Rodzaj Ureoplasma
Charakterystyka mikrobiologiczna.
Rodzaj ten (od łac. urea= mocz) obejmuje te gatunki mikoplazm, które w warunkach naturalnych żyją na nabłonkach śluzowych narządów moczowo-płciowych. Od rodzaju Mycoplazma odróżnia je:
Wytwarzanie znacznie mniejszych kolonii na pożywkach stałych,
Odmienna budowa antygenowa,
Szybki wzrost w pH 5,5-6,5 i w atmosferze 90% azotu i 10% CO2,
Zdolność do rozkładu mocznika, brak zdolności rozkładu glukozy, mannozy, argininy, tetrazolium,
Są wrażliwe na działanie erytromycyny w stężeniu 0,8-3,0 μg/ml.
Ureoplasma weszła w grupę nierzeżączkowych zapaleń cewki moczowej (NGU) i stanowi czynnik zapalny dróg moczowo-płciowych.
Diagnostyka mikrobiologiczna.
Wykonujemy test MykoplazmaIST.
Mikoplazmy takie nazywano uprzednio T-mikoplazmami (od ang. tiny- malutki) z powodu tworzenia na pożywkach stałych bardzo małych kolonii (w porównaniu z Mycoplazma).
Inne Mikoplazmy będące patogenami dróg moczowo-płciowych.
M. fermentans:
Komensal narządów moczowo-płciowych,
Bywa groźnym patogenem u kobiet,
Występują dolegliwości ze strony układu moczowo-płciowego,
Wykonujemy test MykoplazmaIST.
M. haminis:
Nazywana Mykoplazmą płciową,
Przenoszona drogą kontaktów seksualnych,
Dochodzi do zakażeń noworodków:
Mamy dwa rodzaje zakażeń:
w życiu płodowym,
gdy noworodek przechodzi przez kanał rodny matki,
Jeśli wystąpi infekcja u kobiet w ciąży, wówczas może dojść do przedwczesnych porodów,
Czynnik endometriozy.
Ureoplasma urealyticum
Mykoplazmy są najmniejszymi spośród znanych drobnoustrojów wolno żyjących i odznaczających się wieloma unikalnymi cechami. Mykoplazmy kolonizujące człowieka mogą mieć komórki podobne do ziarniaków np. Ureaplasma urealyticum i M. hominis lub kształt zwężających się pałeczek, jak M. pneumoniae. Są eubakteriami, które powstały z laseczkopodobnych drobnoustrojów, a także są zarówno bezwzględnymi tlenowcami, jak i beztlenowcami. Większość gatunków bytuje pozakomórkowo.
Mykoplazmy zazwyczaj kolonizują powierzchnie błon śluzowych układu oddechowego i moczowo - płciowego. Gatunki M. hominis i U. urealyticum izoluje się z dolnego odcinka układu moczowo - płciowego od większości osób dorosłych, aktywnych płciowo. Kolonizacja przejściowa tymi bakteriami może dotyczyć niemowląt.
Zakażenia wywoływane przez U. urealyticum nie są ograniczone tylko do układu moczowo -płciowego, lecz gatunek ten - podobnie jak M. pneumoniae — może wywoływać:
Zapalenie płuc atypowe
Ostry zespół cewkowy
Zapalenie gruczołu krokowego
Zapalenie najądrzy
Choroba zapalenia miednicy małej
Bakteryjna waginoza
Zapalenie owodni
Poronienie samoistne / obumarcie płodu
Gorączka połogowa
Odmiedniczkowe zapalenie nerek
Zapalenie pęcherza moczowego
Kamienie moczowe
Zapalenie stawów
Bakteriemia
Ropnie narządowe
Zapalenie kości i szpiku
Zapalenie osierdzia
Zapalenie otrzewnej
Poważne zakażenia z lokalizacją pozapłucną wywoływane przez M. pneumoniae i/ łub U. urealyticum, dotyczą najczęściej pacjentów z obniżoną odpornością, zwłaszcza z hipogammaglobulinemią. Istnieją dowody, że oba gatunki mykoplazm mogą wywoływać poważne zakażenia u noworodków; szczególnie dotyczy to wcześniaków. Zakażenia u osób z upośledzoną odpornością wywołane przez mykoplazmy mogą być nabywane podczas pobytu w szpitalach. Oba gatunki mogą być ważne w patologii ciąży i połogu, a także i niepłodności.
Diagnostyka.
Metody hodowlane są kłopotliwe i długotrwałe (U. urealyticum rosną 2 - 5 dni). Bakterie nie rosną na podłożach stałych stosowanych rutynowo (nie mają ściany komórkowej). Stosowane są podłoża specjalne np. PPLO (z 20% sacharozą, penicyliną), agar SP z glukozą, które umożliwiają wzrost U. urealyticum. Gotowe zestawy do badań ilościowych i identyfikacji U. urealyticum w próbkach materiałów z dróg moczowo -płciowych są dostępne w handlu (np. Sanofi Diagnostics, International Mycoplasma); oparte są one na barwnych reakcjach biochemicznych. W diagnostyce zakażeń wywoływanych przez mykoplazmy mają też znaczenie metody niehodo wlane : El A, immunoblotting, czy też mwtody genetyczne, takie jak techniki hybrydyzacji z sondami genetycznymi.
Chlamydia trachomatis.
Rodzaj Chlamydia.
Rodzaj Chlamydia, należący do rodziny Chlamydiaceae, według najnowszych podziałów taksonomicznych obejmuje 4 gatunki bakterii chorobotwórczych dla człowieka, a mianowicie Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae i Chlamydia pecorum.
Gatunki C. trachomatis i C .pneumonae obejmują drobnoustroje odgrywające ważną rolę w patologii człowieka, natomiast gatunki C. psittaci i C .pecorum są czynnikami chorobotwórczymi głównie dla ptaków i zwierząt.
Charakterystyka mikrobiologiczna.
Chlamydie to bezwzględne pasożyty wewnątrzkomórkowe.
Chlamydie są szeroko rozpowszechnionymi w świecie przyrody drobnoustrojami, które posiadają zarówno cechy wirusów, jak i bakterii .Niewielkie rozmiary rzędu 0,2-1,3 μm, brak niektórych własnych mechanizmów wytwarzania energii metabolicznej oraz wyłącznie wewnątrzkomórkowy cykl rozwojowy, umożliwiający wykorzystanie wysokoenergetycznych produktów komórki gospodarza, stanowią cechy upodabniające te bakterie do wirusów. Z kolei podobna do Gram ujemnych bakterii budowa ściany komórkowej, rozmnażanie przez podział podwójny, a także wrażliwość na niektóre antybiotyki, to właściwości zbliżające je do bakterii.
Poszczególne gatunki, oprócz odmiennych właściwości chorobotwórczych, różnią się morfologią wtrętów wewnątrzkomórkowych, strukturą antygenową oraz wrażliwością na niektóre antybiotyki i chemioterapeutyki. Wszystkie gatunki chlamydii maja wspólny antygen grupowy oraz ten sam cykl rozwojowy.
Cykl rozwojowy.
W cyklu rozwojowym bakterii z rodzaju Chlamydia wyróżnia się dwie morfologiczne formy:
zakaźna- jest nią ciałko elementarne (elementary body- EB) o średnicy 0,2-0,4 μm. To małe ciałko podstawowe jest zdolne do przeżycia poza komórką gospodarza. Jest nieaktywne metabolicznie.
niezakaźna- jest nią ciałko siateczkowate (reticulate body- RB) o średnicy 0,8-1,3 μm. Jest to forma aktywna metabolicznie, zdolna do reprodukcji, ale niezdolna do przeżycia poza komórką gospodarza.
Cykl rozwojowy rozpoczyna się wówczas, kiedy ciałko elementarne przyczepia się do komórki gospodarza na zasadzie wiązania elektrostatycznego, a następnie droga endocytozy przenika do jej wnętrza. W komórce gospodarza ciałko elementarne pozostaje w otoczonym błoną fagosomie, co uniemożliwia połączenie fagosoma z lizosomem komórki gospodarza. Ciałka elementarne różnicują się w kierunku ciałek siateczkowatych, które następnie dzielą się przez podział podwójny. Po 36 godz. cyklu RB przekształcają się w EB, a po upływie 48-72 godz. następuje uwalnianie ciałek elementarnych drogą cytolizy lub pęknięcia wtrętu bez uszkodzenia komórki gospodarza (endocytoza). Dojrzałe ciałka elementarne, zdolne do bytowania pozakomórkowego stanowią źródło zakażenia kolejnych komórek gospodarza.
Budowa błony.
Zewnętrzna błona chlamydii zawiera 3 dominujące typy białek:
•białka błony zewnętrznej MOMP,
•bogate w cysteinę białka o masie 60 i 12 kD,
•lipopolisacharyd (LPS).
MOMP jest najważniejszym antygenem chlamydii, wykorzystywanym do serotypowania. MOMP stanowią podstawę klasyfikacji serologicznej szczepów C .trachomatis.
Chlamydia psittaci.
patogen kotów, owiec,
u ludzi (hodowców) wywołuje atypowe zapalenie płuc a w powikłaniu zapalenie opon
mózgowo-rdzeniowych,
objawy podobne do grypy,
na fermach z ptactwem istnieje ryzyko zakażenia drogą areogenną.
papuzica (choroba papuzia):źródłem zakażenia są papugi, od których drogą kropelkową lub
pyłową zakaża, się człowiek.
Chlamydia pneumoniae.
odpowiedzialna za zapalenie płuc, oskrzeli, gardła,
przyczyna dusznicy bolesnej,
nie ma znanych serotypów.
Chlamydia trachomatis.
dokonano podziału na 15 serotypów:
serotypy A,B,BA,C wywołują chorobę jaglicą, wtrętowe zapalenie spojówek z lokalizacją na spojówkach dolnych, dochodzi do uszkodzenia rogówki i ślepoty.
serotypy D,E,F,G,H,I,J,K odpowiedzialne za zakażenia dróg płciowych.
nowe serotypy L1, L2, L3 wywołują ziarniaka wenerycznego.
C.trachomatis jest obecnie uważana za najczęstszy czynnik etiologiczny chorób zakaźnych przenoszonych drogą płciową. Zakażenia dotyczą głównie ludzi młodych w wieku rozrodczym (między 15 a 25 r.ż.) pochodzących zwykle z niższych grup socjoekonomicznych i posiadających wielu partnerów seksualnych. Zakażenia nie leczone mogą prowadzić do poważnych powikłań.
U kobiet zakażenie chlamydiami powoduje różne stany zapalne narządów moczowo-
płciowych, w tym:
zapalenie cewki moczowej i pęcherza,
zapalenie szyjki macicy,
zapalenie śluzówki macicy,
zapalenie jajowodów.
jako powikłania mogą występować:
stany zapalne miednicy małej (w zatoce Douglasa formułuje się galaretowaty wysięk, który prowadzi do wytwarzania zrostów okołojajowodowych oraz zamknięcia jajowodów).
niepłodność.
U kobiet ciężarnych chlamydie mogą być przyczyną:
poronień,
ciąży pozamacicznej,
porodów przedwczesnych,
zakażeń wewnątrzszpitalnych,
zakażeń okołoporodowych płodu i noworodków.
Objawy zakażenia Ctrachomatis:
objawy łagodne: upławy o charakterze od wodnistego do ropnego (uzależnione jest to od stopnia reakcji organizmu na zakażenie),
objawy w postaciach lżejszych: punktowate zmienione zapalnie wybroczyny z mikroropniakami,
objawy w postaciach ciężkich: stan zapalny szyjki macicy (wygląd podobny do zainfekowanej nadżerki).
Rzadko pierwszym objawem infekcji jest zapalenie przydatków.
U mężczyzn zakażenie chlamydiami jest przyczyną:
zapalenia cewki moczowej,
zapalenia gruczołu krokowego,
zapalenia najądrzy,
zapalenia odbytnicy.
Zakażenie chlamydiami cewki moczowej u mężczyzn może prowadzić do jej zwężenia oraz
indukować pełny lub niepełny zespół Reitera (zapalenie cewki moczowej, spojówek i
stawów) podobnie jak zakażenia wywołane przez Yersinia, Shigella, Campylobacter i
Salmonella, głównie u osobników z HLA-B27. Chlamydialne zapalenie najądrzy zdarza, się
częściej u mężczyzn poniżej 35 roku życia, natomiast u starszych przeważa zakażenie
wywołane przez pałeczki Gram-, głównie E .coli i Pseudomonas.
U dzieci zakażenie chlamydiami jest przyczyną:
zapalenia spojówek,
zapalenia gardła,
zapalenia płuc,
zapalenia pochwy,
zapalenia wsierdzia i mięśnia sercowego,
zapalenia ucha środkowego,
zapalenia żołądka i jelit.
Zakażenia Ctrachomatis u kobiety w ciąży.
Ponad połowa zakażeń Ctrachomatis to zakażenia bezobjawowe. Do najczęstszych objawów klinicznych należą śluzowo-ropna wydzielina z szyjki macicy i dysuria. Objawy pojawiają się po okresie inkubacji trwającym 2-6 dni.
W przeprowadzonych ostatnio badaniach wykazano brak znamiennego statystycznie związku miedzy zakażeniem Ctrachomatis w czasie ciąży, a przedwczesnym pęknięciem błon płodowych, niską masą urodzeniową i dystrofią wewnątrzmaciczną, chociaż niektóre badania wykazywały tego typu zależność. W innych badaniach nie znaleziono korelacji między zakażeniem Ctrachomatis w czasie ciąży a poronieniami.
Zakażenia wewnątrzmaciczne i okołoporodowe.
Badania swoistych przeciwciał IgG i IgM skierowanych przeciwko C. trachomatis we krwi pępowinowej noworodków urodzonych przez zakażone matki wykazały istnienie możliwości infekcji wewnątrzmacicznej w 11,5% tego typu przypadków ciąży. W innych badaniach, przy użyciu łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR) na kosmkach kosmówki zakażonych kobiet we wczesnej ciąży, zakażenie wewnątrzmaciczne stwierdzono w 5,1% przypadków. Do zakażenia wewnątrzmacicznego dochodzi prawdopodobnie drogą wstępującą z pochwy i szyjki macicy. U ponad 60% noworodków zakażonych matek do zakażenia dochodzi podczas porodu. Niemal wszystkie zakażone noworodki mają zapalenie spojówek, a u ponad 20% rozwija się infekcja dróg oddechowych z zapaleniem płuc włącznie.
Diagnostyka laboratoryjna.
Izolacja i hodowla na komórkach McCoy jest wysoce czułą (70%-90%) i swoistą (100%), ale czasochłonną metodą (wyniki uzyskuje się po 2-3 dniach). Po okresie inkubacji w celu wykrycia C. trachomatis stosuje się przeciwciała monoklonalne znakowane fluoresceiną. Barwienie jodyną pozwala na wykrycie w cytoplazmie wtrętów zawierających glikogen, ale jest to metoda mniej czuła niż immunofluorescencja. Obecnie w badaniach diagnostycznych stosowne są:
Immunofluorescencja bezpośrednia, która jest szybszą i łatwiejszą w wykonaniu metodą niż hodowla na komórkach McCoy. Przy użyciu znakowanych fluoresceiną przeciwciał monoklonalnych ciałka podstawowe są wykrywane bezpośrednio w materialne pobranym od pacjentek. Czułość metody wynosi 70-100%, a swoistość 85-98%.
Testy immunoenzymatyczne (enzyme linked immunoassay-ELISA) wykazują swoistość 67-98% w wykrywaniu zakażeń szyjki macicy. Czułość tej metody można zwiększyć z 85% do prawie 100% używając do potwierdzenia odczynów z przeciwciałami blokującymi.
Metody molekularne, takie jak łańcuchowa reakcja polimerazy (PCR) i łańcuchowa reakcja ligazy (LCR) są wysoce czule (PCR 95-100%, LCR 93,8%) i swoiste (PCR 100%, LCR 99%), ale drogie i pracochłonne. Za pomocą LCR można wykryć śladowe ilości C. trachomatis również w moczu zakażonej kobiety.
Leczenie
Substancje przeciwbakteryjne najbardziej aktywne in vitfo w stosunku do C. trachomatis:
ryfampicyna,
tetracykliny,
makrolidy,
sulfonamidy,
niektóre fluorochinony,
klindamycyna.
W niepowikłanym zakażeniu szyjki macicy lub cewki moczowej zaleca się następujące antybiotyki:
doksycyklina,
oksytetracyklina,
erytromycyna,
azytromycyna,
ofloksacyna.
W leczeniu kobiety w ciąży podaje się azytromycynę w jednorazowej dawce lg lub erytromycynę w dawce 4 * 500mg przez 7 dni. Pacjentkom, u których występują objawy niepożądane ze strony przewodu pokarmowego, można zalecić amoksycylinę 3 razy dziennie 500 mg doustnie przez 7 dni. U zakażonego noworodka stosuje się erytromycynę 50 mg/kg przez 14 dni.
Chlamydia a rak szyjki macicy.
Zakażenie Chlamydia zwiększa ryzyko raka szyjki macicy.
Dr Tarja Anttila z uniwersytetu w Helsinkach opublikowała w styczniowym numerze "The Journal of the American Medical Association" wyniki poszukiwań serotypu drobnoustroju, który stwarza szczególne zagrożenie nowotworem szyjki macicy. Chlamydia trachomatis występuje w kilku typach serologicznych i dotychczas nie było wiadomo, czy wszystkie odgrywają jednakową rolę w raku szyjki macicy. Zbadano 181 kobiet z inwazyjnym rakiem szyjki macicy pod kątem zakażenia poszczególnymi typami serologicznymi Chlamy dii. Okazało się, że wśród kobiet chorych na raka dwukrotnie częściej, niż w populacji kobiet onkologicznie zdrowych, występowało zakażenie tym drobnoustrojem. Dwa razy częściej występowało też u nich zakażenie wirusem papilloma, który jest znanym od dawna czynnikiem etiologicznym raka szyjki. Wśród różnych serotypów Chlamydii typ G zwiększał ryzyko raka szyjki macicy 6,6 razy, czyli znacznie bardziej niż inne typy. Wzrost ryzyka nowotworu u kobiet zakażonych typem D był 2,7-krotny, a typem I - 3,8-krotny.
Uzasadniona jest więc konieczność stosowania badań przesiewowych w kierunku zakażenia Chlamydia trachomatis, nie tylko ze względu na walkę z przenoszeniem zakażeń, ale w celu profilaktyki raka szyjki macicy.
Materiały do badań.
W rutynowym postępowaniu przedmiotem badań są głównie wymazy pobierane z cewki moczowej mężczyzn z NGU (nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej) i szyjki macicy ich partnerek seksualnych, a także od pacjentek przychodni i klinik ginekologicznych cierpiących z powodu zapalenia szyjki macicy lub innych dolegliwości w obrębie układu moczowo-płciowego.
Materiałem do badań w kierunku zakażeń chlamydiami może też być wymaz z gardła i górnych dróg oddechowych (u dzieci) oraz nasienie, mocz, wymazy ze spojówek, odbytu.
Warunki pobierania i przesyłania materiału do badań.
Materiałem do badań w kierunku C. trachomatis są wymazy z cewki moczowej, szyjki macicy, gardła, spojówek lub odbytu. Wymazy powinny być pobierane przed rozpoczęciem leczenia.
Wymazy z cewki moczowej i szyjki macicy.
Materiał z cewki moczowej należy pobierać z głębokości 1 ,5-2 cm w sposób umożliwiający zebranie komórek nabłonkowych (zeskrobiny). Materiał z ujścia kanału szyjki macicy nie powinien zawierać płynu wysiękowego, śluzu i wydzieliny ropnej. W tym celu przed pobraniem próbki z szyjki macicy, należy usunąć nadmiar śluzu i płynu wysiękowego (używając wstępnie ezy z waty bawełnianej), następnie włożyć ezę do kanału szyjki macicy i przyciskając ruchem rotacyjnym oderwać komórki nabłonkowe. Od kobiet w zaawansowanej ciąży (VI miesięcy i powyżej) materiał pobiera się tylko z ujścia cewki moczowej.
Do pobierania wymazów zaleca się używania ezy platynowej, o średnicy 0.5 cm oraz wacików odpowiednich rozmiarów, w zależności od miejsca pobrania (cewka, szyjka), wytrzymałych i odpowiedniej długości. Produkowane są waciki z drewnianym uchwytem, zakończone watą bawełnianą lub celulozową. W handlu można spotkać wymazówki typu Calciswab, których aktualnie nie poleca się ze względu na toksyczność alginianu wapnia dla EB C. trachomatis. Najlepsze są waciki na drucie aluminiowym, do jednorazowego użytku, zakończone watą bawełnianą (nietoksyczne dla chlamydii) lub rodzaj łyżeczki metalowej.
Wymazy pobrane od pacjentów powinny być umieszczone w podłożu transportowym sacharozowofosforanowym (2 SP) wzbogaconym surowicą płodową cielęcą, z dodatkiem antybiotyków zabezpieczających materiał przed kontaminacją bakteriami i grzybami. Materiał pobrany od chorego może być przetrzymywany w tym podłożu do 24 h w temperaturze 4 °C lub zamrożony do -20 °C. Obecnie zaleca się przechowywanie materiału w temperaturze -70 °C. Podłoże 2 SP służy także jako podłoże transportowe. W niektórych technikach badawczych materiał bada się natychmiast po pobraniu.