Jan Hartman

Definicja choroby psychicznej i strategie dyskursywne psychiatrii

Wypowiedź moja w pewnym sensie jest poufna, gdyż dotyczy „zarządzania dyskursem

publicznym”, mianowicie w dziedzinie psychiatrii. Jest to jednak wypowiedź filozofa, a nie

psychitary, i dlatego jej tajność może być tylko retoryczna, fikcyjna.

Krótkie wprowadzenie do tej szerokiej i nader ważnej kwestii chciałbym poprzedzić

pewną deklaracją metodologiczną. Otóż występuję tu jako filozof i wypowiadam się na

gruncie jednej z dyscyplin filozoficznych, mianowicie bioetyki. W moim przekonaniu

specyfika tej dziedziny polega na tym, że jej zadaniem jest po pierwsze znajdować drogi

łączące zaawansowane koncepcje filozoficzne z konkretną problematyką praktyczną

związaną ze stosunkiem człowieka do ciała i do środowiska przyrodniczego, a po drugie

ułatwiać porozumienie pomiędzy środowiskami kompetentnymi w danej dziedzinie, np.

lekarzami, a ogółem pozbawionym przywileju kompetencji, np. pacjentami. Krótko mówiąc,

bioetykę uważam za praktyczne posłannictwo filozofii na rzecz dobra społecznego i sam,

zajmując się na co dzieä bardzo spekulatywnymi zagadnieniami, na tym terenie właśnie

chciałbym okupić niepraktyczność tych zajęć stanowczym pragmatyzmem w traktowaniu

bliskich mi spraw bioetycznych.

Kolejna uwaga metodologiczna. Dziedzina psychiatrii – w szerokim znaczeniu

pewnego społecznego, prawnego i instytucjonalnego kompleksu – jest zarazem granicznym

i modelowym przedmiotem bioetyki. Granicznym, bo praktyka psychiatryczna nie odnosi

się w przeważającej mierze do ciała i jej wymiar moralny wykracza poza typowy obrys

problemowy zagadnieä etyki lekarskiej. Modelowy – bo spotykany na każdym kroku w

medycynie dramat nieprzystawalności i konfliktu pomiędzy profesjonalną wiedzą lekarzy

a wyobrażeniami szerszej publiczności jest tutaj szczególnie dojmujący, bardziej jeszcze niż

w przypadku zagadnienia eutanazji czy aborcji.

Psychiatria zamknięta z różnych względów historycznych i metodologicznych

znajduje się w sytuacji nieustannej konieczności samoobrony i samolegitymizacji – i to

nawet w stosunku do reszty świata medycznego. Jej publicznym sposobem istnienia jest

polityka. Wobec ogółu społeczeästwa musi ona radzić sobie z obciążającą ją historyczną

niesławą siedliska przemocy, a wobec naukowców – z nieustannym podejrzeniem o

niedostatki swego „ściśle medycznego”, a więc somatyczno-terapeutycznego aspektu.

Najcięższa opresja spotyka jednak psychiatrię, jak wiadomo, ze strony legislatywy i

lewicowych środowisk politycznych. Podejrzliwość i uzurpacje funkcji kontrolnej sięgają

tu tak daleko, że nawet wśród samych psychitarów zdaje się być dziś wielu takich, którzy

poddając się indoktrynacji przyjmują samopodejrzliwą postawę i stają się sprzymierzeäcami

urzędników sądowych nachodzących oddziały psychiatryczne.

W tej ideologicznie opresyjnej sytuacji, w jakiej znajduje się na Zachodzie

psychiatria zamknięta, środowisko to jest zmuszone do zajęcia aktywnej postawy obronnej.

Musi prowadzić politykę zmierzającą do umocnienia swego autorytetu i społecznej

legitymizacji, lecz przecież nie za cenę oportunizmu wobec lęków i resentymentów, jakie

ją otaczają. Mówiąc w dalszej części tego wystąpienia o zagadnieniu definicji choroby

psychicznej mam na uwadze właśnie tę kwestię – kwestię strategii obronnej psychitarii

zamkniętej i sposobu, w jaki można w niej wykorzystać topos definicji.

Jeszcze jedna uwaga metodologiczna. Otóż definicja nie jest ostatecznym celem

wiedzy a jej podanie nie jest pełną rękojmią znajomości przedmiotu. Definicja służy

motywowaniu i koncentracji czynności poznawczych, weryfikowaniu dotychczasowych

wysiłków badawczych (będąc jakby testem sprawności pojęciowej), lecz przede wszystkim

służy celom praktycznym jako formuła kryteriologiczna pozwalająca kwalifikować

przedmioty do danej klasy.

W przypadku psychitarii problemat definicyjny nie tak bardzo jest zagadnieniem

poznawczym, a definicja choroby psychicznej nie tak bardzo jest pożądana przez

psychiatrów, jak stanowi kluczowy moment w strategii tych środowisk politycznych i

prawniczych, które chcą poddać szpitale psychiatryczne głębokiej kontroli w imię ochrony

praw pacjentów. Praktyczno-kryteriologiczne dobrodziejstwo definicji choroby psychicznej

nie jest szczególnie oczekiwane przez praktyków. Nawet niepsychiatra zazwyczaj potrafi

rozpoznać chorego psychicznie bez pomocy definicji; różni się on bowiem zazwyczaj od

reszty ludzi, będąc przeto „odmieäcem” czy „wariatem”. Jeśli psychiatra miałby

potrzebować definicji choroby psychicznej, to właśnie po to, aby móc przy jej pomocy

bronić się przed nieprzyjaznymi mu trendami politycznymi – tak jak prawnik pragnie tej

definicji właśnie po to, aby ułatwić sobie ingerencję w życie psychiatryczne. Kwestia jest

więc bardziej polityczna niż poznawcza. Niestey – reguły gry wymagają, aby psychiatra

przedstawiał się tu jako uczony a swe motywy jako czysto naukowe. Dlatego potrzebny jest

filozof, któremu wolno jest powiedzieć głośno to, czego nie może powiedzieć psychiatra:

że sprawa jest natury politycznej bardziej niż naukowej. I ja to właśnie mówię. I w dalszym

ciągu chcę powiedzieć, na czym polegają trudności w formułowaniu strategii definicyjnej

mającej przynieść pożytek psychiatrii i zpewnieć jej względny immunitet od nieustannych

uzurpacji politycznych.

Do publiczności złożonej z ludzi instynktownie bojących się choroby psychicznej,

bojących się chorych, bojących się psychiatrów, a wreszcie zawstydzonych własnym

strachem i przesądami i dlatego chętnie przyswajających sobie sofistykę zmierzającą do

podważenia realności choroby psychicznej w ogóle – do publiczności tej przemawiać trzeba

w sposób wyrozumiały i łagodzący postawę lękową. To jest klucz mojej propozycji:

definiować chorobę psychiczną w sposób kojący lęki i pełen zrozumienia dla społecznego

oddźwięku zjawiska występowania chorób psychicznych. Nie wolno jednak przekraczać w

tym granicy oportunizmu i przyłączać się do zgubnego dla psychiatrii, choć tak

pociągającego nurtu utajonej negacji istnienia choroby.

Wielkie studium Michela Foucault Historia szaleästwa w dobie klasycyzmu wiele

uwagi poświęca problematowi definicyjnemu. W wieku XVIII, u zarania psychiatrii,

określano chorobę psychiczną jako rozstrój funkcji moralnych i intelektualnych, któremu

towarzyszy rozstrój cielesny. Określało się więc chorobę w kategoriach braku: braku

rozumu, braku cnót, wreszcie braku harmonii organicznej. W chorobie widziano pozór, bo

przecież bezsens, nierozum którym jest szaleästwo, to zejście z drogi rzeczywistości ku

iluzji. Jak pisze Foucault (s. 224): „W ujęciu klasycznym obłęd oznacza nie tyle określoną

zmianę w umyśle lub ciele, ile istnienie wywodu bredni pod niedomogą ciała bądź

dziwactwem zachowaä i wypowiedzi. Klasycystyczne szaleästwo można najprościej i

najogólniej określić jednym słowem – delirium: słowo to jest pochodną od lira, szlak; w ten

sposób deliro oznacza właśnie zejście ze szlaku, z prostej drogi rozumu.” Już w tych

klasycystyczych rozwiązaniach przejawia się tendencja do repulsji choroby jako takiej,

wypierania jej świadomości. Rzecz jasna w ineteresie pacjenta leżał ten sam bezwzględnie

repulsyjny stosunk do choroby. Można powiedzieć tak: gdyby pacjent mógł, to sam byłby

najsurowszym sędzią swego szaleästwa i najskwapliwiej obstawałby przy opresyjnych

środkach jego zwalczania. I stąd właśnie brała się legitymizacja opresji i wykluczenia jako

podstawowego rysu przednowoczesnego stosunku do choroby psychicznej. Jednakże w

czasach nowych nastąpiła istotna zmiana w strategii definicyjnej. Kompleks moralno-

intelektualno-somatyczny został w powolnym procesie zastąpiony emocjonalno-somatycznym

kompleksem kategorii. Jeszcze niedawno orientacyjnie odróżniano choroby psychiczne w

sensie ścisłym, które traktowano jako postacie tzw. nerwicy, a więc zaburzenia w porządku

emocjonalnym przenoszące się na plan somatyczny, od ciężkich psychoz, którym dawano

interpretację pierwotnie somatyczną, np. neurologiczną. Zresztą i w naszych czasach

pęknięcie pomiędzy psychologicznym i somatycznym wątkiem diagnostyki i terapii

psychiatrycznej jest jeszcze dobrze widoczne. Zauważmy jednak, że pomimo tej zmiany i

wkroczenia kategorii neutralnych moralnie, a odnoszących się do uczuć, osobowości czy

charakteru, a więc pomimo rozrostu psychologii uczuć na terenie teorii psychiatrycznej,

dawny moment repulsji został subtelnie zachowany: dawni opętaäcy, usidleni przez złe

moce lub poddani rozkładowi wewnętrznemu na planie moralnym i intelektualnym znów

okazują się niewolnikami czegoś, co wprawdzie jest w nich samych – uczuć i wyobrażeä -

wszelako zachowuje ten dwuznaczny kształt pozoru, jaki zawsze przypisywano szaleästwu.

„Galernicy wrażliwości” to przecież ludzie nieszczęśliwi i wewnętrznie zniewoleni przez

moce wyobraźni i nieubłagany rozkład osobowości, zapadającej się w niebyt, który jest

samą substancją choroby. Psychiatria Kępiäskiego pokazuje wielką rozterkę filozoficzną:

jak pogodzić wyobrażenie choroby jako dojmującego zła i oczywistego cierpienia z

wyobrażeniem choroby jako stanu nadzwyczajnego niosącego swoje szczególne wartości

ludzkie. Treścią tej rozterki jest z jednej strony repulsja zła choroby, zła rozumianego

klasycznie – jako iluzja czyli szaleästwo, a z drugiej – jest nią zaprzeczenie choroby, które

wynika z dostrzeżenia w niej jakiejś wartości, jakiegoś dobra, czyli czegoś stojącego w

sprzeczności z chorobą jako bezwzględnym złem.

Moim zdaniem w naszej politycznej strategii definicyjnej musimy wystrzegać się

motywu odrealniania zjawiska choroby (klasycznego, lecz w najnowszych czasach

nasilonego przez popularność ideologii tzw. „antypsychiatrii” i „reality therapy”) oraz

motywu repulsji. Musimy jasno uznać chorobę psychiczną za rzeczywiste i dojmujące zło,

ale też nie określać leczenia jako prostego interwencyjnego rugowania zła z duszy pacjenta,

lecz jako pomoc w wewnętrznym procesie, w którym pacjent sam walczy ze swym

cierpieniem. Tak się składa, że akurat w ten sposób pojmują dzisiejsi psychiatrzy swe

zadanie, więc tym bardziej moje dalsze uwagi strategiczne mogą być realistyczne.

Przedstawię je w punktach.

1. Współcześnie społecznie obowiązujący dyskurs wyjaśniający chorobę psychiczną korzysta

z motywów pozytywistycznych oraz lewicowej wrażliwości politycznej. Powiada się

„psychozy są chorobami” – w domyśle: takimi jak inne; każdemu może się to przytrafić.

W domyśle dalej: mają przyczyny organiczne, są sprowadzalne do zaburzeä o etiologii

somatycznej. Ponadto daje się do zrozumienia, że występuje pewien mniej czy bardziej

uchwytny związek czy sąsiedztwo pomiędzy psychozami a nerwicami czy zaburzeniami

emocjonalnymi na tle lękowym, na które wszakże w jakimś stopniu cierpi znacząca część

społeczeästwa. Ze strony ideowości uspołecznienia dodaje się do tego dyskursu uzupełnienie

wskazujące na socjalne źródła chorób psychicznych, a więc w domyśle – ogólnospołeczną

winę, którą świadome społeczeästwo powinno wziąć na siebie i w konsekwencji odnosić się

do chorych z wyrozumiałością i okazywać im pomoc. Jest to jednakże strategia obosieczna:

legitymizuje publicznie psychiatrię, lecz jednocześnie legitymizuje uzurpacje paästwowych

i pozarządowych instytucji uspołecznienia do sprawowania kontroli nad szpitalami.

2. Strategia dyskursywna opisana w punkcie 1. wymaga moim zdaniem modyfikacji

zabezpieczających suwerenność władzy lekarskiej przed uzurpacjami kontrolnymi. Topos

lękowy „każdemu może się to przytrafić” powinno się zastępować dialektycznym jego

sformułowaniem: „nikt nie jest do koäca zdrowy psychicznie – ale też wszyscy znajdują się

potencjalnie pod troskliwą opieką psychiatrów”. Dążąc do rozładowania lęku i reakcji

repulsji w stosunku do chorób psychicznych należy w dyskursie publicznym możliwie

najściślej wiązać je ze stanami mającymi więcej społecznej akceptacji, jak nerwice,

niedorozwoje i demencje, dostarczając w ten sposób pewnej osłony moralnej psychotykom.

W związku z tym byłoby wskazane propagowanie szerokiego pojęcia obejmującego ogół

zaburzeä mających źródło bądź istotną komponentę psychiczną. Pomocna byłaby tu

rehabilitacja pojęcia duszy, które niemal zrównuje się z pojęciem psychiki, lecz ma większy

moralny ciężar gatunkowy. Dzięki temu można by określić rodzaj bliższy dla kategorii

chorób psychicznych jako „choroby duchowe”.

3. Pozytywistyczny i naturalistyczny podkład ideowy umacniania autorytetu psychitarii

przez sugerowanie, iż istotą psychiatrii jest oddziaływanie medyczne, odnoszące się do

organicznych źrodeł chorób psychicznych, czyni ten dyskurs coraz mniej wiarygodnym. Być

może zamiast za wszelką cenę przedstawiać się jako lekarze przede wszystkim, psychiatrzy

kliniczni powinni walczyć o niezależny status – odrębny od statusu lekarzy i psychologów.

Ani obszar medyczny, ani obszar instytucji pomocy społecznej nie jest dostatecznie

gościnny dla psychiatarów, na których przenosi się coś z wylkuczenia, jakie dotyka ich

pacjentów. Rekomendowałbym tutaj, spotykany już w świecie, dyskurs rzecznictwa:

psychiatra jako rzecznik pacjenta, dopomagający mu przeżyć i reprezentujący jego interesy

wobec nieprzyjaznego środowiska społecznego. Formalne przyjęcie na siebie takiej roli

przez środowiska psychiatryczne działa blokująco, delegitymizująco na uzurpacje kontrolne

i utwierdza autorytet lekarzy psychiatrów jako głównej instancji oceniającej wysiłki

ustawodawcze w dziedzinie postępowania z psychicznie chorymi.

4. Ze względu na to, że głosujący w parlamencie w swej masie nie mają wiedzy o

chorobach psychicznych i psychiatrii, należy dbać o rozpowszechnienie toposów mogących

łagodzić postawy lękowe. Wedle mego, dość przypadkowego, rozeznania, należy przede

wszystkim zadbać o rozpowszechnianie wiedzy o tym, kiedy i dlaczego stosuje się na

oddziałach przymus fizyczny (mianowicie, że częściej z powodu wyczerpania fizycznego

pacjenta w manii niż z powodu szału), kiedy dochodzi do przymusowej hospitalizacji (i że

przymusowość jest tu czymś względnym i stopniowalnym); co to są elektrowstrząsy. Trzeba

też wyjaśniać, że istotnym narzędziem przemocy psychiatrycznej nie jest bezpośredni

przymus fizyczny, ale przymus chemiczny czyli stosowanie silnie działających leków.

Dzięki temu punkt ciężkości kontrowersji wokół praktyki psychiatrycznej może się

przesunąć z od zagadnienia przymusowej hospitalizacji i praw pacjenta hospitalizowanego

ku znacznie bliższej rzeczywistym dyskusjom psychiatrów kwestii zakresu stosowania terapii

farmakologicznej. Wobec takiego przesunięcia tematycznego psychiatrzy mogą odzyskać

pozycję domiującą w debacie publicznej, gdyż nikt nie zakwestionuje ich autorytetu w

kwestii stosowania i działania leków. Zaś w następstwie wzrostu autorytetu środowiska

psychiatryczne mogą uzyskiwać w poszczególnych krajach większą kontrolę nad procesem

legislacyjnym prowadzącym do uchwalania ustaw psychiatrycznych, także w ich kluczowym

paragrafie dotyczącym zasad przymusowej hospitalizacji czy w takich newralgicznych

punktach jak postępowanie z wielokrotnymi zabójcami.

Strategia dyskursywna w każdej dziedzinie intelektualnej jak w soczewce skupia wszystkie

swe wątki w postępowaniu definicyjnym. Zaproponowane tu dyrektywy chciałbym więc

przełożyć na postępowanie definicyjne w odniesieniu do choroby psychicznej.

Cel definicji choroby psychicznej propagowanej przez psychiatrów powinien być moralno-

propagandowy. Definicja powinna wspierać bardzo wątły status społeczny chorych,

zabezpieczać ich przed agresją oraz – co nie mniej ważne – wspierać autorytet polityczny

środowiska psychiatrycznego, dzięki czemu wzrastać będzie ich wpływ na procesy

legislacyjne związane z opieką psychiatryczną oraz zdolność pozyskiwania środków na

badania i lecznie. Jednakowoż definicja winna być zarazem rzetelna i mieć walor

porządkujący stan poznania.

Proponuję następujące określenie. Wychodzę, zgodnie z przedstawionym wyżej

postulatem, od chorób duchowych w ogólności, przechodząc do specyfikacji chorób

psychicznych: choroba duchowa to zespół ostro bądź przewlekle przejawiających się

trudności w samodzielnym utrzymaniu się przy życiu w standardowych warunkach

społecznych, wliczając w to instytucje powszechnej ochrony socjalnej, i to pomimo ogólnie

zadowalającej kondycji fizyczej; przy czym:

a) przez trudność rozumie się albo całkowitą niemożność albo ułomność woli i działaä,

prowadzącą do ich nieskuteczności bądź niecelowości, albo też obciążenie wyraźnym

cierpieniem; zaś

b) przez utrzymanie się przy życiu rozumie się przetrwanie fizyczne bez nieustannego

zagrożenia rozstrojem zdrowia lub prawnie znaczącym konfliktem z otoczeniem.

W stosunku do ogólnej kategorii choroby duchowej psychozy zostają określone jako ich

gatunek. Choroby psychiczne to takie choroby duchowe, w których trwale lub okresowo,

całkowicie lub w znacznym stopniu zanika świadomość choroby i krytycyzm, i to pomimo

zachowania zadowalającej inteligencji.

Proponowane określenia mają charakter czysto pragmatyczny i pozostają w pewnym stopniu

relatywne w stosunku do warunków społecznych i prawnych. Odnoszą się raczej do

aspektów behawioralnych, unikając wdawania się w taką czy inną teorię psychiatryczną, co

zapewnia im względną stabilność i skuteczność dla budowania publicznego konesensusu w

spornych kwestiach społecznych związanych z systemem psychiatrycznym. Określenia te

akcentują moment cierpienia i konieczności udzielania pomocy osobom chorym psychicznie

umacniając i uwierzytelniając autorytet psychiatryczny. Ponadto stawiają zagadnienie

choroby psychicznej jako zagadnienie tyleż medycznej, co społecznej natury, mieszcząc się

dobrze w nurcie dyskursu uspołecznienia, a tym samym wyposażając psychiatrów w

narzędzie obronne na tym samym terenie, z którego wychodzi zagrożenie dla ich

suwerenności i autorytetu; socjaldemokratyczna ideologia prawna w dziedzinie psychitarii

jest bowiem właśnie postacią dyskursu uspołecznienia.

Polityczny walor proponowanej strategii definicyjnej sprzyja psychiatrii a w

konsekwencji samym pacjentom. Jak w każdej dziedzinie bioetyki, tak i w etyce

psychiatrycznej spotykamy się z problemem wyraźnej niewspółmierności wiedzy wąskiej

grupy osób kompetentnych i zainteresowanego ogółu. I jak w każdej dziedzinie bioetyki

racjonalne jest to podejście do zagadnieä, które od początku opiera się na respektowaniu

autorytetu grupy osób kompetentnych. Z tego ducha wychodzą przedstawione przeze mnie

uwagi.