________________________________________________

ZDROWIE PSYCHICZNE NR 3-4 (ROK XXXVIII) 1997

Barbara Rosemann

STOSUNKI INTERPERSONALNE
A STRESY SPOWODOWANE
CHOROBA ALZHEIMERA W RODZINIE

Wprawdzie choroba Alzheimera została zidentyfikowana i opisana przez psychiatrę i anatopatologa niemieckiego o nazwisku Alojzy Alzheimer na początku tego wieku (w roku 1906), ale dopiero w ostatnich dziesiątkach lat społeczeństwo zaczęło sobie w pełni zdawać sprawę z głęboko tragicznych następstw tej choroby. Odczuwają je nie tylko osoby chore, u których doprowadza ona do globalnego otępienia umysłowego, ale również otoczenie chorego, zwłaszeza najbliższa rodzina. Ta chroniczna choroba rozszerza się coraz bardziej, a atakuje glównie osoby w wieku 50-60 lat. Czasami ujawnia się wcześniej, a czasami zaczyna się u osób starszych, w wieku lat 70 i powyżej.

Potwierdzają to liczne badania epidemiologiczne. Raport Amerykańskiego Instytutu Zdrówia z 1992 roku /5/ podaje np. liczbę 2,5 do 3 milionów osób, mieszkańców USA, cierpiących na tę chorobę. Przewiduje się, że liczba ta może w niedługim czasie powiększyć się do 5 milionów. Ten sam raport zwraca uwagę m.in. na to, że choroba Alzheimera atakuje ludzi różnych grup etnicznych, różnych kultur, niezależnie od położenia geograf•icznego miejsca zamieszkania, niezależnie od wyksztalcenia czy warunków materialnych. Róż- nice etniczne i klasowe wpływają jedynie na zróżnicowanie reakcji rodziny na symptomy choroby.

Badania etiologiczne wskazują na istnienie licznych czynników zagrażają- cych wystąpieniu choroby fllzheimera. Jednakże dotąd nie znaleziono zdecy- dowanej odpowiedzi na pytanie o jej przyczyny. Dr Bizan /1/ zwraca uwagę na około 70 różnych czynników sprzyjających ujawnieniu się choroby. Dr Pecyna /8/ omawia sytuacje rodzinne jako znaczący czynnik etiopatologiczny choroby Alzheimera. Najezęściej jednak przyczynę wystąpienia choroby upatruje się

w czynnikach genetycznych.

Nie znaleziono również dotąd uniwersalnego leku mogącego opóinić lub odwrócić uszkodzenie mózgu, prowadzące do stopniowego zaniku pamięci, orientacji, zdolności intelektualnych, myślenia abstrakcyjnego mowy.

BARDARA ROSEMANN 143

' Prof. Dcnnis 1. Selkoe /10/, nagrodzony w 1988 roku przez American National Institute on Aging za badania nad chorobą Alzheimcra, zapewnia jednak, że prowadzone aktualnie badania pozwolą na pewno opracować metody leczenia zapobiegające i łagodzące objawy tej choroby. Problem ten n~ależy bowiem do najintensywniej badanych.

Artykut ten nie podejmuje żadnych zagadnień diagnozowania i leczenia medycznego chorego. Ograńicza się jedynie do zwrócenia uwagi na sytuacje stresowe przeżywane w rodzinie chorego z punktu widzenia psychologicznego i higieny psychicznej. Opiera się natomiast na przeżyciach introspekcyjnych autorki, długoletnich psychologicznych obserwacjach klinicznych i przeglądzie niektórych pozycji literatury, dotyczącej tych zagadnień.

Z potocznie gromadzonych obserwacji oraz z rozmów z opiekunami chorych wynika, że istnieje nagląca potrzeba glębszego i szeroko rozpowszech- nionego zrozumienia stresów przeżywanych przez pacjenta chorego na choro- bę Alzheimera i jego rodzinę, szczególnie na tic stosunków interpersonalnych. Czynniki międzyosobnicze wyzwalają bowiem róine aspekty procesu stresowe- go. Mqgą przeżytivanie stresu wywołanego chorobą nasilić lub złagodzić. Mogą zagrażać równowadze psychicznej i mogą mieć charakter wsparcia społecz- nego, które pomaga w przezwycięieniu stresu i efektywnym radzeniu sobie z trudnościami spowodowanymi chorobą osoby bliskiej.

Trudności te są poważne, a objawy choroby przeżywane bardziej intensyw- nie, boleśnie. •

Diagnoza lekarska, orzekająea, że bliska nam osoba — ojciec, matka, żona ma początki choroby Alzheimera, wywotuje szok i ogromną trudność zaakcep- towania i zaadoptowania się do tej sytuacji. _

, W pierwszym stadium choroba ma przebieg łagodny, przypominający objawami zwykły proces starzenia się. W tym wczesnym stadium osoba chora może być świadoma, że coś złego się z nią dzieje, czemu towarzyszą stany obniżonego nastroju, lęki, zawstydzenie. Spostrzega, że pewnych rzeczy nie pamięta, traci orientację, ma trudności w porozumiewaniu się z otoczeniem. Komunikuje np. rodzinie, że zgubiła coś bardzo dla niej ważnego. Po dłuższej rozmowie i próbach znaleiienia zgubionej rzeczy okazuje się, że chora zapom- niała, jak się nazywał jej zmarły mąż, jedyna i największa milość jej życia. Stany emocjonalne osoby chorej udzielają się oczywiście mieszkającym z nią cźłonkom rodziny. Towarzyszy im jednak nadzieja, że są to stany przemijające i że środki medyczne pomogą zlikwidować ich przyczyny.

W miarę rozwoju choroby jej objawy stają się coraz poważniejsze. Chory nie zawsze zdaje sobie z nich sprawę. Opieka domowa natomiast z wiclką przykrością obserwuje i przeżywa każdy nowy objaw świadczący o postępują- cej degradacji intelektualnej chorego. Smutny jest np. widok ukochanej osoby prowadzącej uprxejmą rozmowę towarzyską z własnym odbiciem w lustrze w przekonaniu, że rozmawia z osobą jej nieznaną.

144 _ STOSUNKI 1NTERP,ERSONALNE A STRESY... BARIIARA ROSEMANN 145

Z czasem objawy choroby stają się niebezpieczne, zagraźają bezpieczcństwu tak chorego, jak i jego otoczenia, co uznaje się za cechę charakterystyczną drugiego etapu choroby, jak podaje Paul K. Chafez /2/. Następuje wzrost trudności wykonywania najprostszych nawet czynności, takich jak ubieranie się, samodzielne jedzenie, kontrola nad funkcjami fizjologicznymi —pechęrzem, jelitami, utrata orientacji we wlasnym mieszkaniu, tendencja do włóczęgostwa, również w nocy z powodu bezsenności. W końcu chory staje się zupełnie zależny od otoczenia.

Większość funkcji czuciowych i ruchowych zostaje jednak zachowana aż do końcowych stanów choroby. Chory moie chodzić, może jeść, nie ma jednak intelektualnego kontaktu ze światem. Do końca utrzymują się nie tylko potrzeby fizjologiczne, ale i psychiczne, jak potrzeba bezpieczeństwa, życzliwo- ści, akceptacji, szacunku dla godności osobistej, autonomii, a także potrzeby

estetyczne.

Wszystko to óbciąża rodzinę coraz powainiejszymi obowiązkami, aby w miarę moiliwości zaspokoić potrzeby chorego, aby zapewnić mu komfort

fizyczny, psychiczny oraz bezpieczeństwo.

Gdy u chorego rozwija się choroba Alzheimera, czlonkowie jego rodziny stają twarzą w twarz wobec coraz poważniejszych stresów oraz wobec wzras- tającej ilości obowiązków. Osoby opiekujące się chorym muszą go ubierać, karmić, pomagać przy toalecie. Chory zaczyna wymagać calodziennego, a cza- sem również całodobowego nadzoru. Wszystko to nie tylko powoduje coraz większe obciążenie fizyczne osób pielęgnujących chorego, co oczywiście pocią- ga za sobą zmniejszenie odporności psychicznej przy odczuwaniu ciężaru odpowiedzialności za chorego.

Na tym tle nie trudno zrozumieć, że stosunki interpersonalne między chorym a jego opiekunem mogą się komplikować, zwłaszcza gdy wzrastają trudności porozumiewania, szczególnie gdy chory nie poznaje swojego opiekuna. Docho- dzi wówczas z łatwością do.rozdrażnień, zniecierpliwienia, zachowań agresyw- nych, konfliktów między chorym a jego opiekunem. Bróniąc poczucia własnej godności osobistej i autonomii chory upiera się np, że sam zadecyduje, kiedy pozwoli przygotować się do spania i wpada w gniew. Bezskuteczne zachęty słowne, żeby chory umył zęby, wprowadz~ją opiekuna w stan zniecierpliwienia. Opiekun nie zorientował się bowiem, że u chorego nastąpiła dalsza degradacja intelektualna i on po prostu nie rozumie słownego polecenia. Zrozumiał dopiero demonstrowanie ruchami do czego się go zachęca.

W miarę rozwoju choroby i zmęczenia opiekuna może dochodzić do coraz częstszych nieporozumień między pacjentem a sobą pielęgnującą go. Oczywiś- cie spory takie wywołują stres u jednej i drugiej strony konf]iktu.

Tłem przcżyć relacji pacjent-opiekun, jeśli opiekunem jest osoba blisko spokrewniona z chorym, jest niepokój, że samemu będzie się w przyszłości ofiarą choroby Alzheimera.

Osoba chora może również przeżywać niepokój tej treści. Dowodem tego są stawiane czasami z troską o opiekuna pytania o jego przyszlość. —„Co zrobisz, gdy znajdziesz się w przyszłości w takiej samej sytuacji jak ja w tej chwili?"

Przejawy trc~ski chorego 0 opiekuna i inne świadczące o emocjonalnym przywiązaniu do niego, jak np. wyrazy wdzięczności za opiekę, serdeczności łagodzą doznania bolesne. Niekiedy jednak je pogłębiają, gdyż wzmagają poczucie winy i wyrzutów sumienia, że nie jest się w stanie sprostać przyjętym obowiązkom. Zaczyna się wówczas niekiedy rozważać możliwość oddania chorego do domu opieki, co wywołuje konflikt wewnętrzny w obrębie wartości etycznych. Podejmowanie takiej decyzji należy do najtrudniejszych, jak to potwierdzają badania (Dippel Raye Lynne 4).

Bardzo ważną rolę w sytuacjach wywolanych chorobą Alzheimera, z punk- t4r widzenia chociażby higieny psychicznej, pełnią stosunki interpersonalne zachodzące mięclzy pacjentem, jego bezpośrednim opiekunem i pozostałymi członkami rodziny. Demencja w rodzinie jest ogólnie stresogenna. Wszyscy członkowie rodziny borykają się z nią w pewien sposób. Każdy członek rodziny próbuje jakoś godzić się w pewien śposób z jej implikacjami, oczekując na ogół, że ktoś jeden weżmie na siebie gros obowiązków opiekowania się c~orym — mąż, żona, samotna ciotka. Dorosłym dzieciom pacjentów cier- ptących na chorobę Alzheimera mogą różne czynniki poważnie utrudniać lub wręcz uniemożliwiać podjęcie się stałej opieki nad chorym. Przeszkodą może być odległość miejsca zamieszkania, liczbe obowiązki wobec wspóhnałżonka i dzieci, obowiązki zawodowe i inne. Dorosłe dzieci, świadome znaczenia gęnetycznego przekazu mogą przeżywać, lęk o własną przyszłość i przyszłość własnych dzieci. Obcując z chorym są, w ich mniemaniu, świadkami własnego przyszłego umierania lub umierania w przyszłości swojego potomstwa.

Próby uzgodnienia, kto i w jakim zakresie powinien pomagać w opiekowa- niu się chorym mogą i często stają się przyczyną konfliktów rodzinnych. czasami zaś nasilają istniejące już długotrwałe antagonizmy w stosunkach rodzinnych. Smutną ironią losu jest to, że stresory oddziałujące na calą rodzinę, w rezultacie ezego wszyscy członkowie rodziny odezuwają wielką potrzebę wzajemnego pomagania sobie równocześnie czują, że coraz mniej mogą polegać na sobie. Konflikty rodzinne są jedną z przyczyn na lania się poziomu codziennego stresu kojarzonego z chorobą Alzheimera, ~owodują zwiększoną potra.ebę wsparcia społecznego oczekiwanego również ze strony środowiska poza rodzinnegó.

Tymczasem chory i jego najbliższa rodzina żyją niekiedy w pewnej izolacji spolecznej i to z różnych przyczyn. Czasami opiekunowie chorego ograniczają kontakty społeczno-towarzyskie skrępowani kompromitującymi fotmami za- chowania się chorego, np. nieestetycznym sposobem jedzenia. Niekiedy bliscy nawet znajomi i przyjaciele unikają odwiedzania domu osoby chotej. Chcą np.

146 STOSUNKI INTERPERSONALNE A STRESY...

zaoszczędzić sobie przykrości kontaktowania się z chorym o glębokicj dcmcn- cji. Pragnęliby zapamiętać go takim, jaki był w okresie swej pełnej sprawności — doskonały lekarz, świetny inżynier itp. Czasami nie chcą po prostu sprawić swoją wizytą kłopotu opiekunom pacjenta.

Izolacja społeczna w prawie każdej sytuacji jest poważnyrn czynnikiem rozwijania się depresji, co utrudnia radzenie sobie w trudnych sytuacjach iyciowych. Natomiast prawidlowe stosunki interpersonalne, zwlaszcza te, które ząwierają elementy wsparcia społecznego są bardzo pomocne. Przyjmuje się je z prawdziwą wdzięcznbścią jako błogoslawieństwo losu. Świadczą o tym liczne dowody stwierdzane równiei w badaniach naukowych (Anita DeLongis, Tess O'Brien 3).

Ważnym czynnikiem spczyjającym pozytywnej integracji społecznej, kszta}- towaniu się wzajemnie pozytywnych więzi uczuciowych są procesy o charak- terze empatycznym, a więc próby identyflkowania się z drugą osóbą, zro- zumienia i wczuwanie się w jej sytuacje, wywołanie w sobie uczuć, które ona przeżywa, przy równoczesnym zdawaniu sobie sprawy z wlasnej odrębności.

Empatia jest szczególnie ważna w ksztaltowaniu się prawidłowych stosun- ków interpersonalnych w rodzinach osób chorych na chorobę Alzheimera. Percepeja doznań osób uwikłanych w sytuacje stresowe wywołane chorobą Alzheimera w ródzinie, zrozumienie ich i współodczuwanie jest niekiedy trudne. Proces ten wymaga dużej czujności w gromadzeniu informacji charak- teryzujących te sytuacje i wyjaśniających ich przyczyny. Opierać się muszą na obserwacji i na relacjach słownych osób uwikłanych w te sytuacje, a co wymaga uważnego słuchania i utrzymywania z rozmówcą kontaktu wzroko- wego. Osoby opiekujące się chorym nie zawsze znajdują chętnych rozmówców, nie zawsze czują się zrozumiane.

Wczuwanie się w sytuacje chorego jest szczególnie trudne, ponieważ w pewnym zaawansowanym stadium choroby nie jest_on w stanie zwierzyć się ze swoich doznań. Empatia musi się opierać na bardzo wnikliwej obserwacji jego zachowań, mimiki, gestów, odgłosów, slów powiązanych często nie(ogicz- nie, czy też pseudo słów wyrażających protest, gniew, smutek, radość itp. Przyczyn tych stanów trzeba doszukiwać się samodzielnie. Nawet świadomi silnie jeszcze występujących u chorego potczebach komfortu, intymności, aktywnego uczestniczenia w życiu domowym, możemy nie zdawać sobie sprawy, która z tych potrzeb nie zostala zaspokojona i chory jest wyraźnie rozdrażniony lub agresywny. Przerywa np. prowadzoną przy stole rozcuowę towarzyską innych osób glośnym liczeniem swoich palców lub obrazów wiszących na ścianach pokoju. Później, przy innej okazji, chory mówi z żalem —„bo wy nie chcęcie ze mną rounawiać". Z zadowoleniem natomiast przy- jmuje gościa, który uważnie go słucha, mimo że chory mówi w sposób dla otoczenia bezsensowny. W pewnych okresach choroby nie zdaje sobie sprawy, że mówi niezrozumiale.

BARBARA ROSEMANN !q7

Empatia pomaga zrozumieć i wybaczyć postępowanie innych, dostrzegać wlasne winy, powiedzieć: „przepraszam" i sprzyja gotowości podejmowania czynności pomocniczych i opiekuńcżych.

Ważną formą pomocy w sytuacjach stresowych wywolanych chorobą Alzheimera, a wynikającą z empatii, jest udzielanie sobie wsparcia emocjonal- nego. Umiejętne, taktowne komunikowanie osobom przeżywającym stres o swoim współodczuwaniu, okazywanie sympatii, życzliwości, przywiązania odpowiednim doborem słów, tonem glosu, ekspresją twarzy dotykiem — łago- dzi 'qapięcia emocjonalne, pomaga uporać się ze stanami emocjonalnymi, wywolanymi sytuacją trudną.

Koncentrowanie się na przeżyciach emocjonalnych, wspieranie cmocjonal- ne - bardzo ważne, nie jest jednak w omawianych sytuacjach wystarczającą formą pomocy. Centralną rolę w przezwyciężaniu tych stresów odgrywają czynniki pozaawcze, informacje, co należy robić, żeby do sytuacji trudnych, np. konfliktowych, czy niebezpiecznych nie dopuścić, lub ieby zaistniale racjonalnie rozwiązać. Opiekunowie osoby chorej przez cały czas trwania choroby intensywnie poszukują odpowiednich informacji. Pragną bowiem jak najwięcej wiedzieć o chorobie, o jej przyczynach, przebiegu, spasobie pielęgnowania pacjenta w warunkach domowych, aby zmaksymalizować jego dobre samopoczucie, aby jak najdłużej mógl żyć pod opieką rodziny w warunkach dla niego najlepszych. Mitem jest bowiem, jak wykazują badania Ray Lynne Dippel /4/, że większość rodzin chętnie pozbywa się chorych o głębokiej demencji i stara się ich umieścić w domu opieki. Prawdą natomiast jest, że podejmuje się takie starania, gdy opieka domowa prze- kroczyła już próg własnego wyczerpania emocjonalnego, fizycznego i może również finansowego,

Bardzo ważne dla tych celów są wiadomości o stadiach rozwoju choroby, o typowych objawach poszczególnych stadiów i te gromadzone dorywczo na podstarvie doświadcr,eń innych osób, jak i te gromadzone systematy,cznie i opisaae przez specjalistów /5/. Informacje te magą uchronić otoczenie chorego przed szokie~n stwierdzania każdych następnych objawów postępują- cej degradacji. Pozwalają spokojniej je przyjąć i nie dopuścić do niepotrzeb- nych konfliktów z chorym:'Pomagają również zapobiegać sytuacjom niebez- piecznym, jak np. zgubienie się w mieście, wpuszczenie do domu osób niepoż~ądanych, otwarcie przewodów gazowych.

Specjaliści zwracają uwagę, że rozwój choroby przebiega indywidualnie i nie wszystkie sukcesywne objawy da się przewidzieć. Nie mniej jednak próby systematycznego zestawienia tabelarycznego oraz szczegółowe omówienie nasi- lających się symptomów choroby należy uważać za bardzo pożyteczne. Ze- stawienie takie znależć można np, w pracy autorstwa Raye Lynne Dippel /4/. Uwzględniono tam takie kategorie symptomów, jak porozumiewanie się słow- ne, orientacja przestrzenna, pamięć nazwisk, zdarzeń, emocjonalność, sen,

148 STOSUNKI-INTERPCRSONALNB A STRESY... BARBARA ROSEMANN 149

sposób jedzenia, ubierania się i inne. Zaburzenia mowy doprowadzają w ostat- nim stadium do niezdolności mówienia w sposób logiczny, czasami nawet do anonii. Zaburzenia orientacji przestrzennej w końcowym stadium powadują gubienie się we własnym domu. Zaburzenia snu doprowadzają do zupelnej bezsenności i chodzenia całą noc.

Infomzacje tego rodzaju, a także wskazówki jak opiekować się chorym, jak chronić go przed niebezpieczeństwami stanowią ważną pomoc. Nawet najprostsze praktyczne rady dotyczące dostosowania urządzeń domowych do moiliwości pacjenta są niezwykle pożyteczne. Opieka domowa może nie zdawać sobie np. sprawy, że choremu trudno wstawać z niskiego fotela. Szczegółowe informacje na ten temat można znaleźć w podręcznikach pielęgniarstwa. Zawiera je zwłaszcza zbiorowa praca opublikowana w roku 1994 przez Stowarzyszenie Polskie Pomocy Osobom z Chorobą Alzheimera pod redakcją przewodniczącego tego Stowarzyszenia, dr Tadeusza Gab- ryelewicza /6/. '

Wsparcie emocjonalne i wsparcie informacyjne, bardzo pożyteczne i pomo- cne, nie zawsze wystarcza. Zmęczenie fizyczne i psychiczne osoby opiekującej się chorym jest niekiedy tak silne, że nie jest ona w stanie prawidłowo, sprawnie i cierpliwie wykonywać swoje obowiązki wobec chorego. Ogarnia ją lęk, ie stałe przebywanie z osobą upośledzoną umyslowo doprowadzi ją takźe do zaburzeń umysłowych. .

Wczuwanie się w jej sytuację sprzyja niewątpliwie podejmowaniu się

i udzielaniu konkretnej pomocy w opiekowaniu się chorym, m.in, przy karmieniu, ubieraniu, zorganizowaniu pomocy duszpasterskiej. Sporadyczne odwiedzanie chorego, zwłaszcza pełnienie regularnych dyżurów przy chorym, ratują znacznie równowagę psychiczną opiekuna.

Takie formy pomocy mogą być także bardzo wdzięcznie przyjmowane przez osobę chorą. Wizyty gości odwracają uwagę chorego często pogrążonego w smutku, apatii lub przeżywającego ataki lęku od własnej sytuacji. Radość z odwiedzin osoby nie poznanej wprawdzie, ale która umie okazać choremu serdeczność, szacunek, umie go słuchać i z nim rozmawiać, wywołuje u chore- go wielką radość. Wynagrodzi to na pewno trud i przykrość przebywania z osobą o głębokiej demeneji. Radość chorego może również wywolać dostar- ezanie mu przeżyć estetycznych, np. oglądanie piękna przyrody w czasie wspólnych przechadzek lub słuchanie ulubionej muzyki.

Oczywiście takie formy pomocy, jak i inne próby zmaksymalizowania względnie normalnego funkcjonowania chorego mogą nie mieć pozytywnego znaczenia w stanach terminalnych. Chory może wówczas reagować na takie próby panicznym lękiem. Ńależy mu wówezas pozwolić zgodnie z zaleceniem specjalistów (Doren Harper i Robert Harper 8) żyć własnym życiem. Za- mknięcie się w sobie może być wówczas jedynym sposobem, dzięki któremu toleruje on wlasne niedo{ęstwo.

Takie przykładowo podane formy konkretnej pomocy pozwolą także odpocząć osobie bezpośrednio opiekującej się chorym, zregenerować sily tak fizyczne, jak i psychiczne.

Podsumowując uależy pryzpomnieć, że choroba Alzheimera w zastraszający sposób okrada swoją ofiarę z cech ludzkich, a należy do chorób epidemicznych, długotrwałych i na razie nieuleczalnych. Cierpi z jej powodu nie tylko pacjent, lecz również jego rodzina, nie mówiąc o poważnych konsekwencjach społecz- nych, wynikający np. z konieczności przerwania pracy ząwodowej. Choroba zmusza do tego nie tylko pacjenta, ale także jego najbliżsżego opiekuna.

Czynnikami stresogennymi w rodzinach chorego mogą być i często są nieprawidłowe stosunki interpersonalne. Wzmagają one silne i chroniczne napięcia emocjonalne wywołane chorobą i w następstwie zmniejszają funkcje odpornościowe organizmu osób uwikłanych w te stresowe sytuacje. Natomiast prawidłowe stosunki społeczne, każda forma udzielanego sobie wsparcia wynikająca z wczuwania się w sytuację chorego i członków jego rodziny może przyczynić się znacznie do prawidłowego przezwycięiania charakterystycznych dla tych sytuacji stresów.

Bibliografia

1. L. Bizan: Objawy prodromalne i czynniki ryzyka w zespolach otępiennych pierwotnych zwyradnieniowych [w:] Psychiatria Polska 1994, nr /28/2, s. 207-19.

2. K.P. Chafet2.: Behavioral managernent of secondary symptoms of demen- tia [w:] R.L. Dippel, J. Th. Hutton /red./: Caring for Alzheimer patient, 1991, s. 110-118. Prometheus Books, New York.

3. A. DeLongi;~, Tess O'Brien: An Interpersonal framework for stress and coping: an application. to the families oJ Alzheimer's patients [w:] M.A. Parris Stephens, J.H. Crowther i irini (red.): Stress and coping in later-life families, s. 221-239. Hemisphere Publishing Ćorporation, New York 1990.

4. L.R. Dippel: The Caregivers [w:] L.R. Dippel, J.Th. Hutton (red.): Caring jar the Alzhetmer Patienl, 1991, s. 17-27, Prometheus Books, New York. -

5. Fourth report of the advisory panel on Alzheomer's disease, 1992, Natio- nal Institute of Health, National Institute of Mental Health NIH Piblication, nr 93-35-20, 1993,

6. Gabryelewicz Tomasz (red.): Jak radzić sobie z chorobą Alzheimera, Póradnik dla opiekunów, Folskie Stowarzyszenie Pomocy Osobom z Chorobą Alzheimera, Warszawa 1994, s. 87.

7. K.M. Kirksey i E.V. Joyce: Specialized Nursing Care of the Alzheirner patient [w:] R.L. Dippel, J. Th. Hutton, (red.): Caring for the Alzheimer Patient, 1991, s. 51—SR, Prometheus Books, New York.

1 SD STOSUNKI [NTGRPGRSONAGNE A STRESY...

8. D. Kotik-Harper, R.G. Harper: Techniques for engancing memory,orien- tation and communication in the Alzhebner patient [w:j R.L. Dippel, J. Th. Hutton (red.): Caring for the Alzheuner Patient, 1991, s. 93-109, Prometheus Books, New York.

9. S. Pecyna: Wplyw psychologicznych kryzysów rodzinnych na ujawnianie się objawów choroby Alzheimera u ludzi w wieku produkcyjnym [w:} Przegląd Epidemiologiczny 1993, nr /47/3, s. 343-8.

10. J. Selkoe Dennis: Starzejący się mózg, starzejqcy się umysl [w:] Świat Nauki 1992, 11, s. 107-124.

11. L. Shroyer Jo Ann, J. Hutton Thomas: Optimal living Environments for Alzheimer Patients [w:} R.L. Dippel, J.Th. Hutton (red.): Caring jor the Alzheimer Patient, 1991, s. 44-50, Prometheus Books, New York.