Osteoporoza
artykuł lek. med. Barbary Zalewskiej z Warszawskiego Centrum Osteoporozy "Osteomed"
O osteoporozie, czyli zrzeszotnieniu kości - chorobie do niedawna niemal nieznanej - dużo się ostatnio mówi i pisze. Niektórzy podejrzewają, że to tylko moda w medycynie. Inni sądzą, że osteoporoza jest problemem, ale nie poddaje się leczeniu, zatem cały szum i zachęcanie do badań jest niepotrzebne. Jak jest naprawdę?
Osteoporoza to choroba charakteryzująca się zmniejszeniem masy kostnej ("lekkie" kości) i zmianami w architekturze tkanki kostnej (nienaturalnie cienkie, często poprzerywane beleczki kostne), czego skutkiem jest zwiększona podatność na złamania. Złamaniu ulegają najczęściej kręgi, kości przedramienia w okolicy nadgarstka i kość udowa (biodro).
Do złamań dochodzi bez urazu lub przy małych urazach, które dla zdrowej kości nie stanowią żadnego zagrożenia.
Na osteoporozę chorują zarówno kobiety, jak i mężczyźni, z tym że u mężczyzn występuje ona rzadziej. Zdarza się przede wszystkim u osób w średnim i podeszłym wieku, ale też u zupełnie młodych. Szacuje się, że w Polsce choruje około 25% kobiet i 13% mężczyzn po 60. roku życia. Nie ma natomiast jeszcze danych dotyczących całej populacji.
Osteoporoza stanowi obecnie jeden z największych problemów społecznych.
Należy jednak wiedzieć, że jest to choroba, której można zapobiegać i która poddaje się leczeniu.
Kość - żywa tkanka
Żeby zrozumieć istotę zagadnienia, należy uświadomić sobie budowę i funkcjonowanie kości.
Kość jest tkanką żywą i ciągle odnawiającą się. Jest zbudowana przede wszystkim z białka zwanego kolagenem, które stanowi jej miękkie rusztowanie, i substancji mineralnych, głównie fosforanu wapnia, nadającego jej twardość i odporność na obciążenia mechaniczne.
W organizmie ponad 99% wapnia znajduje się w kościach i zębach, pozostały 1% jest zawarty we krwi i tkankach miękkich. Kości mają więc nie tylko funkcję podporową, ale są magazynem, z którego organizm w miarę potrzeb czerpie wapń i fosfor.
W ciągu życia człowieka stara kość jest usuwana (tzw. resorpcja kości, którą zajmują się komórki kościogubne - osteoklasty) i zastępowana przez nową tkankę kostną (tworzenie kości - dzięki komórkom kościotwórczym, tzw. osteoblastom). Osteoporoza pojawia się, gdy resorpcja kości jest zbyt szybka lub gdy tworzenie (odnowa) następuje zbyt wolno.
W dzieciństwie i wczesnej młodości nowa kość tworzy się szybciej niż jest niszczona kość stara, toteż kości rosną, stają się cięższe i mocniejsze. Przewaga tworzenia nad resorpcją trwa do ok. 35. roku życia. Wtedy osiągana jest tzw. szczytowa masa kostna (maksimum gęstości i odporności kości na urazy mechaniczne).
Po 35.-40. roku życia proces resorpcji zaczyna powoli przeważać nad jej tworzeniem.
Najszybsza utrata masy kostnej występuje u kobiet w ciągu pierwszych kilku lat po menopauzie i wtedy najczęściej zaczyna się osteoporoza.
Wystąpienie jej jest bardziej prawdopodobne u osób, które nie osiągnęły optymalnej masy kostnej w okresie wzrastania (niska szczytowa masa kostna).
Objawy
O tej chorobie mówi się: "cichy złodziej". Często rozwija się bez żadnych objawów. Ujawnić się może dopiero wtedy, gdy np. otwieranie skrzyni tapczanu wyzwoli gwałtowny ból kręgosłupa i okaże się, że nastąpiło złamanie kręgu, lub upadek na równej drodze i podparcie się ręką spowoduje złamanie nadgarstka, albo też upadek na biodro doprowadzi do złamania szyjki kości udowej.
Podane przykłady to najczęściej spotykane złamania osteoporotyczne. Może się też zdarzyć, że nawet kaszlnięcie czy nieostrożny ruch doprowadzą do pęknięcia żebra lub złamania kręgu.
Osteoporozie czasem towarzyszą ostre bóle kręgosłupa, ale nie zawsze. Często tylko stopniowo zmienia się sylwetka, ubywa wzrostu (jedna z moich pacjentek opowiadała, że pierwszym sygnałem były trudności w dosięgnięciu wizjera w drzwiach, a przecież sama kazała zamontować wizjer na tej wysokości i przez długi czas nie sprawiało jej żadnych kłopotów sprawdzenie, kto dzwoni do drzwi). Ubytek wzrostu spowodowany złamaniami kompresyjnymi (czyli "zgnieceniem") kręgów, pochylona sylwetka, zaokrąglone, przygarbione plecy, "wypchnięty" do przodu brzuch - to cechy pozwalające rozpoznać osteoporozę gołym okiem.
Poza bólami pleców chorym mogą dokuczać zaburzenia trawienia, bóle brzucha (na skutek uciskania narządów jamy brzusznej przez żebra) i duszność związana z brakiem miejsca dla płuc w "skróconej" klatce piersiowej.
Diagnoza
W diagnostyce osteoporozy wykorzystuje się rozmaite techniki obrazowe: promieniowanie rentgenowskie, ultradźwięki, rezonans magnetyczny.
Zwykłe zdjęcie rentgenowskie wykazuje zanik kostny dopiero wtedy, gdy jest on już znaczny. Jest to bardzo ważne badanie dla oceny powikłań osteoporozy, czyli złamań.
Bardziej czułe jest badanie densytometryczne kości pozwalające stwierdzić, czy pacjent ma osteopenię (obniżoną masę kostną - stan zagrożenia osteoporozą), czy osteoporozę, w jakim stopniu jest obniżona gęstość minerałów tkanki kostnej i czy obniżona gęstość kości stwarza zagrożenie złamaniami w badanym odcinku kośćca (np. w kręgosłupie lędźwiowym lub biodrze). Badanie densytometryczne pozwala również śledzić efekty leczenia tej choroby.
Poza badaniem densytometrycznym, czyli badaniem gęstości minerałów kości, ważne są badania biochemiczne, pozwalające ocenić gospodarkę mineralną ustroju. Ma to znaczenie dla kompletnej diagnostyki, jak też dla ustalenia rodzaju i dawek leków, a służy do monitorowania efektów leczenia.
W żadnym razie nie powinno się leczyć zaniku kostnego bez kontroli odpowiednich parametrów biochemicznych, można bowiem doprowadzić do powikłań, takich jak kamica nerkowa, do błędnego rozpoznania "zwykłej" osteoporozy u osoby z nadczynnością przytarczyc czy szpiczakiem, a w najlepszym razie - do braku efektów leczenia kosztownymi lekami (np. kalcytoniną czy bifosfonianem) wskutek nieskorygowanych zaburzeń gospodarki wapniowo-magnezowo-fosforowej.
Mniej dostępnym w Polsce badaniem jest oznaczenie tzw. markerów kostnych we krwi lub moczu. Pozwala ono śledzić proces resorpcji i odnowy kości.
W przypadku osteoporozy o niejasnej przyczynie, np. u ludzi młodych, w których nie występują typowe czynniki ryzyka, bez istotnych zaburzeń w badaniach biochemicznych, wykonuje się diagnostyczną biopsję kości i badanie histomorfometryczne pobranego wycinka, oceniające aktywność komórek niszczących i tworzących kość oraz mineralizację tkanki kostnej. Pozwala to szybko wdrożyć leczenie ukierunkowane na konkretne zaburzenia w tkance kostnej.
Leczenie
W leczeniu osteoporozy stosuje się przede wszystkim środki farmakologiczne.
Odpowiednia podaż wapnia i witaminy D lub jej aktywnych metabolitów, leki hamujące resorpcję kości (np. kalcytonina lub bardzo wysoko oceniany alendronat jako lek znacznie zmniejszający ryzyko złamań, zarówno kręgów, jak i kości udowej, zalecany w leczeniu, jak też w profilaktyce), a przede wszystkim - szczególnie u kobiet przed 65. rokiem życia - hormony płciowe (estrogeny) - to podstawowe środki lecznicze.
W fazie badań znajduje się wiele innych preparatów, jako że obecnie nakłady na te badania są w świecie bardzo zaawansowane. Kuracja ma na celu zahamowanie nadmiernego niszczenia kości, zwiększenie ich odnowy i poprawę mineralizacji. Efekt tego postępowania to wzrost gęstości minerałów, widoczny w badaniu densytometrycznym (powtarzanym co 1-2 lata) i zmniejszenie zagrożenia złamaniami.
Równie ważne jak kuracja jest zapobieganie upadkom i urazom poprzez:
odpowiednie, stabilne obuwie na gumowych, nie ślizgających się podeszwach,
unikanie wychodzenia z domu w razie gołoledzi na drodze (w USA radzi się pacjentom noszenie soli i posypywanie przed sobą śliskiego chodnika),
asekurację przez inną osobę w razie konieczności wyjścia,
ochronę bioder "poduszeczkami" zmniejszającymi ryzyko złamania w razie upadku,
usunięcie z podłóg przesuwających się chodników i wyklejenie wanny, zapobiegające poślizgnięciu się w czasie kąpieli,
umocowanie przy wannie poręczy ułatwiających bezpieczne wchodzenie i wychodzenie,
unikanie śliskich kafelków (pływalnia, niektóre zabiegi w sanatoriach),
korzystanie z poręczy po obu stronach schodów.
Koniecznie należy pamiętać, że odpowiednia gimnastyka poprawia stan mięśni i koordynację ruchów, jest więc również ważnym elementem kuracji.
Czynniki ryzyka
Pewne czynniki mające związek z wystąpieniem choroby lub wpływające na prawdopodobieństwo jej ujawnienia się u danej osoby nazywa się czynnikami ryzyka.
U niektórych chorych na osteoporozę kumuluje się wiele takich czynników, ale bywa też, że mimo ewidentnej osteoporozy nie możemy się doszukać u pacjenta żadnego z nich.
Eliminacja czynników ryzyka to podstawa prewencji osteoporozy. Na niektóre z nich nie mamy jednak wpływu. Są to np.: płeć żeńska, wiek, budowa ciała, rasa, dziedziczenie rodzinne. Fakt, że osteoporoza występuje częściej u kobiet, tłumaczy się ich mniejszą masą kostną. Bardziej zagrożone osteoporozą są osoby o delikatnej budowie ciała i drobnej kości. Największe ryzyko tej choroby istnieje wśród kobiet rasy azjatyckiej i kaukaskiej, kobiety rasy czarnej i Hiszpanki są mniej zagrożone.
Skłonność do złamań kości może występować rodzinnie. U osób, których rodzice przebyli złamanie kości, stwierdza się często obniżoną masę kości i zwiększone ryzyko złamań.
Czynniki ryzyka, które można wymienić, to:
hormony płciowe - zaburzenia cyklu miesięcznego, obniżony poziom estrogenów po menopauzie, a u mężczyzn niski poziom testosteronu,
anoreksja,
niedostateczna ilość wapnia i witaminy D w diecie,
stosowanie niektórych leków, np. glukokortykoidów i leków przeciwpadaczkowych,
nieaktywny tryb życia i długotrwałe unieruchomienie w łóżku z powodu jakiejś choroby,
palenie papierosów,
nadużywanie alkoholu.
Profilaktyka
W zapobieganiu osteoporozie - poza sytuacjami, w których usunięcie lub złagodzenie niekorzystnego wpływu pewnych czynników należy do lekarza (np. hormonalna terapia zastępcza u kobiet po menopauzie) - są takie, gdzie decydujący jest tryb życia danej osoby.
Dieta jest bardzo ważnym elementem profilaktyki.
Kluczową rolę w osiągnięciu odpowiedniej szczytowej masy kostnej, jak i zapobieganiu szybkiemu zanikaniu kości odgrywa uzupełnianie w organizmie wapnia.
W wielu krajach, także w Polsce, spożycie wapnia jest o wiele za niskie - często stanowi ok. 1/3-1/2 ilości zalecanych przez dietetyków.
W zależności od płci, wieku i stanu zdrowia człowiek powinien przyjmować 800 mg (małe dzieci)-1500 mg (ludzie starsi, kobiety w ciąży i karmiące) wapnia dziennie.
Warto w tym miejscu uświadomić sobie, co to znaczy 1000 mg wapnia. Tyle dostarcza się organizmowi, wypijając 4 filiżanki mleka lub zjadając 150 g sera. Nie jest to dużo, a jednak wiele osób nie spożywa codziennie tylu przetworów mlecznych.
Poza mlekiem, jogurtem, serem i lodami są też inne produkty bogate w wapń. Jest to ważne w przypadku osób nie tolerujących mleka. Do takich produktów należą: zielone, liściaste warzywa, np. kapusta, brokuły, szpinak, rabarbar, koper, a także sardynki z ośćmi, łosoś, ser tofu, migdały, produkty sztucznie wzbogacane w wapń, jak sok pomarańczowy i niektóre gatunki pieczywa.
Zawsze należy pamiętać, by wybierać produkty o niskiej zawartości tłuszczu, np. mleko odtłuszczone, jogurt o mniejszej ilości kalorii. Przetwory mleczne mają różną zawartość tłuszczu i np. 4 płaskie łyżki stołowe parmezanu mają tyle samo kalorii co 1/2 filiżanki serka granulowanego, a zawierają pięć razy więcej wapnia.
Jeżeli z jakichś przyczyn dana osoba nie może spożywać odpowiedniej ilości wapnia, brakującą ilość powinna uzupełniać preparatem farmakologicznym (np. dostępnym w aptekach doustnym żelem wapniowo-magnezowym czy tabletkami zawierającymi odpowiednią dawkę wapnia).
Witamina D odgrywa ważną rolę w przyswajaniu wapnia, a co za tym idzie, zdrowiu kości. Powstaje ona w skórze pod wpływem światła słonecznego. Mimo że wielu ludzi jest w stanie "zaopatrzyć się" w witaminę D w ten naturalny sposób, to jednak - jak wynika z badań - jej wytwarzanie spada u osób starszych, przebywających stale w domu, zmniejsza się też w okresie jesienno-zimowym. Należy w tych sytuacjach uzupełniać ją w dawce 400-800 jednostek. Duże dawki nie są zalecane, pożądana natomiast jest kontrola parametrów biochemicznych, świadczących o skuteczności tego uzupełnienia (głównie kontrola wapnia i fosforu we krwi).
Zdrowy tryb życia zmniejsza zagrożenie osteoporozą.
Niezmiernie ważnym czynnikiem dla prawidłowej budowy kości jest wysiłek i aktywność fizyczna. Dłuższe unieruchomienie w łóżku jest przyczyną gwałtownie postępującego zaniku kostnego. Ruch i ćwiczenia fizyczne stymulują wzrastanie kości i zapobiegają utracie masy kostnej. Najlepsze ćwiczenia to chodzenie, turystyka piesza, wchodzenie po schodach, ćwiczenia siłowe, tenis i taniec.
Palenie papierosów jest tak samo szkodliwe dla kości, jak dla płuc i serca. Jest to niewątpliwy czynnik ryzyka osteoporozy. Kobiety palące wcześniej wchodzą w okres przekwitania niż niepalące, tracą więc ochronny wpływ estrogenów, gorzej też wchłaniają w jelitach spożyty wapń.
Nadużywanie alkoholu może prowadzić do uszkodzenia układu kostnego nawet u młodych ludzi. Jest to spowodowane nie tylko złym odżywianiem towarzyszącym nadużywaniu alkoholu, ale i zaburzeniami przemiany witaminy D w wątrobie.
Leki powodujące zanik kostny to np. hormony sterydowe, leki przeciwpadaczkowe, a także stosowane w dużych ilościach środki zobojętniające kwas solny w żołądku, zawierające aluminium, czy zbyt duże dawki hormonów tarczycowych.
Ponieważ większość z tych leków jest zalecana w poważnych schorzeniach, nie można odstawić ich bez porozumienia z lekarzem. Trzeba to przedyskutować ze specjalistą, gdyż przeważnie możliwe jest farmakologiczne przeciwdziałanie ich szkodliwemu wpływowi.
Jeśli ktoś zje na śniadanie 1 bułeczkę, 1 filiżankę jogurtu, na drugie śniadanie wypije szklankę soku pomarańczowego wzbogaconego w wapń, na obiad porcję spagetti (ok. 60g) z jakimś niskokalorycznym sosem, (np. pomidorowym) i 2 łyżeczkami parmezanu, na kolację 1/2 filiżanki gotowanej kapusty i pół kostki tofu, to dostarczy organizmowi1445 mg wapnia i 1065 kalorii.
Ponieważ zalecana dzienna dostawa kalorii jest większa (1500-1700 lub więcej, w zależności od wzrostu i trybu życia) jest jeszcze miejsce na inne produkty spożywcze, które wzbogacą menu (chude mięso, jarzyny, owoce itp.)