.................................................... ...................................., dnia ........................

(pieczątka firmowa pracodawcy) (miejscowość) (data)

Polecenie wykonania wniosków i zaleceń profilaktycznych zawartych
w protokole powypadkowym nr...........

W celu wykonania wniosków i zaleceń profilaktycznych zawartych w protokole ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy nr ................

polecam:

1. .........................................................................................................................................

(szczegółowa treść polecenia)

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Termin realizacji: ..................................................................................... .

(data dzienna, lub termin określony, np. w tygodniach)

Osoba odpowiedzialna za realizację .................................................... .............................

(imię i nazwisko) (podpis osoby

odpowiedzialnej)

2. .........................................................................................................................................

(szczegółowa treść polecenia)

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Termin realizacji: ..................................................................................... .

(data dzienna, lub termin określony, np. w tygodniach)

Osoba odpowiedzialna za realizację .................................................... .............................

(imię i nazwisko) (podpis osoby

odpowiedzialnej)

3. .........................................................................................................................................

(szczegółowa treść polecenia)

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Termin realizacji: ..................................................................................... .

(data dzienna, lub termin określony, np. w tygodniach)

Osoba odpowiedzialna za realizację .................................................... .............................

(imię i nazwisko) (podpis osoby

odpowiedzialnej)

.................................................................................

(podpis osoby reprezentującej pracodawcę lub
upoważnionej do wydawania poleceń)