Badanie układu ruchu
W przypadku stwierdzenia zaników mięśniowych w obrębie obręczy kończyny górnej lub dolnej należy szczegółowo opisać stwierdzane zmiany, będzie to przydatne w ocenie postępów choroby lub efektów leczenia.
Ruchy mimowolne można zaobserwować zarówno u osoby siedzącej jak również leżącej na wznak i na brzuchu. Pojawiają się one niezależnie od zamierzonych ruchów czynnych. Obserwuje się;
- regularność występowania
- stopień nasilenia
- częstotliwość
- amplitudę ruchu
Najczęściej spotykane ruchy mimowolne To: - drżenie
- ruchy pląsawicze
- tyki
- balizm
Bada się również ruchomość w stawach biodrowych, kolanowych i sródstopnopaliczkowych.
Ruchy bierne mogą być ograniczone z powodu: - chorób stawów i tkanek miękkich
- przykurczów na skutek niedowładów
- w wyniku urazów.
Badanie napięcia mięśniowego
Napięcie mięśniowe określa się jako nasilenie oporu, jaki stawia badającemu dana grupa mięśniowa przy ruchach biernych.
Wzmożenie napięcia mięśniowego - może mieć charakter piramidowy (charakterze spastycznym) lub pozapiramidowy (mówimy wtedy o sztywności)
Wzmożenie napięcia typu piramidowego - cechuje się niejednakowym napięciem antagonistów i agonistów - przy powtarzalnych ruchach zgięcia i prostowania opór mięśniowy jest początkowo duży, po czym nagle zmniejsza się i w miarę wykonywania dalszych ruchów czasem zupełnie ustępuje.
Wzmożenie napięcia typu pozapiramidowego - cechuje stałość oporu na początku i końcu biernego, wobec czego badający wyczuwa niesłabnący opór zarówno przy prostowaniu, jak i zginaniu kończyny.
Zmniejszenie napięcia mięśniowego może dotyczyć wszystkich kończyny, a nawet jednej grupy mięśniowej, zależnie od etiologii uszkodzenia.
Ruchy czynne wykonuje sam pacjent. W warunkach prawidłowych zakresy ruchu biernego i ruchu czynnego są pełne pokrywają się ze sobą. Oczywiście zakres ruchu czynnego (nawet gdy występuje niedowład) nie może być większy niż zakres ruchu biernego w danym stawie.
Badanie siły mięśniowej
W pewnym odsetku przypadków niedowład lub porażenie jest tak silnie wyrażone, że można je spostrzec już na początku badania, jednak nie zwalnia to z obowiązku dokładnej oceny siły mięśniowej.
Niedowład może dotyczyć wszystkich grup mięśniowych kończyny lub kończyn (np. w przypadku udaru niedokrwiennego lewej półkuli mózgu może wystąpić niedowład prawej kończyny górnej i dolnej w zakresie wszystkich grup mięśniowych, choć zależnie od miejsca występowania ogniska udarowego niektóre grupy mięśniowe mogą być bardziej osłabione niż pozostałe).
W przypadku uszkodzenia obwodowego układu nerwowego niedowład lub porażenie dotyczy tylko mięśni unerwianych przez uszkodzony nerw.
Badanie siły należy rozpocząć od orientacyjnego badania siły mięśniowej kończyn górnych. Przydatna w tym badaniu jest próba Barryego (polega ona na wyciagnięciu przez pacjenta obu kończyn górnych przed siebie i utrzymanie ich przez ok. minutę, przy jednoczesnym zamknięciu oczu, kończyna dotknięta niedowładem mięśniowym opada)
Badanie kończyn dolnych jest analogiczne i jest to próba Mingazziniego (pacjent leżący na kozetce ugina kończyny w stawach biodrowych i kolanowych unosi nogi lekko w górę, opadająca kończyna dotknięta jest niedowładem.
Badanie odruchów
Wyróżnia się odruchy: - ścięgniste,
-okostnowe
- odruchy powierzchniowe wywołane na powierzchni skóry
Badanie odruchów pozwala zarówno określić poziom uszkodzenia obwodowego układu nerwowego (osłabienie lub zniesienie odruchu), jak i wychwycić cechy charakterystyczne dla uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego.
Miejsce wykonania badania w zakresie odruchów w kończyn górnych
Odruch z mięśnia dwugłowego ramienia
Odruch z mięśnia ramienno-promieniowego lub z kości łokciowej
Odruch z mięśnia trójgłowego
Można badać również:
- odruch z mięśnia piersiowego większego
- odruch zgięcia palców
Miejsce wykonania badania w zakresie odruchów w kończyn dolnych
Odruch kolanowy
Odruch skokowy
Odruchy powierzchniowe - rogówkowy
- spojówkowy
- gardłowy
- brzuszne ( występują w trzech poziomach: dolny łuk żeber, pępek,
na wysokości więzadła pachwinowego) - podeszwowy
- nosidłowy ( odruch z mięśnia dźwigacza jądra)
- odbytniczy
Badanie czucia
Badanie czucia obejmuje:
Ocenę czucia powierzchniowego (dotyku, bólu i temperatury)
Ocenę czucia głębokiego, czyli czucia: - ułożenia
- ruchu
- wibracji
- stereognozji (rozpoznanie bez pomocy wzroku kształt i wielkość
przedmiotu)
- ucisku
- oporu
Czucie należy badać, porównując stronę prawą i lewą oraz różne obszary w obrębie tej samej kończyny lub tułowia.
Badanie kręgosłupa
Ustawienie kręgosłupa należy badać w postawie stojącej - umożliwia to ocenę krzywizn w płaszczyźnie strzałkowej (lordozy, kifozy) oraz w płaszczyźnie poprzecznej (skoliozy)
• Ocenia się czy pacjent ma obie kończyny jednakowej długości.
• Bada się ruchomość w odcinku szyjnym, piersiowym i lędźwiowokrzyżowym
Palpacyjnie bada się wyrostki kolczyste kręgów w celu stwierdzenia bolesności.
Badanie chodu
Należy zwrócić uwagę na: - długość kroków,
- symetrię chodu,
- postawę chorego w trakcie chodu.
Ważne jest czy chodzenie sprawia ból. Ocenia się ruch w stawach biodrowych, kolanowych i skokowych oraz czy istnieją współ ruchy kończyn górnych. Ocenia się w jaki sposób pacjent dokonuje zwrotu.
Badanie objawów oponowych
Podejrzenie o zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych występuje często już po zebraniu wywiadu gdy stwierdzamy:
- gorączkę
- nudności
- wymioty
- światłowstręt
- nadwrażliwość na bodźce słuchowe
- nadwrażliwość na bodźce dotykowe
- sztywność karku
Objaw Brudzińskiego (karkowy) - jest możliwy do stwierdzenia podczas badania sztywności karku. Przy biernym zgięciu głowy następuje odruchowe zgięcie kończyn dolnych w stawach biodrowych i kolanowych.
Badanie objawów korzeniowych
Przedmiotowe objawy korzeniowe to tzw. objawy rozciągowe. Ich istota opiera się na obserwacji, że rozciąganie uciśniętych korzeni wywołuje silny ból.
Objaw Lasegue'a - badany w pozycji leżącej na wznak przy próbie unoszenia kończyny dolnej wyprostowanej w stawie kolanowym odczuwa silny ból promieniujący od okolicy lędźwiowo-krzyżowej przez pośladek do tylnej powierzchni unoszonej kończyny.
UDAR MÓZGU
Termin ten określa stan, w którym wystąpiły nagłe ogniskowe objawy neurologiczne w wyniku zaburzeń krążenia mózgowego (niedokrwienie, krwotok).
Niekiedy objawy kliniczne udaru mogą występować na innym tle np.:
migreny
guza mózgu
napadu padaczkowego
krwiaka podtwardówkowego
Dlatego każdy chory z objawami udaru mózgu musi być bardzo dokładnie zbadany.
Klasyfikacja udarów
Ze względu na długość utrzymywania się objawów udary dzieli się na:
Przemijające napady niedokrwienne (utrzymujące się krócej niż 24 h,)
Odwracalne udary niedokrwienne (cofają się w ciągu 3 dni)
Udary postępujące (objawy mają zmienny charakter lecz stan neurologiczny pogarsza się)
Udar dokonany ( ubytkowe objawy utrzymują się dłużej niż 3 tyg)
Ze względu na patomorfologię udaru wyróżnia się:
udar niedokrwienny
krwotok śródmózgowy
krwotok podpajęczynówkowy
krwotok śródczaszkowy w wyniku malformacji naczyniowej • udar żylny
Udary niedokrwienne stanowią około 80% wszystkich udarów, udary krwotoczne 15%, a krwotoki podpajęczynówkowe - 5%.
Niedokrwienie mózgu i zawał mózgu
Przedłużający się stan niedokrwienia doprowadza do zawału. Spadek ciśnienia krwi prowadzi do omdlenia, rzadko powoduje objawy ogniskowe.
Kliniczne postacie udarów niedokrwiennych to:
- udary zakrzepowo-miażdzycowe (przyczyną niedokrwienia jest narastający zakrzep lub zator tętniczo-tętniczy)
- udary zatorowe na tle zmian w sercu (najczęściej u osób z migotaniem przedsionków)
udary lakunarne - niedokrwienie jest spowodowane zmianami w małych naczyniach przeszywających.
Objawy:
nagłe uczucie osłabienia w obrębie mięśni twarzy, rak, nóg zwłaszcza po
jednej stronie ciała
nagłe splątanie, problemy w mówieniu lub rozumieniu mowy
nagłe zaburzenia widzenia
nagłe trudności w chodzeniu, zawroty głowy, zaburzenia równowagi i koncentracji
Inne dolegliwości to:
- nagły, ostry ból głowy pojawiający się bez innej przyczyny
- nagła utrata świadomości
Badanie neurologiczne - umożliwia określenie lokalizacji niedokrwienia.
1. Obszar unaczynienia przez naczynia odchodzące od tętnic szyjnych
Zawał powoduje najczęściej przeciwstronne porażenie połowicze, zaburzenie czucia, niedowidzenie połowicze
W wyniku uszkodzenia siatkówki występuje zaniewidzenie jednooczne
Zaburzenie mowy spowodowane jest uszkodzeniem półkuli dominującej
1. Zaburzenia w zakresie tętnic kręgowych i tętnicy podstawnej
Występuje obustronne porażenie kończyn, zaburzenia czucia, podwójne widzenie, oczopląs, chrypka, zaburzenia połykania, zaburzenia słuchu, zawroty głowy
Uszkodzenie nerwów czaszkowych daje osłabienie mięśni twarzy.
Rehabilitacja
Od pierwszych dni udaru należy wykonywać szeroki zakres ruchów biernych - w celu zapobiegania powstawaniu bolesnych przykurczy w stawach.
Po kilku dniach dążyć do przystosowywania chorego do pozycji siedzącej a następnie do prób chodzenia
Chorzy po udarze powinni w ciągu 3-6 miesięcy chodzić samodzielnie lub z pomocą
Utrudnienia w chodzeniu są wynikiem: zaburzeń czucia głębokiego i zaburzeń wzrokowo - przestrzennych
Konieczna jest rehabilitacja mowy
Terapia zajęciowa i ćwiczenia przygotowujące chorego do samoobsługi
Szczególne postacie udaru niedokrwiennego
Rozwarstwienie tętnic pozaczaszkowych (szyjnych lub kręgowych), występuje najczęściej u ludzi młodych. Udar spowodowany jest zwężeniem tętnicy, zatorem lub tętniakiem. Występuje w wyniku urazu szyi, nagłego skrętu głowy lub przygięcia wysiłkowe głowy. Charakterystyczną cechą rozwarstwienia tętnicy szyjnej jest ból szyi lub za okiem po którym występują ogniskowe objawem neurologiczne.
Udar żylny. Objawami są: ból głowy, napady padaczkowe, zaburzenia świadomości. Nasilenie objawów jest zależne od lokalizacji zakrzepu i jego rozległości. Narastanie objawów jest powolne.
Zakrzep tętnicy podstawnej. Objawy rozwijają się w ciągu kilku dni, jednak rokowanie jest niepomyślne - zgony w 90%. Chorobę rozpoznać można na podstawie objawów z pnia mózgu.
Krwotok mózgowy
Wynaczynienie krwi do mózgu najczęściej powoduje nagłe wystąpienie ogniskowych objawów neurologicznych, które zależą od miejsca krwotoku i jego rozległości.
W przypadku masywnego krwotoku występuje wzmożone ciśnienie śródczaszkowe w postaci:
- bólu głowy
- wymiotów
- zaburzeń świadomości
Jednak kliniczne bardzo ciężko jest rozróżnić krwotok wewnątrzmózgowy z niedokrwieniem mózgu.
Najczęściej przyczyną krwotoku jest przewlekłe nadciśnienie tętnicze.
Wtórna profilaktyka udaru
Przed udarami chronić nas może zmiana stylu życia czyli modyfikacja czynników ryzyka na które mamy wpływ.
Czynniki nie podlegające modyfikacji: - płeć
- wiek
- rasa
- czynniki genetyczne
Czynniki podlegające modyfikacji a) pewne
- nadciśnienie tętnicze
- cukrzyca
- palenie papierosów
- migotanie przedsionków
- hipercholesterolemia
- nadużywanie alkoholu
- zaburzenia krzepnięcia
- przebyty udar
b) prawdopodobne:
- brak aktywności fizycznej
- otyłość
- dieta
- hormonalna terapia zastępcza
- doustne środki antykoncepcyjne
- infekcje
U osób, które przebyły udar mózgu zaleca się zmianę stylu życia i leczenie czynników ryzyka udaru.
Krwotok podpajęczynówkowy
Tętniaki workowate powstają w wyniku wrodzonej wady ściany naczynia (błony mięśniowej), tętniaki wrzecionowate są następstwem miażdżycy, a tętniaki zatprowo-zakaźne są wynikiem sepsy.
Nagły ból głowy może być pierwszym i jedynym objawem krwotoku. Jednak są objawy, które mogą ułatwić rozpoznanie jeśli wystąpią: zaburzenia świadomości (aż do śpiączki), temperatura wymioty, sztywność karku, wybroczyny do siatkówki. Powikłaniem mogą być napady padaczkowe, wodogłowie lub powtórne krwawienia.