Maria Pyć
Problemy pielęgnacyjne pacjenta
z krwawieniem z przewodu pokarmowego
Pielęgnując pacjenta z krwawieniem z przewodu pokarmowego należy:
położyć do łóżka, chory ma bezwzględnie leżeć, w przypadku pobudzenia należy zastosować środki mechaniczne lub farmakologiczne.
Hipotonia ortostatyczna (20-25 % utraconej krwi), później już jest hipotonia nieortostatyczna (30-40 %), powyżej 40% - zapaść.
założyć pewne wkłucie (duży wenflon), min. 14G
pobrać krew na badania, są to:
grupa krwi,
próba krzyżowa,
morfologia,
gazometria,
układ krzepnięcia,
hematokryt,
mocznik,
cukier,
diastaza,
mocz.
wykonać EKG - w przypadku masywnych krwotoków, przy słabo wypełnionym łożysku naczyniowym może wystąpić zawał mięśnia sercowego,
podłączyć płyny:
Deficyt objętości:
krew pełna = 1 x deficyt objętości
koloidy = 1 x deficyt objętości
krystaloidy = 3 x deficyt objętości (20-30 % utrzymuje się w przestrzeni naczyniowej)
dekstran 500,0,HAES
5 % glucosa 500,0
NaCl 0,9 % 500,0
założyć zgłębnik do żołądka celem opróżnienia zalegającej treści żołądkowej, odciąganie strzykawką, nie spływ bierny.
Zacewnikowanie (cewnik Foleya) - celem prowadzenia bilansu płynów, GZM 9 norma 30 - 50 ml/h, najlepiej powyżej 59 ml/h)
podłączenie tlenu do oddychania, (maska, wąsy),
przetaczanie krwi zgodnej grupowo,
podanie środków zwiększających krzepliwość krwi:
kwas E-aminokapronowy,
Dicinone (Cyklonamina), Witamina K
Podanie leków obniżających ciśnienie w żyle wrotnej (żylaki przełyku)
Wazopresyna - (zwęża naczynia krwionośne, obniża ciśnienie wrotne. Jest skuteczna tylko przez krótki czas, może ze względu na skurcz naczyń powodować zawał serca i jelit. Skojarzenie z Nitrogliceryną wzmaga działanie Wazopresyny i zmniejsza ilość powikłań)
Nitrogliceryna - (obniża ciśnienie wrotne, przeciwdziała następstwom działania Wazopresyny np. niedokrwieniu mięśnia sercowego, kończyn, martwicy jelit)
Somatostatyna - (obniża ciśnienie wrotne zmniejszając obkurczenie łożyska trzewnego, nie oddziaływuje na krążenie systemowe, może powodować niewielkie efekty uboczne, np. hiperglikemię, kurcz jelit)
Metoclopramid, Pentagastryna - zmniejszają stan napięcia dolnego zwieracza przełyku, ułatwia to zatrzymanie krwawienia
Remestyp - w wyniku skurczu naczyń obniż ciśnienie wrotne. Daje to działania niepożądane (samoistna sinica kończyn, skurcze w jamie brzusznej, biegunka, bóle głowy, wzrost ciśnienia tętniczego, bradykardia, reakcje alergiczne, niewydolność wieńcowa). Podczas stosowania należy kontrolować czynność serca i RR. Podaje się nie dłużej niż 5 dni, co 4 godz.
ciągła skrupulatna obserwacja pacjenta:
założenie karty wstrząsowej,
częste pomiary ciśnienia krwi,
pomiar tętna,
liczby oddechów,
ocena zabarwień powłok brzusznych,
ocena ilości i zabarwienia oddawanego przez pacjenta stolca,
smoliste stolce pojawiają się wtedy, gdy hemoglobina pozostaje w świetle przewodu pokarmowego co najmniej 14 godzin oraz gdy dzienna utrata krwi przekracza 100-200 ml. Masywne krwawienie z pp może nie powodować zabarwienia stolca na kolor czarny - wówczas z odbytu wypływa czysta krew i/lub ze skrzepami.
dokładne bilansowanie ilości treści odsysanej przez zgłębnik żołądka, obecność jasnoczerwonej krwi przez 10 min. po płukaniu żołądka wskazuje zwykle na czynne krwawienie,
podanie lekkiego środka przeciwbólowego, aby nie zamazać obrazu choroby,
OCŻ (norma 6-12 cm H2O),
Zapewnienie choremu spokoju i bezpieczeństwa. Stan chorego najczęściej jest bardzo ciężki, należy informować pacjenta o każdej wykonywanej czynności,
endoskopia urgersowa (nagła),
zapewnienie higieny (chory leżący):
należy często zmieniać bieliznę pościelową i osobistą (wymioty i wolne stolce),
dbać o higienę jamy ustnej (ze względu na założony zgłębnik oczyszczać kilka razy dziennie jamę ustną, otwory nosowe, zmieniać plaster mocujący sondę oraz dbać o prawidłowe położenie zgłębnika - wymiana co 24 godziny),
nie podawać nic do jedzenia i picia, można jedynie zwilżyć usta. W II, III dobie po ustaniu krwawienia i wyrównaniu zaburzeń wodno - elektrolitowych, po wyrównaniu ubytków w obrazie krwi, chory może zacząć przyjmować chłodne płyny, zimne mleko, chłodną dietę papkowatą.
po ustabilizowaniu się stanu chorego można czynnie uruchamiać chorego.
Stan zagrożenia życia z powodu
wstrząsu krwotocznego na skutek nagłej utraty krwi
Nawiązanie kontaktu z chorym.
Zachowanie spokoju fizycznego i psychicznego wraz z całym zespołem terapeutycznym.
Ułożenie chorego w pozycji półwysokiej - jeżeli jest przytomny, w płaskiej z uniesieniem kończyn dolnych - gdy jest nieprzytomny.
Wyjaśnienie celu wykonywanych zabiegów.
Pobranie krwi do badań na oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh, morfologii, elektrolitów, aminotransferaz, fibrynogenu, czasu krzepnięcia, krwawienia i czasu protrombinowego oraz na próbę krzyżową, zgodnie z kartą zleceń.
Zarezerwowanie co najmniej 6 jednostek koncentratu krwinek czerwonych zgodnie z kartą zleceń.
Założenie dostępu żylnego i podłączenie płynów koloidowych, jako postępowanie przeciwwstrząsowe, zgodnie z kartą zleceń.
Założenie i prowadzenie karty obserwacyjnej: kontrola tętna, ciśnienia tętniczego krwi i oddechów.
Założenie cewnika do pęcherza moczowego zgodnie z kartą zleceń, obserwacja diurezy oraz opieka nad chorym z założonym cewnikiem Foleya.
Wyjaśnienie choremu konieczności przestrzegania ścisłej diety.
Przygotowanie chorego do gastroskopii zgodnie z przyjętą procedurą (w wyjątkowych wypadkach założenie sondy do żołądka i wypłukanie skrzepów zgodnie z kartą zleceń.
Współudział w wykonywaniu gastroskopii i zatamowaniu krwawienia technikami endoskopowymi.
Współdziałanie w farmakoterapii: przy krwawieniu z żołądka podanie leków zmniejszających wydzielanie żołądkowe w kroplowym wlewie dożylnym, przy krwawieniu z żylaków przełyku podanie dożylnie wazopresyny i nitrogliceryny, która wzmaga skuteczność wazopresyny.
Obserwacja chorego w kierunku objawów ubocznych po zastosowaniu wazopresyny, takich jak: bradykardia, niemiarowość, podwyższone ciśnienie tętnicze krwi ze zmniejszoną amplitudą ciśnienia.
Monitorowanie elektrokardiograficzne chorego.
Współudział w założeniu sondy Sengstakena-Blakemore`a na czas około 6-8 godzin w razie niemożności wykonania doraźnej endoskopii zgodnie z przyjętą procedurą.
Duszność na skutek niedotlenienia
spowodowanego utratą krwi i niedoborem hemoglobiny
Wyjaśnienie choremu powodu duszności, celu wykonywanych zabiegów.
Ograniczenie wysiłku fizycznego.
Oznaczenie ciśnienia cząstkowego dwutlenku węgla i tlenu zgodnie z kartą zleceń.
Zastosowanie tlenoterapii zgodnie z kartą zleceń.
Współdziałanie przy podawaniu dożylnym środków krwiopochodnych zgodnie z kartą zleceń, np. masa erytrocytarna, koncentrat krwinek czerwonych.
Pomiar oddechów i saturacji, udokumentowanie w karcie obserwacyjnej.
Zapewnienie mikroklimatu w pomieszczeniu, gdzie znajduje się chory.
Niepokój chorego o własne zdrowie z powodu złego
samopoczucia, występujących objawów i nagłej hospitalizacji
Nawiązanie kontaktu z chorym, wyjaśnienie choremu celu, rodzaju i sposobu wykonywanych zabiegów.
Wykonywanie działań w stosunku do pacjenta zgodnie z procedurami przyjętymi na oddziale.
Umożliwienie kontaktu chorego z lekarzem, rodzina i osobami znaczącymi dla chorego.
Wyjaśnienie konieczności wykonania zabiegu w celu hamowania krwawienia oraz konieczności pozostania w szpitalu.
Zachowanie higieny chorego i otoczenia (usuwanie zabrudzonej krwią ligniny, bielizny, itp.).
Wyrażenie postawy zrozumienia pacjenta.
Ból kanału nosowego z powodu założonej sondy
Sengstakena-Blakemore`a obciążonej ciężarkiem
Wyjaśnienie choremu przyczyny bólu i utrzymania sondy około 6-8godzin.
Umocowanie sondy do nosa, tak aby nie poruszała się w kanale nosowym.
Natłuszczanie parafiną kanału nosowego.
Informowanie chorego o powstrzymaniu się od gwałtownych ruchów.
Możliwości zachłyśnięcia się śliną z powodu
trudności w połykaniu w wyniku założonej sondy
Ułożenie chorego w pozycji na plecach z głową odchyloną na bok.
Wyjaśnienie choremu przyczyny niemożności połykania śliny i sposobu radzenia sobie, np. odpluwanie śliny do ligniny, wykonywanie głębokich oddechów, odwrócenie uwagi.
Zapewnienie choremu warunków do odpoczynku: cisza, brak bodźców pobudzających wydzielanie śliny, np. aromaty potraw, itp.
Okresowe odsysanie wydzieliny z jamy ustnej ssakiem elektrycznym zgodnie z procedurą.
Zapewnienie higieny jamy ustnej i otoczenia przez dostarczenie ligniny do odpluwania śliny i pojemnika na odpadki.
Współudział w farmakoterapii: podanie np. atropiny w celu zmniejszenia wydzielania, zgodnie z kartą zleceń.
Możliwość wystąpienia bólu w śródpiersiu z powodu niedokrwienia błony śluzowej przełyku na skutek ucisku wywieranego balonem przełykowym
Uzyskanie od chorego informacji na temat rodzaju bólu, miejsca wysterowania, okoliczności w jakich się pojawił.
Wyjaśnienie choremu ewentualnej przyczyny bólu.
Okresowe zwolnienie ucisku balonem na przełyk przez zmniejszenie jego wypełnienia zgodnie z kartą zleceń.
Ponowne wypełnianie balonu przełykowego i obserwacja w kierunku dolegliwości bólowych.
Wykonywanie elektrokardiogramu w celu wykluczenia objawów dusznicy bolesnej.
Usunięcie sondy na zlecenie lekarza zgodnie z przyjętą procedurą.
Ograniczenie aktywności chorego z powodu założonej sondy, konieczności podawania płynów drogą dożylną oraz osłabienia
Ustalenie z chorym zakresu potrzebnej pomocy.
Wyjaśnienie powodu ograniczonej aktywności.
Zapewnienie pacjentowi pomocy w zaspokajaniu potrzeb fizjologicznych.
Współpraca z rehabilitantem: prowadzenie gimnastyki oddechowej i ruchowej.
Zapobieganie odleżynom zgodnie z przyjętą procedurą.
Możliwość nasilenia lub nawrotu krwawienia z żołądka po zastosowaniu technik endoskopowego zatrzymania krwawień, np. elektrokoagulacji, termokoagulacji, metody iniekcyjnej lub z żylaków przełyku po zwolnieniu lub usunięciu sondy
Obserwacja chorego w kierunku objawów krwawienia, np. wymioty, bladość powłok skórnych, pocenia się.
Kontynuowanie prowadzenia karty obserwacyjnej.
Uwrażliwienie chorego na samoobserwację, np. złe samopoczucie, zawroty głowy, niepokój.
Wyjaśnienie pacjentowi celu pozostania w pozycji leżącej.
Wyjaśnienie choremu konieczności utrzymania nadal diety ścisłej, a w następnych dniach płynnej (płyny powinny być chłodne).
Współudział w farmakoterapii: podawanie przez wlew kroplowy dożylny leków zmniejszających wydzielanie soku żołądkowego, np. ranitydyny. Uzupełnienie zapotrzebowania na płyn i elektrolity zgodnie z kartą zleceń.
Niepokój chorego z powodu możliwości
ponownego wystąpienia krwawienia
Wyjaśnienie mechanizmu powstawania krwawienia z żołądka lub z żylaków przełyku.
Ułatwienie kontaktu pacjenta z lekarzem w celu wyjaśnienia sposobu i efektów leczenia.
Poinformowanie chorego o przestrzeganiu terminu lekarskiej wizyty kontrolnej wyznaczonej w karcie informacyjnej.
Wyjaśnienie pacjentowi konieczności zgłoszenia się na kolejny zabieg ostrzykiwania żylaków. Są to najczęściej wizyty co 7 dni, tak długo, aż żylaki ulegną wyraźnemu zmniejszeniu, a następnie co miesiąc, aż do całkowitego zaniku.
Uwrażliwienie chorego na chorobę i dbanie o swój stan zdrowia.