USPRA WNIANIE KINEZYTERAPEUTYCZNE U DZIECI
z PRZEPUKLINA OPONOWO,.
RDZENIOWA
GRABSKA ANNA GR: 6
1/ FIZJOTERAPIA
Czym jest przepuklina oponowo - rdzeniowa ?
Jest to wada rozwojowa kręgosłupa. Polega ona na niewykształceniu (braku) tylnej części łuków kręgowych i często uszkodzeniu w obrębie rdzenia kręgowego. Powstaje w pierwszym miesiącu ciąży. Tkanka, z której powstaje skóra i układ nerwowy zagina się dogrzbietowo, aby zamknąć się w rynienką nerwową. Kiedy rynienka nerwowa nie zamknie się całkowicie powstaje właśnie rozszczep kręgosłupa (z nim związana jest przepuklina oponowo-rdzeniowa) - dalszy rozwój rdzenia kręgowego i kręgów kręgosłupa u dziecka będzie zachodził nieprawidłowo.
Jak często występuje ta wada ?
W Polsce ok 1 dziecko (0.92-0.94) na 1000 urodzeń obarczone jest tą właśnie wadą (około 500 noworodków rocznie). Częstość tą można porównać do częstości urodzeń dzieci z zespołem Downa. Regionami, gdzie liczba wystqpień jest znacznie większa od przeciętniej są białostockie, bielsko-podlaskie, łomżyńskie, siedleckie.
Jak ta sytuacja wygląda w innych krajach? Przykładowo w Wielkiej Brytanii rozszczep kręgosłupa występuje u 3.5 dzieci na 1000 (szczególnie dużo takich dzieci rodzi się w Walii), w Stanach Zjednoczonych u 1 dziecka na 1000. Nie jesteśmy więc krajem odosobnionym.
Jaka jest przyczyna powstania tej wady ?
Do powstania rozszczepu kręgosłupa dochodzi na skutek nałożenia się wielu czynników środowiskowych (infekcje, _ naświetlanie promieniami rentgenowskimi, zatrucie środowiska) ,genetycznych a także niedobory żywieniowe i zachwiania hormonalne. Wada ta występuje częściej u kobiet chorych na cukrzycę, a także u płodów kobiet u których występuje niedobór kwasu foliowego i witaminy B.
Czy można jej zapobiec ?
Zmniejszenie ryzyka wystqpienia tej wady polega na
przyjmowaniu przez przyszłe mamy 4 mg kwasu foliowego dziennie, przynajmniej na miesiQ..c przed planowanym zajściem w ciQ..żę i do końca pierwszego trymestru ciQ..ŻY (zmniejszenie ryzyka ok. 70/0). W przypadku ciQ..ż nieplanowanych trudno ochronić dziecko przed wystąpieniem tej wady. SQ..jednak mamy, które mimo przyjmowania kwasu foliowego przed zajściem w ciQ..żę urodziły dziecko z rozszczepem kręgosłupa. Badania nad to.. chorobo.. cały czas trwaj~
Jakie jest ryzyko powtórzenia tej wady u kolejnych dzieci ? Jednym z czynników odpowiedzialnych za powstanie rozszczepu kręgosłupa jest prawdopodobnie czynnik genetyczny. StQ..d w rodzinach, gdzie urodziło się dziecko z rozszczepem kręgosłupa wzrasta ryzyko wystąpienia tej wady do 4/0 i rośnie do 10/0 w przypadku poprzedniego urodzenia dwojga dzieci chorych.
Jakie Set skutki wystqpienia rozszczepu kręgosłupa u dziecka ?
Wiele zależy od stopnia i miejsca uszkodzenia rdzenia kręgowego. Najczęściej następstwami wady SQ..: neurogenny pęcherz moczowy (uszkodzony ośrodek oddawania moczu), porażenie lub osłabienie mięśni odbytu i odbytnicy (zaparcia, tworzenie się kamieni kałowych), deformacje stawów kończyn dolnych i kręgosłupa (zaburzenie unerwienia mięśni i trudności w poruszaniu się), zaburzenia czucia skórnego (grozi powstawaniem odleżyn). U wielu dzieci (ponad 80/0) występuje również wodogłowie.
Jakie Set szanse, że dziecko będzie samodzielnie chodzić ? Zależy to od miejsca wystąpienia wady oraz od konsekwencji i intensywności rehabilitacji. Wiele dzieci chodzi korzystajQ..c z zaopatrzenia ortopedycznego (łuski ortopedyczne, kule, ortezy), niektóre majo.. tylko wkładki ortopedyczne do butów, część porusza się jednak na wózkach inwalidzkich (szczególnie gdy wada wystąpiła w części piersiowej kręgosłupa).
Jakiemu leczeniu musi być poddane dziecko ?
Większość dzieci w pierwszej dobie życia przechodzi operacyjne zamknięcie rdzenia i skóry na plecach w miejscu wystqpienia wady. Dzieciom, które mają czynne wodogłowie zakłada się zastawki, zapobiegające narastaniu wodogłowia i niszczeniu struktur mózgu. Ważne jest wczesne zbadanie uszkodzenia funkcji pęcherza moczowego i stanu nerek. Często aby chronić nerki przed uszkodzeniem i jednocześnie kontrolować oddawanie moczu stosowane jest u dzieci czyste okresowe cewnikowanie p?cherza moczowego. Niektóre dzieci później wymagająjeszcze operacji ortopedycznych w celu korekcji problemów dotyczących stawów biodrowych, kolan i stóp, czy skrzywień kręgosłupa. Zwykle dzie.ci wymagają opieki i stałej kontroli wielu specjalistów: neurochirurga, urologa, neurologa, ortopedy, rehabilitanta i innych w zależności od przypadku.
Czy dziecko z tQ.. wadą. będzie mogło chodzić do normalnej szkoły ?
Większość dzieci z rozszczepem kręgosłupa uczęszcza do zwykłych szkół wraz z innymi dziećmi, czasem wymagają one dodatkowej pomocy (najczęściej możliwej w ramach zwykłej szkoły). W wielu Polskich szkołach głównym problemem jest wózek inwalidzki.
Jakie szanse mają dzieci na zwykłe dorosłe życie ? Informacje z USA i krajów Europy Zachodniej mówią, że coraz więcej dzieci z rozszczepem kręgosłupa dorasta i zakłada własne rodziny. Rodzą im się zdrowe maluchy. Zdobywają zawody, niektórzy kończą studia, podejmują pracę. Tak jak inni ludzie. Jednak okresowe cewnikowanie pęcherza, kontrole lekarskie, aktywna rehabilitacja, czasem wózek inwalidzki są w ich życie wpisane na stałe. Szansę na taką normalność mają dzięki fachowej opiece lekarskiej, dużej pracy swoich rodziców i sile własnego charakteru.
USPRA WNIANIE KINEZYTERAPEUTYCZNE
W kinezy terapii dziecka z tą wadą można wyróżnić następujące okresy:
I- wczesnego usprawniania, obejmujący pierwsze lata życia
II - przygotowania do nauki szkolnej
III - późny, w którym celem usprawniania jest utrzymanie uzyskanej sprawności
OKRES I ( KINEZYTERAPIA DZIECI W WIEKU 1 - 3 LA T )
W tym okresie plan postępowania kinezyterapeutycznego obejmuje:
• profilaktykę odleżyn, przykurczów zniekształceń
narządów ruchu
•. bierne zabezpieczenie porażonych stawów biodrowych
przed zwichnięciem
pionizację bierną" a następnie czynną
bierną regulację oddawania moczu i kału
ZAPOBIEGANIE ODLEŻYNOM I PRZYKURCZĄ STAWOWYM jest możliwe przy starannej pielęgnacji, niedopuszczeniu do długotrwałego miejscowego ucisku, zabezpieczeniu niewłaściwego ułożenia porażonych odcinków kończyn oraz zapewnieniu minimalnej dawki ruchu we wszystkich stawach z brakiem funkcji.
Najbardziej korzystne jest ułożenie dziecka w pozycji leżąc przodem z jednoczesnym utrzymaniem kkd
w odwiedzeniu oraz zabezpieczeniu stóp przed uciskiemkołderki- po przez wysunięcie ich poza brzeg materaca lub utrzymanie w pozycji pośredniej za pomocą specjalnych szyn i opaski elastycznej. Pozycja taka zabezpiecza w pewnym stopniu stawy biodrowe, kolanowe i stopy przed zniekształceniem. U starszych niemowląt dla zabezpieczenia kręgosłupa przed zniekształceniami ( kifoza lędźwiowa, skrzywienie boczne) zaleca się ograniczenie pozycji siedzącej. Dzieciom z rozległymi porażeniami mm T dla umożliwieniu przyjmowania pozycji siedzącej stosuje się specjalny fotelik. Z tego typu pomocy można korzystać do 6 - 7 roku życia. W tym samym okresie życia mogą być wykorzystywane do siedzenia i poruszania w tej pozycji bezpieczne foteliki samochodowe. Do zniesienia przykurczy stosuje się w tym okresie delikatne ręczne redresje wykonywane po ciepłej kqpieli lub okłady patafinowe i rozluźnijące masaże. Forsowne redresowanie przykurczy u tych dzieci jest pwsk ze względu na zaburzenia troficzne kości. U niemowląt z całkowitym lub prawie całkowitym porażeniem kkd nie ma zwykle pierwszych miesiącach po urodzeniu wyraźnych zniekształceń w ich obrębie. Istnieje jednak duża tendencja do powstawania zniekształceń z upływem czasu. Zatem głównym zadaniem u tych dzieci jest systematyczna profilaktyka przeciw przykurczom i deformacjom we wszystkich stawach kkd. Przy całkowitym porażeniu istnieje tendencja do układania się kkd w zgięciu, odwiedzeniu i rotacji zew w stawach biodrowych. Stawy kolanowe wykazują skłonność do przykurczy zgięciowych w następstwie leżenia i siedzenia dziecka ze zgię.tymi kolanami. Całkowite porażenie stóp usposabia do powstawania końskostopia, czę.sto w połączeniu z koślawością, lub szpotawością W tym okresie wykonuje się ćwiczenia bierne porażonych kończyn oraz ćwiczenia czynne kończyn zdrowych w
formie zabawowej. Zaleca się także kąpiele wirowe w celu rozluźnienia mm nadmiernie napiętych i przykurczonych.
Celem kinezy terapii jest w przyszłości spionizowanie dziecka i wyuczenie poruszania w pozycji stojącej, mimo braku czynnych mm w kkd. Warunkiem pionizacji jest zachowanie prawidłowej osi kkd. Dzieci z częściowym porażeniem kkd przedstawiją nieco inne problemy, jeśli chodzi o profilaktykę i zwalczanie przykurczów. U tych dzieci w zależności od poziomu uszkodzenia, braku mięśni lub wypadnięcia funkcji mm występować mogą różne zniekształcenia. Zniekształcenia i przykurcze mogą powstawać już w okresieżycia płodowego i być obece już przy urodzeniu lub rozwijać się szybko u noworodka i małego niemowlęcia. Dzięki zachowaniu funkcji niektórych mm w zespołach dynamicznych stawó biodrowych, kolanowych i stóp w tej grupie dzieci można uzyskać lepsze efekty usprawniania niż w grupie dzieci z całkowitymi porażeniami.
U dzieci z częściowymi porażeniami kkd obowiązują podobne zasady profilaktyki odleżyn i przykurczy jak u dzieci z całkowitym porażeniem. Należy jednaka zdawać sobie sprawę, że w tych przypadkach nie można całkowicie skorygować przykurczów omówionymi wcześniej sposobami zachowawczymi. Stosowana fizjoterapia ma za zadanie zmniejszenie istniejących przykurczów oraz wzmocnienie mm, które zgodnie z planem leczenia ortopedycznego przewidziane są do przeszczepienia. Plan leczenia ortopedycznego powinienm być opracowany wcześniej i konsekwentnie realizowany już w pierszym rokużycia. Generalną zasadąjest likwidacja wszelkich przykurczów kkd przed rozpoczęciem pionizacji. U dzieci z częsciowymi porażeniami powikłania dotyczą przede wszystkim stawów biodrowych i stóp, co wymaga operacji ortopedycznych połączonych z systematycznym usprawnianiem przed i pooperacyjnym. Dość często w tych przypadkach przeszczepia się mm zginacze stawu biodrowego, w celu poprawienia równowagi w zespole dynamicznym biodra.
Dzieci urodzone z bardziej rozległymi porażeniami kkd wykazują zawsze opóźnienie w opanywaniu czynności ruchowychw stosunku do norm rozwojowych. Opóźnienie to jest większe przy współistniejącym wodogłowiu. W tych
przypadkach stwierdza się wyraźną dysproporcjęmiędzy masą głowy a siła mm głowy i karku. Niemowlę ma trudności z unoszeniem i utrzymaniem głowy w siadzie. U tych dzieci jest niezbęne maxymalne wzmocnienie mm T i kkg przed rozpoczęciem pionizacji. Mięśnie te maja w czasie stania i chodzenia zastqpićbrak czynnych elementów kkd. Mówi się, że dziecko z całkowitym porażeniem 'nóg chodzi na rękach, za pomocą balkoników, trójnogów czy kul. Zaaparatowane kkd są wtedy tylko biernym elementem podparcia. Większość ćwiczeń w tym wieku prowadzi się w formie zabawowej. Wykorzystać można także niektóre elementy z metody Bobathów.
~
Cwiczenia prowadzi się indywidualnie, jednorazowo nie dłużej
niż 30 minut, ponieważ małe dziecko szybko sięnuzy. Całość programu ćwiczeń należy prowadzić metodycznie, tzn. zaczynając od pozycji niskich do pozycji wyższych, jak siad, klęk podparty czy inne. W zestawie ćwiczeń należy także zwracać uwagę na różnorodność wykonywanych czynności. Ich skuteczność zleży w dużym stopniu od inwencji prowadzącego. Ogólny schemat ćwiczeń wykonywanych we wczesnym okresie wymaga indywidualnegodostosowania do konkretnego przypadku. U dzieci najmłodszychnależy zacząć od ćwiczenia
~
unoszenia głowyw pozycji leżąc przodem. Cwiczenie to jest
bardzo pożyteczne dla wzmocnienia mm karku i grzbietu. Dziecko skręcając głowę na boki, a potem unosząc ją ćwiczy intensywnie te mm. Również ważne jest wzmocnienie mm szyji, zwllaszcza u dzieci z wodogłowiem. Do tego rodzaju ćwiczeń wykonywanych tylko w formie zabawowej można zaliczyć również: sięganie ręką po jakąś interesującą zabawkę w pozycji leżąc przodem, zmany pozycji wokół długiej osi ciała, podnoszenie się na rękach w pozycji leżąc przodem, chodzenie
na rękach przy podtrzymaniu przez ćwiczącego kkd tzw. taczka. W celu ułatwienia czołganiasię do przodu wykorzystuje się specjalne wrotki lub wełniany kocyk. Jeśli dziecko ma czynne zginacze stawów biodrowychdajemy wózeczek na kólkach, aby mogło czworakować naprzemiennie. Dziecko umiejące już siedzieć może ćwiczyć mm kkg i grzbietu za pomocą specjalnie w tym celu wykonywanych podpórek z uchwytami. W pozycj i siedzącej można również wzmacniać mm T , zachęcając dziecko do przekładania piłki z prawej strony na lewą i odwrotnie. Duże znaczenie dla spionizowania dziecka mają ćwiczenia równoważne prowadzone w różnych pozycjach. Bez opanowania równowagi w niskich pozycjach niemożliwa jest
,
dalsza prawidłowa pionizacja dziecka. C wiczenia równowagi
rozpoczyna się od nauki utrzymania w pozycji kolanowo łokciowej, następnie w podporze przodem i wyprostownych rękach w siadzie na piętach - przenoszenie ciężaru ze stawów kolanowych na kkg. Większej pewności siebie w zdobyciu poczucia równowagi nabywa dziecko przez włączenie ćwiczeń z ciężką piłką np. dziecko ułożone na piłce przodem przy pomocy terapeuty porusza się wraz z piłką we wszystkich kierunkach. Po wyuczeniu tych umiejętności przechodzi się do raczkowania. Równowaę w tej pozycji wyrabia się odsuwając dziecku zabawkę, dzięki czemu jest onozmuszone odrywać raz jedną" raz drugą rękę z biernym, a następnie czynnym przesuwaniem kolan w kierunku wysuniętej kg. Bierna pomoc potrzebna jest zwłaszcza u dzieci słabych lub z obniżonym napięciem ruchowym. Przyczyną" która najczęściej utrudnia opanowanie równowagi w tej pozycji, jest zwykle porażenie na poziomie stawu biodrowego - mm. pośladkowych wielkich i średnich. Dzieci z rozległymi porażeniami kkd najchętniej bawią się siedząc, poruszając się za pomocą czołgania się, raczkowania lub posuwania się na pośladkach. Dzieci z porażeniami kkd samodzielne próby stawania czynią zwykle późno, gdyż utrzymanie się w tej pozycji jest dla nich bardzo
trudne.J eszcze więcej wysiłku wymaga oczywiście chodzenie. U
dzieci z porażeniami powyżej 5 segmentu lędźwiowegoosłabiony jest naturalny pęd do pionizacji, należy więc go stymulować poprzez:
- opanowania pozycji równoważnej na kolanach. Chodzenie na kolanach wymaga od dziecka opanowania umiejętności
,
operowania środkiem ciężkości. Cwiczenia tej umiejętności
prowadzi się w różnych warunkach ( łóżeczko, sala gimnastyczna) i przy zastosowaniu różnych pomocy tj. drabinki, ławeczki, barierki. Po opanowaniu przez dziecko pozycji klęcznej uczymy kroczenia na kolanach w przód, bokiem i do tyłu.
-ponieważ dzieci te nie mają możności odczuwania podłoża w obrębie porażonych stóp, staramy się wyrobić zastępcze odczucie podłoża z odcinków wyższych przy zastosowaniu wysokich, plastykowych łusek.
Pionizację zaczynamy wtedy, gdy dziecko dobrze utrzymuje głowęw pionie i w siadzie. Początkowo prowadzimy ją w sposób bierny. Stopniowo angażuje się rączki dziecka zabawkami, przez co zmniejsza się stabilnośćzabezpieczenia tułowia. Następnie zachęca się do wykonywania ćwiczeń gurną połową ciał~ Pionizację dzieci z całkowitym porażeniem kkd prowadzi się w łuskach obejmujących kkd wraz z miednicq,i tułowiem.
Dzieci z rozległymi porażeniami kkd i tułowia uczy się poruszania się w barierkach za pomocą ruchów obrotowych tułowia i w łuskach. Wybiórcze wzmacnianie kkg i T , zwłaszcza mm. trójgłowych ramienia i najszerszych grzbietu jest konieczne dla stworzenia warunków do chodzenia. Po opanowaniu przez dziecko umiejętności unoszenia się na rękach w pozycji siedząceji stojącej możemy uczyć ich chodzenia w tych samych łuskachstabilizujących, w barierkach, a następnie balkonikiem.
OKRES II ( KINEZVTERAPIA W WIEKU PRZEDSZKOLNYM OD 4 - 7 LAT)
W tym okresie kontynuuje się usprawnianie w celu opanowania chodzenia z pomocą kul i pomocyortopedycznych zaopatrzonych w zamki, pozwalające na zablokowanie ruchu w stawach niekontrolowanych dowolnie przy chodzeniu oraz umożliwiających siadanie, klękanie na ziemi i wstawanie bez zdejmowania zaopatrzenia ortopedycznego. Przy nauce chodzenia o kulach trzeba uwzględnić, poza poruszaniem się, także naukę siadania, wstawania oraz poruszania sięw terenie .Metodycznie naukę chodzenia za pomocą aparatów funkcjonalnychrozpoczyna się równieżod nauki stania i chodzenia w barierkach, następnie z balkonikiem, aby przejść wreszcie do nauki chodzenia o kulach. Zanim dziecko
rozpocznie chodzenie o kulach, musi dobrze opanować czynne stanie. Na początku pionizacji powinno ono opierać się pewnie
na szeroko rozstawionych ramionach i kulach wysuniętych nieco do przodu przed stopy. Terapeuta stojąc z tyłu trzyma dziecko za miednicę, a własnymi stopami kontroluje stopy dziecka. Wiadomo bowiem, że dzieci z przepuchlinąmają zaburzenieczucia w obrębie kkd, a przede wszstkim stóp. Następnie poleca się obciążyć raz jednClv raz druą kulę.Po opanowaniuprzez dzieckonauki chodzenia uczymyprawidłoweo padania i wstawania. Jest to kontynuacja nauki odruchów obronno-podporowych prowadzonych we wczesnym okresie przygotowawczym. Ucząc dziecko padać stosować należy następujące zasady: przed upadkiem dziecko musi nauczyc się odrzucać kule z kkg, wysuwać kkg do przodu i uginać w stawach łokciowych, by zamortyzować upadek. Początkowo uczy się padania na miekkie podłoże np. na kilka materacy, dopiero później bezpośrednio na podłogę. Wyrobienie umiejętności wstawania jest również bardzo ważnym elementem
usprawniania dziecka. Można wyróżnić dwa sposoby podnoszenia się z ziemi. W pierwszym przypadku dziecko wykorzystuje
ściany di oparcia stóp. Z pozycji leżącej przodem przesuwa się ono kkd do ściany tak, aby stopy nie mogły się cofnąć dalej. Kule układa się z boku T , żeby lepiej było je podnieść. Przy ustabilizowanych w wyproście kkdunosi miednicę, opiera się jedno. ręko. na kuli, drugą o podłogę. Następnie unosi T i drugą kończyno. górno. z kulCL która również opiera się na podłodze. Druisposób może być wykorzystany jeśli dziecko ma do dyspozycji krzesło. Wówczas zbliża się do nieo z tyłu,wiesza jedna kulę na oparciu, druą układa na siedzeniu krzesła, opiera się ręko. o siedzenie nie puszczając kuli, unosiT i chwytadruą ręką oparcie krzesła. Po opanowaniu tych czynności dziecko uczy się chodzenia o kulach w pomieszczeniu zamkniętym. W następnym etapie rozpoczynamy naukę chodzenia w terenie. Tu należy zwrócić uwaę na różnorodnośc nawierzchni po którejdziecko będzie się poruszać, różnego rodzaju wzniesienia i inne przeszkoy terenowe tj.krawężniki, stopnie. W tym okresie nie należy także zapomnieć o profilaktyce przeciwpzrykurczowej w postaci ćwiczeń biernych i delikatnych r~dresyjnych, przed uprzedno wykonano. kąpielą wodn~
OKRES III (KINEZYTERAPIA DZIECI STARSZYCH)
Celem usprawniania w tym okresie jest utrzymanie i doskonalenie osiągniętej sprawności ruchowej. W tym okresie znacznie mniejszauwagę przywiązuje się do ćwiczeń indywidualnych. W programie kinezy terapii preferuje się ćwiczenia zespołowe ogó/nokondycyjne. Dla pacjentów z porażeniami mm bardzo przydatne jest pływanie. U dzieci z częściowym porażeniem, które opanowały chodzenie w aparatach oropedycznych i z pomocą kul konieczne jest w tym okresie opanowanie wchodzenia i schodzenia po schodach, do środków lokomocji. W przypadku dzieci z całkowitym lub roz/egłymporażeniem kkd, które nie mogą się poruszać w pozycji wyprostnej, gdyż wysiłek przy chodzeniu przekracza efekt ruchowy, konieczne jest przystosowanie ich do wózka
inwalidzkiego. Dzieci muszo. opanować technikę przenoszenia się złóika na fotel inwalidzki i odwrotnie oraz poruszanie się za pomoca wózkaw różnych warunkach terenowych.