Wykład 1 /dnia 1 marca 2009

Diagnostyka w chorobach wewnętrznych

(Postawy fizjoterapii klinicznej w medycynie zachowawczej)

Co to jest diagnostyka?

Proces mający na celu ustalenie rozpoznania na podstawie badania chorego. Badanie chorego polega na:

1. zebraniu wywiadu od pacjenta

2. zbadanie chorego

Prawidłowy plan badania chorego

Prawidłowe badanie chorego polega wymaga uwzględnienia wszystkich składowych badania: wywiadu, badania przedmiotowego i ewentualnych badań dodatkowych w podanej kolejności

Często sytuacja zmusza badającego do dostąpienia od tego schematu, ale w miarę możliwości powinien on uzupełnić informację zgodnie z podanym schematem

Najczęstsze przyczyny zmian w planie badania. Kłopoty z komunikacją a pacjentem

1. chory nieprzytomny

2. chory z dusznością, nie może mówić

3. chory z afazją lub niemowa

4. chory i badający porozumiewają się w różnych językach

5. chory z zaburzeniami pamięci lub z utrudnioną umiejętnością logicznego myślenia

6. itp.

Wywiad, czyli anamneza

Wywiad to zebranie od chorego i jego otoczenia subiektywnych spostrzeżeń na temat objawów chorobowych

Spostrzeżenia chorych mogą być rzeczywiste lub nieprawdziwe

Jakość zebranych informacji zależy od badającego oraz osoby udzielającej informacji (pacjenta lub czasami osób z jego otoczenia)

Czynniki wpływające na jakość wywiadu ze strony pacjenta

1. poziom ogólnej inteligencji chorego

2. zdolność do samoobserwacji

3. symulacja objawów lub dysymulacja

4. stan psychiczny chorego

Czynniki wpływające na jakość wywiadu ze strony lekarza

1. ogólna wiedza medyczna pozwalająca na ukierunkowanie pytań na właściwy temat

2. umiejętność zdobycia zaufania pacjenta

3. umiejętność zadawania pytań

Plan wywiadu lekarskiego

1. wywiady dotyczące obecnej choroby

2. wywiady dotyczące życia osobistego

3. wywiady dotyczące życia rodzinnego

Wywiad dotyczący obecnej choroby

1. Pytanie o obecne dolegliwości:, co dolega?, od kiedy?, jakie były pierwsze dolegliwości?, co towarzyszyło początkowi choroby?

2. Jaki był przebieg obecnej choroby?

3. Jakie leczenie stosowano, jaki był dotychczasowy wynik leczenia?

4. Czy stwierdzano u pacjenta powikłania choroby, jeśli tak to, jakie?

Wywiady dotyczące życia osobistego

1. jakie choroby pacjent przebył?

2. czy miał wykonywane jakieś operacje-jakie i kiedy?

3. w jakich warunkach mieszkaniowych mieszka

4. czym się zajmuje: praca zawodowa i hobby?

5. jak się odżywia

6. czy pali papierosy? Czy pije alkohol?

Wywiad dotyczący życia rodzinnego

1. czy żyją rodzice w jakim wieku zmarli i z jakiego powodu

2. inne zgony wśród najbliższych szczególnie przedwcześnie z powodu chorób układu krążenia

3. czy w rodzinie występowały choroby: układu krążenia, cukrzyca, otyłość, nowotwory itd.

Uzupełnienie wywiadu o objawy, o które czasami trzeba spytać bezpośrednio

Głowa i szyja

1. głowa: bóle głowy, zawroty, bóle w okolicy zatok, urazy głowy

2. oczy: wzrok, okulary, bóle oczu, podwójne widzenie, ubytki w polu widzenia

3. uszy: słuch, bóle uszu, wyciek z ucha

4. nos: węch, utrudnienie oddychania przez nos, krwawienia z nosa, urazy

5. jama ustna: braki w uzębieniu, krwawienie i bóle z dziąseł, zaburzenia smaku, przykry zapach z ust

6. gardło: bóle gardła, zapalenie gardła, kłopoty z migdałkami

Układ oddechowy i krążenia

1. duszność: od kiedy, spoczynkowa czy wysiłkowa, przy jakim wysiłku, pozycja chorego w czasie duszności

2. kaszel: suchy z odpluwaniem, napady kaszlu, kolor plwociny, ilość plwociny, obecność krwi w plwocinie

3. ból i kłucie w klatce piersiowej

4. obrzęki

5. omdlenia

Ból w klatce piersiowej

1. charakter: kłujący, rozpierający, gniotący ,piekący, ściskający z towarzyszącym lekiem przed śmiercią

2. promieniowanie bólu: do ramion, do brzucha, do żuchwy, do prawego lewego boku

3. związek z wysiłkiem

4. ustępowanie bólu po lekach p-bólowych intratach

5. pora dnia w jakiej bóle występują

Układ trawienia

1. łaknienie: brak apetytu, wzmożony apetyt, wilczy głód, wstręt do niektórych pokarmów (mięsa

2. pragnienie: wzmożone, zmniejszone

3. utrudnione połykania

4. odbijanie

5. zgaga

6. bóle brzucha

7. nudności i wymioty

8. czkawka

9. stolce

Bóle brzucha

1. umiejscowienie

2. charakter

3. czas trwania

4. promieniowanie

5. częstotliwość

6. częstotliwość

7. ustępowanie po lekach

Układ moczowo –płciowy

1. wzmożone oddawanie moczu, zatrzymanie oddawania moczu, nocne oddawanie moczu

2. bóle przy oddawaniu moczu

3. wywiad dotyczący życia płciowego, zaburzenia miesiączkowania u kobiet, ilość dzieci, niepłodność

4. dolegliwości okresu przekwitania

Narząd ruchu wywiad

1. bóle stawów, kości

2. obrzmienie stawów

3. usztywnienie, upośledzenie ruchów: czynnych i biernych

4. zaniki mięśniowe

5. zaczerwienienie

6. początek dolegliwości: ostry, powolny

7. umiejscowienie zmian

Inne ważne objawy

1. gorączka: wysokość, charakter, dreszcze, poty, czas trwania

2. zmiany na skórze: wysypka, plamy krwotoczne

3. ogólne samopoczucie: pamięć, nerwowość, senność, lęki, itp.

Najczęstsze błędy podczas zbierania wywiadu

1. brak krytycyzmu do wypowiedzi pacjenta

2. narzucanie pacjentowi odpowiedzi poprzez zadawanie pytań zamkniętych

3. przyjmowanie jako pewnik podawane przez pacjenta gotowe rozpoznania

4. niedostateczne wysłuchanie chorego lub pozwolenie aby chory ,,zagadał” zabierającego wywiad

Umiejętność zbierania wywiadu jest sztuką, częścią badania lekarskiego, wymaga ćwiczenia jak każda inna umiejętność. Zaniedbywanie zebrania prawidłowego wywiadu może stać się powodem błędu w sztuce i uniemożliwić postawienie właściwego rozpoznania. Często doświadczonemu;lekarzowi wystarczy, aby uzupełnił wywiad od chorego, aby postawić rozpoznanie w teoretycznie diagnostycznie trudnym przypadku

Badanie przedmiotowe. W skład badania przedmiotowego wchodzą

1. badanie fizyczne polega na oglądaniu, obmacywaniu, opukiwaniu chorego

2. badanie każdego narządu ma własną metodykę

3. pełne badanie fizyczne wykonuje się według określonego schematu:

Schemat badania fizycznego

1. wygląd ogólny

2. skóra i węzły chłonne

3. głowa szyja

4. klatka piersiowa

5. jama brzuszna

6. narząd moczowy ( w koniecznych przypadkach narządy płciowe)

7. układ ruchu

8. układ nerwowy

Wygląd ogólny

1. ogólne zachowanie się chorego

2. ogólne cechy budowy ciała

3. wysokość, waga, stan odżywienia

4. ciepłota ciała

5. stan psychiczny

Skóra i węzły chłonne

1. barwa skóry, zmiany barwnikowe na skórze

2. wykwity

3. blizny

4. owłosienie

5. grubość podściółki tłuszczowej

6. ciepłota , wilgotność, elastyczność skóry

7. obecność obrzęków

8. stan paznokci

9. węzły chłonne: macalność, wielkość, bolesność, ruchomość, konsystencja

Głowa i szyja

1. czaszka: zniekształcenia, bolesność, wygląd naczyń skroniowych

2. twarz: symetria, barwa skóry, wyraz twarzy, wrażliwość na opukiwanie

3. oczy: ruchy gałek ocznych, ustawienie gałek, powieki, kształt i wielkość źrenic, reakcja źrenic na światło, badanie dna oka

4. uszy: wygląd małżowin, obecność wycieku, bolesność

5. nos: wygląd, symetria, drożność, krwawienie z nosa

6. jama ustna: wargi, zabarwienie błon śluzowych, język, migdałki, zapach z ust, ślinianki

Klatka piersiowa

1. kształt: skóra, ruchomość, badania piersi, liczba oddechów, bolesność żeber i mostka

2. układ oddechowy: opukiwanie porównawcze i topograficzne, granice płuc i ich ruchomość ,osłuchiwanie szmeru oddechowego, drżenie głosowe, szmery oddechowe dodatkowe

3. układ krążenia: sylwetka serca (opukiwanie), osłuchiwanie serca, szmery i tony serca, tętnienie w okolicy serca, uderzenie koniuszkowe, tętno i ciśnienie tętnicze krwi, naczynia obwodowe

Jama brzuszna

1. wygląd zewnętrzny, skóra, blizny, widoczne ruchy jelit lub żołądka

2. obmacywanie powierzchowne: obrona mięśniowa, bolesność dotykowa, obecność płynu w jamie brzusznej

3. obmacywanie głębokie: zachowanie się narządów jamy brzusznej, wrażliwość, tętnienie, ruchomość, guzy

4. badanie per rectum (przez odbyt)

5. wrażliwość na opukiwanie: objaw Chełmońskiego, objaw Goldflama

Układ nerwowy

1. stan psychiczny chorego

2. nerwy czaszkowe

3. siła mięśniowa

4. odruchy za ścięgien

5. objaw Babińskiego

6. objawy oponowe

Pełne badanie lekarskie wykonuje się dość rzadko, zwykle trwa ok. 45 min, pacjent do badania powinien być w pełni rozebrany. Dużo częściej lekarze ograniczają się do zbadania chorego pod katem zgłaszanych dolegliwości. Wynika to z braku czasu, ale grozi wieloma pomyłkami wynikającymi z braku dokładnego badania lekarskiego.

Badania dodatkowe

• powinny być zlecane w celu uzupełnienia informacji płynących z wywiadu i badania

• nigdy nie powinny być jedyna podstawa do postawienia diagnozy

• zlecenie badania powinno zawsze wiązać się z oceną korzyści i zagrożeń płynących z wykonania badania dodatkowego

Proces ustalenia diagnozy

Może przebiegać, na co najmniej dwa sposoby:

1. wszystkie stwierdzane odchylenia zestawia się ze znanymi badającemu schorzeniami i schorzeniami przypadku zgodności stawia się rozpoznanie

2. wybiera się objaw wiodący i na zasadzie eliminacji przyczyn mogących go wywołać zawęża się ilość schorzeń az do pozostawienia jednej jednostki chorobowej (diagnostyka różnicowa)

Objaw patognomiczny

• objaw który występuje tylko w jednej chorobie i wystarcza w zupełności do postawienia rozpoznania

• z biegiem czasu zauważono, że bardzo niewiele objawów ogranicza się tylko do jednej choroby zatem coraz mniej objawów można nazwać patognomicznymi

Objaw wykluczający- objaw którego obecność wyklucza rozpoznanie choroby

Kryteria rozpoznania choroby

1. współcześnie wiele jednostek chorobowych rozpoznaje się na podstawie stwierdzenia o chorego wspólnego występowania kilku objawów objawów z wielu

2. często rozpoznanie ustala się według skali punktowej gdzie poszczególne objawy uzyskują różne ilości punktów a rozpoznanie stawia się powyżej pewnej ilości punktów

Uzupełnienie diagnozy

• badający stawiając rozpoznanie powinien również ustalić przyczynę (etiologię) schorzenia

• pełne rozpoznanie w tym również przyczynowe jest wstępem do ustalenia leczenia i oceny rokowania

• rokowanie wymaga oceny zarówno ciężkości choroby jak i stanu ogólnego chorego

Zostało Panu 8 tyg życia zdanie głównie słyszane w kiepskich filmach

Czynniki zakłócające prawidłowość badania lekarskiego

1. pośpiech!!!

2. związek emocjonalny pomiędzy pacjentem a lekarzem

3. wcześniej postawione rozpoznanie z góry kierunkujące badającego w jednym kierunku myslenia

4. brak krytycyzmu dla własnego postrzegania

5. brak należytej wiedzy, aby móc postawić rozpoznanie

Tony serca

• ton II powstaje w skutek zamknięcia zastawki aortalnej i płucnej

• fizjologicznie ton II jest rozdwojony w czasie wdechu a zlewa się w fazie wydechu

• patologicznie rozdwojenie może występować w blokach odnóg pęczka Hisa ubytkach przegrody międzykomorowej, rozedmie płuc itd

Kardiologia (plan wykładu)

1. fizjologia układu krążenia

2. badania diagnostyczne stosowane w chorobach układu krążenia

3. zapobieganie chorobom układu krążenia

4. miażdżyca

5. choroba niedokrwienna serca

6. zaburzenia rytmu i przewodzenia

7. wady serca

8. inne choroby serca

9. nadciśnienie tętnicze

10. żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Fizjologia układu krążenia

• fizjologia serca

• fizjologia układu naczyniowego

Fizjologia serca

1. serce składa się z dwóch pomp mięśniowych prawej i lewej

2. do każdej z tych pomp krew wpływa swobodnie z odpowiednich żył i wypływa do tętnic przez zastawki półksiężycowate zapobiegające się cofaniu krwi do komór

3. lewa komora jest pompą ciśnieniową, prawa objętościową

4. cykl serca składa się ze skurczu przedsionków i następujących po nim skurczu komór nazywany jest cyklem hemodynamicznym

Cykl hemodynamiczny serca

1. faza rozkurczu

   • szybki napełnianie

   • wolne napełnianie

   • skurcz przedsionków

2. faza skurczu

Pojemność lewej komory na koniec rozkurczu (objętość końcowo-rozkurczowa) to 110-120 ml. Prawidłowo jednorazowa ilość krwi wypompowywana z lewej komory do aorty (objętość wyrzutowa0 to 70-80 ml.

Wskaźnik EF objętość wyrzutowa/objętość końcowo-rozkurczowa to frakcja wyrzutowa lewej komory- użyteczny wskaźnik oceniający sprawność lewej komory serca. Prawidłowa wartość to ok. 70%

Pojemność minutowa serca

1. w prawidłowych warunkach wynosi 4-5 l/min

2. może wzrosnąć w krańcowym wysiłku do 25 l/min

3. zależy od objętości wyrzutowej serca i częstotliwości pracy serca

4. objętość wyrzutowa zależy od kurczliwości mięśnia sercowego i obciążenia następczego (ciśnienie jakie musi pokonac krew wtłaczana do aorty)

Kurczliwość serca zależy od

• ilości i jakości kardiomiocytów (komórek mięśnia sercowego)

• kurczliwości kardiomiocytów

• uporządkowania i skoordynowania przestrzennego skurczów

• zaopatrzenia kardiomiocytów kardiomiocytów substancje energetyczne

Automatyzm mięśnia sercowego

1. układ bodźcowoprzewodzący składa się z:

   • węzła zatokowego

   • węzła przedsionkowo-komorowego

   • dwóch odnóg pęczka Hisa prawej i lewej

   • włókien Purkiniego przewodzących impuls do komórek mięśniowych

Fizjologia układu naczyniowego

• układ krążenia składa się z krążenia płucnego (małego) i układowego (dużego)

• dużego obu układach duże sprężyste naczynia tętnicze przechodzą w coraz mniejsze tętniczki mięśniowe, te w naczynia włosowate, te w żyłki zwiększające się w coraz większe naczynia żylne uchodzące do przedsionków

• naczynia tętnicze to układ wysokociśnieniowy w którym znajduje się około 15-18 % krwi, naczynia żylne to układ pojemnościowy w którym znajduje się około 66 % krwi

Zasady funkcjonowania układu naczyniowego

• układ dąży do utrzymania stałego ciśnienia tętniczego niezależnie od zmiennego przepływu przez tkanki i rzutu minutowego

• przepływ krwi jest regulowany lokalnie odmiennie w różnych narządach

• pojemność minutowa serca zależy głównie od miejscowych przepływów tkankowych

Badania diagnostyczne

1. objawy podmiotowe – wywiad

2. objawy przedmiotowe

3. badania laboratoryjne

4. badania obrazowe

5. EKG

6. badanie ciśnienia tętniczego

7. inne

Wywiad

1. ból w klatce piersiowej: różnicowanie bólu dławicowego, zawałowego, bólu w zapaleniu o0sierdzia, bólu neurowegetatywnego

2. kołatanie serca

3. omdlenia

4. obrzęki

5. duszność

6. Inne objawy: kaszel, krwioplucie, nocne oddawanie moczu (nykturia)

Objawy przedmiotowe

1. zmiana kształtu klatki piersiowej

2. sinica

3. palce pałeczkowate

4. poszerzenie żył szyjnych

5. uderzenie koniuszkowe

6. objawy słuchowe

7. tętno

Badania laboratoryjne

• lipidy: cholesterol i trójglicerydy

• troponiny sercowe

• CK-MB, CPK

• D-dimery

• homocysteina

• białko C-reaktywne

Badania obrazowe

• RTG klatki piersiowej

• echokardiografia

• angiografia

• scyntygrafia

• tomografia komputerowa serca

• rezonans magnetyczny serca

• ultrasonografia naczyń wieńcowych

• ultrasonografia naczyń obwodowych

Elektrokardiografia

• elektrokardiogram spoczynkowy

• próba wysiłkowa

• 24 godzinne monitorowanie EKG

Pomiar ciśnienia tętniczego

• tradycyjne badanie ciśnienia tętniczego

• automatyczne monitorowanie ciśnienia tętniczego

• samodzielne pomiary ciśnienia w domu

Inne badania

1. cewnikowanie serca

2. badanie mikrokrążenia

3. badanie nieinwazyjne naczyń obwodowych

4. biopsja mięśnia sercowego

5. badanie płynu osierdziowego

Zapobieganie chorobom układu krążenia

1. strategia profilaktyki obejmuje:

   • strategię populacyjną

   • strategię dużego ryzyka

   • strategię profilaktyki wtórnej

Strategia populacyjna

1. oddziaływanie na całą populacje za pomocą środków masowego przekazu i tworzenia warunków do zmiany stylu życia w celu:

   • ograniczenia palenia tytoniu

   • zwiększenia aktywności fizycznej

   • ograniczenia spożycia tłuszczów zwierzęcych

   • walka z nadwagą

   • zwiększenie spożycia warzyw i owoców

Przestrzeganie prostych zasad może zmniejszyć zachorowalność na choroby układu krążenia o 30-40%.W Polsce do zmian takich doszło w latach 1995-2000 w stosunku do lat osiemdziesiątych minionego wieku

Zasady profilaktyki wtórnej

1. redukcja masy ciała

2. kontrola wyrównania nadciśnienia tętniczego

3. obniżenie poziomu cholesterolu

4. zakaz palenia tytoniu

5. utrzymanie odpowiedniej aktywności ruchowej

Miażdżyca

1. 1856 Virchov wysuniecie hipotezy miażdżycy jako aktywnego procesu zapalnego

2. 1856-Rokitansky- miażdżycą jako proces tworzenia zakrzepów i ich organizacji prowadzący do zwężenia tętnic

3. 1933-Aniczkow-odkrycie komórek piankowatych i wysuniecie hipotezy kluczowego znaczenia cholesterolu w miażdżycy

4. 1999-Ross- miażdżyca jest przewlekłym procesem zapalnym w odpowiedzi na uszkodzenie ściany naczynia

Choroba niedokrwienna serca- Jest to szerokie pojecie opisujące sytuacje niedokrwienia mięśnia sercowego bez względu na patomechanizm. Choroba wieńcowa to choroba niedokrwienna serca wywołana zmianami w naczyniach wieńcowych.

Podział choroby niedokrwiennej serca

1. choroba stabilna

• dławica stabilna

• dławica naczynioskurczowa

• sercowy zespół X

• dławica wywoływana mostkami mięśniowymi

1. ostry zespół wieńcowy

   • bez uniesienia odcinka ST

   • z uniesieniem odcinka ST

Zawał serca

1. rozpoznaje się na podstawie podwyższenia enzymów wskaźnikowych mówiących o uszkodzeniu mięśnia sercowego

2. świadczy o martwicy mięśnia sercowego

3. leczeniem z wyboru jest jak najwcześniejsze leczenie inwazyjne

4. rokowanie zależy od czasu pojawienia się bólu zamostkowego do wdrożenia leczenia

Zaburzenia rytmu i przewodzenia

1. nadkomorowe zaburzenia rytmu serca

2. komorowe zaburzenia rytmu serca

3. zaburzenia automatyzmu i przewodzenia

Nadkomorowe zaburzenia rytmu serca

• skurcze dodatkowe nadkomorowe

• częstoskurcze nadkomorowe

• migotanie przedsionków

• zespół preekscytacji

Komorowe zaburzenia rytmu serca

• skurcze dodatkowe komorowe

• częstoskurcze komorowe

• migotanie komór (nagła śmierć wieńcowa)

Zaburzenia przewodzenia

• dysfunkcja węzła zatokowego

• blok przedsionkowo-komorowy

• bloki odnóg pęczka Hisa

Wady serca

• zwężenie zastawki mitralnej

• niedomykalność zastawki mitralnej

• zwężenie zastawki aortalnej

• niedomykalność zastawki aortalnej

• złożone wady serca

Tony serca 1

1. ton pierwszy: powstaje w skutek zamknięcia zastawki mitralnej i trójdzielnej. Za jego głośność odpowiada głównie zastawki mitralna. Prawidłowo rozdwojenie pierwszego tonu jest niesłyszalne dla ucha.

2. rozdwojenia pierwszego tonu występują w bloku zupełnym prawej odnogi pęczka Hisa.

Tony serca 2

1. ton II powstaje w skutek zamknięcia zastawki aortalnej i płucnej

2. fizjologicznie ton II jest rozdwojony w czasie wdechu a zlewa się w fazie wydechu

3. patologicznie rozdwojenie może występować w blokach odnóg pęczka Hisa ubytkach przegrody międzykomorowej, rozedmie płuc itd

Dodatkowe tony serca

1. trzeci ton

2. czwarty ton

3. kliki (klik wyrzutowy)

4. trzask otwarcia zastawki dwudzielnej

Szmery serca

1. powstają jeżeli mamy do czynienia:

   • ze wzmożonym przepływem przez niezmienione naczynie

   • przy przepływie przez zwężenia

   • przy cofaniu się krwi przez niedomknięte naczynie

Nadciśnienie tętnicze

• nadciśnienie tętnicze jest najczęściej występującą chorobą układu krążenia w populacji

• od prawidłowego leczenia nadciśnienia zależy w dużej mierze częstość występowanie udarów mózgowych, zawałów mięśnia sercowego, niewydolności serca i innych

• pierwsze doniesienia o skuteczności stosowania leków obniżających ciśnienie to rok 1967

• ponad 90% przypadków nadciśnienia to nadciśnienie samoistne

• pozostałe 10% to nadciśnienie wtórne

  • nerko pochodne

  • naczyniowo nerkowe

  • hormonalne

  • neurologiczne

  • toksyczne

Podział nadciśnienia tętniczego:

Kategoria	Ciśnienie skurczowe (mmHg)	Ciśnienie rozkurczowe (mmHg)
Ciśnienie optymalne	<120	<80
Ciśnienie prawidłowe	120-129	80-84
Ciśnienie wysokie prawidłowe	130-139	85-89
Nadciśnienie stopień 1 (łagodne)	140-159	90-99
Nadciśnienie stopień 2(umiarkowane)	160-179	100-109
Nadciśnienie stopień 3 (ciężkie)	≥180	≥110
Nadciśnienie izolowane skurczowe	≥140	<90

Diagnostyka różnicowa bólów brzucha-ćwiczenia

Podział bólów w zależności od umiejscowienia

Prawy górny kwadrant:

• nadbrzusze

• lewy górny kwadrant

• śródbrzusze prawe, lewe

• okolica pępkowa

• prawy dolny kwadrant

• podbrzusze

• lewy dolny kwadrant

Prawy góry kwadrant:

• -drogi żółciowe i wątroba: zapalenie pęcherzyka żółciowego, kolka żółciowa, ostre zapalenie wątroby, ropień wątroby, zakrzepica żył wątrobowych, zapalenie dróg żółciowych

• trzustka: zapalenie trzustki

• choroby górnego odcinka przewodu pokarmowego: zapalenie przełyku, wrzody żołądka i dwunastnicy

• jelita: nieswoiste zapalenie jelit, nietypowo ułożony wyrostek

• choroby układu moczowego: kolka nerkowa, odmiedniczkowe zapalenie nerek

• ropień płuca, zapalenie opłucnej

Nadbrzusze:

• dyspepsja czynnościowa, choroby refleksowe przełyku, choroba wrzodowa

• zapalenie trzustki

• choroby dróg żółciowych

• choroba Leśniowskiego-Cronhna

• niedokrwienie jelita

Lewy górny kwadrant:

• śledziona: pęknięcie, zawał

• trzustka: zapalenie, torbiele rzekome

• okrężnica: nieswoiste zapalenia jelit, niedokrwienie

• układ moczowy: kolka nerkowa

• zapalenie dolnego płata płuc, opłucnej, ropień podprzeponowy

Śródbrzusze prawe i lewe:

• choroby nerek; kolka nerkowa, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zawał nerki

• jelito cienkie i grube: przepuklina

Okolica pępkowa:

• jelito cienkie i grube; wczesne zapalenie wyrostka robaczkowego, nieżyt żołądkowo jelitowy, niedrożność jelit, nieswoiste zapalenie jelit, przepuklina, ostre niedokrwienie jelita

• trzustka ostre zapalenie

• tętniak aorty brzusznej

Prawy dolny kwadrant:

• jelito cienkie i grube; zapalenie wyrostka robaczkowego, niedrożność jelit, nieswoiste zapalenie jelit, wgłębienie krętniczo-kątnicze, przepuklina

• układ moczowy-płciowy: kolka nerkowa odmiedniczkowa, zapalenie nerek, zapalenie przydatków, torbiele jajnika, skręt jajnika, pęknięcie jajnika, ciąża pozamaciczna

• inne: ropień, ropne zapalenie stawu krzyżowo-biodrowego

Podbrzusze:

• jelito cienkie i grube: zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie uchyłków, niedrożność jelit, nieswoiste zapalenie jelit, przepuklina, zespół jelita drażliwego

• układ moczowo-płciowy; zapalenie przydatków, zapalna choroba narządów miednicy, zapalenie pęcherza moczowego, ropień miednicy

Lewy dolny kwadrant:

• jelito cienkie i grube; ostre zapalenie uchyłków, wgłobienie esicy, zespół jelita drażliwego

• układ moczowo-płciowy; kolka nerkowa, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie przydatków, torbiel jajnika, pęknięcie jajnika, ciąża pozamaciczna

• inne: ropne zapalenie stawu krzyżowo-biodrowego

Bóle rozlane:

• przewód pokarmowy: infekcyjne i nieinfekcyjne zapalenie żołądka i jelit, niedrożność jelit

• zapalenie otrzewnej

• zakażenie układu moczowego

• choroby metaboliczne, zatrucia toksynami

Jakie zatrucia dają bóle brzucha?

• ołów

• arsen

• rtęć

• grzyby: muchomor sromotnikowy

Choroby metaboliczne dające bóle brzucha:

• kwasica ketonowa cukrzycowa

• porfiria

• mocznica

Ból brzucha przeniesione klatki piersiowej:

• choroba wieńcowa

• zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia

• zapalenie płuc i opłucnej

• zator tętnicy płucnej

Pulmonologia

Wywiad w chorobach układu oddechowego:

• Kaszel

• Duszność

• Ból w klatce piersiowej

• Krwioplucie

• Palenie papierosów

• Przyjmowane lek

Kaszel:

Czas trwania:

• krótkotrwały najczęściej w skutek infekcji gardła, nieżytu nosa, zapalenie nosa

• długotrwały 25-30% palacze (ma przewlekły kaszel zmiana charakteru kaszlu może być pierwszym objawem raka płuc

• śródmiąższowo chorobom płuc kaszel suchy

• narażenie na substancje drażniące (suchy napadowy kaszel)

• z obfitym odksztuszaniem plwocin rostrzenie oskrzeli

• inne przyczyny kaszlu: gruźlica, zakażenie beztlenowcami, astma oskrzelowa

Duszność:

Subiektywne odczucia kłopotów z oddychaniem

• nie zawsze wynika z ograniczenia rezerw wentylacyjnych lub wydolności oddechowej

• uczucie duszności może mieć charakter czynnościowy

• może też wynikać z niewydolności układu oddechowego

Cechy duszności:

• stopień nasilenia

• czas trwania

• szybkość narastania

• charakter napadowy lub stały

Najczęstsze przyczyny duszności:

1. Nagłe wystąpienie silnej duszności:

• obrzęk płuc

• zatorowość płucna

• odma opłucnowa

• napad astmy oskrzelowej

• ostra niewydolność oddechowa typu dorosłych ARDS (jako powikłanie ciężkiego zapalenia płuc, po urazie lub jako następstwo ciężkiej choroby innego narządu)

Przewlekle narastanie duszności:

• śródmiąższowe choroby płuc

• niewydolność krążenia

• narastanie płynu w opłucnej

• przewlekła obturacyjna choroba płuc ( głównie wysiłkowa charakter duszności w pierwszym okresie choroby)

Napady duszności:

• najczęściej w astmie oskrzelowej

• pomiędzy napadami pacjent może nie mieć objawów

• może czasem wykazać związek z ekspozycją na alergen lub porą roku

• zwykle duszności towarzyszą słyszalne świsty

Ból w klatce piersiowej wynikający z chorób układu oddechowego:

• zapalenie opłucnej

• odma opłucnowa

Krwioplucie:

• gruźlica

• rak płuca

• zatorowość płucna

• niewydolność lewej komory serca

• choroby immunologiczne

• leki

Inne ważne cechy wywiadu:

• ekspozycja zawodowa

• palenie papierosów

• hobby

• alkoholizm

• grupy ryzyka zakażenia HIV

• stosowane leki z innych przyczyn

Badanie przedmiotowe:

• stan ogólny

• obecność sinicy

• senność

• zmiany na skórze

• badanie klatki piersiowej

Ciężko chory pacjent z chorobą płuc może nie mieć odchyleń w badaniu przedmiotowym!!!

Badanie klatki piersiowej:

• oglądanie

• opukiwanie

• osłuchiwanie

• badanie drżenia głosowego

Badanie obrazowe z diagnozowaniem chorób płuc:

• klasyczne badanie RTG

• tomografia komputerowa

• rezonans magnetyczny

• scyntygrafia płuc

Badanie RTG

• zdjęcie przednie boczne (AP)

• zdjęcie boczne

• zdjęcie skośne

Co widać na zdjęciu klatki piersiowej :

• gruźlica płuc

• zapalenia płuc

• rozstrzenie

• płyn w jamach opłucnych

• nowotwory

Czego nie widać?

Zmian małych, skurczów oskrzeli, zmian rzutujących się na twory kostne.

Bronchoskopia:

• wziernikowanie dróg oddechowych w celach diagnostycznych

• najczęstsze wskazanie do zmian w badaniu radiologicznym szczególnie umiejscowiona przywnękowo, kaszel lub krwioplucie

• poprzez bronchoskopie wykonuję się również zabieg płukania drzewa oskrzelowego

Badanie czynnościowe płuc:

• badanie spirograficzne

• badanie maksymalnych przepływów oddechowych,

• badanie pojemności życiowych

Gruźlica płuc:

Choroby zakaźne wywołana przez gram dodatnią pałeczkę zwaną prątkiem gruźlicy. Gruźlica najczęściej występuje w płucach może zająć także każdy inny narząd. Do zakażenia dochodzi prawie wyłącznie drogą wziewną. Podstawowa zmiana to ziarnina z tendencja do martwicy.

Gruźlica jest najczęstszą przyczyna zgonów z powodu chorób zakaźnych. W ciągu roku na gruźlicę na świecie zapada 9 milionów ludzi i umiera 3 miliony ludzi. Ocenia się ze zakażenie prątkiem gruźlicy dotyczy, co 3 osoby na świecie również w Polsce. Zapadalność wynosi 34/100 tys. ludności.

Czynnik etiologiczny:

1. prątek gruźlicy wykryty w 1882 roku przez Roberta Kocha

2. skład ściany komórkowej prątka powoduje dużą odporność prątków na antybiotyki

3. w kurzu i glebie mogą przeżyć przy dostatecznej wilgotności kilka lat

4. giną pod wpływem światła UV i wysokiej temperaturze ( 75 stopniach C w 10 sekund)

Źródło zakażenia:

1. głównie chory prątkujący ( chory na gruźlicę płuc lub krtani)w kropelkach wydzieliny wydychanych z powietrzem w czasie kaszlu

2. inne źródła: mleko krów chorych na gruźlicę, droga przez skórna (rzadko)

3. zakażenie nie jest równoznaczne z zachorowaniem tylko 6 – 8% zakażonych choruje

Postacie gruźlicy:

1. pierwotna zwykle bezobjawowa bardzo rzadko przechodzą w ciężkie postacie gruźlicy takie jak gruźlica prosówkowa i gruźlicza zapalenie opon mózgowo rdzeniowych

2. popierwotna

   • płuc

   • postacie pozapłucne, węzły chłonne, opłucna, układ moczowo - płciowy, kostno - stawowy itp.

Objawy gruźlicy popierwotnej płuc:

• stany podgorączkowe

• kaszel

• brak łaknienie

• chudnięcie

• osłabienie

• rzadko krwioplucie

• rzadko bóle stawowe

Rozpoznanie gruźlicy:

• występowanie objawów

• wyhodowanie z pobranego od chorego materiału prątków gruźlicy

Zasady leczenia:

1. minimum 6 miesięcy

2. stosowanie zestawów 4 antybiotyków jednocześnie

3. stosowanie odpowiedniego zestawu antybiotyków

4. systematyczne leczenie

5. dostępne leki umożliwiają wyleczenie niemal każdego chorego jednak brak współpracy lub błędne leczenie sprzyja leko oporności

Leki stosowane w gruźlicy:

• Izoniazyt

• Rifampicyna

• Rifabutyna

• Pirazynamit

• Etambutol

• Streptomycyna

• Etionamit

• Inne

Zapalenie płuc- To odczyn polegający na gromadzeniu się wysięków komórek zapalnych w świetle pęcherzyków płucnych w wyniku zakażenia bakteryjnego wirusowego grzybiczego lub pasożytniczego.

Etiologia:

1. wyróżnia się odmienną etiologia zapaleń płuc szpitalnych i poza szpitalnych

   • w zapaleniach poza szpitalnych najczęstsza jest mikro aspiracja treści z górnych dróg oddechowych gdzie śluzówki są często skolonizowane przez tlenowe bakterie gram dodatnie

   • w zakażeniach szpitalnych, u osób w podeszłym wieku, chorych na cukrzycę, alkoholików, mocznicy często występuje zakażenie bakteriami gram ujemnych, które u osób z spoza grup ryzyka zdarza się bardzo rzadko

Objawy zapalenia płuc:

1. wysoka gorączka

2. ból w klatce piersiowej

3. kaszel

4. wykrztuszanie ropnej plwociny

5. osłuchowe ściszenie szmeru pęcherzykowego, rzężenie drobno bańkowe

6. stłumienie odgłosu opukowego

7. zmiany w radiogramie

Atypowe zapalenie płuc:

• zapalenie różniące się objawami obrazem radiologicznym od zapalenia typowego

• występuje u osób młodszych

• łagodniejszy przebieg

• niższa gorączka

• brak objawów w badaniu przedmiotowym

Wewnątrzszpitalne zapalenie płuc:

• zapalenie płuc, które występuje u chorego przebywającego w szpitalu dłużej niż 48 h

• zapalenie płuc stanowią 19% wszystkich zakażeń wewnątrz zapalnych

• u chorych hospitalizowanych krótko zwykle zakażenie jest bakteriami gram dodatnimi

• u chorych hospitalizowanych dłużej gram ujemne bakterie przeważają

Choroby z którymi trzeba różnicować zapalenie płuc:

1. rak płuca

2. zatorowość płucna

3. sarkoidoza

4. inne rzadkie przyczyny

Leczenie zapalenia płuc:

1. odpowiednie dobrane leczenie chemioterapeutyczne

2. wybór antybiotyku zależy od prawdopodobnej etiologii, tolerancji, kosztów, drogi podania

3. najtrudniejsze jest leczenie zakażeń szpitalnych gdzie przyczyną najczęściej są bakterie oporne na wiele zastosowanych antybiotyków

Zapobiegania zapaleniom płuc:

1. szczepienia przeciwko pneumokokom

2. szczepienie przeciw grypie szczepienie należy rozważać szczególnie u osób:

   • po 65 r. ż

   • z przewlekłymi chorobami płuc

   • po przeszczepach

   • z cukrzycą

   • pensjonariuszy domów opieki

   • osoby zatrudnione w domach opieki i placówkach medycznych

Złośliwe nowotwory płuc i opłucnej:

1. rak płaskonabłonkowy 40-60%

2. rak drobnokomórkowy 25-30%

3. rak wielkokomórkowy 10-15%

4. gruczolakorak 20-40%

5. rakowiaki

6. inne

Epidemiologia raka płuc:

• w 1996 roku w Polsce zachorowało 20 000 osób 15 000 osób z tego powodu zmarło

• przed rokiem 1930 rokiem ( zanim rozpowszechniło się palenie tytoniu) rak płuca był bardzo rzadkim nowotworem

• częstość raka płuca jest większa u mężczyzn nic kobiet jednak z każdym rokiem odsetek kobiet wzrasta

Przyczyny i czynniki ryzyka raka płuca:

1. palenie tytoniu 15-20% razy większa niż osoby nie palące

2. azbest

3. arsen

4. pestycydy

5. promieniowanie

Objawy kliniczne raka płuca:

• zależny od guza pierwotnego: kaszel krwioplucie duszność częste zapalnie płuc, ból

• zależne od lokalnej inwazji: zajęcie węzłów uciskające na nerw przeponowy, nerw krtaniowy wsteczny, zespół żyły głównej górnej, bóle opłucnej

• objawy ze strony przerzutów

• objawy paranowotworowe

Rozpoznanie: Stwierdzenie komórek raka brak w badaniu cytologicznym lub histologicznym:

• plwocina

• biopsja cieńkoigłowa

• wycinek podczas bronchoskopii

• inne

Ocena rozległości procesu:

1. poszukiwanie przerzutów

2. ocena węzłów chłonnych

Leczenie raka:

1. zasadniczą metoda leczenia w raku niedrobnokomórkowym jest zabieg operacyjny

2. wskazanej zastosowanie również następczej chemioterapii (cisplatyna)

3. radioterapia radykalna

4. większość pacjentów ma przeżuty lub rozległe zmiany: wówczas można stosować jedynie chemioterapię- niestety mało skuteczne

Rokowanie: 5 lat po zabiegu przeżycia

• 59% z pierwszym stopniem zaawansowania

• 40% w drugim stopniu zaawansowania

• 10-17% w trzecim stopniu zaawansowania

Rak drobnokomórkowy:

1. wrażliwy na chemioterapię

2. Nieskuteczny zabieg resekcji

3. Ze względu na duży stopień złośliwości

4. Niestety 5 letnie przeżycie tylko u 5% chorych

5. 80 % chorych w toku obserwacji ma przeżuty do mózgu

Przyczyny bólu w klatce piersiowej

Umiejscowienie bólu:

1. wewnątrz klatki piersiowej

2. ściana klatki piersiowej

3. szyja

4. jama brzuszna

Bóle wewnątrz klatki:

1. choroba niedokrwienna serca: ból dławicowy, ból zawałowy

2. zapalenie osierdzia

3. rozwarstwienia aorty

Ból ze strony ściany klatki piersiowej:

• ból opłucnowy

• nerwoból

• półpasiec

• bóle ze strony kręgosłupa

Ból ze strony szyi:

• ból ze strony żuchwy

• Bóle kręgosłupa szyjnego

Bóle ze strony jamy brzusznej:

• reflux żołądkowo jelitowy

• kamica pęcherzyka żółciowego

• choroba wrzodowa

• pęknięcie przełyku

Dławica piersiowa

Mechanizm: przejściowe niedokrwienie serca

Umiejscowienie: zamostkowe – promieniujące do żuchwy i ramion i nadbrzuszy

Charakter bólu: piekący, ściskający gniotący

Czas trwania: trwa 2 - 10 min

Czynniki wywołujący: wysiłek fizyczny, stres emocjonalny, zimne powietrze, obfity posiłek

Czynniki łagodzące: NTG zaprzestanie wysiłku

Objawy towarzyszące: duszność

Zawał serca – ostry zespół wieńcowy

Mechanizm: przedłużające się niedokrwienie serca- martwica

Umiejscowienie: zamostkowe, promieniujące do żuchwy i ramion nadbrzusza

Charakter bólu: piekący ściskający, gniotący

Czas trwania: powyżej 20-30 minut

Czynniki wywołujący: wysiłek fizyczny, stres emocjonalny, zimne powietrze i obfity posiłek

Czynniki łagodzące: brak ulgi po NTG zaprzestanie wysiłku

Objawy towarzyszące: duszność, pot, osłabienie, nudności wymioty

Zapalenie osierdzia

Mechanizm: podrażnienie blaszek osierdzia i opłucnej przylegającej do osierdzia

Umiejscowienie: za mostkiem lub w okolicy koniuszka serca, może promieniować do barków

Charakter bólu: ostry, kujący, o zmiennym natężeniu

Czas trwania: wiele godzin lub dni

Czynniki wywołujący: głęboki wdech, zmiana pozycji, leżenie, kaszel

Czynniki łagodzące: pozycja siedząca z pochyleniem do przodu

Objawy towarzyszące|: duszność, tarcie osierdziowe

Rozwarstwienie aorty

Mechanizm: rozciąganie ściany aorty

Umiejscowienie: przednia ściana klatki piersiowej z promieniowaniem do okolicy L – S i piersiowej kręgosłupa

Charakter bólu: rozdzierający , niezwykle silny

Czas trwania: nagły początek, wielogodzinny czas trwania

Czynniki wywołujące: wysoki ciśnienie tętnicze

Czynniki łagodzące: nie ma

Objawy towarzyszące: szmer nad aortą, niesymetryczne tętno na obwodzie

Ból opłucnowy

Mechanizm: podrażnienie opłucnej naciekiem zapalnym

Umiejscowienie: jednostronne, umiejscowiony może promieniować do okolicy między łopatkowej

Charakter bólu: ostry kujący

Czas trwania: utrzymujący się wiele godzin

Czynniki wywołujące: głęboki wdech kaszel, ruchy tułowia

Czynniki łagodzące: leżenie na bolącej stronie

Objawy towarzyszące: duszność, przyspieszony płytki oddech

Nerwoból

Mechanizm: zapalenie nerwu np. półpasiec

Umiejscowienie: opasujący, jednostronny lub dwustronny

Charakter bólu: ostry wzdłuż przebiegu nerwu

Czas trwania: zmienny

Czynniki wywołujące: nasila się przy lekkim dotyku

Czynnik łagodzący: leki NLPZ w półpaścu P – wirusowe

Objawy towarzyszące: osutka w półpaścu, tkliwość w nerwobólu

Reflux żołądkowo- przełykowy

Mechanizm: stany zapalne, błony śluzowy przełyku

Umiejscowienie: za mostkowy promieniujący do pleców

Charakter bólu: piekący gniotący

Czas trwania: zmienny

Czynniki wywołujące: obfity wysiłek pochylenie do przodu

Czynnik łagodzący: leki przeciwrefluxowe

Objawy towarzyszące: dyspepsja

Pęknięcie przełyku

Mechanizm: nagłe przerwanie ciągłości przełyku

Umiejscowienie: za mostkowe

Charakter bólu: piekący bardzo silny

Czas trwania: nagły początek ciągły ból

Czynniki wywołujące: wymioty, gwałtowny wysiłek

Czynniki łagodzące: nie ma

Objawy towarzyszące: wymioty

Kamica żółciowa

Mechanizm: rozciąganie ścian pęcherzyka żółciowego w umiejscowieniu prawe podżebrze, może promieniować do barku

Charakter bólu: silny nasilający potem ustępujący

Czas trwania: od kilkunastu minut do kilku godzin

Czynniki wywołujące: tłusty posiłek

Czynnik łagodzący: leki rozkurczowe

Objawy towarzyszące: nudności, wymioty, jadłowstręt

Choroba wrzodowa żołądka

Mechanizm uszkodzenie błony śluzowej

Umiejscowienie: nadbrzusze dolna część klatki piersiowej

Charakter bólu: tępy, rzadziej ostry

Czas trwania: godzinę

Czynnik wywołując: zjedzenie posiłku

Czynniki łagodzące: leki zobojętniające

Objawy towarzyszące: dyspepsja

Ból kostno-stawowy

Mechanizm: stan zapalny chrząstek i mięśni

Umiejscowienie: przednia ściana klatki piersiowej

Charakter bólu: ostry gniotący

Czas trwania: godziny dni

Czynniki wywołujące: kaszel, ruchy klatki piersiowej

Czynniki łagodzące: NLPZ

Objawy towarzyszące: tkliwość przy palpacji

Ból nerwicowy

Mechanizm: trudny do określenia nie jasny

Umiejscowienie: przednia ściana klatki piersiowej

Charakter bólu: zmienny

Czas trwania: zmienny

Czynniki wywołujące: stres emocjonalny

Czynniki łagodzące: leki uspakające

Objawy towarzyszące: duszność kołatanie serca niepokój

Zakażenia Helicobacter Pylori

1. odpowiada za 92% wrzodów dwunastnicy i 70% wrzodów żołądka

2. jest spiralna bakterią gram ujemną majacą wici dzięktórym może wnikać pod warstwę śluzu pokrywającą komórki nabłonkowe żołądka

3. H. Pylori bytuje w okolicy przedodźwiernikowej

4. w Polsce zakażonych jest 84%dorosłych i 32% dzieci

5. po fazie ostrego nieżytu zapalnie przechodzi w przewlekłe z nadprodukcją przez komórki G ilości gastryny Hypergastrynemia zwiększa wydzielanie kwasu solnego

6. patogenne SA szczepy genetyczne H. pylori cagA, vacA i dupA

Zespół Zollingera i Ellisona

1. guz produkujący gastrynę oraz uporczywie nawracające owrzodzenia trawienne

2. sanowi przyczynę 0,1-1% wrzodów dwunastnicy

3. ponad połowa guzów to guzy mnogie

4. ponad 2/3 to guzy złośliwe, przerzuty najczęściej powstają po wielu latach trwania choroby w okolicznych węzłach chłonnych, wątrobie, śledzionie, śródpiersiu i kościach

Objawy choroby wrzodowej dwunastnicy:

1. ból i dyskomfort w nadbrzuszu, pojawiający się w nadbrzuszu około 1-3 h po posiłku, ustępuje po spożyciu pokarmu lub leków zobojętniających kwas solny

2. rzadziej wymioty i nudności

3. u wielu chorych wrzód trawienny przebiega zupełnie bezobjawowo

Badanie diagnostyczne:

1. endoskopia: pilnym wskazaniem jest krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego zakażenie

2. testy wykrywające H. pylori

   • Test urazowy 95% czułości

   • Test oddechowy

   • Test serologiczny

3. ocena RTG żołądka (obecnie rzadkie badanie)

Leczenie:

1. niefarmakologiczne:

   • Dieta

   • Niepalenie papierosów

   • Unikanie niektórych leków (polopiryna, NLPZ)

2. leczenie zakażenia H. pylori:

   • Inhibitor pompy protonowej

   • 2 z 3 antybiotyków: Amoksycyliny, Klarytromycyny, Metronidazolu wszystkie 2x dziennie (skuteczność era dykcji 90%)

• U chorych krwawiących przedłużenie leczenia inhibitorami

• W ciągu roku dojdzie do ponownego zakażenia H. pylori 1% pacjentów po skutecznej eradykcji)

Leki w chorobie wrzodowej:

• Inhibitor pompy protonowej

• H2- blokery

Leczenie operacyjne:

• Nieskuteczność leczenia farmakologicznego częste nowotwory

• Powikłania wrzodu:

  • Przedziurawienie

  • Krwotok

  • Zwę żenienie odźwiernika

Zaburzenia trawienia i wchłaniania

• Celiakia

• Zespół krótkiego jelita

• Zespół rozrostu bakteryjnego

• Enteropatia z utratą białka

• Choroba Whiple’a

Celiakia- Enteropatia zapalne jelita cienkiego i podłożu immunologicznym spowodowaną trwałą nietolerancją glutenu, występują u osób z predyspozycją genetyczną

Zespół krótkiego jelita- Stan po wycięciu lub wyłączeniu z pasażu pokarmu części jelita lub całego jelita cienkiego prowadzący do tak znacznego zmniejszenia wchłaniania, że odżywianie naturalne nie pozwala na utrzymanie chorego przy życiu

Zespół rozrostu bakteryjnego- Dysbakterioza górnego odcinka jelita cienkiego to naturalny rozplem w obrębie jelita drobnoustrojów kolonizujących zwykle jelito grube prowadzący do zaburzeń trawienia i wchłaniania przede wszystkim tłuszczów i witaminy B12

Enteropatia z utratą białka- Zespół objawów klinicznych związanych z nadmierna utrata białek osocza do światła jelita w w yniku zmian morfologiczno-czynnościowych naczyń chłonnych lub poprzez zmieniona zapalnie błonę śluzową

Choroba Whiple’a- Następstwo układowego zakażenia laseczką gram dodatnią Tropheryma whipplei, główne objawy związane z zajęciem jelita cienkiego

Choroby jelita grubego:

• Zespół jelita drażliwego

• Uchyłki jelita grubego

• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

• Choroba Leśniewskiego Cronhna

• Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

• Polipy i nowotwory jelita grubego

• Choroby odbytu

Zespół jelita drażliwego- Przewlekła choroba jelita cienkiego i grubego objawiająca się bólem brzucha i zaburzeniami rytmu wypróżnień, które nie są uwarunkowane zmianami organicznymi i biochemicznymi

Uchyłki jelita grubego- Drobne przepukliny błony śluzowej przez błonę mięśniową okrężnicy (uchyłki rzekome)

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (Colitis ulcerosa)- Wrzodziejące zapalenie jelita grubego rozlany nieswoisty proces zapalny błony śluzowej odbytnicy i okrężnicy prowadzący w niektórych przypadkach do powstawania owrzodzeń

Choroba Leśniewskiego Cronhna

Pełnościenne przeważanie ziarniniakowe zapalenie, które może dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego do jamy ustnej do odbytu

• Odcinkowe zmiany zapalne w jelicie grubym i cienkim przedzielone fragmentami zdrowymi

• Proces zapalny rozpoczyna się w błonie śluzowej, ale stopniowo obejmuje wszystkie warstwy ściany przewodu pokarmowego wskutek czego powstają przetoki i zwężenia

• Najczęściej (40-50% zmiany dotyczą końcowego odcinka jelita krętego, w 30-405 zmiany są zarówno w jelicie grubym i cienkim, w 20% jedynie jelito grube

Niedokrwienne zapalenie jelita grubego

• Niedostateczny dopływ krwi do ściany jelita grubego

• Podłożem choroby jest miażdżyca

• Inne przyczyny to zator, nadkrzepliwość, doustne leki antykoncepcyjne

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

• Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest najczęstszą przyczyną ostrego brzucha

• Szczyt zachorowań pomiędzy 2-3 dekadą życia

• Choroba występuje głównie w krajach rozwiniętych

• Zamknięcie światła wyrostka przez drobny kamień kałowy

• Owrzodzenie błony śluzowej wyrostka

Typowy obraz kliniczny:

• Ból brzucha najpierw zlokalizowany w nadbrzuszu lub okolicy pępkowej, potem po kilku godzinach poprawy na nowo w prawym dole biodrowym

• Nudności lub niezbyt obfite wymioty

• Wzrost temperatury ciała do 38 stopni Celsjusza

• Bolesność uciskowa, zwiększone napięcie powłok brzusznych i dodatni objaw otrzewnowy (Blumerga) w prawym dole biodrowym

Typowy obraz kliniczny prezentuje około 60% chorych

Nefrologia

Najważniejsze funkcje nerek:

1. wydalnicza

2. homeostatyczna

3. wewnątrz wydzielnicza

4. metaboliczna

Funkcja wydalnicza nerek – usuwanie końcowe produktów przemiany materii i nadmiaru elektrolitów oraz wody ze spożytych pokarmów

Funkcja homeostatyczna nerek-zapewnienie:

1. Izowolemii: stałej objętości płynów krążących

2. stałego ciśnienia tętniczego

3. Izojonii: stałego stężenia jonów

4. Izohydrii: stałego stężenia jonów wodorowych

5. Izoosmii: stałego ciśnienia osmotycznego

Funkcja metaboliczna:

1. nerki uczestniczą w przemianie:

• glukozy

• lipidów

• puryn

1. pełnią ważną rolę w gospodarce wodno-elektrolitowej i równowadze kwasowo-zasadowej

Funkcja wewnątrz wydzielnicza:

1. nerki wytawarzają:

• erytropeotynę

• endotelinę

• leukotrieny

• bradykininę

• inne substancje rozszerzające naczynia

Przesączanie kłębuszkowe GFR

1. wynosi od 80 do 120 ml/1,73 m2 powierzchni ciała na minutę

2. oznacza to że na dobę powstaje 150 l moczu

3. jako mocz ostateczny zostaje wydalony 1 % przesączu

Zaburzenia w oddawaniu moczu jako objaw choroby nerek

1. trudności w oddawaniu moczu – dysuria

2. skąpomocz – wydalanie poniżej 500 ml moczu na dobę – oliguria

3. bezmocz – wydalanie poniżej 100 ml na dobę – anuria

4. wielomocz – wydalanie ponad 2000 ml moczu na dobę - polyuria

5. częstomocz- oddawanie moczu ponad 7 razy na dobę

6. oddawanie moczu w nocy częściej niż raz – nykturia

Główne objawy podmiotowe niewydolności nerek:

1. obrzęki

2. krwiomocz

3. nadciśnienie tętnicze

Główne badanie laboratoryjne

1. badanie ogólne moczu

2. badanie krwi

Badanie ogólne moczu:

1. cechy fizyczne moczu: PH, brawa, zmętnienie, gęstość względna (ciężar właściwy)

2. cechy biochemiczne moczu: białko bilirubina, urobilinogen, glukoza, ciała ketonowe, hemoglobina

3. cechy morfologiczne moczu: krwinki czerwone, krwinki białe, wałeczki, kryształy

Badania krwi:

1. kreatynina

2. kwas moczowy

3. mocznik

4. morfologia

5. lipidogram

6. podstawowe elektrolity: potas sód wapń chlorki, fosfor i magnez

Badania obrazowe:

1. ultrasonografia

2. urogrfia

3. uretrografia

4. tomografia komputerowa

5. rezonans magnetyczny

6. badania radioizotopowe

Badania morfologiczne:

• biopsja nerki z oceną histologiczną

Niewydolność nerek dzielimy na:

1. ostra niewydolność nerek

2. przewlekła niewydolność nerek

Ostra niewydolność nerek (ONN)

Nagłe upośledzenie czynności nerek w tym przede wszystkim przesączanie kłębuszkowego ze wzrostem kreatyniny o 25-50% wartości wyjściowej lub o 0,5 mg%, któremu może towarzyszyć zmniejszenie ilości wydalanego moczu

Możliwe przyczyny ostrej niewydolności nerek ONN

1. przed nerkowa: upośledzenie przepływu krwi przez nerki

2. nerkowa: uszkodzenie miąższu nerek przez przyczyny zapalne lub niezapalne

3. za nerkowa: niedrożność dróg nerkowych

Objawy przedmiotowe i podmiotowe

1. osłabienie

1. utrata łaknienia

2. nudności i wymioty

3. zmniejszenie ilości wydalanego moczu ( ok. 50% przypadków ONN)

Przebieg naturalny ONN

4 okresy:

1. wstępny ( czasem tylko kilka minut)

2. skąpomoczu ( od 10 do 14 dni)

3. wielomocz (czas proporcjonalny do czasu bez moczu)

4. zdrowienia do kilku miesięcy

Leczenie:

1. usunięcie przyczyny ONN

2. usunięcie czynników pogarszających funkcję nerek (leki)

3. kontrola bilansu płynów

4. odpowiednie dawkowanie leków

5. u pacjentów ze wskazaniami leczenie nerko zastępcze

Przewlekła niewydolność nerek PNN

Zespół chorobowy rozwijający się w następstwie postępującego i nieodwracalnego upośledzenia czynności nerek, głównie przesączania kłębuszkowego.

Kryterium rozpoznania jest GFR na poziomie mniejszym niż 90 ml na minutę i na 1,73 m2 powierzchni ciała.

Najczęstsze przyczyny PNN

1. nefropatia cukrzycowa

2. nefropatia nadciśnieniowa

3. kłębuszkowe zapalenie nerek

4. cewkowo wśród miąższowe choroby nerek np. (odmiedniczkowe zapalenie nerek)

5. wielotorbielowate zwyrodnienie nerek

Objawy:

• w pierwszej fazie przebieg bezobjawowy

• w drugiej fazie – zaawansowany:

1. objawy ogólne: osłabienie męczliwość, hypotermia

1. skórne: bladość, suchość, wybroczyny, świąd

2. układ krążenia: nadciśnienie, przerost lewej komory, niewydolność serca

3. układ oddechowy: oddech kwasiczy, zapalenie opłucnej

4. układ pokarmowy: utrata łaknienia, nudności, wymioty, owrzodzenia

5. wiele innych objawów z różnych narządów

Leczenie PNN

1. w leczeniu przyczyny

2. hamowanie postępu

3. zapobieganie powikłaniom

4. leczenie chorób współistniejących

5. zapobieganie chorobom układu krążenia

6. przygotowanie do leczenia nerkozastępczego

7. leczenie nerkozastępcze

Kamica nerkowa- Obecność w drogach moczowych nierozpuszczalnych złogów, które powstają w wyniku wtrącanie substancji chemicznej zawartych w moczu, gdy ich stężenie próg rozpuszczalności.

Epidemiologia kamicy nerkowej

1. roczna zachorowalność od 1 do 3 %

2. szczyty zachorowalności u mężczyzn między 30 a 40 rokiem życia a u kobiet między 30 a 40 oraz między 50 do 65 lat

3. w ciągu całego życia kamica nerkowa dotyczy 10-12 % mężczyzn i 5 % kobiet

Przyczyny kamicy nerkowej:

1. duże stężenie w moczu substancjo kamicorodnych

2. zastój moczu i zakażenia układu moczowego

3. małe stężenie substancjo ochronnej i magnezu

4. obecność organicznych jąder krystalizacji

Skład złogów:

1. szczawian wapnia – najczęściej

2. fosforan wapnia

3. moczany ( często u chorych z cukrzycą)

4. struwit ( fosforan magnezowo amonowy)

5. cystyna

Samo przesycenie moczu składnikiem mineralnym powyżej granicy rozpuszczalności nie jest wystarczający powodem jego krystalizacji.

Czynniki ryzyka kamicy moczowej:

1. rodzinne występowanie

2. nowotwory ( powodujące hyperkalcemię i hyperurykemię)

3. dna moczanowa, osteoporoza

4. choroby układu pokarmowego

5. nieprawidłowa dieta ( bogato purynowa, bogato szczawianowa, bogato wapniowa, bogato sodowa i bogato białkowa)

6. klimat tropikalny

7. długotrwałe unieruchomienie

8. niektóre leki

Objawy kamicy nerkowej:

1. kolka nerkowa

2. nudności , wymioty

3. poty, bladość powłok

4. bolesność w okolicy nerki przy wstrząsaniu ( dodatni objaw Godflama)

5. wzmożone napięcie mięśni po stronie kolki

Leczenie kolki nerkowej:

1. uśmierzenie bólu: NLPZ, opioidy, leki rozkurczowe

2. usunięcie przeszkody w odpływie moczu

Postępowanie w okresie między napadowym:

1. wypijanie dużej ilości wody, tak aby ilość dobowa moczu wynosiła co najmniej 2 litry

2. ograniczenia w diecie pokarmów zawierających składniki kamieni moczowych

3. zakwaszanie lub alkalizacja moczu w zależności od typu kamieni

Leczenie inwazyjne:

1. litotrypsja pozaustrojowa ( ESWL): kruszenie kamieni nerkowych falami uderzeniowymi

1. zabieg endoskowpowy

2. klasyczne metody operacyjne

Powikłania kamicy nerkowej:

1. ostre:

1. odmiedniczkowe zapalenie nerek

2. ropo nercza

3. ostra za nerkowa niewydolność nerek

1. przewlekła:

1. nadciśnienie tętnicze

2. PNN

3. Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek

Zakażenia układu moczowego ZUM

1. obecność w drogach moczowych drobnoustrojów powyżej zwieracza pęcherza moczowego

2. bakterio mocz znamienny to więcej niż 10 do 5 żywych bakterii lub powyżej 10 do 3 u pacjentów z objawami ZUM

Klasyfikacja:

1. głównie w zależności od umiejscowienia:

2. górnych dróg moczowych i dolnych dróg moczowych

Najczęstsze patogeny dróg moczowych:

1. ESCHERICHIA COLI (70-95% przypadków zaledwie kilka szczepów z pośród około 160)

2. STAPHYLOCOCCUS SAPROFITICUS

3. INNE: PROTEUS MIRABILIS, KLEBSIELLA SP. ENTEROCOCUS SP.

Objawy:

1. zależą od stopnia ciężkości

2. typowe objawy to :

• dyzuryczne

• częstomocz

• nykturia

• ból: w okolicy nadłonowej lub lędźwiowej

• mimowolne oddawanie moczu

• gorączka dreszcze

• nudności, bóle brzucha, wymioty

• ból głowy

Leczenie:

1. nieswoiste: odpoczynek w łóżku, podaż płynów, leki przeciwgorączkowe i przeciw wymiotne

2. leczenie przeciw drobno ustrojom

Powikłania:

1. ropień

2. przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek

3. martwica brodawek nerkowych

4. niewydolność nerek

5. urosepsa

Zasady podawania leków u chorych z niewydolnością nerek:

1. ocena czynności nerek

2. ocena dawki wstępnej i wielkości dawek podtrzymujących

3. ocena konieczności monitorowania stężenia leków ( przy małym indeksie terapeutycznym)

Otyłość- To nadmierna ilość trójglirecydów zgromadzonych w tkance tłuszczowej organizmu.

Normy ilości tkanki tłuszczowej:

Uważa się że prawidłowa ilość tkanki tłuszczowej to;

• 15-20% u mężczyzn

• 15-30% u kobiet

Kto jest osobą otyłą:

1. ocena stopnia otyłości wymaga zawsze indywidualnej oceny klinicznej

2. istniejące metody „statystyczne” takie jak BMI, mierzenie fałdów skórnych, procent idealnej masy ciała stosuje się głównie w badaniach naukowych

3. najbardziej właściwym wskaźnikiem jest wskaźnik masy ciała BMI

Korelacja po między BMI i procentem masy tłuszczowej u kobiet i mężczyzn

(wykres)

% tkanka tłuszczowa

70

60

50

40

30

20

10

0

10 20 30 40 50 60

BMI kg/m2

BMI = masa ciała (kg)

Wzrost (m2)

Podział otyłości:

1. BMI <18,5 – niedowaga

2. BMI 18,5 – 24,9 – waga prawidłowa

3. BMI 25-29,9 – nadwaga

4. BMI 30-34,9 – otyłość I stopnia

5. BMI 35-39,9 – otyłość II stopnia

6. BMI >40 otyłość III stopnia (ogromna)

Całkowite ryzyko zgonu kobiet w zależności od BMI n>115 tys.

(wykres)

Wskaźnik talia/biodra (WHR)

WHR = Obwód w pasie (cm)

Obwód w biodrach (cm)

Typy otyłości

1. otyłość wisceralna

• kobiety WHR>0,8

• mężczyzn WHR >0,9

1. otyłość ginoidalna

• kobiety WHR <0,8

• mężczyzna WHR<0,9

Ile osób jest otyłych?

W populacji Polski powyżej 45 roku życia liczba z nadwagą wynosi 77%

Przyczyny otyłości:

1. genetyczne

2. dietetyczne

3. aktywność fizyczna

4. endykrynologiczne

5. psychologiczne

Przyczyny genetyczne:

1. Udowodniono korelację BMI pomiędzy rodzicami biologicznymi a osobami adoptowanymi przy braku korelacji z rodzicami prawnymi (Stunkard 1986)

2. Bliźnięta jednojajowe podobnie tyły przy 100 dniowej diecie z 1000 kcal nadmiaru energetycznego ( Bouchard 1990)

3. Ponad 8 – krotnie większe podobieństwo w zakresie redukcji masy ciała chorych z otyłością ogromną leczoną chirurgicznie u bliźniaczek jednojajowych niż u osób spokrewnionych (Fried 1999)

4. Czynniki genetyczne odpowiadają 40% za powstanie otyłości

5. Istnieje około 350 genów kandydatów mogących mieć znaczenie w rozwoju otyłości

6. Geny mogą wpływać na: preferencje pokarmowe, termogenezę, lipolizę, lipogenezę, spontaniczna aktywność fizyczną, poziomy hormonów np. hormon wzrostu

7. Najbardziej znane geny to gen TNF-alfa gen MCR-4 gen ob. I receptora dla leptyny, geny receptorów adrenergicznych beta3 i beta2 gen adiponektyny i greliny.

Znaczenie diety:

1. W badaniach populacyjnych nie wykazuje się zwykle różnic pomiędzy spożyciem kalorii przez osoby otyłe i szczupłe

2. W badaniu Nurses Health Study obserwowano dodatnią korelację po między spożyciem energii zawartej w tłuszczach a wskaźnikiem masy ciała BMI

Znaczenie diety:

1. żywienie przestało pełnić funkcję jedynie zaspokojenia głodu

2. zbyt duża zawartość tłuszczu w diecie

3. jedzenie w atakach niepohamowanego głodu

4. nieregularność jedzenia

Znaczenie tłuszcz w diecie:

1. wyższa kaloryczność posiłków tłuszczowych

2. niski koszt przetworzenia na energię (4%) w stosunku do węglowodanów (23%)

3. mała objętość posiłku

4. związek patofizjologiczny z miażdżycą naczyń

Aktywność fizyczna

1. zmniejszenie aktywności fizycznej wynikające z automatyzacji procesów produkcyjnych

2. zwiększenie się liczby samochodów

3. siedzący tryb spędzenia wolnego czasu

Liczba otyłych wzrasta mimo zmniejszenia się od roku 1981 średniego spożycia energii

Predyspozycje genetyczne

Otyłość Szczupły

Czynniki psychologiczne:

1. stres sprzyja niekontrolowanemu jedzeniu

2. brak jednoznacznych poglądów na temat zaburzeń psychicznych a charakterystycznych dla otyłości

3. różnice psychologiczne wśród osób nie szukających pomocy medycznej pomiędzy otyłymi a szczupłymi są nieduże dotyczą głównie niskiej samooceny

4. badanie kliniczne retrospektywne wskazują natomiast częste występowanie zaburzeń emocjonalnych u tych otyłych którzy poszukują pomocy medycznej

Czynniki endykrynologiczne i inne:

1. otyłość podwzgórzowa

2. zespół i choroba Cushina

3. niedoczynność tarczycy

4. choroby genetyczne

5. wpływ leków: sterydy nadnerczowe, leki przeciwdepresyjne, przeciwcukrzycowe, przeciwapadaczkowe, przeciwalergiczne

Bilans energetyczny:

Dowóz energii Wydatkowanie energii

-posiłki - podstawowa przemiana materii

-przekąski - wysiłek fizyczny

-słodkie napoje - utrzymanie temperatury ciała

-alkohol

Czynniki kontrolujące

- geny, zazwyczaj żywieniowe

- wpływy psychologiczne i społeczne

Skutki zdrowotne otyłości

Powikłania otyłości:

1. Choroby płuc: zespół bezdechu sennego, zespół hypowentylacji

2. Wątroba

3. Choroby pęcherzyka żółciowego

4. Zaburzenia ginekologiczne

5. Zwyrodnienie stawów

6. Zapalenie tkanki podskórnej

7. Dna moczanowa

8. Idiopatyczne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe

9. Udar mózgu

10. Zaćma

11. Choroba niedokrwienna serca

12. Ostre zaparcia trzustki

13. Rak

14. Zakrzepowe zapalenie żył

Całkowite ryzyko zgonu niepalących kobiet w zależności BMI- kobiety utrzymujące stałą masę ciała, wyniki po 6 i więcej latach obserwacji.

Wzrost ryzyka zgonu z powodu otyłości ogromnej w zależności od wieku

wystąpienie otyłości	ryzyko zgonu
25 34 rok życia 35-44 rok życia 56-65 rok życia	12 * większe 2* większe 5* większe

Zespół metaboliczny:

1. Otyłość brzuszna

2. Hyperinsulinemia

3. Wysoka glikemia na czczo

4. Nieprawidłowa tolerancja glukozy

5. Hypertriglyceridemia

6. Niski HDL cholesterol

7. Nadciśnienie tętnicze

Zespół metaboliczny – historia

- 1923 Kylin - opisał związek po między nadciśnieniem dną moczanową a hyperglikemia

- 1988 Reaven – opisał „Zespół X” – nadciśnienie tętnicze, hyperglikemię, nietolerancję glukozy, wysokie trójglicerydy i niski cholesterol HDL

- 1998 WHO definiuje „zespół metaboliczny” jako połączenie nadciśnienie, niskiego HDL, hypertriglicyrydemii, odporności insulinowej, nietolerancji glukozy lub cukrzycy typu 2, wysokiego WHR i mikroalbuminur.

„śmiertelny” kwartet

cukrzyca

dylipidemia chorob niedokrwienna serca otyłość

nadciśnienie

Definicja zespołu metabolicznego NCEP – ATP III

Czynnik ryzyka

otyłość brzuszna(obwód w pasie)
mężczyźni	>102 cm (>40 in)
kobiety	>88 cm >35 in
TG	>150mg/Cl
HDL-C
Mężczyzn	< 40 mg/Cl
Kobiet	<50 mg/Cl
RR	>130/>85 mm Hg
Glukoza na czczo	>110 (>100**) mg/cl

Charakterystyka Zespołu Metabolicznego NCEP – ATP III

Otyłość brzuszna

Nietolerancja glukozy

(insulinoodporność)

Cukrzyca Nadciśnienie tętnicze Ch,N,S

Aterogenna dyslipidemia

Stan prozapalny, prozakrzepowy

Układ oddechowy:

1. bezdech senny u osób otyłych

2. uniesienie przepony i zmniejszenie pojemności oddechowej płuc

3. zespół hypowentylacji u osób otyłych

Układ ruchu:

Częstsze występowanie choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych, biodrowych i kręgosłupa

Nowotwory zależne od otyłości

1. rak sutka

2. rak jelita grubego

1. rak prostaty

2. nowotwory narządu rodnego

Jak zatem walczyć z otyłością?

1. najlepiej zapobiegać nie pozwalając na zwiększenie się masy ciała

2. u osób zagrożonych powikłaniami leczyć

Metody leczenia otyłości

1. leczenie dietetyczne

2. terapia behawioralna

3. wysiłek fizyczny

4. leczenie farmakologiczne

5. leczenie chirurgiczne

Leczenie dietetyczne:

1. dieta urozmaicona zawierająca niezbędne substancje odżywcze odpowiednia zawartość białka witamin i minerałów

2. ograniczenia zawartości tłuszczów

3. niedobór kalorii w diecie jest niezbędny dla redukcji masy ciała ale dla każdego powinien zostać ustalony indywidualna

4. należy unikać stosowania bez kontroli lekarza diet bardzo nisko kalorycznych mniej niż 100 kcal/ dobę

5. „cudowne diety” przynoszą więcej szkody niż pożytku

Skutki stosowania cudownych diet:

1. niedobory podstawowych witamin i minerałów w większości diet

2. brak prawidłowych nawyków żywieniowych po stosowaniu takiej diety

3. szybki efekt jo jo u większości pacjentów

Wysiłek fizyczny:

1. skuteczność samej diety jest zwykle niewystarczająca

2. osoba odchudzająca się traci nie tylko tłuszcz ale również masą mięśniową

3. wysiłek zapobiega utracie mięśni i wspomaga redukcję masy ciała

4. wskazany jest systematyczny wysiłek dopasowany do wydolności fizycznej

5. preferowany jest spacer, jazda na rowerze lub pływanie

Leki w otyłości

Leki zmniejszające apetyt:

1. pobudzają receptory adrenergetyczne w OUN (bezeftamina, mazindol, fenfermina)

2. pobudzające receptory serototninenergetyczne w OUN (deksfenfluramina, fenfluramina)

3. leki adreenegiczno – serotoninenergetyczne (sibutramina)

Leki zmniejszające insulinoodporność:

1. Biguamiidy

2. Tilazoidinediamy

Leczenie farmakologiczne:

1. wspomaga zawsze niezbędne leczenie dietetyczne i wysiłek fizyczny

2. leki o udowodnionej skuteczności to Sibutramina i Orlistat

3. powinno się stosować u osób z otyłością lub u osób z nadwagą u których występują inne choroby związane ze zwiększoną masą ciała

4. leki można zażywać tylko po uzgodnieniu z lekarzem

Leczenie otyłości w uzdrowisku:

1. możliwość działania wielostronnego przez zespół terapeutyczny, lekarz dietetyk, kinezyterapeuta, edukator

2. możliwość wsparcia w grupie terapeutycznej

3. wspomagające działanie zabiegów balneologicznych: natryski, ćwiczenia w basenie, hydromasaże

4. szerokie stosowanie kinezyterapii

Leczenie chirurgiczne:

1. zabiegi zmniejszające objętość początkowej części żołądka

2. leczenie chirurgiczne stosuje się tylko i u pacjentów z otyłością ogromnego stopnia BMI >40mg/m2

Kiedy mówimy o odchudzaniu:

1. kiedy zmniejszamy masę ciała o 5-10% masy wyjściowej

2. kiedy zmniejszymy zagrożenie cukrzycą, nadciśnieniem, miażdżycą

3. czasem pierwszym sukcesem jest zahamowanie cały czas wzrastającej masy ciała

Wyniki 32 lat pracy Prof. E Różyły w latach 1948-1980

1. Praca w Uzdrowiskach: Ciechocinek, Konstancin, Kudowa Zdrój

2. Liczba leczonych – 8423

3. Liczba dobrze utrzymujących dobry wynik leczenia to 927 osób (11%)