Choroba niedokrwienna serca - zespół objawów chorobowych będących następstwem przewlekłego stanu niedostatecznego zaopatrzenia komórek mięśnia sercowego w tlen i substancje odżywcze. W konsekwencji często doprowadza do dusznicy bolesnej, a także zawału mięśnia sercowego. Choroba niedokrwienna serca ze wszystkimi jej podtypami jest najczęstszą przyczyną śmierci w większości państw zachodnich. Najczęstszą przyczyną choroby niedokrwiennej serca jest miażdżyca tętnic wieńcowych.

Objawy choroby niedokrwiennej serca:

Pierwszym objawem może być nagłe zatrzymanie krążenia i w przypadku braku skutecznej reanimacji nagła śmierć sercowa. Charakterystycznym objawem przewlekłej choroby niedokrwiennej jest ból w klatce piersiowej, który charakteryzuje się dużą zmiennością i często jest nietypowy, jednak ma pewne cechy wyróżniające:

• Zlokalizowany za mostkowo, ma charakter przeszywający, promieniuje do barków, zwłaszcza lewego, przyśrodkowych części ramion i przedramion lub palców IV i V. Może także promieniować do żuchwy, szczęki lub szyi, ale także do nadbrzusza

• Charakter zaciskający, uciskający, dławiący, zwykle połączony z uczuciem duszności (stąd dusznica bolesna), rozpierający, piekący. Niekiedy towarzyszą mu poty, niepokój, strach, zasłabnięcie.

• Nasila się w czasie wysiłku, stresu, pod działaniem zimna, po obfitym posiłku

• Ustępuje samoistnie w odpoczynku lub pod wpływem podjęzykowego zastosowania nitrogliceryny

Farmakoterapia choroby wieńcowej polega na:

• Zmniejszeniu obciążenia serca przez zmniejszenie oporu obwodowych naczyń krwionośnych, a przez to zwiększenie dopływu krwi do serca

• Ekonomizacji pracy serca przez zwolnienie siły skurczu serca

• Zmniejszenie oporów naczyniowych w krążeniu wieńcowym

Podstawowe leki w leczeniu niewydolności wieńcowej:

• Azotany (III i V)

• Leki blokujące receptory adrenergiczne β

• Leki blokujące kanały wapniowe

• Inhibitory konwertazy angiotensyny

• Statyny

Nitraty

Azotany są to estry kwasu azotowego (V). Azotyny są to pochodne kwasu azotowego (III). W praktyce lekarskiej są nazywane nitratami.

Mechanizm działania:

• Zwiotczają mięśnie gładkie naczyń, same mają taką zdolność, ale uwalniane jony NO₂ i NO aktywują cyklozę guanylową i dochodzi do wzrostu eGMP, który stymuluje wychodzenie jonów Ca z komórki i doprowadza do rozkurczu mięśni gładkich naczyń. Nitraty silniej działają na naczynia żylne.

Nitrogliceryna:

• Silnie rozszerza naczynia tętnicze,

• Jeszcze silniej rozszerza naczynia żylne obwodowe.

• Efekty działania Nitrogliceryny:

  • Obniża ciśnienie późno rozkurczowe w komorach serca (zmniejsza obciążenie wstępne)

  • Obniża ciśnienie skurczowe komór (obniża obciążenie następcze)

  • Nitrogliceryna rozszerza nie tylko mięśnie gładkie naczyń krwionośnych, lecz także wszystkie narządy zbudowane z mięśni gładkich: oskrzela, drogi żółciowe i moczowe, wszystkie zwieracze, mięśnie gładki żołądka i jelit.

• Farmakokinetyka nitrogliceryny:

  • Wchłania się bardzo szybko z błony śluzowej jamy ustnej ( po podaniu podjęzykowym działa po 1-3 minutach do 15 minut)

  • Podana doustnie ulega częściowemu rozpadowi w kwaśnym środowisku żołądka i bardzo szybko działa

  • Szybko działa podana dożylnie w ciągłym wlewie kroplowym

• Zastosowanie nitrogliceryny:

  • Napad bólu dusznicowego

  • Ostry zawał mięśnia sercowego

  • Ostra niewydolność lewej komory

  • Przełom nadciśnieniowy

• Działania niepożądane nitrogliceryny:

  • Zaczerwienienie skóry twarzy i szyi

  • Uczucie pieczenia i gorąca na twarzy

  • Uporczywe bóle głowy

  • Wymioty

  • Omdlenia

  • Spadek ciśnienia tętniczego

• Postacie leku i dawkowanie:

  • Nitroglycerinum – tabletki podjęzykowe i pod policzkowe, stosuje się 1-2 tabletek, w razie potrzeby można powtórzyć dawkę po kilkunastu minutach

  • Nirmin (Nitroven, Nitro-Mack, Perlinganit) – ampułki, stosuje się we wlewie dożylnym

  • Nitromint – aerozol, stosuje się 1-2 dawki w czasie napadu bólu wieńcowego

  • Nitrocard – maść, stosuje się miejscowo wcierając w skórę w okolice przedsercowej

  • Nitroderm – plaster, stosuje się miejscowo na skórę

Nitraty o przedłużonym działaniu:

U chorych z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca stosujemy nitraty o przedłużonym działaniu mono- lub dwuazotany. Są one bardzo szybko metabolizowane w wątrobie. Wśród preparatów są to:

• Mononit

• Mononit retard

• Cardonit

• Effox

• Effox long

• Sorbonit

Po dłuższym czasie stosowania mitratów pojawia się zjawisko tolerancji na lek. Dlatego należy podawać lek rano między 7:00 a 8:00, następnie o godzinie 15:00, a potem rano. Zapobiega to wystąpieniu tolerancji.

Molsidomina:

• Działa podobnie do mitratów

• Bezpośrednio zwiotcza mięśnie gładkie tętnic i żył

• Zmniejsza obciążenie wstępne i następcze

• Zmniejsza agregację i adhezję płytek

• Wskazania: przewlekłe leczenie choroby niedokrwiennej serca

• Dawkowanie: przeciętnie 2mg 3-4 razy dziennie

• Preparaty: Molsidomina

β – blokery

Leki te działają przeciw dusznicowo na drodze dwóch mechanizmów:

• Hamują czynność serca – zwalniają akcję serca, zmniejszają objętość minutową serca oraz działają hipotensyjnie, co zmniejsza zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen.

• Znoszą wpływ na serce endogennych amin katecholowych, które zwiększają zużycie tlenu przez komórki mięśnia serca.

Są to leki zwiększające tolerancję wysiłkową, zapobiegają skutkom emocji. Udowodniono, że

β -blokery stosowane przewlekle zapobiegają zawałowi serca. Nigdy nie stosujemy β- brokerów samych lecz zawsze w skojarzeniu z lekami rozszerzającymi naczynia.

Stosowane grupy leków:

• kardioselektywne (Atenolol, Metoprolol)

• hydrofilne (Atenolol, Nadolol)

• z własną aktywnością sympatomimetyczną (ISA) (Oksyprenolol, Pindolol)

• α,β-blokery (Labetalol, Carvedilol)

• β-blokery rozszerzające naczynia (Bizoprolol, Celiprolol)

Wskazania:

• Choroba wieńcowa

• W nadciśnieniu tętniczym współistniejącym z chorobą wieńcową, zaburzeniami rytmu, po przebytym zawale

• U chorych z objawami krążenia hiperkinetycznego ze stałą tachykardią

• W nadczynności tarczycy, jaskrze, migrenie, nerwicy

Informacja użyteczna klinicznie:

Dodatkowa zaleta b-blokerów polega na tym, że wywierają efekt wtórnej prewencji - zapobiegają zgonom i powtórnym zawałom serca

Przeciwwskazania:

• astma

• senność

• depresja

Działania niepożądane:

• senność, depresja (zwłaszcza b-blokery niehydrofilowe)

• niewielkie zwiększenie stężenia lipidów

• zimne ręce i stopy (rzadziej w przypadku b-blokerów z ISA)

• kumulacja u chorych z niewydolnością nerek

Leki blokujące kanał wapniowy

Stosowane grupy leków:

• dihydropirydyny (Nifedypina, Nikardypina, Felodypina)

• dihydropirydyny o przedłużonym działaniu (Amlodypina)

• leki nie należące do dihydropirydyn (Werapamil, Diltiazem)

Działanie:

• Znoszą skurcz naczyń tętniczych, a zwłaszcza tętnic oporowych

• Hamują adhezję i agregację płytek

• W wysokich dawkach zmniejszają siłę skurczu mięśnia sercowego

• Niektóre z nich mają zdolność hamowania czynności węzła zatokowego i tym samym hamują przewodnictwo węzła zatokowego, np. Werapamil

• Hamują wnikanie Ca do wnętrza komórek, wskutek czego maleje aktywność ATP- azy zależnej od Ca i prowadzi do zmniejszenia rozkładu ATP

• Zmniejszają kurczliwość mięśni gładkich

• Zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen, dotyczy to nie tylko mięśni gładkich naczyń, ale też innych, np. macicy

Wskazania:

• Choroba niedokrwienna serca (rozszerzają naczynia wieńcowe, tętnice obwodowe)

• Nadciśnienie tętnicze

• Kardiomiopatia przerostowa

• Zaburzenia ukrwienia mózgu

• Angina Printzmetla

Informacja użyteczna klinicznie:

Należy unikać kojarzenia antagonistów wapnia typu werapamilu z b-blokerami, ponieważ może wystąpić hipotonia i bradykardia.

Przeciwwskazania:

• Nie stosować w ciąży ani u kobiet w wieku rozrodczym

• Werapamil - nie należy go też stosować razem z b-blokerem)

Działania niepożądane:

• zaczerwienienie skóry (zwłaszcza twarzy)

• bóle głowy

• obrzęki

• niewydolność serca i zaparcie w przypadku Werapamilu

• przerost dziąseł

Podział:

Grupa	I generacja	II a	II b	III generacja
Dihydropirydyny Naczynia > serce	Nifedypina	Nifedypina SR Felodypina SR	Nitrendypina	Amlodypina (Norvase)
Benzotiazepiny Naczynia = serce	Dilzem	Dilzem SR
Fenyloalkiloaminy Naczyna < serce	Werapamil	Werapamil SR

Leki aktywujące kanały potasowe

Działanie:

• Uwalniają tlenek azotu (NO)

• Następuje aktywacja kanałów potasowych wrażliwych na ATP

Wskazanie: zapobieganie napadom dusznicy

Objawy niepożądane: bóle głowy

IKA (Inhibitory konwertazy angiotensyny, ACE)

Stosowane grupy leków:

• inhibitory konwertazy zawierające grupę sulfhydrylową (SH) (Kaptopryl)

• proleki (Enalapryl, Ramipryl, Cilazapryl, Peryndopryl)

• inhibitory konwertazy o przedłużonym działaniu (Enalapryl, Lizynopryl)

Mechanizm działania:

• hamowanie wytwarzania angiotensyny II

• hamowanie rozkładania bradykininy

Wskazania:

• Dysfunkcja lewej komory po zawale serca

• Nadciśnienie tętnicze

• Niewydolność serca

• Cukrzyca

Informacje użyteczne klinicznie:

• Inhibitory konwertazy są najlepiej tolerowanymi lekami hipotensyjnymi.

• Przed rozpoczęciem leczenia inhibitorami konwertazy lek moczopędny należy odstawić lub zmniejszyć jego dawkę.

• Pro leki wymagają uczynnienia w wątrobie i dlatego później rozpoczynają działanie niż inhibitory konwertazy z SH.

Przeciwwskazania:

• ciąża, pacjentki w wieku rozrodczym

• porfiria

• w zwężeniu tętnicy nerkowej i w niewydolności nerek zaleca się zachowanie największej ostrożności

Działanie niepożądane:

• suchy kaszel!!!!!!

• obrzęk naczynioruchowy

• pogorszenie czynności nerek u chorych ze zwężeniem
  tętnicy nerkowej

• hipotonia

Preparaty:

• Kaptopryl (Tensiomin, Capoten)

• Enalapryl (Enarenal, Mapryl)

• Enap H (Enalapryl + Hydrochlorotiazyd)

• Peryndopryl (Prestarium)

• Gopten

• Inhibace

• Accupro

Statyny

Statyny to leki hamujące syntezę cholesterolu w wątrobie. Są to inhibitory reduktazy HMG-CoA enzymu odpowiedzialnego za tę syntezę. Powodują one zahamowanie biosyntezy cholesterolu, obniżenie frakcji LDL.

Działanie pozalipidowe statyn:

• Hamowanie progresji zmian miażdżycowych

• Stabilizacja blaszki miażdżycowej

• Poprawa funkcji śródbłonka

• Działanie antyoksydacyjne

• Działanie przeciwzapalne

• Poprawa funkcji reologicznych krwi

• Działanie przeciwzakrzepowe

Wskazania:

• Choroba wieńcowa

• Zawał serca

• Miażdżyca

Działania niepożądane:

• Zaburzenia gastryczne

• Bóle głowy

• Wysypki alergiczne

• Uszkodzenia wątroby

Preparaty:

• Lovostin – tabletki

• Simredin (Vasilip, Zocor) – tabletki

• Lescol – fluwastatyna, tabletki

• Lipostat – prawastatyna, tabletki

• Sortis –atorwastatyna, tabletki

Dawkowanie: po kolacji, nie można popijać sokiem grejpfrutowym.