Zasady torowania:
Kontakt manualny - chwyt lumbrykalny
Kontakt werbalny
Kontakt wizualny
Opór manualny
Trakcja
Aproksymacja (kompresja) szybka i powolna
Stretch - impuls pobudzający rozciągnięty mięsień do skurczu lub symulujący napięty mięsień do intensywnego skurczu
Mechanika ciała terapeuty
Wzorce ruchowe
Irradiacja - promieniowanie pobudzenia nerwowo-mięśniowego w łańcuchach synergii
Trening - normalna kolejność ruchu
Sumowanie bodźców - czasowe i przestrzenne
Kontakt manualny daje nam możliwość stymulacji receptorów skóry, wzmacnianie bodźców proprioceptywnych poprzez wykorzystanie oporu. Ponadto zapewnia właściwe prowadzenie ruchu pacjenta. W PNF terapeuta używa chwytu lumbrikalnego (stawy śródręczno-paliczkowe w lekkim zgięciu, stawy międzypaliczkowe palców ręki wyprostowane). Prawidłowy chwyt pobudza odpowiednie obszary skóry oraz wywiera nacisk na właściwe mięśnie, ścięgna i stawy. Chwyt powinien być przeciwstawny do kierunku ruchu, gdyż oznacza on żądanie ruchu (chory prowadzi ruch za ręką terapeuty „jak za magnesem”. Terapeuta kładzie opór możliwie największa powierzchnia swojej dłoni (czasem przedramieniem, ramieniem lub barkiem). Chwyt i opór lokalizowane są dystalnie, co zgodnie ze spostrzeżeniami Sherringtona obniża próg pobudliwości odruchów.
Zastosowanie chwytu lumbrikalnego daje możliwość ciągłego kontaktu manualnego z daną częścią ciała pacjenta, co pozwala na prawidłowe prowadzenie ruchu. Mamy też lepszą możliwość dawkowania oporu, szczególnie przy rotacji.
Istotną sprawą w pracy koncepcją PNF jest kontakt wizualny i werbalny z chorym. Możliwość porozumienia się z pacjentem (kontakt werbalny) pozwala na uświadomienie mu oczekiwanego ruchu- opis kierunku działania, określenie błędów i ich korekta. Ponadto należy wytłumaczyć w jakim zakresie dane ćwiczenie pomoże mu w życiu codziennym. W czasie pracy z osobą niepełnosprawną stymulujemy ją krótkimi głośnymi komendami. Po prawidłowym wykonaniu zadania polecamy pacjentowi rozluźnić się, uspokoić. Należy pamiętać, że zastosowany opór w PNF jest kombinacją skurczy izometrycznych i izotonicznych mięśnia, co może choremu sprawiać dużą trudność i jest męczące. Często również niemożność wykonania danego ćwiczenia powoduje stres, który z kolei wyzwala błędną pracę.
Wyróżnia się 4 rodzaje komend.
· Komendę przygotowawcza tłumaczy choremu ruch i przygotowujemy go do działania.
· Komendę akcyjną rozpoczynającą ruch.
· Komendą korekcyjną uświadamia pacjentowi błędy i pomagamy je korygować.
· Komendę kończącą, którą polecamy pacjentowi rozluźnić się po wykonaniu zadania.
Kontakt wizualny (wzrokowy) pozwala choremu na obserwację i kontrolę ruchu oraz wzmocnienie napięcia mięśniowego przez kontrolę wzrokową. Nadmienić należy, że poprzez ruch głowy uzyskujemy zwiększone napięcie mięśni tułowia. Pracując z pacjentem terapeuta ma możliwość oceny prawidłowej wielkości oporu lub pojawienia się ewentualnej reakcji bólowej, obserwując mimikę pacjenta. Ponadto w czasie prowadzenia ruchu terapeuta poszukuje możliwości irradiacji w danym rejonie ciała, która wspomogłaby jego działanie.
Jednym z podstawowych bodźców, którym oddziaływuje się na pacjenta w PNF jest opór. Powinien on być dostosowany do możliwości chorego (zbyt duży opór wywołuje patologiczne synkinezy utrudniające terapię). Oporowanie utrzymywane jest przez cały czas trwania ruchu. W czasie ćwiczeń wykorzystujemy wszystkie rodzaje skurczu mięśniowego (izotoniczny ekscentryczny, izotoniczny koncentryczny i izometryczny) oraz ich kombinację. Opór manualny uważany jest za bodziec powodujący największą odpowiedź organizmu. W chwili zastosowania oporu do mózgu docierają informacje z proprioceptorów mięśni i zakończeń czuciowych skóry, które są dodatkowo wzmacniane przez teloceptory wzroku i słuchu. Dzięki sumowaniu się tych bodźców centralny układ nerwowy otrzymuje prawidłowy wzorzec ruchowy, który zastępuje wzorzec patologiczny. Analiza neuronalna ruchu odbywa się na 3. poziomach centralnego układu nerwowego: rdzenia kręgowego, ośrodków podkorowch oraz kory mózgu. Dzięki pracy z oporem otrzymujemy ułatwienie kontroli napięcia i skurczu mięśniowego. Uzyskujemy wzmocnienie mięśni agonistycznych oraz rozluźnienie antagonistów. Równoczesne podwyższenie napięcia w jednej i obniżenie w drugiej grupie mięśniowej, zmieniające się dynamicznie, będzie miało wpływ na koordynację. Poprawa czucia jest wynikiem stymulacji receptorów czuciowych skóry oraz receptorów czucia głębokiego.
Przygotowanie układu nerwowo-mięśniowego przeprowadzone jest dzięki technikom facilitacji. Wyróżniamy trakcję, elongację, aproksymację, kompresję oraz stretch.
Trakcja polega na oddaleniu od siebie powierzchni stawowych. Ma ona na celu poprawę gry stawowej, rozluźnienie torebki stawu, przygotowaniu sąsiadujących struktur tkanki miękkiej. Technika ta ma również za zadanie zmniejszenie dolegliwości bólowych w stawie podczas ruchu. Elongacja jest to rozciąganie mięśni i nerwów obwodowych. Jej zastosowanie powoduje znormalizowanie napięcia w poszczególnych grupach mięśniowych oraz przygotowanie ich do ruchu. Otrzymujemy torowanie ruchów przeciwko sile ciężkości. Trakcja i elongacja wykonywane są w podobny sposób ich ogólnym celem jest przygotowanie stawów i tkanek okołostawowych, a także łańcuchów nerwowo-mięśniowych w obrębie ćwiczonych części ciała. Podczas wykonywania tych technik, dzięki receptorom czucia głębokiego mięśni i stawów, do kory mózgowej docierają informacje hamujące ból i napięcie mięśniowe. Trakcję i elongacje stosuje się zazwyczaj na początku wzorca, sprzyja ona zwiększeniu napięcia zginaczy.
Aproksymacja jest to technika osiowego nacisku, działająca na całej długości kończyny. Sprzyja zwiększeniu napięcia prostowników i na ogół stosuje się na końcu wzorca.
W czasie jej wykonywania stabilizuje się dwa najbliższe stawy. Wyróżnia się dwa rodzaje aproksymacji: A. szybka- krótki impuls w celu osiągnięcia odpowiedzi stabilizującej oraz A. powolna-długi nacisk umożliwiający zwiększenie napięcia mięśniowego. Kompresja jest techniką opracowującą pojedynczy stawem. Aproksymacja i kompresja są technikami bardzo do siebie zbliżone. Polegają one na przybliżeniu, dociśnięciu powierzchni stawu. Dzięki nim otrzymujemy w organizmie chorego silny bodziec ekstero- i proprioceptywny (z unerwienia torebki stawowej oraz z receptorów skóry). Celem tych facilitacji jest poprawa stabilizacji, stymulacja mięśni antygrawitacyjnych, wzmocnienie odruchów równoważnych ciała.
Techniką dodatkową, stosowaną na już przygotowane, rozciągnięte mięśnie jest stretch (stimulus i reflex). Stretch stimulus jest to dodatkowe, krótkie rozciągnięcie, mające na celu pobudzenie do skurczów agonistów i synergicznych grup mięśniowych. Stretch reflex jest odpowiedzią mięśni na stretch stimulus. Składa się z 2. części-odruchu rdzeniowego o krótkim czasie utajenia, wyzwalającego niewielką siłę skurczu (o małym znaczeniu funkcjonalnym) oraz odpowiedzią funkcjonalną, silniejszą o długim czasie trwania. Stretch można stosować na początku ruchu lub powtarzać w czasie trwania ruchu. Należy zaznaczyć, że skurcz mięśni musi przebiegać z zaangażowaniem woli ćwiczącego. Po stretchu musi być zastosowany natychmiast optymalny opór przez terapeutę. Inaczej technika ta nie ma większego zastosowania leczniczego. Jej podstawę neurofizjologiczną stanowi odpowiedź proprioceptorów mięśni na rozciąganie.
Zjawiskiem wspomagającym pracę w PNF jest irradiacja. Termin ten oznacza neurologiczne promieniowanie i wzmocnienie bodźca poprzez sieć nerwów obwodowych oraz ośrodki kojarzeniowe w korze mózgu. Irradiacja pozwala na aktywizowanie chorego lub słabszego obszaru ciała poprzez pracę silniejszymi sferami pacjenta. Istnieje możliwość pobudzenia nerwowo-mięśniowego z jednego odcinka ciała na drugi (uzyskanie napięcia mięśni tułowia przy użyciu wzorców kończyny górnej lub kończyny dolnej). Irradiacja może też zachodzić w obrębie łańcuchów synergii mięśniowej (przy wykorzystaniu silniejszego prostownika łokcia można zaangażować do pracy prostowniki nadgarstka i palców).
W PNF ruch odznacza się wykorzystaniem pełnego zakresu w stawach (ruch globalny) oraz złożonością. Element rotacji uznawany jest za podstawowy, połączony ze skośną płaszczyzną. Taka trajektoria działania jest zgodna z fizjologicznym przebiegiem ruchu (Timing), który u człowieka ma charakter skośno-spiralny. Kierunek ruchu wyznaczany jest przez diagonalne. Jeżeli wyobrazimy sobie, że głowa pacjenta wyznacza godzinę 12 na tarczy zegara, to ruch powinien odbywać się z godziny 7 na 1 i z 1 na7 oraz z godziny 5 na 11 i odwrotnie.
Ułożenie wzorców PNF ma na celu ekonomiczną, funkcjonalną reedukację. Osiąga się również maksymalną koordynację pracy mięśniowej. Praca pełnym wzorcem ruchowym nie zawsze jest wykonywana. Pracujemy nad elementem sprawiającym trudność, stabilizując skurczem izometrycznym pozostałe części wzorca. Takie działanie określa się jako timing for emphasis, zmianę normalnej kolejności ruchu.
Wzorce ruchowe pogrupowane są w schematy. Schemat składa się z dwóch elementów wzorca początkowego i powrotnego. Wzorcem początkowym nazywamy taki, w którym podczas wykonywania ruchu dochodzi do zgięcia w stawie głównym (barkowym, biodrowym, stawach kręgosłupa). Wzorcem powrotnym nazywamy taki, w czasie którego dochodzi do wyprostu w stawie głównym. Oznacza to, że w chwili zakończenia schematu ułożenie kończyny powinno być takie samo jak w momencie rozpoczęcia ćwiczenia (pełen cykl ruchu). Wyrózniamy wzorce głowy, obręczy barkowej, obręczy biodrowej, kończyn górnych i dolnych.
Praca w PNF nie oznacza wykorzystania znajomości pojedynczych wzorców dla wzmocnienia osłabionej partii ciała. W terapii potrzebna jest umiejętność łączenia wzorców by poprawić czucie głębokie, polepszyć koordynację oraz integrację ruchów tułowia i kończyn. Jak wiadomo, aby łańcuch kinematyczny (kończyna) mógł prawidłowo działać potrzebuje stabilnej podstawy (np. tułowia). Jednakże duża mobilność i brak stabilizacji tułowia, zwłaszcza ruchy skrętne są dodatkowym utrudnieniem terapii. Dlatego należy umiejętnie zmieniać pozycje wyjściowe (siad prosty, siad bokiem, pozycja stojąca, chód), aby wykorzystać i zmobilizować maksymalną ilość łańcuchów nerwowo-mięśniowych w obrębie całego ciała. Pomocna jest w tym wypadku praca na macie, której celem jest płynna zmiana pozycji wyjściowych. Dodatkowo prowadzenie zajęć na macie pozwala na zapewnienie większego bezpieczeństwa pacjentowi, naukę samopomocy w przypadku upadku. Innym aspektem jest możliwość przygotowania wszystkich faz chodu.
Uzupełnieniem i powiększeniem warsztatu pracy terapeuty jest znajomość technik zwiększających mobilność ciała. Ich zadaniem jest osiągnięcie poszczególnych faz kontroli motorycznej. Wypracowanie jednej z faz daje możliwość przejścia do następnej. Nie można opuścić żadnego z etapów. Fazy te to: mobilność- stabilność- koordynacja- wytrzymałość. Zasadę tą można stosować zarówno globalnie (zmiana pozycji) jak i lokalnie (praca z kończyną).