Zakład Diagnostyki Klinicznej Ordynator:
I Dermatologii Weterynaryjnej lek. xxx
Wydział Medycyny Weterynaryjnej Kuratorzy:
AR w Lublinie xxx
Właściciel: xxx xxx
Data przyjęcia: zzzz
HISTORIA CHOROBY
1. Opis zwierzęcia- generalia
pies, samiec, owczarek podhalański, biały, 2lata, 45kg
2. Wywiad- anamnesis
Anamnesis morbi
Pies jest niespokojny i się drapie drapie. Właściciel pierwsze objawy
zauważył ok. 20.04.2006r., a zmiany skórne w postaci strupow na skórze grzbietu, ponad 3 dni temu.
Anamnesis vitae
Zwierze od szczeniaka jest u właściciela. Pies trzymany jest na podwórku. Otrzymuje karmę gotową z puszek, skrawki wędlin oraz gotowany ryż. Zwierze jest szczepione i odrobaczane regularnie. Właściciel nie posiada innych zwierząt.
3. Stan obecny- status praesens
Przedmiotowe badanie ogólne:
1. Wygląd zewnętrzny- habitus
Budowa ciała- prawidłowa
Postawa stojąca, leżąca i w ruchu- prawidłowa
Stan odżywienia i utrzymania- dobry
Zachowanie- świadomość zachowana.
2. Błony śluzowe naturalnych otworów ciała:
Błona śluzowa worka spojówkowego- bladoróżowa, wilgotna, bez widocznych zmian
Błona śluzowa przedsionka jamy ustnej- bladoróżowa, wilgotna
Błona śluzowa napletka- bladoróżowa, wilgotna
3. Oczy:
Gałki oczne:
usadowienie- prawidłowe
oś wzroku- prawidłowa
ruchomość- zachowana
rogówka- bez widocznych zmian
tęczówka- barwy brązowej
źrenica- kształtu okrągłego, prawidłowa reakcja na światło
soczewka- prawidłowo wykształcona, przejrzysta
Powieki:
szerokość szpary powiekowej- prawidłowa, zachowana
rzęsy- prawidłowo ustawione
trzecia powieka- barwy bladoróżowej
gruczoły łzowe- wydzielniczość zachowana
4. Węzły chłonne podszczękowe- nie bolesne, nie powiększone, wielkości ziarenka grochu,
konsystencja oporna, gładka powierzchnia, ciepłota zgodna z okolicznymi tkankami, przesuwalne
względem skóry i podłoża
5. Parametry ogólne:
Ciepłota- 38.5˚C
Tętno- 66/min
Oddechy- 31/min
Przedmiotowe badanie szczegółowe:
1. Zewnętrzne powłoki ciała
Włosy- gęste, długie, proste, barwy białej, czyste, zmiany rumieniowe oraz strup na grzbiecie
Pazury- prawidłowo wykształcone, barwy czarnej, połyskujące o gładkiej powierzchni
Naskórek- nadmierne rogowacenie w miejscu chorobowo zmienionym na grzbiecie
Skóra właściwa:
barwa- pigmentowana, jasna
natłuszczenie- prawidłowe poza miejscem chorobowo zmienionym
rozmieszczenie ciepłoty- prawidłowe
wilgotność- zachowana
zapach- charakterystyczny dla gatunku
elastyczność- prawidłowa
zmiany objętości- brak
świąd- obecny
wykwity i zmiany skórne- zmiany rumieniowe oraz strup na grzbiecie.
Małżowiny uszne- prawidłowo wykształcone
Zewnętrzne przewody słuchowe- drożne, czyste
2. Układ oddechowy:
Górne drogi oddechowe:
Okolica otworów nosowych:
wypływ z nosa- brak
wydychane powietrze- z jednakową siłą z obu otworów nosowych, równe ciepłocie ciała, wońcharakterystyczna dla gatunku
Nozdrza i jama nosowa- kształt prawidłowy, symetria zachowana, szmery nosowe niesłyszalne,
badanie wewnętrzne nie przeprowadzone
Zatoki oboczne nosa- kształt prawidłowy, symetria zachowana, brak wrażliwości i podatności na ucisk , o ciepłocie zbliżonej do ciepłoty otaczających tkanek
Krtań- kształt prawidłowy dla gatunku, symetria zachowana, ciepłota równa otaczającym tkankom, niebolesna, szmery krtaniowe fizjologiczne
Kaszel reakcyjny i spontaniczny- brak
Tchawica- położenie i kształt prawidłowe, ciepłota zgodna z okolicznymi tkankami, brak
wyczuwalnych drżeń i wrażliwości, szmer fizjologiczny
Tarczyca- niewyczuwalna
Badanie klatki piersiowej:
oglądanie i omacywanie- budowa prawidłowa dla gatunku, symetria zachowana, ciepłota
równomiernie rozłożona, brak drżeń i wrażliwości, brak duszności
opukiwanie- nie przeprowadzone
osłuchiwanie- szmer fizjologiczny pęcherzykowo- oskrzelowy
3. Układ krążenia
Serce:
okolica serca- uderzenia koniuszkowe dobrze wyczuwalne i widoczne
pole stłumienia sercowego- opukiwanie nie przeprowadzone
tony serca- siła, barwa i rytm fizjologiczne
Tętno- dobrze wypełnione i napięte, jednakowe, równe i regularne
Żyły obwodowe i naczynia włosowate- prawidłowo wypełnione
4. Układ trawienny
Łaknienie i pragnienie- zachowane
Pobieranie pokarmu i wody- prawidłowe
Żucie i połykanie- prawidłowe
Wymioty i regurgitacja- brak
Jama ustna:
szpara gębowa- prawidłowej szerokości
błona śluzowa warg, dziąseł, policzków i podniebienia twardego- bladoróżowa, wilgotna, bez wykwitów
język - prawidłowo zbudowany, ruchomość zachowana, symetryczny
zęby - uzębienie kompletne
zapach z jamy ustnej- charakterystyczny dla gatunku
wydzielanie śliny- zachowane
ślinianki- niewyczuwalne
gardło:
-ciepłota- równa okolicznym tkankom
-błona śluzowa gardła- bladoróżowa, wilgotna, bez wykwitów
-migdałki podniebienne- niepowiększone, niebolesne
przełyk- drożny, równy ciepłocie otaczających tkanek, brak wrażliwości
Powłoki brzuszne- wielkość i kształt prawidłowe, symetria zachowana, brak wrażliwości, napięcia i undulacji, szmery perystaltyczne fizjologiczne, opukiwanie nie przeprowadzone
Żołądek- słabo wyczuwalny, niebolesny
Jelita- słabo wyczuwalne, niewrażliwe
Wątroba- niewyczuwalna, niewrażliwa
5. Układ moczowy
Oddawanie moczu- sposób, częstość i ilość prawidłowe
Okolica nerek- niebolesna
Nerki- brak wyczuwalnych zmian
Pęcherz moczowy- miernie wypełniony, niewrażliwy
Cewka moczowa- drożna
Fizyczne cechy moczu- barwa słomkowa, lekko mętny, zapach fizjologiczny
6. Układ płciowy-
Zachowanie psychoseksualne- prawidłowe
Popęd płciowy- zachowany
Drugorzędowe cechy płciowe- prawidłowo wykształcone
7. Układ ruchu
Postawa- prawidłowa
Mięśnie- prawidłowo napięte, niewrażliwe, ciepłota zgodna z okolicznymi tkankami, brak drżeń
Kościec:
czaszka- prawidłowo wykształcona
kręgosłup- linia kręgosłupa zachowana
kończyny- prawidłowo wykształcone
Stawy- wielkość i kształt charakterystyczne dla gatunku, ruchomość bierna zachowana
8. Układ nerwowy
Zachowanie- niepokój
Świadomość- zachowana
Czucie powierzchowne, głębokie, z pni nerwowych, zmysłowe- zachowane
Sprawność ruchowa:
napięcie mięśni- zachowane
sprawność mięśniowa- zachowana
ruchy nieprawidłowe- brak
Odruchy: skórny, śluzówkowy, rogówkowy, ścięgnowy- zachowane
4. Badania dodatkowe
Zostało wykonane badanie cytologiczne z preparatu odciskowego .
W preparacie mikroskopowym barwionym metodą Diff-Quick
stwierdzono obecność granulocytów (90%) , limfocytów (5%), makrofagów(3%). W preparacie obecne ziarniaki G+ oraz zauważalna jest fagocytoza.
5. Rozpoznanie
Alergia pokarmowa
6. Rokowanie
Pomyślne
7. Rozpoznanie różnicowe
Alergiczne pchle zapalenie skóry które zostało wykluczone ze wzlędu na regularna profilaktykę przeciwpchelna oraz brak stwierdzenia odchodow pchlich.
8. Leczenie
Keflex 22mg/kg 1xdziennie
Dieta eliminacyjna przez okres 6 tygodni w postaci gotowanego mięsa drobiowego, ryżu oraz gotowanej marchwi. Zaleca się co 2 tygodnie urozmaicanie diety o jeden nowy składnik by stwierdzic co jest przyczyna alergizacji pokarmowej.
9. Przebieg i zejście choroby
Pacjent w trakcie leczenia. Do gabinetu ma zgłosić się po upływie 2 tygodni