Leki układu oddechowego
Leki p/kaszlowe
Leki wykrztuśne
Leki w dychawicy oskrzelowej
Leki p/kaszlowe
1- leki działające pośrednio na ośrodek kaszlowy
2- leki działające bezpośrednio na ośrodek kaszlowy
1 - Leki o działaniu pośrednim - leki p/kaszlowe do użytku miejscowego- łagodzą podrażnioną suchym kaszlem błonę śluzową gardła- działają słabo - powinny być stosowane wcześniej niż leki o działaniu ośrodkowym, tzn. leki działające na ośrodek kaszlu. Podane doustnie działają osłaniająco na błonę śluzową żołądka, przez co hamują odruchowe wydzielanie śluzu w oskrzelach.
Do środków p/kaszlowych o działaniu miejscowym zaliczamy:
- maceraty -otrzymywane poprzez zalanie surowca roślinnego letnią wodą i lekkie ogrzanie
- napary z roślin zawierających śluzy
Nasiona siemienia lnianego
Prawoślaz lekarski
Liść podbiału
Malwa lekarska
Poprzez płukanie, picie -łagodzą podrażnionym suchym kaszlem śluzówkę układu oddechowego, ułatwiając zlikwidowanie stanu zapalnego górnych dróg oddechowych.
Mieszanki ziołowe o działaniu p/kaszlowym - Pectosan
- Pectosol - krople
2- Leki o działaniu bezpośrednim - działają na ośrodek kaszlowy, znajdujący się w rdzeniu przedłużonym.
Takie działanie bezpośrednie mają pochodne opium, bez działania narkotycznego( grupa B)-
-kodeina - Codeinum phosphoricum -tabl
Paracodin
Nie stosujemy kodeiny, gdy w drogach oddechowych jest znaczna ilość wydzieliny. Podajemy wtedy, gdy jest suchy, męczący kaszel, a stan chorego nie wymaga podania silniejszego leku p/kaszlowego, jakim jest morfina.
Działania niepożądane: podobnie jak morfina, kodeina może nadmiernie hamować ośrodek oddechowy, powodować skurcze spastyczne okrężnych mięśni gładkich przewodu pokarmowego (zaparcia, kolki żółciowe), senność.
Kodeina wchodzi w skład preparatów:
Thiocodin
Tussicodin
Terpicodin
Inne alkaloidy opium - dekstrometorfan- porównywalna siła działania z kodeiną. Nie wykazuje działania p/bólowego i nie hamuje ośrodka oddechowego.
Acodin, syrop
Wick Fortel 44 Plus S, syrop
Morfina - ze względu na powodowanie zależności - stosowana wyłącznie w sytuacji zagrożenia życia, np. zranienie klatki piersiowej, zagrażający krwotok z płuc.
Dawki p/kaszlowe są mniejsze od p/bólowych (nie powinny przekraczać 8 mg/dobę)
Morphinum hydrochloricum, amp.
Pentoksyweryna - w większych dawkach wywierają silne działanie p/kaszlowe, hamują ośrodek kaszlowy.
Działania niepożądane: zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, skórne odczyny alergiczne, senność. Osoby przyjmujące nie powinny obsługiwać maszyn, prowadzić pojazdów.
Toclase - tabl,syrop
Okseladyna - słabe działanie p/kaszlowe
Oxeladin, tabl. syrop
Leki wykrztuśne
Leki wykrztuśne stosowane są przy wilgotnym kaszlu, świadczącym o zaleganiu wydzieliny w drogach oddechowych. Wydzielina w czasie procesów zapalnych dróg oddechowych posiada dużą lepkość i jest trudna do odkrztuszenia.
Leki wykrztuśne powodują zwiększone wydzielanie z błony śluzowej oskrzeli, co powoduje rozrzedzanie śluzu i łatwiejszą jego ewakuację z dróg oddechowych.
1-leki wykrztuśne działające na drodze odruchowej
2-leki pobudzające do wydzielania wydzieliny
3-leki mukolityczne
1-leki wykrztuśne -na zasadzie odruchowej - leki powodują drażnienie błony śluzowej żołądka i na zasadzie odruchu wymiotnego powodują usuwanie śluzu z dróg oddechowych.
Są to alkaloidy wyizolowane z roślin - korzeń wymiotnicy (Radix Ipecacuanhae)- zawiera alkaloid emetynę - powodującą drażnienie błony śluzowej żołądka. W małych dawkach emetyna działa wykrztuśnie, w większych - posiada działanie wymiotne.
Podobne działanie posiadają saponiny wyizolowane z roślin :
Korzeń mydlnicy lekarskiej
Korzeń żywokostu
Korzeń lukrecji
Korzeń pierwiosnka lub prymulki lekarskiej
Z tych surowców roślinnych mieszanki wykrztuśne i syropy.
Tussipect, draż, syrop
Benzoesan sodowy- do mieszanek wykrztuśnych złożonych dodawana jest substancja chemiczna (natrium benzoicum). Mechanizm działania ma podobny do wymiotnicy, wywiera słabe działanie antyseptyczne.
Natrium benzoicum, tabl, amp
2-leki zwiększające wydzielanie śluzu -leki podawane doustnie i wydalane przez gruczoły błony śluzowej oskrzeli, pobudzając je do wydzielania śluzu.
W ten sposób działają syropy przyrządzane z produktów suchej destylacji drewna bukowego:
-kreozot -Sirupus Creosoti
-guajakol -Sirupus Kalii guajakolosulfonici, Guajazyl
-tiokol -Sirupus Thiocoli
Powodują drażnienie śluzówki przewodu pokarmowego, dlatego należy podawać po jedzeniu popijając wodą. Wykazują także dodatkowo działanie dezynfekujące na drogi oddechowe.
Podobne działanie posiadają olejki eteryczne z roślin iglastych -terpeny:
Olejek sosnowy -oleum Pini
Olejek eukaliptusowy - oleum eukalipti
Olejek anyżkowy - oleum anisi
Olejek tymiankowy - oleum thymi
Z olejków przyrządza się inhalacje dróg oddechowych.
Syropy: Sirupus pini,
Sirupus thymi
Jodek potasu - silne działanie wykrztuśne, oprócz działania na gruczoły oskrzelowe, działa odruchowo (podobnie jak korzeń wymiotnicy).
Podawany w postaci doustnych roztworów.
Posiada działania niepożądane: obrzęk i bóle ślinianek, obrzęk błon śluzowych nosa, katar, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zaczerwienienie skóry i wypryski, odczyny gorączkowe, osłabienie czynności tarczycy, odczyny uczuleniowe na jod.
Leki zmieniające ph wydzieliny gruczołów oskrzelowych - dochodzi do drażnienia śluzówki, leki te upłynniają wydzielinę, dlatego dodawane są do mieszanek o działaniu wykrztuśnym.
chlorek amonu - (Amonium Chloratum) - zakwasza wydzielinę
wodorowęglan sodu - (Natrium Bicarbonicum) - alkalizuje wydzielinę
Sal-Ems, Sal Vichy, tabl.
3-leki mukolityczne- zwiększają wydzielanie śluzu, zmniejszają jego lepkość, ale przez zmianę składu wydzieliny. Często stosowane w postaci aerozoli do inhalacji.
Pochodne cysteiny ( acetylocysteina, karbocysteina)- drogą wziewną lub bezpośrednio do rurki tracheotomijnej w postaci 10, 20 % roztworów.
Acetylocysteina jest substancją bardzo aktywną chemicznie- reaguje z gumą, metalami, tlenem- rurka nie powinna być metalowa.
Działania niepożądane: nieprzyjemny smak w ustach, drażnienie błon śluzowych nosa, gardła, niekiedy nudności, wymioty.
ACC, tabl, amp
Mucosolvan -amp do inhalacji
Mukolina, syrop
Mucopront, kaps, syrop
Mesna -lek w postaci aerozolu lub we wlewie do drzewa oskrzelowego.
Mistabron - amp do inhalacji, aerozol do nosa
Bromheksyna - właściwości mukolityczne oraz bezpośrednie pobudzanie wydzielania śluzu przez gruczoły oskrzelowe.
Flegamina - syrop, tabl.
Ambroksol -metabolit bromheksyny o podobnym mechanizmie działania, ale działa silniej niż bromheksyna.
Ambrosol, syrop
Bardzo ważne jest przestrzeganie zasady, aby po podaniu tych leków od 30-40 min po podaniu, prowokować kaszel- np drenaż ułożeniowy, oklepywanie!
Leki zmniejszające napięcie powierzchniowe śluzu (detergenty) i dlatego ułatwiają jego usunięcie z dróg oddechowych.
Tyloksapol - w postaci inhalacji - u małych dzieci i noworodków - zap. płuc, niedodma, zabiegi na klatce piersiowej.
Surfaktant - naturalna powierzchniowo czynna substancja wytwarzana w drogach oddechowych. Podawana dotchawiczo w leczeniu lub zapobieganiu zespołom zaburzeń oddychania u noworodków i wcześniaków.
Leki w dychawicy oskrzelowej
Schorzenie charakteryzujące się napadowym skurczem oskrzeli - dochodzi do obrzęku błony śluzowej oskrzeli, pogarszającego drożność dróg oddechowych oraz zwiększenia lepkości wydzieliny.
Ponieważ przyczyny dychawicy oskrzelowej są różne, różne jest także postępowanie lecznicze (najczęstsze przyczyny to powtarzające się stany zapalne dróg oddechowych oraz alergia, czynniki psychiczne).
Leczenie wymaga stosowania różnych grup leków :
1- leki działające rozkurczowo na mięśnie oskrzeli
Beta-adrenomimetyki
Spazmolityki -działające rozkurczowo na mięśnie gładkie
Parasympatykolityki - cholinolityki
2- leki działające zapobiegawczo (p/alergiczne)
3- leki wspomagające: leki wykrztuśne, p/histaminowe, chemioterapeutyczne
(antybiotyki), tlen
1-Leki działające rozkurczowo na mięśnie oskrzeli zastosowane w momencie występujących objawów znoszą skurcze, likwidując napad.
Beta-adrenomimetyki działają wybiórczo na receptor beta 2, powodując rozkurcz oskrzeli:
Salbutamol, fenoterol - wziewnie w postaci aerozolu, dożylnie - drogą wziewną działają równie szybko jak dożylnie. Najlepsze wyniki daje podawanie beta-adrenomimetyków w inhalacji.
Technika przyjęcia leku drogą wziewną- na spokojnym wdechu, dzieci przez komorę - babyhaler, aeroscopic.
Droga dożylna jest wykorzystywana w sytuacji zagrożenia życia i niemożności podania lub nieskuteczności leku w nebulizacji.
Długi czas podawania beta-adrenomimetyków wytwarza tolerancję na lek, może to doprowadzić do groźnego dla życia przedłużającego się napadu duszności zwanego stanem astmatycznym.
W leczeniu astmy beta-adrenomimetyki podaje się tylko wtedy, kiedy występuje duszność.
Salbutamol, Ventolin, aerozol
Fenoterol- Berotec, aerosol
Fenoterol + bromek ipratropium - Berodual, aerosol (preparat złożony)
Salmeterol - beta-adrenomimetyk o przedłużonym działaniu, działa po 30-60 minutach od podania do drzewa oskrzelowego, stosowany 2 x dobę.
Serevent, aerozol
Orcyprenalina - Astmopent
Formoterol - Foradil, Oxis
Spazmolityki bezpośrednie - działają rozkurczowo na oskrzela -bezpośrednio na mięśnie gładkie oskrzeli.
Metyloksantyny - Teofilina, aminofilina - zarówno do znoszenia napadów, jak i zapobiegania im.
Działania niepożądane: zwłaszcza przy szybkim podaniu -bóle wieńcowe i zaburzenia rytmu serca, spadek ciśnienia krwi. U dzieci i ludzi w podeszłym wieku występuje pobudzenie psychoruchowe i bezsenność.
Działanie teofiliny osłabione jest u palaczy tytoniu, u osób przyjmujących leki nasenne, p/padaczkowe. Natomiast leki hamujące enzymy mikrosomalne wątroby, np erytromycyna, cimetydyna, chloramfenikol - prowadzą do wzrostu stężenia teofiliny.
Aminofiliny nie łączymy z glukozą, która ma odczyn kwaśny, natomiast aminofilina ma ph zasadowe (ph 9).
Diprofilina - pochodna teofiliny o 10 razy słabszym działaniu rozkurczającym mięśnie gładkie oskrzeli.
Theophyllinum, czopki, amp, tabl
Theophyllinum prolongatom, tabl
Theospirex retard, tabl
Aminophyllinum, amp
Cholinolityki - bromek ipratropium-
Atrovent, aerozol
Berodual - (bromek ipratropium + fenoterol), aerosol
2-leki działające zapobiegawczo - nie rozkurczają mięśni oskrzeli, ale zapobiegają napadom astmy (gdy stany skurczowe oskrzeli są wynikiem nadwrażliwości )
Ich działanie polega na niedopuszczaniu do wydzielania substancji przekaźnikowych odpowiedzialnych za reakcje uczuleniowe.
Kromony -kromoglikan disodowy- typowy środek, proszek do inhalacji; wadą jest drażnienie śluzówki dróg oddechowych, zaleca się przerwy w kuracji. Jest najmniej toksycznym lekiem spośród stosowanych w astmie oskrzelowej.
Intal, aerozol
Cromogen, Cropoz, Cromohexal, aerozol
Lomusol, roztwór do nosa
- nedokromil- podobny do kromoglikanu disodowego, uważany za bardziej
skuteczny od kromoglikanu, ze względu na działanie miejscowe, może drażnić
śluzówkę dróg oddechowych, dawać nieprzyjemny smak w ustach.
Tilade, inhalator
Tilarin, aerozol do nosa
- ketotifen- ma wyraźnie zaznaczone działanie p/histaminowe, a możliwość
podawania leku doustnie powoduje, że jest stosowany w leczeniu dzieci. U
dorosłych jest znacznie mniej skuteczny.
Działania niepożądane: senność, znużenie, zahamowanie psychoruchowe, przyrosty masy ciała,
zawroty głowy, suchość w jamie ustnej i zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego.
Zaditen, tabl, syrop
Pozitan, tabl, aerozol
Glikokortykosteroidy -hormony kory nadnerczy- dipropionian beklometazonu, budesonid - zapobiegają napadom duszności, ale są skuteczne również w samym napadzie duszności. Nie działają na mięśnie gładkie bezpośrednio, ale nasilają działanie beta-adrenomimetyków.
Skutki uboczne-przy długotrwałym stosowaniu- zanik nadnerczy, zmniejszenie odporności na zakażenia, osteoporoza, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, zaostrzenie choroby wrzodowej, psychozy, drgawki, zaćma, jaskra, miopatia. Inne: przyrost ciężaru ciała, zaczerwienienie twarzy, podrażnienie żołądka, zaburzenia psychiczne i wzmożony porost włosów na ciele.
budezonid - Budesonid, aerosol, Pulmicort, Horacort, Tafen
beklometazon - Beclocort, Beconase, Becotide, Nasobec,
flutikazon - Flixotide
Po każdej inhalacji glikokortykosteroidów wziewnych trzeba płukać jamę ustną.
Półbursztynian hydrocortyzonu - podawany dożylnie w stanach nagłych, ciężkich; jego działanie ujawnia się już w czasie podawania.
Hydrocortison, amp
Prednizon - prednizolon -szybko wchłania się z przewodu pokarmowego, stosuje się wtedy, gdy przebieg choroby zagraża wystąpieniem niewydolności oddechowej i rozwojem serca płucnego, oraz niekiedy w okresie zaostrzeń choroby, przez kilka dni.
Encorton, tabl
Encortolon, tabl
Polcortolon, tabl
Fenicort, amp
Solu-Medrol, amp
Leki przeciwleukotrienowe - leki zapobiegawcze
Accolate, Singular , tabl
3-leki wspomagające w leczeniu astmy oskrzelowej-
Leki wykrztuśne - do usunięcia z dróg oddechowych wydzieliny- istotne znaczenie ma niedopuszczenie do zalegania wydzieliny w drzewie oskrzelowym. Najskuteczniejsze to jodek potasu, leki mukolityczne- bromheksyna, ambroksol - doustnie, wziewnie, dożylnie.
Leki p/histaminowe - leki blokujące receptory H1. Pobudzenie receptorów H 1 powoduje m.in. skurcz mięśni gładkich oskrzeli i wystąpienie duszności.
Działanie leków p/histaminowych ma charakter przejściowy, jeżeli stężenie leku obniży się, objawy są ponownie. Skuteczne są leki drugiej generacji, wspomagające w leczeniu astmy oskrzelowej atopowej.
Cetirizyna - Zyrtec, tabl, krople, Allertec, Amertil, Cetalergin, Cirrus, Letizen, Virlix
Loratydyna- Claritine tabl, syrop, Flonidan, Rotadin, Aleric, Loratine, Nalergine, Rotadin
Leki chemioterapeutyczne - stan zapalny wymusza zastosowanie antybiotyku z grupy penicylin, cefalosporyn, makrolidów.
Tlenoterapia -w ciężkich stanach niedotlenienia, może zaistnieć konieczność intubacji i przejścia na oddech kontrolowany. Zbyt duża ilość podanego tlenu może zmniejszyć stężenie CO2 we krwi i zahamować ośrodek oddechowy.
Wyróżniamy następujące metody tlenoterapii:
1. Bierna - tlen jest wdychany dzięki zachowanej wydolnej wentylacji chorego.
2.Czynna - tlen (lub mieszanina oddechowa) wtłaczany jest do dróg oddechowych i pęcherzyków płucnych przy pomocy oddechu wymuszonego (oddech zastępczy).
Toksyczne działanie tlenu
Przedawkowanie tlenu jest szkodliwe dla organizmu, ponieważ działa toksycznie, co ujawnia się w wielu narządach już po 8-24 godzinach oddychania tlenem w stężeniu 100%. Udokumentowano następujące skutki toksycznego działania tlenu:
1. Układ oddechowy - Działanie toksyczne tlenu jest jedną z przyczyn rozwoju dysplazji oskrzelowo-płucnej. Równocześnie dochodzi do zmian degeneracyjnych nabłonka dróg oddechowych i upośledzenia czynności rzęsek, co powoduje zaleganie śluzu i rozwój zmian obturacyjnych.
2. Mózg - dochodzi do rozwoju kwasicy tkankowej, która sprzyja wystąpieniu drgawek i stanu padaczkowego.
3. Układ krążenia - dochodzi do zmniejszenia rzutu systemowego i przepływu mózgowego (skurcz tętnic).
4. Erytrocyty - dochodzi do utleniania białek błony komórkowej i wystąpienia hemolizy.
5. Gałki oczne - toksyczność tlenu jest uznawana za jedną z przyczyn rozwoju retinopatii wcześniaków w wyniku uszkodzenia siatkówki. Jest to częsta przyczyna ślepoty.
Sposoby podawania tlenu
1. Podawanie tlenu przez cewnik wprowadzony do jamy nosowej na głębokość 1-3 cm. Tlen podawany z szybkością do 3 l/min pozwala zapewnić stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej do 30% i zwiększyć saturację o około 15-20%.
2. Podawanie tlenu przez maskę twarzową z szybkością do 5 l/min zapewnia stężenie 02 w mieszaninie oddechowej do 50%.
3. Podawanie tlenu przez maskę twarzową z workiem oddechowym i zastawką umożliwia uzyskanie 100% stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej i stosowane jest w leczeniu ostrego niedotlenienia.
4. Podawanie tlenu do worka samorozprężalnego przez zastawkę wdechową, jego stężenie regulowane jest natomiast długością dołączonej do worka samorozprężalnego karbowanej rury (alternatywnie można przyłączyć worek oddechowy). W czasie resuscytacji obowiązuje zasada stosowania jak największego stężenia tlenu do oddychania (100%).
5. Tlenoterapia w inkubatorze.
6. Tlenoterapia przez tracheostomię. W ten sposób można zwiększyć stężenie wdychanego tlenu do około 30%, zależnie od szybkości przepływu tlenu.
7. Tlenoterapię w domu chorego stosuje się najczęściej u dzieci z przewlekłym niedotlenieniem, które wymaga najczęściej podawania tlenu w stężeniu do 35%. Źródłem tlenu w warunkach domowych może być koncentrator tlenowy lub tlen z pojemników tlenu ciekłego; ze względów bezpieczeństwa nie należy natomiast stosować tlenu sprężonego w cylindrach stalowych. W Polsce istnieje bank koncentratorów tlenowych, które rodzice chorych dzieci za niewielką opłatą mogą wypożyczyć do domu.
Stężenie tlenu w gazach oddechowych winno zapewnić wysycenie hemoglobiny tlenem (saturację) w granicach 90-96% (mierzone pulsoksymetrem).
Stosuj tylko tlen ogrzany do temperatury ciała, o wilgotności względnej 100%.
Do oddychania podawaj jedynie tlen medyczny (tzn. posiadający atest)
Mieszanina oddechowa musi być ogrzana do temperatury 37 st. C i nawilżona do 100% wilgotności.
Leczenie tlenem jest skuteczne, gdy:
Pa02 wzrasta do wartości 80-100 mm Hg i(lub)
wysycenia hemoglobiny tlenem mierzone pulsoksymetrem wynosi 94-98%
ustępują objawy kliniczne niedotlenienia (sinica, duszność).
Powikłania leczenia tlenem
1. Zakażenia - są wynikiem podawania skażonej mieszaniny oddechowej (brudne cylindry, przewody lub - najczęściej - skażony nawilżacz).
2. Powikłania techniczne - pęknięcie żołądka (np. gdy cewnik donosowy ulegnie przemieszczeniu do przełyku lub źródło tlenu zostanie pomyłkowo połączone ze zgłębnikiem żołądkowym), rozłączenie się przewodów doprowadzających tlen pod ciśnieniem.
3. Wybuch i zapłon - mogą wystąpić przy zetknięciu smarów z tlenem pod wysokim ciśnieniem (np. zapalenie się uszczelki przy cylindrze sprężonego tlenu).
Uwaga: Tlenoterapia jest skuteczną i bezpieczną metodą leczenia pod warunkiem przestrzegania podstawowych zasad i używania odpowiedniego sprzętu.
Droga dotchawicza- w NZK - podanie leków przy trudnościach z uzyskaniem dostępu żylnego, można podawać:
-Adrenalina- 3 mg w 10ml wody do iniekcji (1mg doż. co 3-5 min)
-Atropina- 6 mg (3 mg doż)
-Lidokaina -100mg, można powt. do ogólnej dawki 200-300 mg
-wazopresyna - 40 j.m. doż
-nalokson. Naloxonum hydrochloricum 0,4 mg/1 ml
Dawkę zwiększyć 3-10 krotnie, rozcieńczyć lek w wodzie do iniekcji 10-20 ml (lepsza absorpcja leku w porównaniu z solą fizjologiczną). Lek podaje się głęboko do drzewa oskrzelowego, przez włożony cewnik do rurki intubacyjnej, następnie 4-5 oddechów ratowniczych workiem samorozprężalnym celem rozprowadzenia leku.
Nie podaje się dotchawiczo:-amiodaronu, -wodorowęglanu sodu, -soli wapnia
W ostrym napadzie duszności i stanie astmatycznym - szybkie i intensywne leczenie, gdyż zagraża życiu pacjenta.
Obejmuje nawodnienie chorego, dożylny wlew beta-adrenomimetyku, lub teofiliny, glikokortykosteroidów. Leczenie odbywa się na sali intensywnej opieki medycznej.
Ostra ciężka astma (stan astmatyczny)
- Tlenoterapia bierna 6-12 l/min
- Obwodowy dostęp donaczyniowy
- Zbierz wywiad / zbadaj pacjenta
- Monitoruj rytm serca
- Wykonaj pomiar ciśnienia krwi.
Betamimetyki: Berotec 1 x dawka
lub Salbuamol 0,25-0,5 mg iv powoli
Glikokortykosteroidy: Hydrocortison 200 - 400 mg
lub Dexaven 8-16 mg iv
- prednizon 60-120 mg /d
lub Fenicort 25-50 mg iv
Metyloxantyny: Aminofilina 250 mg iv
u nieleczonych 5-7 mg kg m.c.
u leczonych wcześniej 0,6 mg kg m.c
Adrenalina 0,3 mg c. (0,3 ml rozt. 1:1000)
do 3 dawek
dzieci 0,01 mg/kg m.c
Ciągły wlew 5% glukoza, 0,9% NaCl
Wentylacja mechaniczna i intubacja jest wskazana u chorych z zagrażającą niewydolnością oddechową. polecane jest wykonanie intubacji z możliwie dużym światem rurki dotchawiczej, co umożliwia odessanie wydzieliny i zmniejszenie oporu dróg oddechowych
5