Pytania:

1. Złamanie miednicy z przerwaniem ciągłości obręczy kończyny dolnej. XL - 3.

1. Złamanie miednicy z uszkodzeniem pęcherza i cewki moczowej. XXXVII - 3.

2. Zwichnięcie stawu biodrowego, mechanizm, klinika, leczenie, powikłania. XXXVIII - 3.

3. Złamania panewki stawu biodrowego, mechanizm, sposoby leczenia. XXXIX - 3.

4. Tylne zwichnięcie biodra. XXXII - 4.

Złamania miednicy

Badania RTG:

1. outlet view - jak AP, ale pochylone od strony nóg pod katem 45*; znosi przodopochylenie, określa przemieszczenia pionowe i osiowe

2. inlet view - j.w., ale pochylone od strony głowy; ocenia pierścień kostny miednicy

3. 2 skośne pod kątem 45* od boków; oceniają profile kolumn

4. ocenić linie Petera, Kuslika, Roser - Nelatona, Shoemakera, trójkąt Brianta, objawy Poigenfürsta

5. do oceny złamań panewki 5 linii pomocniczych Weiganda & Schweikerta

6. diagnostyka metodami CT, zwłaszcza trójwymiarową, wykazuje znaczną niedokładność klasycznych RTG

Podział złamań miednicy [wg Heima i Baltensweilera, przy udziale Islera]:

1. stabilne złamania bez zajęcia stawu biodrowego:

• brzeżne, jednostronne nieprzemieszczone zł. k. łonowych,...

2. częściowo stabilne lub niestabilne zł. bez zajęcia st. biodrowego:

• przerwanie przedniej lub tylnej części pierścienia, przerwanie struktur chrzęstno - więzadłowych spojenia łonowego i stawu krzyżowo - biodrowego; możliwe uszkodzenia urologiczne szczególnie w obustronnym zł. obu k. łonowych [„zł. motyla”] i uszkodzenia naczyń miednicy mniejszej,..

3. zł. panewki :

• zł. przedniej i/lub tylnej kolumny [podwichnięcie centralne] z/bez dodatkowego rozerwania miednicy, zł. tylnego brzegu panewki,..

W podziałach złamań miednicy zaczęto uwzględniać jej trójwymiarowość, obecnie badalną dzięki CT - oprócz niestabilności na płaszczyźnie horyzontalnej pojawiło się pojęcie niestabilności na płaszczyźnie czołowej, czyli w osi ciała.

Podział złamań miednicy [wg Tile'a, 1988, obowiązujący w WKO i nie tylko]:

1. uszkodzenia stabilne:

1. brzeżne, awulsyjne:

1. kolec bpg ⇒ m. krawiecki

2. kolec bpd ⇒ m. prosty uda

3. guz kulszowy ⇒ zginacze podudzia

2. minimalne bez / z niewielkim przemieszczeniem:

1. zł. talerza Duverneya

2. zł. pojedyńcze jednostronne k. kulszowej

3. zł. pojedyńcze jednostronne k. łonowej

4. zł. obustronne k. łonowej

5. zł. k. krzyżowej [zł. pionowo przez otwory krzyżowe = zł. Mathie]

6. zł. k. guzicznej

3. zł. k. ogonowej, k. krzyżowej z przemieszczeniem lub bez, poprzeczne [horyzontalne] lub skośne

2. uszkodzenia częściowo niestabilne - stabilne osiowo, niestabilne horyzontalnie:

1. zł. „otwartej książki” - spojenia łonowego + rozerwanie st. krzyżowo - biodrowego lub zł. k. krzyżowej

2. zł. „zamkniętej książki” - spojenie zwichnięte do wewn. + rozerwanie st. krzyżowo - biodrowego lub zł. talerza przy stawie

3. obustronny typ B-2

3. uszkodzenia niestabilne osiowo i horyzontalnie:

1. jednostronne - rozerwanie spojenia łonowego + zwichnięcie st. krzyżowo - biodrowego ku górze = zwichnięcie połowy miednicy

2. obustronne - jedno stabilne, drugie częściowo niestabilne = B + C-1

3. obustronne całkowicie niestabilne w obu płaszczyznach = C-1 + C-1

4. złamania panewkowe [wg innej numeracji to C-3]

• w leczeniu złamań miednicy b. ważna profilaktyka p.-zakrzepowa !!!

A-1 złamania awulsyjne:

• jądra kostnienia miednicy zanikają 13 - 35 r. ż. !

• młodzi, silni, często sportowcy

• przy gwałtownym ruchu lub jego nagłym zablokowaniu

• L. zachowawcze [u starszych i bez przemieszczenia] - leżenie w pozycji odciążającej 4 - 5 tyg., stopniowe obciążanie

• L. operacyjne [młodzi, ciężko pracujący, sportowcy] - śruby gąbczaste

A-2, a zł. Duverneya:

• z urazu bezpośredniego w płaszczyźnie czołowej

• bez przemieszczenia lub samoistne zaklinowane

• L: leżenie z niewielkim zgięciem i odwiedzeniem, pionizacja po 6 tyg.

A-2, b zł. jednej gałęzi k. kulszowej:

• z urazu bezpośredniego lub pośredniego ściskania w płaszczyźnie czołowej

• dość często powikłane uszk. cewki moczowej, rzadko n. kulszowy

• L: leżenie 4 tyg z wyprostowanymi nogami

A-2, c zł. jednej gałęzi k. łonowej:

• uraz bezpośredni lub ściskający miednicę w płaszczyźnie czołowej lub strzałkowej

• czasem powikłane urologicznie stłuczeniem pęcherza moczowego, zatrzymaniem moczu, bólami przeniesionymi do brzucha

• L: leżenie 4 tyg ze zgiętymi nogami

A-2, e zł. poprzeczne k. krzyżowej:

• mechanizm bezpośredni, często upadek z wysokości; rzadko przed zrośnięciem się kręgów krzyżowych [25 r.ż.]

• zwykle bez przemieszczeń, jeśli, to przemieszczenie do miednicy części dalszej

• możliwe powikłanie z uszkodzenia korzeni krzyżowych i zaburzeniami zwieraczy

• L: leżenie i zapobieganie zaparciom; nastawianie dużych przemieszczeń per rectum może uszkodzić jelito !

A-2, f zł. k. guzicznej:

• pourazowe, poporodowe

• odłam dalszy pociągany do miednicy przez m. odbytniczo - guziczny

• L: nastawienie ręczne, w kokcygodynii usunięcie k. guzicznej

B-1 rozejście spojenia

• pourazowe, poporodowe

• powikłania wczesne: odruchowe zatrzymanie moczu, krwiak okołopęcherzowy, pęknięcie pęcherza moczowego, uszkodzenie struktur tylnych miednicy

• powikłania późne: bolesne zapalenia spojenia [1%], periostitis pubis, osteoporosis pubis

• rozerwanie spojenia jest [wg Poigenfürsta] prawdopodobnie powikłane uszkodzeniem tylnych struktur, gdy:

• spojenie zieje > 14 mm [> 20 mm - pewne !]

• spojenie zieje < 14 mm, ale złamane są gałęzie k. łonowych

• spojenie jest rozerwane ze skróceniem

• podział rozerwania spojenia łonowego wg Tile'a:

1. rozejście spojenia łonowego do 2,5 cm

2. rozejście spojenia łonowego > 2,5 cm i uszkodzenie jednostronne więzadeł krzyżowo - biodrowych

3. rozejście spojenia łonowego > 2,5 cm i obustronne uszkodzenie więzadeł, ale niestabilność tylko rotacyjna

• leczenie:

1. leżenie na plecach i boku

2. hamak 4 - 6 tyg, pas „strażacki”, ostrożna pionizacja

3. ostrożnie operacyjnie: pętla drutu lub b. mocny niewchłanialny szew, płyta AO, ZESPOL nad skórą, 2 śruby [Gruca]; + zespolenie st. krzyżowo - biodrowego [czasem wystarcza samo]

B-1, 2 zł. k. łonowej i kulszowej jednostronne

• uraz bezpośredni lub ściskający

• pacjent w pozycji „obronnej” ze zgięciem kolan i bioder

• powikłania jak w rozejściu się spojenia

• L: leżenie z nogą zgiętą w obu stawach i odwiedzioną w biodrze

• zł. Waltera = przez panewkę i podstawę k. kulszowej i łonowej

B-3 zł. obustronne k. kulszowej i łonowej

• duży uraz bezpośredni lub pośredni ⇒ wstrząs urazowy

• przemieszczenia odłamów ku górze i miednicy mniejszej

L: bez przemieszczenia ⇒ leżenie na plecach z kończyną j.w.; w przemieszczeniach ⇒ wyciągi z.... Dalej nie ma Cos padło