SEMINARIUM: DOKUMENTACJA MEDYCZNA

Rozporządzenie z dn. 30.07.2001 w sprawie indywidualnej dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania

Rozporządzenie z dnia 18.10.2001 w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposoby jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania

Dokumentacja medyczna- zbiór dokumentów medycznych zawierających dane i informacje medyczne dotyczące stanu zdrowia pacjenta oraz udzielanych świadczeń zdrowotnych.

Dokumentacja medyczna - każdy fizycznie wyodrębniony nośnik informacji, zawierający, co najmniej:

• Oznaczenie pacjenta pozwalające na wskazanie jego tożsamości

• Oznaczenie lekarza bądź zakładu sporządzającego dokument

• Dane dotyczące zdrowia pacjenta i udzielających mu świadczeń zdrowotnych

• Datę sporządzenia

Powinna być prowadzona w formie pisemnej, ale ustawodawca dopuszcza także komputerowe nośniki informacji o ile tylko pozwalają na:

• Zachowanie selektywności dostępu do zbioru informacji ( hasło na komputerze)

• Zabezpieczenie przed akcesem osób nieuprawnionych

• Zabezpieczenie zbioru przed zniszczeniem

• Sporządzenie zbioru informacji w zakresie pozwalającym na prowadzenie dokumentacji w postaci formularzy lub druków

• Sporządzanie i przechowywanie wydruków podpisanych przez osoby uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych

Dokumentacje medyczną dzielimy na:

• Indywidualną

Odwołującą się do poszczególnych pacjentów

1. wewnętrzna - na potrzeby zakładu - historia choroby

2. zewnętrzna - na potrzeby pacjenta - skierowanie do szpitala, na badania itd.

• Zbiorczą

Odnoszącą się do ogółu pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu lub określonych grup tych pacjentów

Dokumentacja indywidualna zawiera:

1. dane identyfikujące zakład

2. dane identyfikujące pacjenta

3. dane identyfikujące lekarza udzielającego świadczenia zdrowotne oraz kierującego

4. datę dokonania wpisu

5. istotne informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego leczniczego lub pielęgnacyjnego w toku badania lub konsultacji

6. informacje dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych oraz inne informacje wynikające z odrębnych przepisów

Dokumentacja medyczna indywidualna:

• dokument medyczny włączony do dokumentacji wew. Nie może być z niej usunięty

• w dokumentacji medycznej wew. Dokonuje się adnotacji o wszelkich wydanych dokumentach zew. Lub załącza się ich kopie

• powinna być sporządzona czytelnie

• w porządku chronologicznym

• z zaznaczeniem końca każdego wpisu

• z datą i własnoręcznym podpisem lekarza

• każda strona powinna być podpisana, co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta

• wewnętrzna- przechowuje lekarz, który ją sporządził, zewnętrzną- pozostaje u lekarza realizującego świadczenia zdrowotne

• poufność oraz możliwość szybkiego z niej korzystania powinna ułatwiać codzienną pracę lekarza

• 10 letni okres przechowywania zbiorów, licząc od końca kalendarzowego roku

Udostępnienie dokumentacji medycznej:

• na żądanie pacjenta

• jego przedstawiciela ustawowego

• osoby uprawnionej przez pacjenta

• organu uprawnionego do wglądu czy też w formie wypisów, odpisów lub kopii sporządzonych na koszt wnioskodawcy

• oryginał:

1. sąd lub prokuratura - wydajemy za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykonaniu, równocześnie sporządzając kopie i umieszczając je w zbiorze dokumentów

2. gdy jest niezbędna do zapewnienia dalszego leczenia i zwłoka jej wydania mogłaby narazić pacjenta na szkodę na zdrowiu- wydać pacjentowi, innemu lekarzowi lub uprawnionym osobom uczestniczącym w udzielaniu świadczeń zdrowotnych

!!!lekarz ma obowiązek wyjaśnić w sposób przystępny i zrozumiały treść poszczególnych wpisów w dokumentacji!!!

---