilizatorów czynnych i biernych kręgosłupa, w wyniku oddziaływania zbyt dużych przeciążeń

Cele terapii manualnej:

• Leczenie zaburzeń czynności owych różnych struktur narządu ruchu.

• Bezpośrednia lub pośrednia likwidacja stwierdzanych zaburzeń czynnościowych prowadzące do ustąpienia związanych z nimi objawów.

TECHNIKI TERAPn MANUALNEJ

• Terapia nerwowo-mięśniowa (TNN)

synonimy: muscle energy techniąue - MET lub relaksacja poizometryczna - PIR

• Leczenie mięśni

* Świadome rozluźnienie

* Technika biernego rozluźniania

* Leczenie rozciąganiem mięśni

* Zwrotne rozluźnianie mięśni

BADANIA TERAPEUTYCZNE

• Wywiad

• Ocena postawy ciała

• Badanie funkcjonalne

* testy pasywne i aktywne

* testy korzeniowe

KRĘG WRAZ, ZKRĄŻKIEM MDJDZYKRĘGOWYM

* jednostka funkcjonalna

RUCHY KRĘGOSŁUPA

1. Strzałkowa - zgina i prostuje w zakresie zależnym od części kręgosłupa » Wyrostki stawowe —ruch poślizgowy t Trzon - przesuwa się wzdłuż osi którą stanowi dysk

* Jądro miażdżyste - przemieszcza się do preodu i do tyłu, napierając na pierścień włóknisty

2. Czołowa - zginanie boczne o całkowitym zakresie ok. óOst, L3 i L4 - największy udział w ruchach

3. Pozioma - ruchy skrętne dookoła osi pionowej, powodują uszkodzenia w stosunku do siebie kręgów i ich obrót

CZYNNA STABILIZACJA KRĘGOSŁUPA UKŁAD SIŁ MIĘŚNIOWYCH /wg. SłottaeW

• Px - siła prostowników grzbietu (mm. gr. głębokiej)

• Prn - mm brzucha, mm przyżebrowe

• Pp - siła wywierana przez ciśnienie śródbrzusze

PRZYDATNOŚĆ WYBRANYCH TECHNIK TERAPIA MANUALNEJ (TRAKCJI I MANIPULACJI) W LECZENIU ZACHOWAWCZYM OBJAWOWEJ DYSKOPADII l S - S) - WYNIKI RADAŃ WŁASNYCH

MATERIAŁY I METODY BADAŃ

Badaniem byli objęci pacjenci z jednopoziomową boczną przepuklina krążka rniedzykręgowego uciskającego na korzeń L5 -S l Typ przepuklin potwierdzony badaniem NMR Grupa badana: 32 osoby w wieku 21-77 lal 17 kobiet 15 meteyzn

METODY BADAŃ

Sena zabiegów - 10 trakcji i mobilizacji odcinka lędźwiowego (2 tyg,) Ocena dolegliwości subiektywnych, badanie przedmiotowe oraz ocena jakości życia dokonane były bezpośrednio przed i po zakończeniu serii zabiegów oraz po upływie 3 miesięcy od daty ich zakończenia.

WYNIKI

Po 10 zabiegach - znamienne zmniejszenie średniej wartości bolą (skala VAS) z 6,7 (l ,3) do 2,4 (± l ,2) (p=0,05) - 3 miesięczna poprawa u 87,5 % badanych Parestezja u 7 osób ustąpiły bezpośrednio po serii zabiegów manualnych.

TEST SCHOBERA

W płaszczyźnie strzałkowej - zwiększenie ruchomości w teście Schobera 2.7 ± 1,1 cm do 4,2 ±0,5 cm. (p=0 05)

Poprawa zakresu ruchu zgięcia-u 26 badanych (81,25%) U 6 osób (18,75%), zakres ruchu utrzyma) się na tym samym poziomie. Po 3 miesiącach od zakończenia zabiegów - dalsza poprawa zakresu zgięcia -do 4,4 ± 0,6 cm.

WYNIKI - SKŁON BOCZNY W płaszczyźnie czołowej - zgięcie boczne¹

* w prawo zwiększyło się z 26,4 ± 12,6 stopni do37„2±3,5 stopni .

* w lewo z 29,5 ± 10,7 stopnia do 37,7 ±3,2 stopnia. Poprawa wyników u 19 badanych (59,38 %)

* u 13 pacjentów (40,62 %) zakres ruchów bez zmian

WSKAŹNIK NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI OSWESTRY

Wskaźnik niepełnosprawności Oswestry - z 60,8 % ± 11,3 % obniżył się do 19,9 ± 9,6 % (po 10 zabiegach)

Po 3 miesiącach od zakończenia zabiegów Wskaźnik niepełnosprawności wynosił średnio l ,9 ± 3,3 % (kobiety 2,9 ± 4,42 %; mężczyźni. 0,95 ± l ,44 %)

WNIOSKI

Po terapii manualnej obserwowano zmniejszenie dolegliwości bólowych i poprawę zakresu ruchomości ki-cgosłupa w odcinku L - S w przebiegu objawowej dyskopatii L5/S1

Wybrane /abiegi terapii manualnej (trakcji i mobilizacji) podnoszą komfort życia pacjentów utrzymujących się przez minimum 3 miesiące.