Udział pielęgniarki w żywieniu pacjenta leczonego w oiom.

Plan i program leczenia żywieniowego

• Określić potrzeby żywieniowe chorego tzn. ocenić stan odżywienia, współistniejące choroby, uwzględnić aktywność fizyczną oraz niezbędne warunki rozpoczęcia leczenia żywieniowego

• Określić cele leczenie żywieniowego doraźne, odległe.

Określanie potrzeb żywieniowych chorego na podstawie oceny stanu odżywienia:

Ocena 4 podstawowych czynników:

• Zmniejszenie masy ciała

• Zaburzenia w przyjmowaniu pokarmów

• Aktualny wskaźnik masa/wzrost

• Ciężkość choroby

Biochemiczne wykładniki stanu odżywienia

• Liczba erytrocytów

• Stężenie hemoglobiny

• Liczba krwinek białych

• Liczba limfocytów

• Stężenie albumin w surowicy

Powikłania metaboliczne żywienia pozajelitowego i dojelitowego

Niedobory i nadmiary w zakresie niedostatecznej lub nadmiernej podaży składników odżywczych albo zmniejszenia ich zasobów w ustroju.

Podstawowe typy niedożywienia:

• Typu marasmus (przewlekłe głodzenie)

• Typu kwashiorkor (u prawidłowo odżywionych po dużym urazie, operacji, w zakażeniu skutkujące spadkiem odporności komórkowej)

• Typu mieszanego (białkowo-kaloryczne) skutkujące spadkiem masy, białek, odporności komórkowej

Następstwa niedożywienia pierwotne

• Spadek masy ciała (10%), niedokrwistość

• Osłabienie siły mięśniowej i sprawności psychomotorycznej

• Osłabienie odporności humoralnej i komórkowej

• Zaburzenia wodno-elektrolitowe

• Osłabienie perystaltyki jelit, atrofia błony śluzowej, kolonizacja florą bakteryjna, grzybiczą

• Spadek funkcji serca

Następstwa niedożywienia wtórne

• Wzrost częstości zakażeń

• Złe gojenie się ran

• Wytrzewienia

• Rozejście się zespoleń przewodu pokarmowego

• Wzrasta częstość i czas hospitalizacji, chorobowość, śmiertelność

Drogi dostępu do przewodu pokarmowego

Krótki na 1-4 tygodni; zgłębnik nosowo-żołądkowy, zgłębnik nosowo- dwunastniczy

Długi powyżej 4 tygodni; PEG przezskórna endoskopowa gastrostomia; PEJ przezskórna endoskopowa jejunostomia

ZAPOTRZEBOWANIE ENERGETYCZNE

Dzienny wydatek energetyczny = podstawowy wydatek energetyczny = BEE (basal energy expenditure)

Równanie Harrisa-Benedicta

Kobiety: 655+(9,6 x Wt)+(1,8 x Ht)-(4,7x A)

Mężczyźni: 66+(13,7 x Wt)+(5 x Ht)-(6,7 x A)

• Uproszczony wzór:

BEE (kcal/dz.)= 25kcal x masa ciała (kg)

ZAPOTRZEBOWANIE ENERGETYCZNE

• Spoczynkowy wydatek energetyczny - REE (resting energy expenditure) uzależniony jest od stanu metabolicznego chorego np.

Gorączka → REE= BEE x 1.1 (na każdy 1°C pow. temp. normalnej)

Niewielki stres → REE= BEE x 1.2

Umiarkowany stres → REE= BEE x 1.4

Duży stres → REE= BEE x 1.6

ZAPOTRZEBOWANIE ENERGETYCZNE W RÓŻNYCH STANACH KLINICZNYCH

OKRES POOPERACYJNY 25-30 KCAL/KG/DOBĘ 1750-2100 KCAL/DOBĘ

URAZ WIELONARZĄDOWY 30-35 KCAL/KG/DOBĘ 2100-2450 KCAL/DOBĘ

POSOCZNICA 25-40 KCAL/KG/DOBĘ 1750-2800 KCAL/DOBĘ

OPARZENIE 30-45 KCAL/KG/DOBĘ 2100-3150 KCAL/DOBĘ

Podaż białka

Zapotrzebowanie na białko wzrasta proporcjonalnie do ciężkości urazu, choroby. Celem żywienia jest przewyższenie katabolizmu białkowego.

Min. podaż 0,54 g/kg m.c./dobę

Zalecana podaż 0,8 g/kg m.c./dobę

Stan katabolizmu 1,2-1,6 g/kg m.c./dobę

BIAŁKO JAKO AWARYJNE ŹRÓDŁO ENERGII.

Zapotrzebowanie na białko jest uzależnione od stanu metabolicznego organizmu

Bez stresu 0.6-1.0 g/kg m.c./dobę
Łagodny stres 1.0-1.2 g/kg m.c./dobę
Umiarkowany stres 1.2-1.5 g/kg m.c./dobę
Ciężki stres 1.5-2.0 g/kg m.c./dobę

ZAPOTRZEBOWANIE NA WODĘ

• 30 ml x masa ciała (kg)

• 1ml x kcal/dobę

• (100 ml x 10 kg m.c.) + (50 ml x 10 kg m.c.) + [ 20 ml x (m.c. - 20 kg)]

TBW (Total Body Water) całkowita masa wody w organizmie.

• Dorosły 50-60% masy ciała w kg

• Dzieci <1r.ż. 80-85% masy ciała w kg

• Dzieci >1r.ż. 70-75% masy ciała w kg

Objętość krwi:

• Kobiety 7% m.c.

• Mężczyźni 7,5% m.c.

• Noworodki, niemowlęta 8,5% m.c.

Zapotrzebowanie na wodę

• Mieszaki żywieniowe o kaloryczności 1kcal/ml dostarczają 850 ml wody / 1000ml preparatu żywieniowego

• Wysokokaloryczne zawierają 690-720 ml wody / 1000ml preparatu

• Dodatkowe źródło wody to woda z przepłukiwania zgłębników z resztek żywienia (30ml)

WĘGLOWODANY

W warunkach fizjologii dostarczają ok.60-90 % całości kalorii w diecie.

1g glukozy = 4 kcal energii

• Większość glukozy zużywa OUN

• Wykorzystanie upośledzone w posocznicy

• Nadmiar prowadzi do syntezy kw. tłuszczowych w tk. tłuszczowej i wątrobie (stłuszczenie wątroby)

• W przemianach dochodzi do tworzenia dużych ilości CO2, co niekorzystne jest przy niewydolności oddechowej

TŁUSZCZE

• W warunkach fizjologii pokrywają

30-50 % zapotrzebowania energetycznego.

1g tłuszczu = 9 kcal energii

• Podstawowe źródło energii w sepsie.

• Kwas linolowy powinien stanowić 4% całkowitego zapotrzebowania energetycznego.

• Objawy niedoboru to zmiany wypryskowe na skórze, neutropenia, trombocytopenia.

Witaminy

• Kwas foliowy: 400 μg/dobę

Zapotrzebowanie rośnie w sepsie, po zabiegach operacyjnych. Objawem niedoboru jest spadek płytek krwi.

• Tiamina B1: 1,5 mg/dobę

Udział w metabolizmie glukozy, zwiększone zapotrzebowanie w sepsie, niedobory u niedożywionych, alkoholików.

Pierwiastki śladowe

• Chrom

Kofaktor działania insuliny. Brak powoduje oporność komórek na insulinę, prowadzi do hiperglikemii.

• Selen 50μg/dobę

Niedobór zwiększa ryzyko toksyczności tlenu, powoduje kardiomiopatię, miopatię mięśni szkieletowych.

• Cynk 4mg/dobę

Przyczyną niedoboru są biegunki, leczenie diuretyczne, niedożywienie, alkoholizm, przewlekła niewydolność nerek, oparzenia. Bierze udział w syntezie kw. nukleinowych. Niedobór zwiększa ryzyko infekcji.

• Miedź 0,5-1,5 mg/dobę

Niedobór związany z żywieniem parenteralnym, odsysaniem treści żołądkowej (wydzielana z żółcią) powodując anemię niedobarwliwą.

Niezbędne warunki rozpoczęcia leczenia żywieniowego

• Sprawny przepływ krwi przez tkanki

• Sprawna wentylacja

• Sprawne wydalanie

• Wyrównanie zaburzeń metabolicznych

• Kontrola zakażenia

Do zadań pielęgniarki, jako członka zespołu żywienia poza- i dojelitowego należy:

• wyjaśnić choremu i jego rodzinie cel oraz zasady leczenia żywieniowego,

• przygotować chorego do zabiegu wprowadzenia cewnika do żyły lub zgłębnika do przewodu pokarmowego

• asystować lekarzowi przy wprowadzaniu cewnika do żyły głównej,

• umieć wprowadzić zgłębnik do żołądka oraz znać zasady przyłóżkowej kontroli jego położenia,

• znać, rozumieć i realizować zlecenia dotyczące żywienia poza- i dojelitowego,

• umieć rozpocząć i zakończyć codzienny program leczenia żywieniowego,

• znać zasady obsługi pomp infuzyjnych i innego sprzętu,

• umieć aseptycznie wprowadzić kaniulę do żyły obwodowej,

• prawidłowo zabezpieczyć przewody infuzyjne stosowane do żywienia poza- i dojelitowego w przypadku planowanego ich rozłączania,

• odpowiednio przechowywać płyny żywieniowe,

• umieć rozpoznawać i odpowiednio postępować w przypadku powikłań,

• w przypadku braku centralnego przygotowania płynów i diet do żywienia poza- i (lub) dojelitowego umieć i przygotować płyny żywieniowe i diety,

• umieć zmienić opatrunek w miejscu wprowadzenia cewnika do żyły.

Środki ostrożności przy przygotowywaniu mieszanek żywieniowych

• Elektrolity i pierwiastki śladowe dodawać do aminokwasów,

• Emulsję tłuszczową przetaczać jako ostatnią, nigdy jednocześnie z glukozą

• Mieszaniny przechowywać w lodówce w temp. +2°C do +8°C

• Podawać choremu mieszaniny po 1-2 godz., od wyjęcia z lodówki o temp. pokojowej

• Nigdy nie podawać preparatów Ca i fosforanów do tej samej butelki

• Nie mieszać kilku preparatów w jednej strzykawce przed ich wprowadzeniem do płynu podstawowego

• Unikać mieszania roztworów o skrajnych pH

• Uważać, aby przez ten sam przewód napełniający nie przetaczać roztworów z fosforanami i jonami Ca

• Po każdorazowym wprowadzeniu leku do płynu infuzyjnego całość wymieszać i obserwować czy nie występują zmiany klarowności i barwy roztworu

Podawanie leków przez zgłębnik

• Nie łączy się podawania leków z żywieniem

• Lek rozpuszczać należy w 30 ml wody, przepłukiwanie 15 ml

• Leków o modyfikowanym działaniu ni e kruszy się

• Leków wchłanianych w żołądku nie podawać do zgłębnika nosowo-jelitowego

• Rozszerzać dietę drogą doustną od 1 do 6 posiłków dziennie i kaloryczności 750 kcal/dobę i stopniowo wychodzić z żywienia dojelitowego (3-5 dni).

ŻYWIENIE JELITOWE /Enteralne/

Miejscowe oddziaływanie substancji odżywczych a zakażenie

• pokarm zapobiega degeneracji kosmków jelitowych

• pobudza uwalnianie substancji o działaniu troficznym (IgA w żółci)

• śluzówka jelitowa jest barierą oddzielającą czynniki patogenne obecne w świetle jelita od układu krążenia /translokacja/

Amerykańskie Towarzystwo Żywienia Enteralnego i Parentenalnego zaleca pełne sztuczne żywienie enteralne w przypadku:

• niedożywionych chorych, nie mogących przyjmować wystarczającej ilości pokarmów przez 5 dni, dobrze odżywionych chorych przez 7-10 dni

• chorych z oparzeniami skóry III stopnia

• chorych po rozległych resekcjach (90%) jelita cienkiego

• chorych z przetokami jelitowymi z ilością wydzieliny poniżej 500ml/dobę

Przeciwwskazania do żywienia enteralnego:

• Wstrząs

• Całkowita niedrożność jelita

• Niedokrwienie jelita

• Chory lub prawny opiekun nie życzą sobie żywienia enteralnego

Wskazówki praktyczne

1. Żywienie za pomocą sondy polega na wprowadzeniu przez nos do żołądka lub dwunastnicy odpowiednich zgłębników.

2. Sprawdzenie położenia sondy obowiązuje po każdym ponownym wprowadzaniu zgłębnika, przed rozpoczęciem żywienia:

• standardowe postępowanie to zdjęcie RTG

• osłuchiwanie lewej części nadbrzusza

• aspiracja treści i ocena ph

3. Ocena zalegania żołądkowego.

Schemat żywienia:

• podawanie mieszanki w powtarzalnych dawkach (przypomina prawidłowy proces żywienia, duże objętości mieszanek zwiększają ryzyko aspiracji i biegunki):

100-150ml pokarmu podawane w ciągu

ok.10 min. co 1-2 godzin

• podawanie mieszanki w ciągłym wlewie (lepiej znoszony przez pacjenta, szybsze przyrosty masy ciała, korzystniejszy bilans azotowy): 100ml/godz. przez 16 godz./dobę

• możliwość łączenia obydwu metod

Gastrostomia jest przetoką między żołądkiem a powłokami brzusznymi służącą do długotrwałego żywienia enteralnego.

Jejunostomia polega na przejściu przez powłoki brzuszne i wprowadzeniu cewnika przez tunel w śluzówce jelita do jego światła na głębokość (30-45 cm)

• jednorazowa dawka nie powinna przekroczyć 100ml pokarmu

• często występuje biegunka

• duża możliwość powikłań (8%)

Powikłania związane z żywieniem za pomocą sondy:

• biegunka (10-20%)

• aspiracja (1-44%)

• problemy mechaniczne np: zatkanie cienkiej sondy (10%)

ŻYWIENIE PARENTERALNE (TPN-TOTAL PARENTERAL NUTRITION)

• 1. Wskazaniem do żywienia TPN są stany chorobowe, w których jelito nie toleruje lub nie może strawić określonych produktów spożywczych.

• 2. TPN nie powinno być stosowane nigdy jako jedyny sposób żywienia, gdy jelita mogą funkcjonować.

• 3. Objawów osłuchowych perystaltyki nigdy nie powinno się brać pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o całkowitym żywieniu pozajelitowym.

Powikłania występują u 50% pacjentów żywionych TPN:

• mechaniczne przy przesunięciu się cewnika do żyły szyjnej wewnętrznej

• zaburzenia elektrolitowe

• związane z przewodem pokarmowym (atrofia błony śluzowej jelita, bezkamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego)

• metaboliczne (hiperglikemia, hipofosfatemia, stłuszczenie wątroby, zaleganie dwutlenku węgla / upośledzenie utlenowania, hiperlipemia)

Powikłania żywienia dojelitowego

• Biegunka: stosować małe przepływy, małe porcje, nie zimne, woda jałowa, przestrzegać zasad higieny, dreny używać tylko 24h

• Wymioty: kontrola zalegania, leki prokinetyczne, kontrola glikemii, hiperglikemia sprzyja dysmotoryce żołądka

• Odleżyny: przy sondach z PCV gdyż ulegają stwardnieniu w żołądku, stąd potrzeba wymiany co 7 dni; z silikonu i poliuretanu 4 tygodnie

• Zaparcia: podawać preparaty z błonnikiem

Do zespołów powikłań metabolicznych zaliczamy

• Kwasicę metaboliczną

• Niewydolność oddechową

• Żółtaczkę i uszkodzenie wątroby

• Zespół ponownego odżywiania (refeeding syndrome)

• Zaburzenia świadomości

• Uszkodzenia skóry

• Zaburzenia krzepnięcia

• Zaburzenia odporności

• Niedokrwistość

• Powikłania związane z przewodem pokarmowym:

• Atrofia błony śluzowej jelita

• Bezkamicze zapalenie pęcherzyka żołciowego

Powikłania związane z weglowodanami

hiperglikemia (odkładanie insuliny na ściankach/plastikach), hipofosfatemia, stłuszczenie wątroby, hiperkapnia

Ryzyko oksydacyjnego uszkodzenia komórek, przedłużona niewydolność oddechowa.

Marskość wątroby

• Glukoza 2-3 g/kg m.c/dobę; unikać hipo- i hiperglikemii

• Wydatek energetyczny 25-35 kcal/kg m.c./dobę pokrywany z glukozy i lipidów (energia pozabiałkowa)

• Białko 1-1,5 g/kg/m.c/dobę a w przypadku encefalopatii 0,5g

• Monitorowanie stężenia amoniaku

• Podawać Zn, vit B1, B6, PP, Kw. Foliowy, ADEK

• Możliwy refeeding syndrome

Niewydolność nerek-leczenie nerkozastępcze

• Wyniszczenie białkowo-energetyczne, kacheksja

• Niedobory E, A selenu, vit D

• Uwzględniać dobową utratę białka z dializatem

• Standardowa suplementacja nie wyrównuje selenu i tiaminy

• Możliwa insulinooporność: hiperglikemia i hipertriglicerydemia (stłuszczenie, uszkodzenie wątroby)

Pacjent onkologiczny

• Kacheksja

• Przy niedożywieniu gorsza reakcja na chemioterapię

• Neutropenia

• Insulinooporność

• Lipidy 50 % zapotrzebowania na energię

Pacjent na OIOM

• 25 kcal/kg m.c/dobę, a najlepiej określić zapotrzebowanie za pomocą kalorymetru

• hiperkatabolizm

Leczenie niektórych chorób nowotworowych mlekiem ludzkim ponieważ zawiera unikalną proteinę- alfa- laktoalbuminę, która indukuje apoptozę niektórych komórek nowotworowych

- kompleksy alfa-laktoalbuminy z kw.tłuszczowym powodują śmierć kom. nowotworowych (glioblastoma na modelu szczurzym, papilloma na modelu ludzkim), nie naruszają struktury zdrowych komórek - prawdopodobnie taki mechanizm (kompleksy powstające naturalnie w żołądku niemowlęcia) powoduje niszczenie prekursorów kom. nowotworowych w p. pokarmowym dziecka i zmniejsza ryzyko rozwoju chłoniaka u dzieci karmionych piersią

Wcześniactwo i SGA; NEC
Leczenie pooperacyjne
- po operacjach rozszczepu podniebienia
- po zabiegach kardiochirurgicznych
- po operacjach na przewodzie pokarmowym
Zespół krótkiego jelita
Nietolerancja pokarmowa
Alergie
Niedobory immunologiczne (w tym niedobór IgA, stan po transplantacji wątroby)
Biegunki ostre (w tym zakażenie rota-, noro-wirusami) i przewlekłe.

8

---