Nazwa ośrodka: Dolnośląska Agencja Rozwoju Regionalnego S.A. Wałbrzych, Centrum Informacji Gospodarczej przy RAR "INWESTOR"
sp. z o. o. w Rudzie Śląskiej, Agencja Rozwoju regionalnego S.A. w Koninie, Podlaskie Centrum Euro Info

Tytuł pakietu: Ogólne zasady powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego

Grupa: Reforma Systemu Ubezpieczeń Społecznych

Autor: Dariusz Rogala

Aktualizacja: Dorota Isajuk

Data aktualizacji: 28.11.03r.

OGÓLNE ZASADY POWSZECHNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

Fundamenty i instytucje realizujące ubezpieczenie zdrowotne

W dotychczasowym modelu funkcjonowania państwa, główną formą środków publicznych wykorzystywanych dla realizacji zadań państwa w zakresie ochrony zdrowia były środki Skarbu Państwa. Ustawa o wielkich miastach wprowadziła dla części zadań z zakresu opieki zdrowotnej dochody własne. Miasta te realizują więc zadania publiczne z zakresu opieki zdrowotnej, finansując je ze środków samorządowych wspólnot mieszkańców. Wiele gmin innych niż duże miasta, również przeznacza na opiekę zdrowotną własne środki publiczne, ale rzadko realizują w ten sposób zadania własne z zakresu ochrony zdrowia , częściej wspierają środki Skarbu Państwa, które w wielu regionach przekazywane są gminom dla realizacji zadań zleconych.

Jednym z celów zmian ustrojowych państwa jest zwiększenie znaczenia publicznych środków samorządu terytorialnego w realizacji publicznoprawnych zadań państwa.
Z konstytucji jednoznacznie wynika, że jednym z takich zadań jest zapewnienie równego dostępu do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Większe szanse na skuteczną i efektywną realizację tych zadań są wtedy, gdy środkami nie dysponuje głównie państwowa administracja, lecz samorząd mieszkańców czy jakieś państwowe jednostki organizacyjne, które wykonują zadania publiczne. Taką jednostką mogą być powoływane drogą ustawy instytucje finansowe, które finansowałyby koszty opieki zdrowotnej w zakresie, wynikającym z zapisów art. 68 Konstytucji. W uchwalonej nowelizacji do ustawy z 6 lutego 1997r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym te instytucje nazwano, zgodnie z tradycją okresu międzywojennego “Kasami Chorych”.

Od stycznia 2003 roku Kasy Chorych zostały przekształcone w Narodowy Fundusz Zdrowia.

Zasady finansowania opieki zdrowotnej

Z wejściem w życie ustawy dnia 23 stycznia 2003r zmienił się cały system finansowania ochrony zdrowia. Sposób finansowania systemu ochrony zdrowia oparty jest na funkcjonowaniu Narodowego Funduszu Zdrowia, który zakłada oddzielenie nabywców świadczeń zdrowotnych, od świadczeniodawców, tj. zróżnicowanych pod względem własnościowym instytucji realizujących usługi medyczne. Oznacza to przejęcie finansowania określonego pakietu usług zdrowotnych i świadczeń przez nieistniejące dotychczas w Polsce powojennej instytucje, oraz powstanie wewnętrznego rynku usług, na którym o kontrakt ubiegać się będą zróżnicowane pod względem statusu prawnego podmioty. W systemie ubezpieczeniowym oddziały Narodowego Funduszu Zdrowia zawierają umowy bezpośrednio z wykonawcami usług lub ich samorządnymi organizacjami, nie zaś z pośrednikami, czyli administracją państwową (wojewodą) lub samorządową (wójtem, burmistrzem, prezydentem miasta).

Doświadczenia innych krajów wskazują, iż łączenie dwóch ról - roli nabywców świadczeń wraz z rolą właścicieli instytucji opieki zdrowotnej - przez związki samorządów terytorialnych lub administrację szczebla ponadlokalnego (np. administrację wojewódzką), może prowadzić do sytuacji konfliktowych lub rozmycia odpowiedzialności.

Dlatego też w sytuacji, gdy świadczeniodawcą będzie publiczny zakład opieki zdrowotnej - winien on mieć status zakładu samodzielnego. Nie tylko zasada rozdziału nabywców usług od usługodawców ma gwarantować skuteczność, bezpieczeństwo i jakość nowego systemu. Do dalszych podstaw systemu należą:

1. wielkość źródeł:

   1. źródeł finansowania systemu (fundusz oparty na składce, budżet, opłaty za ,usługi ponadstandardowe, darowizny, subsydia pozabudżetowe itp.),

wielość równouprawnionych świadczeniodawców ;

2. równość podmiotów :

   1. wszyscy obywatele mają dostęp do świadczeń tej samej jakości,

   2. powszechnie i obowiązkowo opłaca się składkę na ubezpieczenie zdrowotne,

   3. wysokość składki jest proporcjonalna do zarobków - 8% podstawy wymiaru;

3. solidaryzm społeczny:

   1. czynniki ryzyka (wynikające z wieku, stanu zdrowia, płci, miejsca zamieszkania, zawodu itp.) są rozłożone na wszystkich ubezpieczeniowych,

   2. świadczenia dla osób o skrajnie złej sytuacji finansowej opłacane są przez lepiej sytuowany ogół obywateli, poprzez budżet,

jedna składka ubezpieczonego gwarantuje świadczenia wszystkim osobom pozostającym na jego utrzymaniu.

Przyjęcie mieszanego, budżetowo-ubezpieczeniowego źródła zasilania służby zdrowia, nie jest równoznaczne za zwolnieniem z obowiązku wspierania systemu ochrony zdrowia. Do jego niezbywalnych obowiązków należy między innymi ustalanie kierunków i priorytetów polityki zdrowotnej, a poza tym:

• finansowanie programów z zakresu ochrony zdrowia publicznego (w tym profilaktyki
  i promocji),

• kształcenie kadr medycznych i finansowanie badań naukowych,

• ustalanie standardów jakości świadczeń medycznych i nadzór fachowy,

finansowanie inwestycji o znaczeniu krajowym,

• kontrola zgodności działania z prawem instytucji biorących udział w systemie ochrony zdrowia.

Zmiana źródeł i kierunku przepływu środków finansowych, tzw. “pieniądze za pacjentem”, nie oznacza ich natychmiastowego pomnożenia. Jednakże uzyskanie wpływu na decyzje finansowe, poczucie współgospodarowania, wymusi poszukiwanie takich rozwiązań organizacyjnych, które sprzyjać będą racjonalnemu wykorzystaniu zasobów.

Obowiązek i składki na ubezpieczenie zdrowotne

Od 1 stycznia 1999r. ubezpieczenia zdrowotne są obowiązkowe. W 2003r. składka wynosi 8%. Konieczność ich opłacania rekompensują obniżone podatki. Pobór, ewidencjonowanie i dochodzenie składek na ubezpieczenie zdrowotne to zadanie Zakładu Ubezpieczeń Zdrowotnych (ZUS) i Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego (KRUS). Otrzymują zwrot kosztów z tym związanych w wysokości 0,5% (ZUS) i 0,25% (KRUS). Mają obowiązek przekazywać zebrane składki “niezwłocznie”, czyli w ciągu 3 dni.

Na razie składka na ubezpieczenie zdrowotne wynosi 8% podstawy wymiaru (tzn. wynagrodzenia, emerytury, renty, zasiłku itp.). Składka dla rolnika, podlegającego ubezpieczeniom społecznym wynosi kwotę, odpowiadającą cenie połowy kwintala żyta z każdego hektara przeliczeniowego użytków rolnych, ustalonej dla celów podatku rolnego; nie może ona przekroczyć wysokości składki naliczanej z 50ha.

Płatnikiem składki najczęściej nie jest ubezpieczony. Składkę pracownika oblicza
i opłaca pracodawca; bezrobotnego - urząd pracy ; emeryta i rencisty - ZUS albo KRUS; rolnika - oblicza, pobiera z budżetu państwa KRUS: osób pobierających stałe świadczenia z pomocy społecznej - jednostka pomocy społecznej wypłacająca je, itp. (art. 24, 25). Składka jest odliczana od podatku dochodowego. Wszyscy, którzy odprowadzają składkę na ubezpieczenie zdrowotne są obowiązane, bez uprzedniego wezwania, opłacić składki za każdy miesiąc kalendarzowy, do 15 dnia następnego miesiąca do ZUS lub KRUS w oparciu o sporządzoną deklarację rozliczeniową (art.26 ust.1).

Zmodyfikowano katalog osób, które podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego. Znaleźli się w nim, w porównaniu z dotychczasowymi przepisami, cudzoziemcy przebywający w Polsce na podstawie karty stałego pobytu lub czasowego, wydanej w związku z przyznaniem statusu uchodźcy; rolnicy i ich domownicy, nie podlegający ubezpieczeniom społecznym; kombatanci nie pobierający emerytury lub renty; osoby przebywający na urlopie wychowawczym; nie pozostające na urlopie wychowawczym; nie pozostające na wyłącznym utrzymaniu osoby zobowiązanej do ubezpieczenia; utrzymujący się ze świadczeń pomocy społecznej.

Obowiązek ubezpieczenia jest wykonany po zgłoszeniu się do Narodowego Funduszu Zdrowia i opłaceniu składki. Po spełnieniu tych warunków osoba ta stanie się członkiem NFZ. Prawo do świadczeń wygasa po miesiącu od wygaśnięcia członkostwa.

Świadczenia i organizacja udzielania świadczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego

Ubezpieczonym przysługują świadczenia, służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, udzielane w przypadku choroby, urazu, ciąży, porodu i połogu, oraz w celu zapobiegania chorobom i promocji zdrowia (art. 3 ). Wszystkie świadczenia zdrowotne udzielane ubezpieczonym powinny odpowiadać aktualnej wiedzy i praktyce medycznej oraz nie przekraczać granic koniecznej potrzeby.

Ubezpieczonym nie przysługują :

1. świadczenia, których sposób finansowania określają odrębne przepisy, w tym świadczenia medycyny pracy,

2. orzeczenie o zdolności do prowadzenia pojazdów mechanicznych oraz inne orzeczenia i zaświadczenia lekarskie wydawane na życzenie ubezpieczonego (jeżeli nie są one związane z dalszym leczeniem, rehabilitacją, niezdolnością do pracy, kontynuowaniem nauki, a także jeżeli nie są wydawane dla celów pomocy społecznej lub uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego),

świadczenia zdrowotne w szpitalach uzdrowiskowych i sanatoriach uzdrowiskowych nie związane z bezpośrednią przyczyną skierowania ubezpieczonego na leczenie uzdrowiskowe,

3. świadczenia stomatologiczne inne niż podstawowe,

szczepienia ochronne inne niż zlecone do wykonania NFZ przez ministra zdrowia,

świadczenia ponadstandardowe, których wykaz określi w rozporządzeniu minister zdrowia (te ubezpieczony sfinansuje z własnej kieszeni),

wysokospecjalistyczne procedury medyczne - wykaz, zasady i tryb ich udzielania będą zawarte w rozporządzeniu ministra zdrowia, a zostaną one sfinansowane z budżetu państwa.

Z systemu powszechnych ubezpieczeń twórcy ustawy wyłączyli najdroższe świadczenia medyczne, które finansuje budżet państwa. Wykaz tych świadczeń , zasady i tryb ich udzielania określi rozporządzenie ministra zdrowia (art.31a ust. 7). Takie rozwiązanie stanowi oczywistą ochronę kondycji finansowej NFZ.

NFZ zapewnia bezpłatny dostęp do podstawowych świadczeń lekarza stomatologa zagwarantuje bezpłatne podstawowe materiały stomatologiczne (wykaz jednych i drugich sporządzi minister zdrowia). Gwarantować będzie także prowadzenie profilaktyki stomatologicznej u dzieci do 18 roku życia.

Prawo do leczenia szpitalnego gwarantuje ubezpieczonemu opłacenie składki i skierowanie od lekarza powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Pacjent ma prawo wyboru szpitala spośród szpitali tego samego poziomu referencyjnego (minister określi krajową sieć szpitali z uwzględnieniem ich poziomu, w zależności od rodzaju udzielanych świadczeń - art. 31c ust. 4).

Nadzór nad realizacją powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego (art.151-154)

Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych jako centralny organ administracji rządowej to też wprowadzona nowość. Jego zadaniem ma być ochrona interesów ubezpieczonych. Kieruje nim prezes powoływany przez premiera na wniosek ministra zdrowia. Urząd sprawuje nadzór nad gospodarką finansową kas i współpracujących z nimi zakładów opieki zdrowotnej. Gdy zostanie naruszony fundusz rezerwowy, a kasa nie przedstawi Urzędowi planu przywrócenia równowagi finansowej albo gdy plan ów okaże się niezadowalający lub jego realizacja nie przyniesie efektów, to Urząd może ustanowić zarząd komisaryczny NFZ. Może to zrobić także w razie rażącego naruszenia przez kasę prawa. Urząd może nakładać na członka zarządu NFZ karę upomnienia (pieniężną) w wysokości trzykrotnego wynagrodzenia brutto oraz występować do rady kasy z wnioskiem o jego odwołanie. Prezes Urzędu będzie wydawał decyzje administracyjne. Zarząd komisaryczny może sprawować swe funkcje do roku. W tym czasie musi opracować plan przywrócenia płynności finansowej
i wypłacalności kasy.

Podstawa prawna

1. Ustawa z dnia 23 stycznia 2003 o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia

2. Ustawa z dnia 20 lipca 2001 r. o zmianie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym oraz niektórych innych ustaw.( Dz.U. 2001 nr 88 poz. 961)

Ustawa z dnia 22 grudnia 2000 r. o zmianie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych, ustawy o podatku dochodowym od osób prawnych oraz ustawy o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne.( Dz.U. 2000 nr 122 poz. 1324)

Ustawa z dnia 30 listopada 2000 r. o zmianie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.( Dz.U. 2000 nr 122 poz. 1311)

Ustawa z dnia 19 stycznia 2000 r. o zmianie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.( Dz.U. 2000 nr 18 poz. 230)

Ustawa z dnia 3 grudnia 1999 r. o zmianie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.( Dz.U. 1999 nr 109 poz. 1236)

Ustawa z dnia 23 lipca 1999 r. o zmianie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.( Dz.U. 1999 nr 70 poz. 777)

Ustawa z dnia 8 lipca 1999 r. o zmianie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.( Dz.U. 1999 nr 63 poz. 700)

Ustawa z dnia 10 kwietnia 1999 r. o zmianie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. (Dz.U. 1999 nr 45 poz. 439)

Ustawa z dnia 16 grudnia 1998 r. o zmianie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym oraz o zmianie niektórych ustaw.( Dz.U. 1998 nr 162 poz. 1116)

Ustawa z dnia 9 listopada 1998 r. o zmianie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.( Dz.U. 1998 nr 144 poz. 929)

Ustawa z dnia 18 lipca 1998 r. o zmianie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym oraz o zmianie niektórych ustaw.( Dz.U. 1998 nr 117 poz. 756)

Ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.( Dz.U. 1997 nr 28 poz. 153)