Mikołajczyk Justyna

Pielęgniarstwo III rok

Semestr VI

Zajęcia praktyczne

Obserwacja

Pacjentka F.T , lat 56 , przebywa na oddziale zakładu opieki leczniczej - stan po udarze mózgu lewostronnym. Według skali Barthel chora uzyskał łączną ilość punktów 0- stan bardzo ciężki . Ocena stopnia nieprzytomności wg skali Glasgow wynosi 5 punktów - śpiączka umiarkowana; reaguje na bodźce bólowe - przy wykonywaniu toalety porannej ( skala Vas -7) . Pacjentka leżąca, wymaga pomocy osoby drugiej przy zaspakajaniu wszystkich potrzeb bio-psycho-społecznych. U pacjentki widoczny połowiczy niedowład prawostronny. Występują przykurcze kończyn górnych, kończyn dolnych. Kontakt z pacjentką bardzo trudny do nawiązania. Pacjentka ma założony zgłębnik do żołądka , w którym pojawiła się niewielka ilość kwasu solnego. Chora ma zaleconą dietę ścisłą. Chorej podano 50 ml kawy zbożowej oraz leki, zupę ok. 150 ml , 70 ml wody mineralnej. U pacjentki widoczne wodobrzusze. Chora ma założony cewnik Foleya do pęcherza moczowego. W ciągu dyżuru spłyneło1500ml moczu o barwie słomkowej. Pacjentka ma założone pieluchomajtki, podczas dyżuru nie oddała stolca . Zabarwienie powłok skórnych szaroblade, występują krwawe podbiegnięcia na kończynach górnych. Na kończynach dolnych występuje zrogowaciały naskórek. Na kości ogonowej stwierdza się wyleczoną odleżynę IVº - czysta, zabarwienie żywoczerwone. Według skali rozwoju odleżyn Norton uzyskała łączną ilość punktów 7. Skóra równomiernie ucieplona. U pacjentki widoczne obrzęki kończyn górnych, dolnych. Pacjentka ma założone wkłucie chirurgiczne. Pacjentka jest rehabilitowana- ćwiczenia bierne, oddechowe. Pacjentka jest odwiedzana przez rodzinę.

Podstawowe parametry życiowe:

RR - 150/110 mmHg o godz. 17³⁰

Tętno - 68/min- słabo wyczuwalne, niemiarowe

Temperatura - 36,9ºC

Farmakoterapia :

PWE 2 # 500ml i.v. /8⁰⁰,15⁰⁰

5% Glukozy 1# 500ml / 11⁰⁰

0,9% NaCl 1#500ml / 18⁰⁰

Metocard 50 mg 0,5-0-0,5 /8⁰⁰ ,20⁰⁰ - lek zmniejszający ciśnienie tętnicze krwi

Furosemid 1#1amp. i.v po 1 litrze płynu - lek moczopędny

Dexaven 3#4mg i.v / 8⁰⁰,15⁰⁰,22 ⁰⁰ - glikokortykosteroid o silnym działaniu p/zapalnym

Memotropil 1#12g i.v / 8⁰⁰ - lek o działaniu ,, usprawniającym krążenie w OUN

Mannitol 3#100ml i.v / 8⁰⁰,15⁰⁰,22 ⁰⁰ - osmotyczne działanie leku zmniejsza obrzęk uszkodzonych mięśni

Metoclopramid 3#1 amp / 8⁰⁰,15⁰⁰,22 ⁰⁰ - lek o działaniu p/wymiotnym

Helicid 1#1amp. w 250 ml 0,9% NaCl / 11⁰⁰ - lek o działaniu zmniejszającym wydzielanie kwasu solnego

Cyklonamina 3# 1amp. przez wkłucie chirurgiczne / 8⁰⁰,15⁰⁰,22 ⁰⁰- działanie p/krwotoczne

Relanium 1#1amp. w razie potrzeby- lek o działaniu uspokajającym

Problem	Cel	Plan działania	Realizacja działania	Ocena
Deficyt samoopieki i samopielęgnacji	-zapewnienie odpowiedniego stanu higienicznego -zapewnienie bezpieczeństwa fizycznego i psychicznego	-wykonanie toalety porannej, zmiana pościeli wg potrzeb -codzienna ocena stanu skóry -toaleta p/odleżynowa -zmiana opatrunku na odleżynę (jałowy gazik, Octanisept) -zmiana pieluchomajtek wg potrzeb -zastosowanie udogodnień(materac p/odleżynowy, wałeczki) -założenie barierek ochronnych przyłóżkowych -odpowiednie ułożenie chorej( wezgłowie 30º) -zabezpieczanie i nawilżanie skóry pięt oraz pleców maścią Sudocrem	-wykonałam toaletę poranną, zmieniłam pościel wg potrzeb -oceniłam stan skóry -toaleta p/odleżynowa co ok. 1,5h -zmieniłam opatrunek na odleżynę (jałowy gazik, Octanisept) -zastosowałam udogodnienia(materac p/odleżynowy, wałeczki) -założono barierki ochronne -odpowiednie ułożenie chorej( wezgłowie 30º) -zabezpieczono i nawilżano skórę pięt oraz pleców maścią Sudocrem	Higiena osobista i otoczenia zapewniona.
Dyskomfort chorej z powodu suchości błony śluzowej jamy ustnej	-minimalizacja odczuwanego dyskomfortu	-toaleta jamy ustnej - pędzlowanie Nystatyną -zwilżanie gazikiem ust chorej	- wykonano 2 razy - pędzlowano Nystatyną -zwilżano gazikiem usta chorej	Suchość błon śluzowych nadal występuje
Dyskomfort z powodu odczuwanego bólu	-minimalizacja dolegliwości bólowych	-zapewnienie odpowiedniego ułożenia -stosowanie środków p/bólowych na zlecenie lekarza	-zapewniono odpowiednie ułożenie -zastosowano środki p/bólowe na zlecenie lekarza	Ból nadal występuje
Brak kontaktu słownego z pacjentką	-kontakt z chorą nawiązany	- mówienie do chorej o czynnościach jakie wykonujemy -mówienie powoli, spokojnie	- mówiłam do chorej o czynnościach jakie wykonujemy -mówiłam powoli, spokojnie	Brak kontaktu słownego
Możliwość wystąpienia powikłań z powodu unieruchomienia	- minimalizacja czynników wywołujących powikłania	-zapewnienie udogodnień (materac p/odleżynowy, wałeczki) -odpowiednie ułożenie -oklepywanie klatki piersiowej -odpowiedni mikroklimat na sali -rehabilitacja- ćw. bierne i oddechowe	Zapewniono udogodnienia (materac p/odleżynowy, wałeczki) -odpowiednie ułożenie -oklepywano kl piersiową -odpowiedni mikroklimat na sali -rehabilitacja- ćw. bierne i oddechowe - rehabilitant o godz. 11,00	U chorej występują przykurcze

---