• Niewydolnośc serca (NS)

Nieprawidłowość budowy oraz czynności serca prowadzące do upośledzenia dostarczania tlenu do tkanek proporcjonalnie do ich zapotrzebowania metabolicznego, pomimo prawidłowych ciśnień napełniania.

• Kliniczna definicja NS

Występowanie typowych objawów podmiotowych i przedmiotowych wynikające z nieprawidłowości budowy i czynności serca.

Celem określenia funkcji skurczowej LK ocenia się wartość frakcji wyrzutowej (EF) w ocenie echokardiograficznej

• >50% norma

• 35-50% um.obniżenie EF

• < 35% istotne obniżenie EF

PODZIAŁ NS

Niewydolność serca

------------------ z zachowaną EF (HF-PEF)

1. Typowe objawy podmiotowe NS

2. Typowe objawy przedmiotowe NS

3. Prawidłowa lub łagodnie obniżona EF

4. Istotne cechy organicznej choroby serca (przerost LK/ powiększenie LP i/lub cechy zab. Funkcji rozkurczoweej )

----------------- z obniżoną EF (HF-REF)

1. Typowe objawy podmiotowe NS

2. Typowe objawy przedmiotowe NS

3. Obniżona EF

EPIDEMIOLOGIA NIEWYDOLNOŚCI KRĄZENIA

• Dorosła populacja: 1-2%

• Osoby w wieku podeszłym: >10%

• Polska: ok.1 mln osób

• Liczba chorych stale rośnie (EPIDEMIA XX1 WIEKU)

Choroba o złym rokowaniu, niskiej jakości życia i wysokich kosztach leczenia. Sposród chorych z jej zaawansowaną postacią 50%osób umiera w ciągu 1 roku. Stale poszukuje się nowych metod pozwalającyh na wykrycie choroby w jak najwcześniejszym jej okresie, najlepiej jeszcze w fazie bezobjawowej.

PATOMECHANIZM

• Zaburzenia krążenia rozpoczynaja się upośledzeniem czynności serca jako pompy.

• Konsekwencją jest reakcja neurohormonalna-początkowo rekacja kompensacyjna (utrzymanie rzutu serca).

• Potem prowadzi do destrukcji-stanu ,,błędnego koła zaburzeń”

• Dochodzi do aktywacji układów:

1. Adrenergicznego

Zaburzenia funkcji miocytów aż do ich martwicy (dodatni wpływ chrono- i inotropowy katecholamin i wzrost ciśnienia --- wzrost zapotrzebowania na tlen i stymuluje przerost miocytów.

Konsekwencja: zaburzenia rytmu serca na skutek niedokrwienia, hipokaliemii i wzrost automatyzmu komórek mięśnia sercowego.

Zmniejszenie liczny i wrażliwości receptorów beta1

1. RAA

• Wzrost poziomu reniny i angiotensyny II

• Wzrost aktywności układu adrenergicznego ---- przemieszczenia krwi w naczyniach (żyły centralne i płuca kosztem nerek, łożyska trzewnego i skóry)

Konsekwencja: wzrost angiotensyny II

PEPTYDY NATIURETYCZNE

MECHANIZM DZIAŁANIA

• ANP/BNP kontrolują homeostazę wodno-elektrolitową poprzez mechanizmy centralne i obwodowe.

• Sa naturalnymi antagonistami układu adrenergicznego i RAA

Konsekwencje kompensacji:

• Zwiększenie filtracji kłębuszkowej

• Zmniejszenie retencji Na+ i H20 (wzrost diurezy i natriurezy)

• Spadek cisnienie tętniczego krwi a tym samym do redukcji obciazenia serca , zarówno wstępnego jak i następczego.

• Zmniejszają opór naczyniowy systemowy i płucny

• Zmniejszaja cisnienie w przedsionkach i końcowo-rozkurczowe ciśnienie komór.

W rezultacie zwiększa się rzut serca i fikcja rozkurczowa serca.

ANP/BNP odgrywają więc istotną rolę w mechanizmie kompensacyjnym NS i opóźniają rzwój choroby.

BIOSYNTEZA BNP

PEPTYDY NATIURETYCZNE

BNP i ANP są wydzielane w ilościach równopolowych przez serce w odpowiedzi na

• Wzrost objętości krwi wypełniającej serce

• Przeciążenie ciśnieniowe

• BNP wspólnie z ANP działają jako podwójny system (centralny i obwodowy) regulujący ciśnienie krwi i homeostazę wodno-elektrolitową.

• Zdolność magazynowania BNP w komórkach jest ograniczona. Stąd stężenie BNP nie zmienia się tak szybko jak ANP.

• ANP jest hormonem szybkiej odpowiedzi, BNP uwalniany jest po przedłużonym czasie zwiększonego napięcia na ściany komór serca.

• BNP ze względu na właściwości (dynamika uwalniania) i stężenie ( wyższe w sercu niż w mózgu) tylko BNP i NT-proBNP znalazły rutynowe zastosowanie w diagnostyce.

ROKOWANIE

BADANIA CZYNNOŚCIOWE

• Klasyfikacja funkcjonalna NYHA (uwaga-bardzo subiektywna !!!)

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA

• Metody nieinwazyjne (EKG,RTG, echokardiografia,rezonans magnetyczny)

• Metody inwazyjne (badania hemodynamiczne- cewnikowanie połączone z angiokardiografią i koronografią)

BADANIA BIOCHEMICZNE

ZASTOSOWANIE KLINICZNE

1. Wczesny marker niewydolności krążenia-podwyższone stężenie wystepuje już często w bezobjawowej fazie NS, a stez. BNP korelują odwrotnie z frakcją wyrzutową LK, oceniną echokardiograficznie lub izotopowo (upośledzenie funkcji LK)

• Lepszy marker niż inne peptydy natriuretyczne

• Ujemna wartość predykcyjna (wykluczenie upośledzonej funkcji LK i NS) wynosi blisko 100%

• U ludzi zdrowych steżenie BNP rośnie po dużym wysiłku i wraz z wiekiem

• W standardach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego są zalecenia kontroli stęż. BNP przy badaniu wstepnym chorego z podejrzeniem NS, obok takich badań jak EKG i rtg klatki piersiowej

Pomiar stężenia BNP/ NTproBNP staje się powszechnym narzędziem do wykrywania lub wykluczenia NS, ze względu na zastosowanie przez lekarza 1. kontaktu !

W zastoinowej NS steżenie BNP wyraźnie wzrasta (do kilkudziesięciu – kilkuset razy wiecej wartości prawidłowej) i jest proporcjonalne do zaawansowania niewydolność wg skali NYHA. Wykazuje też ujemną korelację z frkacją wyrzutową LK serca (EF).

• BNP/NT-proBNP SA klinicznie użyteczne w diagnostyce różnicowej duszności- chorzy z dusznicą pochodzenie niesercowego, np. w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc nie mają podwyższonych stężeń BNP/NT-proBNP w przeciwieństwie do chorych z dusznością w przebiegu dysfunkcji LK.

• Wykazano przydatnośc oznaczeń BNP w wykrywaniu rozkurczowej NS i korelacje z badaniem echokardiograficznym.

• BNP/NT-proBNP wykazują przydatność w stratyfikacji ryzyka w przebiegu NS. Chorzy z niskimi stężeniami BNP mają dobre rokowanie długookresowe, wysokie poziomy rokują źle, niezależnie od parametrów klinicznych.

• BNP jest najlepszym markerem prognostycznym zawałów u chorych z zaawansowaną NS oraz u chorych z dysfunkcją LK. Chorych z wysokim stężeniem BNP cechuje wysoka śmiertelność (ok. 60% w ciągu 3 lat) , a BNP ma wyższa wartość prognostyczną niż badanie frakcji wyrzutowej LK.

• Wykazano również rokowiczą wartość BnP w ostrych zespołach wieńcowych (przewidywanie wystąpienia NS)

• Udowodniono ż e BNP/NT-proBNP jest klinicznie przydatny w monitorowaniu leczenia NS. W leczeniu NS monitorowanym badaniem stężen BNP uzyskuje się wiele lepsza informacje kliniczna pozwalającą na dobór intensyfikacji leczenia w prównaniu do kontroli leczenia samą obserwacją kliniczną

• Ocena stężen BNP/NT-proBNP, obok stężeń innych markerów sercowych: troponiny i CRP, polepsza zdolność rokowania u osób u których wystąpił ostry zespół wieńcowy ( wzrost Tn: w NYHA I u 15%, II u 65%, III u 95%). Markery te są niezależnymi wskaźnikami rokowniczymi. Wskazuje to jednoznacznie na praktyczną przydatność stosowania analizy wieloczynnikowej.

PORÓWNANIE MARKERÓW

KROK MILOWY W KARDIOLOGII

Oznaczanie BNP-Troponin-CRP dla wielu chorób kardiologicznych w istotny sposób wyjaśniło ich mechanizmy oraz poprawiło lub umożliwiło:

• Poznanie patofizjologii

• Uzyskanie wysokiej efektywności diagnostycznej

• Prowadzenie oceny ryzyka (rokowanie)

• Dokonanie wyboru terapi (strategia leczenia)

• Kontrolowanie leczenia

GALEKTYNA 3

• Galektyny są białkami występującymi we wszystkich organizmach żywych począwszy od gąbek i nicieni. U ssaków wystepuje 15 typów GAL u człowieka poznane są typy: 1,2,5,7,10,11,13,14,15

• Galektyna-3 jest białkiem (120 AA) z rodziny lektyn wiażących beta-galaktozydy. W genomie człowieka jest ona kodowana przez pojedynczy gen LGALS3 zlokalizowany na chromosomie 14.

• Wystepuje w jądrze komórkowym, cytoplazmie komórek oraz na powierzchni komórek związanych z układem odpornościowym: makrofagów, limfocytów, neutrofilóe. Komórek dendrytycznych.

• Oddziałując z szeregiem ligandów bierze udział w wielu ważnych procesach biologicznych:

• Apoptozie

• Angiogenezie

• Adhezji międzykomórkowej

• Wzroście i różnicowaniu komórek

• Zapaleniach i procesach odpornościowych

Galektyna w ocenie ryzyka

• W badaniach COACH 18-miesięczna obserwacja 1023 pacjentów z objawami NS (NYHA II-IV) i istotnym upośledzeniem funkcji skurczowej LK (frakcja wyrzutowa _< 35%). U 43% badanych wystąpił zgon lub hospitalizacja z powodu HF. Pacjenci z najwyższymi poziomami Gal-3 (26-66,6 ng/ml) mieli ponad 2,5 x wieksze ryzyko zgonu lub ponownej hospitalizacji z powodu HF.

• Wniosek: Wartość stężenia gal-3 na początku obserwacji ( korygowana na wiek, płeć, funkcje nerek oraz stężenie peptydów natriuretycznych) była istotnym czynnikiem ryzyka zgonu lub kospitalizacji z powodu HF.

WARTOŚCI DECYZYJNE

• Gal3 _< 17,8 ng/ml- RYZYKO NISKIE dla wszystkich przyczyn śmiertelności i wszystkich hospitalizacji

• Gal3 17,8 ---- _< 25,9 ng/ml RYZYKO ŚREDNIE

• Gal3 25,9 ng/ml RYZYKO WYSOKIE

ZA

ZASTOSOWANIE GAL3

Wykazano już, że Gal-3 jest markerem procesów zapalnych, włóknienia i apoptozy. Dokumentuje się uzytecznśc oznaczeń:

• W kardiologii do poznania patogenezy HF oraz prognozowania i stratyfikacji ryzyka w przebiegu NS jako markera obciążenia serca

• W chorobach nowotworowych (m.in. jelita grubego, prostaty, tarczycy), głównie w zakresie oceny rokowania i progresji choroby oraz przerzutów.

• W ocenie progresji miażdżycy- wykazuje działanie prozapalne, wzrost stężenia w kom. Piankowatych i makrofagach oraz w blaszce miażdżycowej

• W ocenie zaburzeń funkcji nerek (gł. W ocenie filtracji kłębuszkowej)

• W ocenie zmian towarzyszących cukrzycy (retino- i gromerulopatie)